Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л., Фонарев М.И. и др. Лечебная физкультура и врачебный контроль: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

10. Руки на бедрах. Имитация езды на велосипеде (активные

движения ногами только попеременно!) (6—8 раз каждой ногой).

П. Диафрагмальное дыхание (5—6 раз).

12. Изометрическое напряжение мышц бедра (5—7 с) с последующим

расслаблением мышц.

13. Сжимание и разжимание пальцев кисти (попеременно 10—

15 раз).

14. Изометрическое напряжение мышц голени (5—7 с).

15. Поднять руки через стороны вверх — вдох; вернуться в и-, л. выдох

(4—5 раз).

И. п. лежа на животе

16. Руки согнуты в локтевых суставах, предплечья лежат на плос-

кости постели. Прогибание туловища (6—8 раз).

17. Медленное приподнимание головы и плеч, вернуться в и. п.

(6—8 раз).

18. Попеременное отведение назад прямой ноги (6—8 раз).

19. Изометрическое напряжение мышц спины (5—7 с).

20. Диафрагмальное дыхание, выполняемое в и. п. лежа на спине.

При условии, если больной может поднять прямые

ноги до угла 45°, не испытывая при этом дискомфорта

или боли в поврежденном отделе позвоночника, его

можно переводить в третий период лечения.

Третий период. С 45-го до 60-го дня после травмы

задачами ЛГ являются укрепление мышц туловища,

мышц тазового дна, конечностей, улучшение координа-

ции движений и мобильности позвоночника.

Методика ЛГ в этом периоде отличается от мето-

дики предыдущих периодов некоторыми особенностями.

Общая физическая нагрузка возрастает вследствие уве-

личения продолжительности и плотности занятия,

включения физических упражнений с сопротивлением

и отягощением, изометрических напряжений мышц с

большей экспозицией (5—7 с). Осуществляется посте-

пенный переход к осевой нагрузке на позвоночник, по-

этому в занятия вводятся исходные положения стоя на

четвереньках и стоя на коленях. Из этих положений

выполняют упражнения для мышц туловища — легкие

наклоны в стороны, назад, упражнения на координацию

движений, передвижение вперед—назад и в стороны и

др. Выполняются активные движения ногами не только

попеременно, но и одновременно с отрывом от плоскости

кровати.

Общеразвивающие и специальные физические

упражнения проводятся на горизонтальной кровати.

Вместе с тем при выполнении больным упражнений в

исходном положении лежа на животе продолжают

осуществлять коррекцию положением.

190

Рис. 6.5. Упражнения для опре-

деления силовой выносливости

мышц спины (а) и брюшного

пресса (б).

В качестве функциональной пробы для суждения

о создании «мышечного» корсета измеряется время

удержания туловища в определенном положении.

Для оценки силовой выносливости мышц спины боль-

ному предлагают в исходном положении лежа на живо-

те, руки вытянуты вдоль туловища, поднять голову,

плечи с одновременным подниманием прямых ног

(положение «ласточки»). Проба считается удовлетво-

рительной, если больной может удержать туловище в

таком положении в течение 2—3 мин.

Для оценки силовой выносливости мышц брюшного

пресса учитывается время удержания в положении

лежа на спине поднятых под углом в 45° прямых

ног. Проба считается положительной, если больной

может удержать прямые ноги в течение 2—3 мин

(рис. 6.5).

При положительном результате функциональных

проб больного можно переводить в четвертый период

лечения.

Четвертый период. С момента подъема больного с

постели до выписки его из стационара Л Г направлена

на дальнейшее укрепление мышц туловища, увеличе-

ние мобильности позвоночника, восстановление пра-

вильной осанки и навыка ходьбы.

Особенность периода лечения — переход к полной

осевой нагрузке на позвоночник.

При достаточном укреплении мышц туловища осу-

ществляют перевод больного в вертикальное положе-

ние: из исходного положения стоя на коленях, держась

за спинку кровати, больной передвигается к краю кро-

вати, затем опускает сначала одну ногу, затем другую.

При этом необходимо следить за тем, чтобы спина была

прямая. По мере адаптации к вертикальному положе-

нию в занятия вводят физические упражнения, выпол-

191

Рис. 6.6. Функциональная оценка состояния позвоночника,

а — руки подняты вверх — прогнуться; б — наклоны туловища в сторо-

ны: в —

наклон

впепел

(с.

ппямой

гпиной\ nvKu ri.it сшиты ппрпрл-

Рлс. 6.6. Продолжение.

_ глубокий наклон вперед, ладонями достать пол.

няемые больным в исходном положении стоя: наклоны

туловища назад, в стороны, попеременное отведение и

приведение ног, полуприседания с прямой спиной и т. п.

В занятия включают упражнения, способствующие вос-

становлению двигательных навыков, закреплению

правильной осанки и восстановлению навыка ходьбы.

Используют упражнения с гимнастическими предме-

тами, у гимнастической стенки.

К концу 3-го месяца после травмы больной должен

ходить в течение 1,5—2 ч, не испытывая при этом бо-

лезненности или явлений дискомфорта в области по-

вреждения. При отсутствии последних ему разрешают

-сидеть.

Функциональное состояние позвоночника необхо-

димо проверить через 4 мес после травмы.

При положительном клиническом и рентгенологиче-

ском исследовании больному предлагают выполнить

ряд упражнений в исходном положении стоя (рис. 6.6).

Учитывая, что регенерация тел позвонков происхо-

дит по зндостальному типу с восстановлением струк-

туры кости к 10—12-му месяцу после травмы, необхо-

7 Заказ 1247 193

димо постоянно следить за осанкой больного, обращая

его внимание на то, чтобы в области повреждения

сохранялось лордозирование.

6.5.2. Повреждения позвоночника, осложненные

нарушениями функций спинного мозга

и его корешков

Любое повреждение спинного мозга влечет за собой

развитие травматической болезни с целой гаммой

морфологических и патофизиологических изменений не

только спинного, но и головного мозга, внутренних

органов и в конечном счете — всего организма боль-

ного.

После проведения мероприятий, направленных на

снятие компрессии спинного мозга и мобилизацию

поврежденного отдела позвоночника (хирургическое

вмешательство, скелетное вытяжение и др.), исполь-

зуют различные средства ЛФК, способствующие

профилактике осложнений со стороны внутренних

органов, поддержанию функции паретичных мышц,

улучшению кровообращения в зоне повреждения.

Восстановление нарушенных функций при травмах

спинного мозга может происходить за счет регенерации

проводящих путей спинного мозга; реституции функций

и компенсаторного (заместительного) развития

функций, развития активности в мышцах, иннервиро-

ванных спинальными нервами дистальных отделов

спинного мозга.

При проведении занятий ЛФК следует учитывать

следующие общие положения. Уже через 2 нед после

травмы развиваются дистрофические процессы, охва-

тывающие главным образом интернейроны и синап-

сы на мотонейронах. К 6-му месяцу они значительно

углубляются, что проявляется нарушением рефлек-

торной деятельности. Дополнительные афферентные

раздражения, вызывающие двигательные рефлексы,

как, например, физические упражнения и массаж,

предотвращают дальнейшее развитие дистрофических

процессов. Поэтому больным с повреждением позво-

ночника и спинного мозга показано раннее назначе-

ние ЛФК.

Появление спастических сокращений в мышечных

группах совпадает обычно с прекращением спиналь-

ного шока. Если в результате этого какой-либо сустав

194

Рис. 6.7. Коррекция положе-

нием.

а — иа спине, б — на боку.

длительное время находится в одном положении,

то в конечном счете происходят морфологические

изменения в суставно-связочном аппарате конеч-

ности, что в дальнейшем приводит к ее устойчивой

фиксации или деформации. Последнее препятствует

протезированию, делает малоэффективной терапию

осложнений, нередко служит причиной болевого

синдрома. Направленная терапия средствами ЛФК —

ЛГ и коррекция положением (рис. 6.7) предупреждает

развитие ригидности в суставах; улучшает кровооб-

ращение и функциональное состояние конечности

в целом, положительно влияет на двигательную,

сердечно-сосудистую и вестибулярную системы орга-

низма больного.

С первых же дней в занятиях ЛГ значительное место

отводится пассивным упражнениям, так как они в

сочетании с массажем, понижая рефлекторную воз-

будимость, стимулируют деятельность соответствую-

щих нервных центров. Пассивные движения рас-

сматривают как подготовительный этап в ран-

нем периоде травматической болезни спинного мозга.

При тяжелом повреждении спинного мозга на

уровне шейных сегментов возникает спинальный

тип расстройства дыхания. Развитие его связано с

нарушением проведения импульсов по проводящим

путям из дыхательного центра головного мозга к

мотонейронам спинного мозга. Вследствие патологи-

ческого дыхания развивается гипоксия, поэтому

уже в первые часы после операции в занятия ЛГ сле-

дует вводить дыхательные упражнения статического

и динамического характера (рис. 6.8).

Для снижения тонуса мышц необходимо в занятиях

ЛГ использовать дополнительные приемы, основанные

на сочетании изолированных движений с определен-

ными фазами дыхания, волевой релаксации мышц,

195

Рис. 6.8. Дыхательные упражнения [Найдин В. Л., 1972].

а вибрирующие сдавливаггия грудной клетки во время выдоха; б

обучение диафрагмальному дыханию: движение брюшной стенки вперед с

преодолением сопротивления во время вдоха.

введении пауз для. дополнительного отдыха между

упражнениями.

Укреплению мышц способствуют упражнения с ис-

пользованием отягощения и сопротивления (рис. 6.9) и

упражнения по выработке двигательного навыка

(рис. 6.10).

Процесс формирования двигательного стереотипа

может происходить только при непременном взаимо-

действии нейронного аппарата проксимальных сег-

ментов спинного мозга с рядом анализаторных сис-

тем коры большого мозга. Проприорецепция мышц,

иннервированных из проксимального участка спин-

196

Рис. 6.10. Выработка двигательного навыка (использование з заня-

тиях тренд жера).

Рис. 6.9. Упражнения с использованием отягощения (а) и сопро-

тивления (б).

ного мозга, также может играть существенную роль

в удержании равновесия при обучении больного

стоять или передвигаться. Симпатическая нервная

система и сопутствующие ей соматические нервные

волокна способны осуществлять «окольное» прове-

дение афферентных импульсов в головной мозг из

всех участков тела, минуя спинной мозг.

При прохождении стационарного зтапа восстано-

вительного лечения больных с повреждением спин-

ного мозга используют различные средства ЛФК

(табл. 20).

Таблица 20

Задачи и средства лечебной физкультуры при повреждении позвоноч-

ника и спинного мозга (Найдии В. Л., 1972; Епифанов В. Л., 1983)

Зздача лечения

Средства лечебной физкультуры

Улучшение дея-

тельности сердеч-

но-сосудистой и

дыхательной сис-

тем

Дыхательные упражнения статического характе-

ра (с дозированным сопротивлением в области

грудной клетки, верхнего квадранта живота, на-

дувание резиновых шаров, камер; вибрация в об-

ласти передней и боковых отделов грудной клет-

ки). Динамические дыхательные упражнения.

Пассивные, активные с помощью упражнения

для конечностей, повороты туловища (с по-

мощью, активно), упражнения для непаретичпой

мускулатуры

Укрепление мышц

Активная гимнастика: движения с облегчением

(на подвесах, в горизонтальной плоскости, в

воде, после сопротивления антагонистов); с пре-

одолением сопротивления (вес конечности, по-

стороннее сопротивление, сопротивление антаго-

нистов, отягощение и др.); изометрическое на-

пряжение мышц с малой экспозицией; рефлектор-

ная гимнастика с использованием естественных

синкииезий

Профилактика и

лечение мышечных

атрофии, контрак-

тур и деформаций

Общий и специальный массаж; пассивные дви-

жения; активное расслабление спастически со-

кращенных мышц; протнпосолружестветше

упражнения; идеомоторные упражнения; коррек-

ция положением паретичных конечностей; орто-

педическая профилактика

Восстановление и

компенсация ко-

ординации движе-

ний

Вестибулярная гимнастика; упражнения на точ-

ность и меткость движений; обучение тонкой

дифференцировке и дозировке усилий, скорос-

тей и амплитуд; сочетание движений в несколь-

198

Продолжение табл.20

Задача лечения

Средства лечебной физкультуры

ких суставах; упражнения на равновесие в раз-

личных исходных положениях

Восстановление и

компенсация навы-

ка передвижения

Упражнения, направленные на воспитание опо-

роспособности нижних конечностей; упражне-

ния на укрепление связочно-мышечного аппарата

свода стопы, восстановление ее рессорной функ-

ции. Упражнения, воспитывающие пространст-

венное представление. Упражнения, способст-

вующие освоению достаточной координации дви-

гательного акта (последовательность и кинема-

тика ходьбы). Упражнения, выполняемые в раз-

личных исходных положениях (лежа, стоя на чет-

вереньках, на коленях и стоя). Тренировка не-

паретичных мышц. Обучение больного передви-

жению с помощью «манежа», костылей, палочки

и самостоятельно (в ортопедических аппаратах и

без аппаратов)

Выработка навы-

ков самообслужи-

вания

Комплексное применение всех перечисленных

средств ЛФК, занятия в кабинетах трудотера-

пии (на горизонтальных и вертикальных быто-

вых стендах, умение пользоваться столовыми

приборами, одеждой, креслом-коляской и др.)

Выработка трудо-

вых навыков

Занятия в кабинетах трудотерапии: работа в сле-

сарной и столярной мастерских, в кабинетах

машинописи, сборка деталей для часов и др.

Восстановительные процессы (регенерация, реститу-

ция и компенсация) обеспечивают определенную сте-

пень адаптации организма больного к бытовой и про-

фессиональной деятельности. Клиническое проявление

этого приспособления носит название степень компен-

сации [Коган О. Г., 1975].

Под оптимальной степенью компенсации пони-

мают такое состояние, при котором больной может пе-

редвигаться на значительное расстояние (более 250 м)

самостоятельно или при помощи костылей, контроли-

ровать функцию тазовых органов, может освоить но

вую профессию. Удовлетворительная степень компен-

сации соответствует такому состоянию, при котором

больной способен к самостоятельному передвижению

при помощи костылей или «манежа» на небольшое

расстояние (в пределах палаты, отделения), недо-

:таточно контролирует функцию тазовых органов, нуж-

199