Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача

Подождите немного. Документ загружается.

Эритропоэтин действует на уровне ранних клеток гемопоэза, активирует

процессы пролиферации и созревания эритробластов, а также синтез гемоглобина.

Одновременно он ингибирует процесс гибели эритроидных клеток в костном мозге и

способствует более быстрому созреванию неделящихся клеток (нормоцитов,

ретикулоцитов).

Определенное воздействие на эритропоэз оказывают также гормоны гипофиза,

щитовидной железы, надпочечников, эндокринной части поджелудочной железы,

половых желез и др., изменяя метаболизм клеток, продуцирующих эритропоэтин,

потребность тканей в кислороде, или путем модуляции взаимодействия

эритропоэтина с клетками-мишенями. Так, гормоны щитовидной железы активируют

синтез эритропоэтина и стимулируют пролиферацию эритропоэтинчувствительных

клеток (особенно гормон Т

О роли надпочечников в регуляции эритропоэза свидетельствует развитие

анемии при болезни Аддисона и симптоматического эритроцитоза при болезни

Кушинга.

Стимулирующее действие андрогенов на эритропоэз подтверждается более

высоким содержанием НЬ у мужчин, чем у женщин, что, как полагают, объясняется

их анаболическим эффектом на синтез эритропоэтина. Эстрогены, напротив,

оказывают ингибирующее влияние на эритропоэз благодаря угнетению синтеза

эритропоэтина и прямого ингибирующего действия на клетки-мишени костного

мозга.

Инсулин активирует эритропоэз, а глюкагон угнетает его, в связи с чем

уменьшается количество ретикулоцитов и снижается абсолютное число нормоцитов в

костном мозге. При первичном гиперпаратиреоидизме также в ряде случаев

развивается анемия.

Таким образом, регуляция эритропоэза осуществляется при участии

практически всех регулирующих систем: нервной, иммунной, эндокринной, которые

могут либо стимулировать, либо оказывать ингибирующее действие.

Многообразие причин, которые приводят к анемии, обусловливает

необходимость их учета при проведении комплекса мероприятий диагностического

поиска. В частности, эритропоэз совершается при участии витаминов: рибофлавина

(В

), цианокобаламина (В

), пиридоксина (В

), фолиевой и аскорбиновой кислот.

Рибофлавин катализирует процессы окисления, участвует в усвоении железа,

стимулирует превращение цианокобаламина в активную форму (в связи с чем

назначение цианокобаламина при дефиците рибофлавина усугубляет анемию). При

арибофлавинозе развивается гипохромная анемия. Активация пиридоксина

происходит при его внутриклеточном превращении в пиридоксальфосфат, который

входит в состав ферментов (аминотрансфераз, декарбоксилаз), принимает участие в

синтезе аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований и т. п. При дефиците

пиридоксина развивается гипохромная анемия с анизопойкилоцитозом и

микроцитозом эритроцитов, обусловленная дефектом фермента гемсинтетазы,

который осуществляет связывание железа с протопорфирином в форме гема. Синтез

протопорфирина, в свою очередь, контролируется пиридоксальфосфатом, который,

кроме того, катализирует образование активной формы фолиевой кислоты и

способствует абсорбции цианокобаламина в кишечнике. В тех случаях, когда лечение

анемий цианокобаламином и рибофлавином неэффективно, может оказаться

полезным лечение пиридоксином.

Фолиевая кислота участвует в синтезе предшественников ДНК и белков,

поэтому при ее дефиците нарушается кроветворение во всех ростках, а при

изолированном дефиците фолиевой кислоты развивается мегалобластная анемия, не

поддающаяся лечению цианокобаламином (витамином В

),— эффект достигается при

назначении фолиевой кислоты.

Ключевым ферментом биосинтеза фолиевой кислоты является

дигидрофосфатредуктаза, действие которой блокируется такими

фармакопрепаратами, как метотрексат и меркаптопурин, что лежит в основе терапии

опухолевых процессов, с одной стороны, а с другой - может сопровождаться

развитием мегалобластной фолиеводефицитной анемии.

Цианокобаламин активно участвует в синтезе пуриновых и пиримидиновых

оснований — предшественников нуклеиновых кислот и белков, способствует

ускорению митотического цикла и одновременно увеличивает количество клеток,

находящихся в цикле деления. Дефицит цианокобаламина, нарушая синтез ДНК,

замедляет созревание клеток и приводит к мегалобластному типу кроветворения; при

этом накапливается значительная часть клеток, находящихся в фазе G2 и удлиняется

фаза S. Это нарушает нормальный цикл деления клеток, причем не только клеток

крови, но и других органов.

Между обменом цианокобаламина и фолиевой кислотой существует

взаимосвязь: при дефиците витамина В

наблюдается недостаточная регенерация

активных фолатов, что усугубляет нарушения пуринового и пиримидинового

обменов. Активными производными цианокобаламина являются метилкобаламин,

оксикобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин, причем оксикобаламин служит

основным соединением для других форм витамина В

Аскорбиновая кислота играет важную роль в утилизации большинства других

витаминов и железа. Одновременное назначение цианокобаламина и аскорбиновой

кислоты при лечении препаратами железа помогает быстрее восстановить

нормальное кроветворение. Не случайно цинга, в основе которой лежит дефицит

аскорбиновой кислоты, протекает нередко с мегалобластной анемией.

С нарушением синтеза порфиринов связаны, некоторые наследственные и

приобретенные анемии, в частности, развивающиеся при интоксикации свинцом и

дефиците витамина В

Таким образом, развитие анемии может быть обусловлено:

1. нарушением структуры мембранных белков эритроцитов и глобина,

приводящих к более быстрому разрушению эритроцитов;

2. дефицитом компонентов, необходимых для образования гема, прежде

всего

железа,- при этом развивается железодефицитная анемия (ЖДА);

3. дефицитом протопорфирина, что приводит к развитию

«сидероахрестической»

анемии;

4. дефицитом витаминов, участвующих в клеточном делении

(цианокобаламина,

фолиевой кислоты), которое приводит к мегалобластной анемии;

нарушением

системной регуляции эритропоэза при эндокринной и иммунной

патологии;

5. наконец, эритроциты могут разрушаться при воздействии механических

химических факторов.

1.3. ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ВЗРОСЛЫХ

При исследовании крови проводят оценку количественных и морфологических

изменений форменных элементов (табл. 2.).

Таблица 2.

Показатели гемограммы у здоровых лиц

Показатели Мужчины Женщины

Эритроциты, х 10

/л 4,7(4,0-5,5)

5,21 (4.52-5,96)*

4,2 (3,7-4,7)

4,6(4,10-5,10)*

Гемоглобин, г/л 145(130-160)

157(135-165)*

130(115-145)

138(120-150)*

Цветовой показатель 0,86-1,05

MCV (Средний объем эритроцитов

fl/эрит.)

88.0(80,0-96,1)*

МСН (Среднее содержание Hb в

эритроците, пг/эр.)

30,4 (27,5-33,2)*

МСНС (Средняя корпускулярная

концентрация Hb в эритроците, %)

34,4 (33,4-35,5)*

Гематокрит (Ht) 0,44 (0,4-0,48)

0.46 (0,42-0,50)'''

0,39 (0,36-0,42)

0,4(0,36-0,45)*

Лейкоциты, х 10% 6,5(4,5-9,0) 7,8(4,4-10,3)*

Количество тромбоцитов 180-350,0 150-450*

СОЭ, мм/час 1-10 2-15

 — показатели крови при использовании автоматического анализатора.

Величина Ht дает представление о соотношении между объемами плазмы и

форменных элементов (главным образом, эритроцитов), полученном после

центрифугирования крови. Определение Ht может проводиться

микроцентрифугированием или автоматическим способом.

Средний объем эритроцитов (MCV) определяется автоматическим счетчиком и

вычисляется по формуле:

Ht%

MCV = ---------------------------------------------------- х 10

Количество эритроцитов(в млн)

Единицей MCV являются фетолитры (fl) или кубические микрометры.

Среднее содержание Hb в эритроците (среднее корпускулярное содержание

гемоглобина - MCH) отражает абсолютное содержание Hb в одном эритроците в

пикограммах и вычисляется по формуле:

МСН = ---------,

где:

Hb - содержание гемоглобина в г/л,

В - число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа МСН ниже 24 г.

Средняя концентрация Hb в эритроците (МСНС) отражает степень насыщения

эритроцита Hb в процентах и рассчитывается по формуле:

МСНС = ---------

где:

Hb - содержание гемоглобина в г/л,

Ht - гематокрит в %.

Нормальное значение MCHC - 30-38 г/дл.

Наиболее точным методом оценки содержания гемоглобина в эритроцитах

остается морфологическое исследование эритроцитов. При железодефицитной

анемии выявляется отчетливая гипохромия, характеризующаяся наличием широкого

просветления в центре эритроцита, которое напоминает кольцо (анулоцит). В норме

соотношение диаметра центрального просветления и периферического «затемнения»

в эритроците соотносится примерно как 1:1, при гипохромии - как 2-3:1. В мазке

крови больных железодефицитной анемией преобладают микроциты - эритроциты

уменьшенного размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и

пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. При железодефицитной анемии могут

обнаруживаться и мишеневидные эритроциты, хотя их число составляет 0,1-1% от

общего числа клеток.

Количество сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемые при

специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой вплоть до полного их

отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за

исключением случаев выраженной кровопотери при соответствующей патологии

(обильные носовые и маточные кровотечения) или на фоне лечения препаратами

железа (в этих случаях оно может повышаться). Количество лейкоцитов и

тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться

тромбоцитоз, исчезающий после коррекции анемии.

Цветовой показатель (ЦП) отражает среднее содержание Hb в эритроците и

определяется по формуле:

Hb х 3

ЦП = ------------

где:

Hb - содержание гемоглобина в г/л,

В - число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа он, как правило, становится ниже 0,85 (норма 1,0).

Ошибки в подсчете цветового показателя связаны, в первую очередь, с неправильным

определением гемоглобина и числа эритроцитов. Нередко приходится наблюдать в

результатах анализа крови, что цветовой показатель нормален, а эритроциты

содержат мало гемоглобина – т. е. имеет место неадекватное определение этого

важного показателя.

По величине цветового показателя анемии делятся на гипохромные (0,86 и

ниже), нормохромные (0,86—1,05) и гиперхромные (1,1 и выше).

Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов можно

производить с использованием микроскопа и камер Горяева и Розенталя, однако

современные геманализаторы позволяют получать более объективные результаты.

Подсчет лейкоцитарной формулы обычно проводится путем микроскопирования

фиксированных и окрашенных мазков крови с дифференцированием различных форм

лейкоцитов. Содержание отдельных форм лейкоцитов крови приведено в табл. 3.

Таблица 3.

Лейкоцитограмма здоровых лиц

Тип лейкоцитов

Количество лейкоцитов

% х10

/л

Палочкоядерные нейтрофилы 1-6 0,05 – 0,5

Сегментоядерные нейтрофилы 48-70 2,2-6,3

Эозинофилы 1-6 0,05 – 0,5

Базофилы 0-1 0-0,05

Моноциты 2-8 0,09-0,72

Лимфоциты 18-40 0,8-3,6

Анализ мазка периферической крови дает значительную информацию о

морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Исследование мазка крови

способно выявить признаки заболеваний, при которых количественное содержание

клеток может оставаться нормальным (табл. 4.)

Таблица 4.

Заболевания, сопровождающиеся изменением морфологии клеток крови

Заболевание Особенности мазка крови

Приобретенная иммунная гемолитическая

анемия (компенсированная)

Наследственный сфероцитоз

Сфероцитоз, полихроматофилия,

агглютинация эритроцитов

Сфероцитоз, полихроматофилия

В12-фолиево-дефицитная анемия

Макроцитоз, овальные макроциты.

Гиперсегментация нейтрофилов

Миеломная болезнь, макроглобулинемия

Формирование "монетных столбиков" из

эритроцитов

Малярия Паразиты в эритроцитах

Коагулопатия потребления Шистоцитоз

Механический гемолиз Шистоцитоз

Тяжелые инфекции

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево,

тельца Жолли в эритроцитах,

дегенеративные изменения в нейтрофилах

Инфекционный мононуклеоз Атипичные лимфоциты (мононуклеары)

Агранулоцитоз

Снижение содержания нейтрофилов,

относительный лимфоцитоз

Аллергические реакции Эозинофилия

Хронический лимфолейкоз (ранние стадии)

Острая лейкемия

Лимфоцитоз Бластные формы

Количество клеток крови и их функция изменяются в пожилом возрасте.

Уровень Hb у мужчин старше 60 лет статистически ниже этого показателя у

молодых мужчин даже при отсутствии видимых причин анемии. Содержание Hb у

женщин значительно не меняется с возрастом. Общее количество лейкоцитов и их

популяций практически не изменяется с возрастом. Скорость оседания эритроцитов

(СОЭ) увеличивается с возрастом.

Первым шагом в лабораторной диагностике анемий является определение

концентрации Hb, количества эритроцитов, Ht и определение параметров крови.

Следующим шагом является установление патогенеза анемии.

Существует много состояний, при которых наблюдается диспропорция между

массой эритроцитов и объемом плазмы (табл.5.)

Таблица 5.

Состояния, характеризующиеся диспропорцией между Ht и массой эритроцитов

Повышение объема плазмы (величина Ht низкая)

 Гидремия беременных.

 Сверхгидратация при олигурической почечной недостаточности или при

застойной сердечной недостаточности.

 Хронические заболевания, а иногда — гипоальбуминемия.

 Застойная спленомегалия.

Снижение объема плазмы (Ht может быть высоким, нормальным или низким и

зависит от массы эритроцитов)

 Дегидратация, особенно потеря солей:

 Длительная диарея (особенно у детей)

 Нарушение функции кишечника (стеноз привратника)

 Абдоминальный парацентез с ограничением употребления жидкости

 Перитонеальный диализ с гипертоническими растворами

 Диабетический ацидоз

 Длительно продолжающаяся потеря жидкости

Снижение массы эритроцитов и объема плазмы (Ht нормальный)

 Острая кровопотеря

 Опухоли (иногда)

 Микседема, болезнь Аддисона, пангипопитуитаризм

1.4. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОК КРОВИ ПРИ АНЕМИИ

В процессе диагностики анемии форму и структуру эритроцитов крови

исследуют с помощью световой микроскопии, определяя анизоцитоз, пойкилоцитоз,

полихромазию, патологические включения в эритроцитах.

Эритроцитарное распределение (RDW) вычисляется автоматически и отражает

вариабельность размеров эритроцитов (анизоцитоз).

Морфологическое исследование эритроцитов проводится при увеличении х 90

с использованием масляной иммерсии.

Подсчитывают количество эритроцитов на 10 микроскопических полей зрения

(10 полей зрения содержат приблизительно 97-162 клеток) в различных участках

мазка крови, сумму клеток делят на 10 и получают среднее количество эритроцитов,

отличающихся от нормальных окраской, размером или формой.

Используют следующие критерии, которые не являются абсолютными, но

могут быть полезными для установления степени гипохромии, анизо-, пойкилоцитоза

эритроцитов (В. Н. O'Conner, 1984).

I. Гипохромия — состояние, при котором центральный просвет эритроцитов

больше 1/3 диаметра всей клетки. Выделяют три степени гипохромии (табл. 6).

Таблица 6.

Степень гипохромии эритроцитов (по В.Н. O'Conner, 1984)

Нормохромия Гипохромия

легкая средняя Тяжелая

Количество клеток: 0-5 6-15 16-30 > 30

Гиперхромию не выделяют по степеням.

II. Анизоцитоз — состояние, при котором наблюдаются различия в размерах

эритроцитов при исследовании мазка крови.

Выделяют: микроциты — эритроциты с размером 3-5 микрон нормоциты —

эритроциты с размером 6-8 микрон макроциты — эритроциты с размером 9 микрон

мегалоциты — эритроциты с размером > 12 микрон

Различают три степени анизоцитоза (табл. 7.)

Таблица 7.

Степень анизоцитоза (по В.Н. O'Conner, 1984)

Норма Анизоцитоз

легкий средней

тяжести

тяжелый

Количество клеток: 0-5 6-15 15-30 > 30

Гипохромия эритроцитов коррелирует с параметром МСНС (табл.8.).

Таблица 8.

Корреляция параметра МСНС со степенью гипохромии эритроцитов

Степень гипохромии

эритроцитов

Величина параметра МСНС

(Coulter S)

Нормохромия 31,5-36,0

Гипохромия:

• Легкая 30,0-31,5

• Средней степени 29,0-30,5

• Тяжелой степени < 29,0

Гриценгер В.Р., Лукьянов В.Ф., Ушакова Т.М. и др. Анемический синдром в практике врача - терапевта

Подождите немного. Документ загружается.