Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

этом необходимо строго соблюдать принципы посте-

пенности увеличения физической нагрузки, последова-

тельности физических упражнений и приемов массажа.

Следует учитывать, что дети, страдающие гипотрофи-

ей, быстро утомляются, в связи с чем особенно важно

соблюдать принцип рассеянной нагрузки.

При гипотрофии терморегуляция нарушена, дети

легко переохлаждаются, поэтому при проведении ЛГ

и массажа следует обнажать ребенка не полностью и

соблюдать температурный режим в помещении. Сни-

жение иммунологических свойств больного гипотрофи-

ей ребенка, сопротивляемости его организма к внеш-

ним воздействиям вызывает опасность инфицирования

кожных покровов при массаже, поэтому следует особо

строго соблюдать правила гигиены при занятиях ЛФК

с такими детьми.

Длительность занятий при гипотрофии III степе-

ни— 5—8 мин; II степени — 8—15 мин; I степени —

15—18 мин.

Об эффективности применения ЛФК можно судить

по положительной динамике клинической картины,

улучшению физического развития, включая восстанов-

ление двигательных навыков, их соответствие возра-

сту, улучшению субъективной реакции ребенка на

занятия ЛФК-

П.4. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

11.4.1. Бронхолегочные болезни

Болезни дыхательной системы занимают одно из

ведущих мест в патологии детского возраста. Это

связано как с анатомо-физиологическими особенностя-

ми, так и со своеобразием реактивности организма

ребенка.

При заболеваниях органов дыхания у ребенка сле-

дует учитывать, что и аппарат внешнего дыхания, и

газообмен функционируют в особых условиях, обеспе-

чивающих потребность организма путем более напря-

женной деятельности. Физиологические приспособи-

тельные механизмы функциональной системы дыхания

нестойки, а резервы недостаточны.

При заболеваниях органов дыхания нарушается

тонкий приспособительный механизм, обеспечивающий

адекватное включение многочисленных звеньев функ-

320

циональной системы дыхания и предупреждающий

нарушения гомеостаза.

ЛФК обеспечивает восстановление нейрогумораль-

ной регуляции дыхания, приспособительную перестрой-

ку его в целях обеспечения жизнеспособности детского

организма, восстанавливает согласованную работу

дыхательной мускулатуры, устраняет дискоордииацию

основных и вспомогательных дыхательных мышц, воз-

никающую при нарушениях произвольной регуляции

дыхания. Произвольное изменение дыхания во время

выполнения упражнений осуществляется по механизму

условного рефлекса и вырабатывается на основе сло-

весных раздражителей. Чем раньше включаются дыха-

тельные упражнения в методику занятий, тем больше

их эффект. Приспособительная перестройка дыхания,

компенсация развивающейся дыхательной недостаточ-

ности под влиянием средств ЛФК используется в

острой стадии дыхательных расстройств. Необходимо

учитывать и непосредственное влияние мышечной ра-

боты на вентиляцию и газообмен,, проявляющиеся в

улучшении альвеолярной вентиляции, повышении

коэффициента использования кислорода и т. д. Важ-

нейшую роль в лечебном эффекте физических упраж-

нений и массажа играет их трофическое действие,

изменение условий лимфо- и кровоснабжения легочной

ткани, улучшение репаративных процессов в трахее,

бронхах и бронхиолах, уменьшение застойных явлений

и отека, рассасывание патологических инфильтратов

и т. д. Средства ЛФК способствуют восстановлению

равномерности вентиляции, улучшают альвеоло-капил-

лярные взаимоотношения, восстанавливают соответ-

ствие легочной вентиляции и легочного кровотока,

приводят к улучшению диффузии газов в легких.

Физические упражнения, адекватные возможностям

больного ребенка, вызывают некоторое улучшение

бронхиальной проходимости, особенно усиливающееся

под воздействием специальных упражнений. Ряд

средств ЛФК при особой методике их применения вы-

зывает улучшение дренажной функции бронхов и

эвакуацию патологического содержимого.

ЛФК при пневмонии у детей раннего возраста.

В разгаре клинических проявлений ведущей задачей

ЛФК является компенсация дыхательной недостаточ-

ности и улучшение эмоционального тонуса, успокоение

ребенка. С этой целью применяют общий массаж

321

туловища и конечностей (прием поглаживания) с

принятием мер против охлаждения ребенка. Положе-

ние во время процедуры лежа на спине и на боку,

обнажается только массируемый участок тела. Мас-

сажные движения производят плавно, в медленном

темпе. Кроме поглаживания, урсжению и углублению

дыхания и нормализации его ритма способствуют

пассивные гимнастические упражнения для ног и рук

в медленном темпе. Снятию метеоризма, улучшению

функции кишечника и уменьшению беспокойства

ребенка способствует также массаж живота, включаю-

щий приемы поглаживания и поверхностного плоско-

стного растирания.

В периоде обратного развития ЛФК имеет целью

обеспечение стойкой компенсации дыхательной не-

достаточности и постепенного восстановления функции

внешнего дыхания, ускорение рассасывания патологи-

ческих очагов в легких, улучшение других систем,

нарушенных пневмоническим процессом (сердечно-

сосудистой, пищеварительной), а также постепенное

восстановление психомоторной сферы больного. Заня-

тия проводят индивидуально, включают избиратель-

ный массаж грудной клетки (все приемы), активные

и с помощью упражнения для мышц пояса верхних

конечностей и грудной клетки, активные гимнастиче-

ские упражнения в соответствии с уровнем психомо-

торного развития ребенка, а также упражнения и

приемы стимуляции и тренировки утраченных или

отстающих в развитии двигательных навыков. Дли-

тельность занятий с 5—8 мин в остром периоде увели-

чивается до 10—12 мин.

В периоде остаточных явлений ЛФК проводится

интенсивно и длительно. Включают упражнения в

целостных движениях, соответственно умениям ребен-

ка (ползание, переход в положение сидя и стоя, ходьба,

бросание). Для активизации репаративных процессов

в легких — избирательный массаж грудной клетки и

упражнения для мышц верхних конечностей и груд-

ной клетки. Длительность занятий — 15—20 мин.

Лечебная физкультура при пневмониях у детей

дошкольного и школьного возраста. Назначается с

первых дней заболевания. Методика строится в соот-

ветствии с лечебными задачами на основе назначенно-

го лечебно-охранительного режима.

В разгаре клинических проявлений,

322

на постельном режиме ведущими зада-

чами ЛФК являются уменьшение и компенсация

дыхательной недостаточности, уменьшение застойных

явлений в легких, нормализация эмоционального

тонуса ребенка и активизация его защитных сил.

Специальными средствами ЛФК являются простые

гимнастические упражнения для средних мышечных

групп, выполняемые в медленном темпе и из облег-

чающих исходных положений. Эти упражнения при-

водят к преобразованию ритма дыхательных движе-

ний, углублению и урежению дыхания. Тем самым

увеличивается компенсаторный эффект защитной реак-

ции детского организма — одышки, при которой гипер-

вентиляция идет преимущественно за счет учащения

дыхания, не сопровождаясь увеличением альвеолярной

вентиляции. Кроме того, при одышке вовлекается

в работу дыхания большое количество вспомогатель-

ных мышц, резко увеличивая потребление кислорода

па дыхание. Перестройка дыхательных движений под

влиянием физических упражнений не только увеличи-

вает эффективность дыхания, но и уменьшает излиш-

ний расход энергии на дыхательный акт. Кроме того,

включение упражнений позволяет использовать в ле-

чебных целях тесную физиологическую связь моторики

и дыхания, вызывающую улучшение дыхания на всех

уровнях — более равномерную и эффективную венти-

ляцию, улучшение и восстановление нарушенных

патологическим процессом взаимоотношений диффузии

газов в легких, увеличение артериовенозной разницы

за счет усиления поглощения кислорода тканями,

улучшение транспорта газов кровью.

При значительных нарушениях дыхания могут

использоваться пассивные гимнастические упражнения

в медленном темпе, выполняемые инструктором. При

дыхательной недостаточности I и II степени, если ребе-

нок может согласовывать движения с дыханием,

эффективно раннее включение в методику занятий

дыхательных упражнений. На постельном режиме

используют дыхательные упражнения в медленном

темпе, без сопротивления дыханию и его форсирова-

ния, статического и динамического (с включением

малых и средних мышц) характера. Улучшение

кровоснабжения легких и уменьшение застойных явле-

ний достигается как за счет всех видов применяемых

на постельном режиме упражнений, так и за счет

323

Рис. 11.1. Дренажные упражнения при хронической пневмонии.

преимущественно связанных с лимфо- и кровоснабже-

нием легких упражнений для мышц верхних конечно-

стей и грудной клетки. Для решения указанных задач

можно также использовать массаж туловища и конеч-

ностей, массаж грудной клетки. Исходные положения

для большинства упражнений лежа и сидя. Длитель-

ность занятий не превышает 12—15 мин, физическая

нагрузка — слабая и ниже средней.

В периоде обратного развития веду-

щими задачами ЛФК являются закрепление

достигнутого компенсаторного эффекта, улучшение

показателей внешнего дыхания и расширение его ре-

зервных возможностей, ускорение рассасывания воспа-

лительных инфильтратов в легочной ткани, нормализа-

ция функции сердечно-сосудистой системы, восстанов-

ление и улучшение двигательных навыков больного

ребенка, приспособление организма к физическим

нагрузкам в пределах палатного режима.

Применяют общеразвивающие гимнастические

упражнения, упражнения прикладные, игры средней

подвижности, выполняемые из всех исходных положе-

ний. В качестве специальных используются все вари-

анты дыхательных упражнений, в том числе и дыхание

с сопротивлением, упражнения для мышц пояса верх-

них конечностей и грудной клетки, дренажные упраж-

нения (рис. 11.1). Важную роль играют исходные по-

ложения, способствующие активизации дыхания в

пораженном сегменте и доле легкого. Интенсивность

физической нагрузки в занятиях ЛФК на палатном

режиме — средняя. Кроме занятий, используются и

такие формы ЛФК, как утренняя гигиеническая гим-

настика, элементы лечебной физкультуры во время

прогулок (дозированная ходьба, подвижные игры),

324

для детей школьного возраста — самостоятельно

выполняемые индивидуальные назначения.

В периоде остаточных явлений и вы-

здоровления за дачами ЛФК являются

полное восстановление и нормализация внешнего

дыхания, увеличение* резервов дыхания, достаточное

для обеспечения любых нагрузок домашнего и школь-

ного режима, восстановление двигательной сферы в

соответствии с возрастными особенностями, повыше-

ние неспецифической сопротивляемости детского орга-

низма, восстановление нормальной физической работо-

способности.

Ведущую роль в методике ЛФК играют общераз-

вивающие упражнения для всех мышечных групп из

всех исходных положений, частично заимствуемые из

возрастных программ физического воспитания, упраж-

нения прикладного и спортивного характера, игры

средней и большой подвижности. Использование спе-

циальных видов гимнастических упражнений — дыха-

тельных, в расслаблении, дренажных — проводится

для закрепления достигнутого эффекта нормализации

дыхательного акта, а также для устранения остаточ-

ных явлений воспалительного процесса в бронхах.

Интенсивность физической нагрузки в занятиях и

при проведении других форм ЛФК — средняя и выше

средней. Это достигается не только увеличением дли-

тельности выполнения упражнений, их подбором, но и

включением отягощения, сопротивления. Допускается

выполнение упражнений из исходных положений,

затрудняющих дыхание: лежа на животе, в упоре на

руки и т. д. Длительность специальных занятий ЛФК

для детей школьного возраста достигает 35—40 мин,

для дошкольников 25—30 мин.

Контроль за эффективностью применяемой ЛФК

проводится на всех этапах лечения по динамике кли-

нической картины, изменениям функциональных пока-

зателей внешнего дыхания в покое, по результатам

наблюдений во время занятий ЛФК. В последнем слу-

чае оценивается индивидуальная переносимость физи-

ческой нагрузки, изменение отдельных показателей

дыхания до и после занятий, скорость восстановления

и т. д.

Данные таких наблюдений позволяют своевременно

вносить коррективы в содержание занятий.

Реконвалесцеиты после острой пневмонии в случае,

325

если они не направляются в отделения реабилитации

или местный санаторий, проходят восстановительное

лечение в поликлинике. Важнейшей стороной такого

лечения является ЛФК. Занятия, проводимые в каби-

нете ЛФК не реже трех раз в неделю и сочетаемые

с домашним выполнением заданий врача по индиви-

дуальной методике, обеспечивают восстановление всех

показателей дыхания до возрастной нормы, полную

адаптацию к обычным условиям жизни, учебы и заня-

тий физкультурой и спортом, восстановление двига-

тельных навыков и умений, нормализацию других

функциональных систем, т. е. полную медицинскую

реабилитацию ребенка. Методика занятий постепенно

приближается к методике физического воспитания

здорового ребенка, основное содержание занятий

составляют общеразвивающие упражнения, упражне-

ния прикладного характера, упражнения с предметами

и на снарядах. Решение поставленных задач возмож-

но лишь при постоянном тренирующем воздействии

физической нагрузки, поэтому она поддерживается

на уровне средней и выше средней с учетом возраста-

ющей адаптации организма ребенка.

11.4.2. Бронхиальная астма

Задачи ЛФК: снижение повышенного тонуса глад-

кой мускулатуры бронхов, уменьшение отечности и

набухлости слизистой, уменьшение проявлений дискри-

нии, т. е. устраняются основные патофизиологические

моменты нарушения бронхиальной проходимости.

Существующий опыт использования ЛФК при брон-

хиальной астме у детей и клинико-физиологический

анализ применяющихся средств позволяют считать,

что она может назначаться для решения следующих

лечебных задач: а) улучшения и нормализации брон-

хиальной проходимости; б) улучшения эвакуаторной

функции бронхиального дерева; в) улучшения и нор-

мализации внешнего дыхания; г) десенсибилизации

организма ребенка; д) нормализации основных нерв-

ных процессов; е) предупреждения деформаций

опорно-двигательного аппарата; ж) повышения неспе-

цифической сопротивляемости.

Средства ЛФК для решения специальных задач:

дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, дви-

гательные упражнения со ступенчато-удлиненным

выдохом, т. е. «саккадированнос дыхание», дыхатель-

ные упражнения с произнесением на выдохе ряда

шипящих и свистящих звуков, вызывающих дрожание

голосовой щели и бронхиального дерева (физиологи-

ческий вибрационный* массаж, вызывающий снижение

тонуса гладкой мускулатуры), упражнения в расслаб-

лении, физические упражнения для мышц верхних

конечностей и мышц грудной клетки, дренажные

упражнения, корригирующие упражнения. Для реше-

ния специальных задач при бронхиальной астме, осо-

бенно у детей раннего возраста, эффективно примене-

ние избирательного массажа грудной клетки (приемов

поглаживания и вибрации). Все специальные средства

применяются в сочетании с общеразвивающими уп-

ражнениями, подбор которых определяется периодом

заболевания, возрастом ребенка, его индивидуальными

особенностями и переносимостью физических нагрузок.

Методика ЛФК строится в зависимости от назна-

ченного лечебно-охранительного режима и периода

заболевания.

Во время приступа бронхиальной астмы и при

астматическом состоянии занятия проводят индиви-

дуально, при отсутствии противопоказаний (тяжелое

состояние, сердечная недостаточность, резко негатив-

ное отношение ребенка к ЛФК). Положение — лежа

на спине с приподнятой верхней половиной туловища

или сидя на стуле, лицом к спинке, что обеспечивает

свободную экскурсию грудной клетки. Применяются

знакомые ребенку приемы расслабления и упражнения

в расслаблении, дыхательные упражнения с удлинен-

ным выдохом и «звуковая гимнастика», приемы вибра-

ционного и поглаживающего массажа.

В постприступном периоде ЛФК проводят в форме

индивидуальных или малогрупповых занятий с исполь-

зованием общеразвивающих упражнений с малым

числом повторений для всех мышечных групп из исход-

ных положений лежа, сидя и стоя, упражнений для

мышц верхнего пояса конечностей и грудной клетки,

упражнений в расслаблении, всех вариантов дыхатель-

ных специальных упражнений. Вводят игры малой

подвижности. Занятия проводят на положительном

эмоциональном фоне. Упражнения со сложной коорди-

нацией движений исключают. Уровень физической

нагрузки — ниже среднего; длительность занятий от

10 до 15 мин.

327

У детей раннего возраста при явлениях астмати-

ческого бронхита занятия включают общий поглажи-

вающий массаж туловища и конечностей, активные

гимнастические упражнения в соответствии с уровнем

двигательных умений ребенка с увеличением числа

повторений упражнений для рук, мышц грудной клет-

ки, массаж грудной клетки, с использованием всех

приемов, с акцентом на вибрацию и поглаживание.

В межприступном периоде ЛФК применяют в фор-

ме утренней гигиенической гимнастики, специальных

занятий, самостоятельно выполняемых ребенком инди-

видуальных назначений. Из средств ЛФК применяют-

ся разнообразные гимнастические упражнения из всех

исходных положений, обеспечивающие планомерное

увеличение физической нагрузки, физические упражне-

ния прикладного типа, подвижные игры. Специальные

упражнения обеспечивают закрепление достигнутого

лечебного эффекта, их доля относительно уменьшает-

ся. Применяют упражнения для обучения навыку

полного дыхания, дыхательные упражнения динамиче-

ские, упражнения в расслаблении. Занятия ЛФК

проводят систематически, после выписки из стацио-

нара они продолжаются в санатории, в кабинете ЛФК

поликлиники. При возобновлении занятий в школе

дети, состоящие на диспансерном учете по поводу

бронхиальной астмы, занимаются физкультурой в

специальной медицинской группе.

Углубленная разработка ЛФК при бронхиальной

астме привела к появлению методик с применением

увеличенных физических нагрузок, направленных не

только на решение специальных задач, но и на повы-

шение толерантности к физической нагрузке и увели-

чение физической работоспособности. При их приме-

нении в детской клинике следует учитывать такой

специфический для бронхиальной астмы феномен, как

посленагрузочный бронхоспазм.

11.4.3. Хронические заболевания органов

дыхания

К хроническим заболеваниям органов дыхания у

детей относятся те формы, которые имеют в основе

необратимые изменения в бронхолегочном аппарате

Главное место среди них занимает хронический брон-

хит и хроническая пневмония, пороки развития, хро-

328

ннческис легочные нагноения, муковисцидоз, пораже-

ние легких при системных заболеваниях.

В фазе выраженного обострения боль-

ным назначают постельный, реже полупостельный ре-

жим. З'анятия ЛФК проводят индивидуальным или

малогрупповым способом. В соответствии с ведущими

лечебными задачами в занятия включают упражнения

для мышц грудной клетки и пояса верхних конечно-

стей; дыхательные упражнения; дренажные упражне-

ния из исходных положений соответственно локали-

зации поражения бронхов; общеразвивающие упраж-

нения и подвижные игры соответственно возрасту

ребенка и двигательному режиму. Важную роли игра-

ет включение упражнений в расслаблении и обучение

правильному дыханию (при отсутствии анатомических

препятствий). У больных обструктивные нарушения

бронхиальной проходимости приводят к усиленной дея-

тельности основной и вспомогательной дыхательной

мускулатуры, что приводит к дискоординации в работе

дыхания и еще большим нарушениям механики дыха-

тельного акта. Расслабление, достигаемое произвольно

или с помощью приемов массажа (поглаживание,

вибрация), дает возможность до некоторой степени

снять повышенную возбудимость дыхательного центра,

способствует нормализации тонуса дыхательных

мышц, создает выгодные условия для их тренировки

во время последующих дыхательных упражнений. Учи-

тывая значительное снижение физической работоспо-

собности у таких детей, низкие адаптивные способно-

сти организма и поражение внутренних органов, заня-

тая ЛФК проводят при слабой физической нагрузке,

длительностью не более 10—15 мин, по 2—3 раза в

день, что позволяет добиться требуемого лечебного

эффекта.

В фазе стихания обострения задачи

ЛФК дополняются необходимостью перестройки внеш-

него дыхания для стойкой компенсации дыхательной

недостаточности, а затем увеличения резервных воз-

можностей аппарата дыхания. Используется стимули-

рующее действие на организм больного общеразви-

вающих упражнений, способствующих нормализации

его реактивности, десенсибилизации, повышению не-

специфических защитных реакций, сочетаемое со

специальными средствами физкультуры, обеспечиваю-

щими восстановление бронхиальной проходимости,

329