Елизаров В.В., Архангельский В.Н. (ред) Политика народонаселения: настоящее и будущее. Четвертые Валентеевские чтения: Сборник докладов (книга 2)

Подождите немного. Документ загружается.

140

дицинскими услугами, низкой грамотностью и информированностью

даже о показателях своего здоровья, отсутствием навыков и привыч-

ки профилактики здоровья. Для мужской модели было типичным

рискованное поведение (вредные привычки, готовность к эксплуата-

ции здоровья ради достижения важных жизненных целей). Женская

модель в силу ролевых семейных функций была более оптимальной.

Гендерные различия в поведении получили свое отражение и в пока-

зателях здоровья: достаточно сказать, что различия в средней про-

должительности жизни мужчин и женщин составляли до 10 лет и

выше в пользу женщин (Шилова Л.С., 16).

Российская модель самосохранения характеризовалась двумя

наиболее существенными чертами. Первая - это инструментальный

характер ценности здоровья. То есть, высокое место здоровья в

структуре ценностей (2-4 в зависимости от возраста), обуславлива-

лось тем, что здоровье являлось средством достижения важных

жизненных целей: высокого заработка (через возможность работать

на вредном производстве или по-другому эксплуатировать здоро-

вье), получение жилья, досрочного выхода на пенсию, получение

других льгот и т.п. Вторая черта связана со сформировавшейся в

условиях патерналистского государства установкой на институцио-

нальную заботу о здоровье, на неразвитость личной ответственно-

сти за свое здоровье (Шилова Л.С., 16)

И вот население, в большинстве своем обладающее столь низ-

ким уровнем самосохранения, столкнулось с изменением условий

получения медицинских услуг – платной медициной при массовом

и резком снижении платежеспособности. Нетрудно представить се-

бе те трансформации, которым подверглось поведение в отношении

здоровья.

Законодательно развитие платных услуг должно было происхо-

дить при сохранении гарантированного медицинского обслужива-

ния льготных категорий населения. Однако по двум причинам со-

блюдение этих гарантий стало нереальным, на практике неосущест-

вимым. Во-первых, претендентов на льготное обслуживание оказа-

лось слишком много, и это понятно. Во вторых, механизм развития

платных услуг способствовал этому. Развитие платных услуг могло

пойти двумя путями: развитие дополнительных услуг и развитие

шкалы качества одной услуги. По этому принципу услуги низкого

качества (дешевые неэффективные лекарства) предоставлялись бес-

141

платно, и развитие использование новых технологий и эффектив-

ных лекарств – платно. Советский принцип лечения «по медицин-

ским показаниям» отошел в прошлое.

Когда платежеспособность определяет возможность получения

платного образования, у населения есть выбор: получать его или

нет, или отложить получение до накопления требуемой суммы. В

отношении здоровья такого выбора у большинства населения нет,

особенно, когда речь идет о потери трудоспособности или вообще о

риске для жизни. Следовательно, население вынуждено было пла-

тить, столько, сколько потребуется при высоком риске для здоро-

вья, или отказываться от лечения, пока симптоматика заболеваний

не носила угрозы для жизни. Исследования поведения в отношении

здоровья в 90-х годах показывают, что именно в таком направлении

и происходили изменения в поведении.

Все исследования, посвященные проблеме доступности меди-

цинских услуг, содержат выводы о том, что население с доходами

ниже прожиточного минимума тратит на медицинское обслужива-

ние и лекарства в три раза большую часть своих доходов, чем высо-

кодоходные группы. На протяжении последних 7 лет рост цен на

медицинские услуги опережает рост среднедушевых доходов насе-

ления. 3/4 потребителей платных медицинских услуг считают их

вынужденной необходимостью. (Ибрагимова Д.и др, 6, Шишкин

С.В и др., 14,15).

Длительный мониторинг «Комплексное изучение состояния

здоровья населения», который проводился с 1989 по 2000 г.г. НИИ

им. Н.А.Семашко на 15 территориях РФ (Максимова Т.М., 7). по

унифицированной методике показал, что качество лечения респон-

дентов все больше (с.139) зависит от материального фактора в при-

обретении назначенных лекарств. Если в 1996 г. 20.6 % взрослых

пациентов готовы были купить для себя лекарства за любую цену,

то спустя 3 года таких было уже 14.2 %. А число тех пациентов, ко-

торым пришлось отказаться от покупки лекарств, за эти года удвои-

лось, с 7.5 до 15 %. Вследствие вынужденности расходов на меди-

цинские услуги и лекарства широкое распространение получили

практики отказа от них. На основе сопоставления данных о смерт-

ности и заболеваемости на ряде территорий страны выявлено несо-

ответствие между уровнем заболеваемости и смертности (при низ-

ких уровнях заболеваемости высокие уровни смертности), что сви-

142

детельствует о необращаемости населения за медицинскими услу-

гами. Наибольший рост показателей смертности отмечен у рабо-

тающего населения.

Кстати, данные этого же мониторинга в Москве в 2000 году по-

казали, что даже среди врачей 40% опрошенных не могут приобре-

сти своим детям нужные лекарства из-за дороговизны.

Об отказе от лечения говорят и данные в исследовании, прове-

денном под руководством Римашевской Н.М..(10). Вынужденный

отказ населения от госпитализации составил 27% от числа опро-

шенных. В половине этих случаев отказ связан с отсутствием

средств для оплаты услуг. В среднем по всем видам медицинской

помощи 20% нуждающихся в ней не смогли удовлетворить потреб-

ность в медицинской помощи.

Бойков В.Э. (3) приводит данные социологического опроса

3000 домохозяйств, проведенного в 1998 г. в республике Карелии и

еще в 12 регионах России, из которых следует, что существует пря-

мая зависимость между величиной доходов и долей отказов от по-

купки лекарств и от медицинских услуг.

В исследовании, финансируемом Всемирным Банком в 2001

году («Техническое содействие реформе системы здравоохранения»

(Кабалина В и др., 8) в Новгородской области и Чувашской Респуб-

лике так же были получены данные о недосягаемости медицинских

услуг для большинства низкодоходных групп населения.

Невозможность оплачивать медицинские услуги продиктовало

85% опрошенных в мониторинге здоровья населения Тюменской

области заявить, что «в нынешних социально-экономических усло-

виях состояние их здоровья полностью зависит от них самих», но

понимают под этим не ведение ими здорового образа жизни, а ре-

шение об отказе от медицинских услуг (Губин А.В., 4).

Конечно, проблема доступности медицинских слуг нужного

объема и качества в первую очередь связана с неплатежеспособно-

стью населения. Но не только с этим. Наши исследования (Шилова

Л.С., 17) стратегий самосохранения женщин с разным уровнем

адаптации к рыночным условиям показало, что даже представи-

тельницы наиболее успешно адаптированных и высокодоходных

групп не в состоянии в нынешних условиях оказания медицинских

услуг полноценно поддерживать здоровье, свое и членов семьи. Это

обусловлено многими факторами. Рынок медицинских услуг еще не

143

сформировался: отсутствует объективная информация о фармако-

логических и технологических новинках, рекламные предложения

сплошь и рядом неадекватны реальным качествам услуг. Условия, в

которых медицинские учреждения зарабатывают средства на свое

содержание и фонд зарплаты толкают врачей на избыточную диаг-

ностику и лечение, которые нередко приносят вред пациентам.

Кстати, в тех исследованиях, где выяснялось отношение населения

к платным услугам, приводится немало оценок пациентов о том, что

платные услуги не являются гарантией качества (Шишкин С.В. и

др,15, Юдин Б.Г., 18).

Сокращение пользования медицинскими услугами носит ярко

выраженный гендерный характер. И причина этого не только в эко-

номическом неравенстве мужчин и женщин, но и в реформирова-

нии здравоохранения. Практически весь объем сокращений коек

для гинекологических больных и закрытие фельдшерско-

акушерских пунктов, предпринятые с целью повысить эффектив-

ность здравоохранение, пришелся на районные и сельские меди-

цинские учреждения. В результате возросла отдаленность гинеко-

логических стационаров и роддомов от места жительства пациенток

(с 8,6 до 18 км.) и 18% от общего числа родов без родовспоможения

(Пантелеева Т.С., Панкратова Г.А., 11).

Гендерная ассиметрия проявляется и в связи с разрастанием в

России фармацевтического рынка. Среди жертв медикализации

здравоохранения женщин гораздо больше, чем мужчин. Это связано

с тем, что для женщин, в отличие от мужчин, более значимы так

называемые «представительские» показатели здоровья: состояние

волос, кожи, вес и т.п., а так же медицинская помощь при климак-

терическом синдроме, гормональные контрацептивы.

В свою очередь, отказ от услуг врачей ведет к так называемому

«самолечению». О росте распространенности практик самолечения

свидетельствуют данные многих исследований (Шилова Л.С 16, 28,

Кабалина В. И и др. 8, Максимова Т.М., 7, Серебренникова А. 12,

Браун Дж.,, Русинова Н. 1). В исследовании в Новгородской облас-

ти и в Чувашской республике (Кабалина В.И., 8) было показано, что

для сельского населения медицинские услуги стали просто недося-

гаемыми. Самолечение рассматривается авторами как «добровольно

принудительное «социальное исключение» из сферы медицинского

обслуживания». Но и среди городского населения (телефонный оп-

144

рос 1502 жителей Санкт-Петербурга) до 23% предпочитают лечить-

ся сами (Баранов И.Н.,2).

Практика самолечения – попытка самостоятельно справиться с

первоначальными симптомами заболеваний, в конечном счете, ве-

дет к распространенности запущенных хронических заболеваний. И

об этом свидетельствуют и сами врачи (в частности, по данным

Максимовой, с.133), называя позднее обращение за медицинской

помощью среди причин высокой смертности в России.

Недоступность медицинских услуг породила и такую распро-

страненную стратегия в отношении здоровья, как обращение к неким

«универсальным» нетрадиционным методам», которые нередко не

имеют научной основы, никаких доказательств их эффективности,

но, будучи более дешевыми, по сравнению с официальным лечением,

становятся альтернативой ему. Это, в свою очередь, привело к раз-

растанию рынка нелицензированных лечебных практик, таких как

целительство, магия, услуги экстрасенсов. К услугам такого рода об-

ращаются преимущественно женщины, что, в свою очередь, связано

с тем, что отсутствие возможности получать медицинскую помощь

является для них стрессором, в отличие от мужчин. Характерно и то,

что все эти псевдомедицинские услуги беспрепятственно позициони-

руются как альтернативная медицина. (Шилова Л.С., 17).

Вместе с тем, снижение доходов населения усилило распро-

страненность и прежде типичной, особенно для мужчин, массовой

стратегии использовать здоровье как ресурс для достижения других

жизненно важных целей. Мы уже говорили выше, что такая страте-

гия опирается на сформировавшуюся еще во времена бесплатной

медицины так называемую инструментальную ценность здоровья.

Но если в советские времена здоровьем жертвовали для приобрете-

ния определенных благ (квартира, повышенная пенсия и т.п.), то в

нынешние времена - для выживания или поддержания благосостоя-

ния на прежнем уровне. Эксплуатация здоровья, выражается во

множественной занятости, отказе от отпусков и выходных дней,

добровольном согласии на работу во вредных или плохих условиях

труда (Кабалина В.8, Максимова Т.М. 7, Шилова Л.С.,16 ).

И наиболее показательным в этом отношении является иссле-

дование Института экономики и организации промышленного про-

изводства Сибирского отделения РАН, проведенное на материалах

Российского мониторинга экономического положения и здоровья

145

населения (РМЭЗ) за 1994 – 2000 г.г. (Тапилина В.С., 13) Объектом

исследования выступало работающее население, а ежегодный объ-

ем совокупности работающего населения в выборке составлял бо-

лее 4 тыс. человек. Авторы исследования получили данные о том,

что более половины работающего населения имеет отклонения от

нормы в здоровье, в 80% случаев за счет хронических заболеваний

(в 2000 г. их имели около 45% лиц трудоспособного возраста и 76%

- нетрудоспособного). Иными словами, лимит здоровья населения

уже достаточно задействован или исчерпан. Однако, работающее

население второй половины 90-х продемонстрировало готовность к

дополнительным затратам времени и труда, чтобы зарабатывать

средства для социально-приемлемого уровня жизни. У 40% опро-

шенных - величина рабочего времени в месяц уже превысила зако-

нодательные рамки (174 часа в месяц). Авторы пришли к выводу,

что расстройства здоровья приводят к ощутимым экономическим

потерям и для экономики страны и лично для работника. Чем ниже

уровень здоровья, тем меньше восходящая мобильность работника,

и наоборот.

В опубликованных промежуточных результатах двух финско-

русских проектов (А. Серебренникова, 12, Носова Т., Манила С., 9)

безработица, и боязнь потерять работу так же называются фактора-

ми добровольного согласия населения на вредные для здоровья ус-

ловия труда.

Со своей стороны, 80,4% врачей (по данным мониторинга НИИ

им. Н.А. Семашко) отмечают, что течение болезней пациентов ста-

ло более тяжелым. 96,1% врачей (особенно, хирурги) говорят, что в

последние годы больные обращаются за медицинской помощью в

более тяжелых случаях, с запущенными формами болезней. Лишь

каждый пятый обращается за медицинской помощью при появле-

нии первых симптомов, а 50% делают это лишь при появлении

серьезных изменений в здоровье. В структуре позднего обращения

за помощью населения трудоспособного возраста главное место,

как у мужчин, так и у женщин, занимала такая причина – как не-

возможность невыхода на работу, несмотря на состояние здоровья,

в том числе боязнь потерять те дотации, которые на некоторых

предприятиях не включаются в среднюю заработную плату, а вы-

плачиваются за выход на работу и не выплачиваются больным

(с.166-167).

146

Однако наряду с такими рискованными практиками как отказ

от медицинских услуг, эксплуатация здоровья, самолечение, уход в

более дешевую «нелицензированную» медицину, появились и более

совершенные модели поведения в отношении здоровья. Они пока

еще не получили широкого распространения, но имеют тенденции к

росту.

Об этих тенденциях говорят и авторы мониторинга НИИ им.

Н.А. Семашко (Максимова Т.М. 7): «за последние годы резко изме-

нилась структура жизненных ориентаций населения и, прежде все-

го, восприятие такой жизненной ценности как здоровье. Население

стало воспринимать собственное здоровье как фактор, позволяю-

щий обеспечить определенные экономические возможности себе и

своей семье, и отдельные группы, среди которых преобладают лю-

ди с высшим образованием и молодежь, с высокими образователь-

ными притязаниями – готовы осуществить определенные шаги по

его поддержанию и укреплению».

Журавлева И.В. (5), изучая отношение к здоровью современных

подростков, установила, что хотя они и социализированы в отно-

шении здоровья по подобию своих родителей (то есть продолжается

отношение к здоровью как к инструментальной ценности), они все

же отметили, что для достижения жизненного успеха в первую оче-

редь требуется здоровье.

Вместе с тем, развитие частного сектора экономики привело к

распространению в стране западных стандартов отношения к здо-

ровью. Здоровье стало рассматриваться как неотъемлемая характе-

ристика профессиональной ценности и перспективности работника

на рынке занятости. Сначала среди предпринимательской, полити-

ческой и административной элит стали модными регулярные заня-

тия спортом, внимание к сбалансированному питанию, отказ от

вредных привычек, подтянутые фигуры, ухоженные волосы, ногти,

здоровый цвет лица и на нем признаки хорошего настроения. В

преуспевающих слоях общества стало модным демонстрировать

информированность о проблемах здоровья, навыки и умения его

поддерживать. Носителями оптимальной стратегии самосохранения

становятся работники частного сектора экономики и члены их се-

мей, социально-благополучная молодежь.

Рассмотренные здесь стратегии поведения в отношении здоро-

вья свидетельствуют о том, что основной контекст трансформа-

147

ций – это изменения баланса ответственности между личностью и

государством за состояние здоровья и за расходы на поддержание

здоровья. И в том и в другом случаях большая часть население оди-

наково не готово ни к повышению доли участия в расходах по под-

держанию здоровья, ни к принятию повышения своей ответствен-

ности за индивидуальное здоровье. Наблюдаемые стратегии пове-

дения носят переходный характер, но продолжительность этих

стратегий будет зависеть от макроэкономических процессов и ус-

пешности реформ в здравоохранении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Браун Дж.В., Русинова Н.Л. Социокультурные ориентации

сознания и отношение к индивидуальной ответственности за здоро-

вье, автономность пациента и(к) медицинскому патернализму.// Ка-

чество населения Санкт-Петербурга II / Отв. ред. Б.М.Фирсов. СПб.,

1996. С. 142-146.

2. Баранов И.Н., Скляр Т.М. Роль страховых медицинских ор-

ганизаций в улучшении качества медицинского обслуживания и

увеличение равенства доступности услуг здравоохранения (на при-

мере Санкт-Петербурга)./Социальная политика: реалии XXI века.

Вып. 2. М., Независимый институт социальной политики. 2004.

С.380-410.

3. Бойков В.Э. Расходы на медицину: социологический аспект

// Социс, 1999, №5, с. 105-107.

4. Губин А.В. Состояние здоровья населения Тюменской об-

ласти// Социс, 1999. №5. С. 93-95.

5. Журавлева И.В. Репродуктивное здоровье подростков и

проблемы полового просвещения.// Социс, 2004, №7. С. 133-142.

6. Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие на-

селения в оплате медицинских и образовательных услуг // Монито-

ринг общественного мнения. Экономические и социальные переме-

ны / ВЦИОМ, март-апрель 200. №2 (46). С.39.

7. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и пер-

спективные оценки здоровья населения. Москва, 2002, PerSe, 192 с.

8. Кабалина В., Козина И., Плотникова Е и др. Техническое

содействие реформе системы здравоохранения: результаты соци-

альной оценки. М., ИСИТО, Высшая школа экономики. 2002.

9. Носова Т., Манила С. Неглектирование тела – новое объяс-

нение ухудшения здоровья в современной России. В сб. Новые по-

148

требности и новые риски. Реальность 90-х годов. Под ред.

И.И.Травина. Санкт-Петербург, Норма, 2001. С. 130-148.

10. Россия: 10 лет реформ. Социально-демографическая ситуа-

ция. Под редакцией Н.М Римашевской. М., 2002. С 265.

11. Пантелеева Т.С., Панкратова Г.А. Экономические основы

социальной работы. М.,1999. С.147

12. Серебренникова А.. Отношение к здоровью как фактор

дифференциации населения. В сб. Новые потребности и новые рис-

ки. Реальность 90-х годов. Под ред. И.И.Травина. Санкт-Петербург,

Норма, 2001. С. 130-148.

13. Тапилина В.С. Здоровье и рабочее время: реалии 1990-х гг./

Социальная политика: реалии XXI века. Вып 2. М., Независимый

институт социальной политики. 2004. С.315-348.

14. Шишкин С.В. (ответственный редактор), Богатова Т.Б., По-

тапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С.. Неформаль-

ные платежи за медицинскую помощь в России. Серия «Научные

доклады: независимый экономический анализ», № 142, М.: МОНФ;

Независимый институт социальной политики, 2003.

15. Шишкин С.В. (рук. проекта), Бесстремянная Г.Е., Красиль-

никова М.Д., Овчарова Л.Н., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова

Л.С. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. М.,

Издательский дом ГУВШЭ, 2004.

16. Шилова Л.С. Проблемы трансформации социальной поли-

тики и индивидуальных ориентаций по охране здоровья // социаль-

ные конфликты: экспертиза, прогнозирование, технологии разре-

шения. Москва, Институт социологии РАН, 1999 г., с. 86-114.

17. Шилова Л.С. Трансформация женской модели самосохрани-

тельного поведения //Социс, №11, 2000. С.134-144.

18. Юдин Б.Г. Здоровье человека в эпоху новых технологий.

Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические

аспекты. Издательство Института человека РАН, Москва, 2003.

149

МИГРАЦИОННАЯ ПОЛИТИКА:

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬ-

НО-КУЛЬТУРНЫЕ АСПЕКТЫ

Абзалова Л.Ф.

(Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федера-

ции, Комитет по делам национальностей, Москва)

Правовые аспекты иммиграционной политики

в странах Европейского Союза

Иммиграции населения, роль которых в мировом развитии все

более возрастает, становятся одним из основных факторов между-

народной экономики и демографического развития.

В 2003 году население Европейского Союза (в который тогда

входили 15 стран с общим населением 379,6 млн. человек) увеличи-

лось за счет иммигрантов на 1,7 млн. человек. Для сравнения: есте-

ственный прирост составил лишь 0,2 млн. человек. В 2004 году в

ЕС вступили 10 стран с населением 74,1 млн. человек, и население

ЕС в расширенном составе стало исчисляться 455,6 млн. человек.

Самый высокий уровень иммиграции был зафиксирован на Кипре, в

Испании и Италии (около 0,6 млн. человек). Только в четырех стра-

нах ЕС - Литве, Латвии, Польше и Эстонии - выезд из страны пре-

высил въезд. В данном случае речь идет лишь о нелегальной, так

называемой экономической иммиграции, то есть о людях, приез-

жающих на территорию объединенной Европы либо переезжающих

из одной страны ЕС в другую в поисках заработка. Другую катего-

рию составляют политические иммигранты, претендующие на ста-

тус беженцев. По данным комиссии Евростат, работающей при Ев-

рокомиссии и Европарламенте, в период с 1999 по 2003 год в 15

странах Евросоюза было подано около 2 млн. прошений о предос-

тавлении политического убежища. Большинство прошений (сколь-

ко именно, Евростат не уточняет) отклонено, данные за 2004 год

отсутствуют.

Наиболее привлекательной страной для беженцев

продолжает оставаться Великобритания, где только в 2003 году бы-

ло зафиксировано свыше 80 тыс. прошений. По данным британско-

го МВД, предоставление убежища иммигрантам и их содержание в

специальных фильтрационных пунктах только в 2002 году обош-

лось Великобритании в миллиард фунтов, перерасход по этой ста-

См.: Ветвинский А. Тени исчезают: Западная Европа озаботилась проблемами

нелегальных иммигрантов // Газета.2005.10 февр.