Ефремов В.С. Основы суицидологии
Подождите немного. Документ загружается.
психиатрических диагнозов. Можно отметить и несомненное значение в происхождении
этой депрессии таких факторов, как инволюция, начинающиеся сосудистые изменения,
выраженные психотравмирующие моменты (смерть мужа, потеря работы, болезнь матери
и необходимость постоянного ухода за ней, материальные лишения, черствость и
равнодушие различного рода инстанций и людей, к которым больная обращалась за
помощью). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что все это происходит на
начальном этапе реформ, сопровождающемся крахом привычных ценностей и установок,
потерей привычных жизненных ориентиров, необходимостью смены существовавших
годами жизненных стереотипов и системы общественных отношений.
Здесь можно говорить и о так называемой эндореактивной депрессии, но закономерности
течения и исключительная длительность этого болезненного состояния с возможностью
относительной социально-трудовой адаптации на протяжении достаточно длительного
времени скорее говорят о дистимии. Упомянутое хроническое депрессивное расстройство
(невротическая депрессия, или дистимия, по МКБ-10) длится на протяжении нескольких
лет и составляет фон, на котором формируется тяжелый депрессивный эпизод с
психотическими симптомами (на высоте депрессии отмечаются бредовые идеи
самообвинения и расширенное самоубийство). В данном случае уже
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 335
можно с большей определенностью подозревать реактивное, психогенное происхождение
этого депрессивного психоза.
И хотя тяжелое психотическое состояние формируется постепенно, можно говорить о
ведущей роли в его происхождении неблагоприятно складывающейся и все более
усугубляющейся ситуации, выход из которой в условиях конкретной действительности
найти оказалось невозможно. Несмотря на банальность этой ситуации, она выглядит как
трагический тупик, и не только благодаря «призме индивидуального видения» больной в
депрессии, но и при «взгляде со стороны» на сложившиеся обстоятельства. Наряду с
лежащими на поверхности такими психотравмирующими моментами, как бездушие
людей из различных инстанций, существующих именно для разрешения этих ситуаций,
материальные лишения и проч., здесь существует и весьма специфический патогенный
фактор. Не вызывает сомнений неблагоприятное (и даже в плане формирования
суицидальных тенденций) воздействие постоянно повторяющегося раздражителя в виде
слов матери о необходимости ее убийства, так как она «пережила свой век».
Хорошо известно, что именно реактивные депрессии среди всего контингента больных,
состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, занимают первое место по
выраженности суицидального риска (как уже отмечалось, при этой форме психических
расстройств он в 100 раз выше, чем в общей популяции населения). Рассмотренный
суицид как раз и обусловлен реактивной депрессией. Однако тяжесть имеющегося
депрессивного психоза обусловливает и особенности данного суицида, носящего характер
расширенного самоубийства с элементами взаимной индукции и «альтруистическим
убийством». Уже характер совершенных больной действий, связанных с расширенным
самоубийством, свидетельствует о тяжести анализируемого депрессивного эпизода.
Для целей суицидологического анализа важен характер развития в данном случае
суицидальных тенденций. Их динамика позволяет в какой-то мере проследить участие в
их формировании как неблагоприятных психосоциальных воздействий, так и связанной с
этим и постепенно углубляющейся депрессии и ее психопатологической симптоматики.
Естественно, что проводимое здесь разделение факторов формирования суицидального
поведения носит искусственный характер, так как в переживаниях больной эти моменты
взаимосвязаны и взаимозависимы. Но подобное разделение позволяет в какой-то мере
проследить именно характер этой зависимости, зарождение суицидальных тенденций из
«реальных тупиков», в которых оказывается человек со сниженным фоном настроения.
336
ГЛАВА 7
Состояние больной на протяжении последних лет перед самоубийством может быть
оценено как дистимия. Имеются достаточно четкие сообщения дочери больной, что с
какого-то времени ее «все перестало радовать». Конечно, дистимия вовсе не исключает
кратковременных периодов улучшения настроения и относительной социальной
адаптации на протяжении всего времени существования этого болезненного состояния.
Однако большую часть времени больные с дистимией обнаруживают снижение
настроения, мрачные размышления, отсутствие перспектив, постоянное чувство
дискомфорта.
У анализируемой больной этот дискомфорт, тревога за будущее и отсутствие перспектив
во многом определяются и совпадающим по времени с психотравмами инволюционным
периодом жизни, и связанными с этим климактерическими явлениями, и начинающимися
сосудистыми нарушениями, и остеохондрозом. Поэтому любой из упомянутых выше
диагнозов при акцентуации тем или иным специалистом «своей» симптоматики будет и
справедлив, и недостаточен.
Однако снижение фона настроения (при любом диагнозе любого специалиста) не
вызывает сомнений. Это снижение и соответствующая симптоматика позволяют говорить
о клинически очерченном депрессивном расстройстве, носящем первоначально легкий
или умеренный характер и колеблющемся в своей интенсивности. На этом фоне на
протяжении года больная постоянно сталкивается с трудностями лечения матери, а
последние полгода — с потерей средств к существованию. Любого рода отказ в помощи
со стороны тех или иных инстанций приводит к мучительному (на первом этапе)
переживанию, невозможности найти выход из тупика, в котором она находится.
И в то же время прозвучавшее после очередного отказа восклицание: «Что же мне,
вешаться, что ли!» — хотя и весьма эмоциональный, но скорее риторический ответ на
случившееся, еще не говорящий однозначно о наличии суицидальных тенденций в тот
период. Это стереотипное восклицание, весьма нередкое в ситуациях, выход из которых,
по мнению человека, невозможен. Повышенная активность больной в плане поиска
решения и выхода из сложившейся ситуации здесь еще сочетается с выраженной
эмоциональной лабильностью. С достаточными основаниями у больной может быть
диагностирован в тот период астенодепрессивный синдром. Вместе с тем здесь
отмечалось и весьма нередкое в условиях гиперактивности временное уменьшение и даже
исчезновение соматовегетативной симптоматики.
Можно говорить о том, что за несколько месяцев (по крайней мере, за два) до суицида
возникают вначале весьма неопределенные, а затем все более осознаваемые
эмоционально-смысловые переживания,
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 337
связанные с возможностью самоубийства. Все это отмечается на фоне появления нового
качества депрессивных переживаний («слезы высохли, стала как каменная», раннее
пробуждение, резкое уменьшение приема пищи). Пока еще нет «зловещего покоя»
пресуицидального синдрома, наблюдаемого после принятия окончательного решения о
самоубийстве, но появляется страх выполнения просьбы матери об убийстве.
Этот навязчивый страх, с одной стороны, свидетельствует о несомненном изменении
психофизиологического функционирования мозга, а с другой — о переключении
характера переживаний больной с внешней активности, связанной с борьбой за изменение
ситуации, на внутренние и близлежащие стимулы. Если ранее просьбы матери об
убийстве воспринимались адекватно, то на этом этапе болезни с указанным выше
«стимулом» уже связан навязчивый страх возможности осуществления этого. Сознание
еще отвергает вероятность насильственного прекращения жизни, но в переживаниях
больной все чаще зарождается и начинает приобретать осознаваемый характер тема
смерти.
Изменению содержания переживаний и появлению темы смерти в психической жизни
больной предшествует достаточно длительный период внешней активности, не
разрешающей, к сожалению, ситуацию. Каждое услышанное в очередных инстанциях
«нет», с одной стороны, способствует еще большему снижению настроения, а с другой —
сокращению числа возможных вариантов выхода из неблагоприятной ситуации. Если
учесть, что существующая у больной дистимия и вне этой ситуации характеризуется
прежде всего мрачным видением настоящего и пониманием бесперспективности
будущего, то прекращение внешней активности — это своеобразный способ защиты от
неблагоприятного воздействия, связанный со сменой объекта переживаний.
Смена объекта направленности психических переживаний в условиях неразрешенной
неблагоприятной ситуации свидетельствует скорее о переходе интерперсонального
конфликта в интраперсональный, нежели об исчезновении этого конфликта вообще. Но
внутриличност-ный конфликт у больной в значительной степени определяется и наличием
«другого Я»,— матери, постоянно просящей умертвить ее. Этот конфликт в первую
очередь разыгрывается внутри, так как мать и ее болезнь, по существу, стали частью «Я»
больной, хотя одновременно это еще и одна из сторон межличностного конфликта. Как
это нередко отмечается в случаях интерперсонального конфликта, приводящего к
покушению на самоубийство, суициденты нередко испытывают определенные
затруднения в выборе объекта устранения конфликта (себя или другого).
338
ГЛАВА 7
В абсолютном большинстве случаев срабатывает механизм социализации, и возможная
гетероагрессия заменяется на аутоагрессию. У анализируемой больной сознание до
определенного времени вообще не допускало возникновения мысли о возможности
убийства матери. И только качественное изменение психофизиологического
функционирования приводит вначале к непроизвольному возникновению в переживаниях
темы смерти и возможности убийства. Затем происходит своеобразное «снятие» этой
темы и разрешение внутрипсихи-ческого противоречия путем устранения самой себя.
Одной из особенностей пресуицидального синдрома как состояния, непосредственно
предшествующего покушению на самоубийство, у анализируемой больной является его
относительная длительность и наличие весьма специфического дополнительного фактора
в виде назойливо-стереотипных просьб матери о необходимости ее убийства.
Отвергаемые сознанием до определенного времени просьбы в психозе легко переходят в
свою противоположность — мысль о необходимости смерти матери через совместное
самоубийство.
Как это характерно для пресуицидального синдрома, у анализируемой больной не только
исчезает внешняя активность и в переживаниях возникает тема смерти, но и периодически
наблюдаются состояния «отрешенности» (как наиболее четкая форма обращения к
внутренним переживаниям). Однако и при «совершенной отрешенности» мать не исчезает
из переживаний больной: «все время смотрела на мать». Изложенное выше говорит о том,
что в данном случае мать — это не случайная жертва вследствие аффективно суженного
сознания суици-дента, а существенный элемент внутри- и межличностного конфликта,
реальное «разрешение» которого оказалось возможным только через расширенное
самоубийство. Здесь мать — это часть самой больной.
Изложенные механизмы вовлечения матери в самоубийство, по мнению автора настоящей
работы, — существенный, но далеко не единственный момент анализа совершенного
больной суицида. В чисто клиническом плане важно, что формированию
пресуицидального синдрома и непосредственным действиям по умерщвлению матери и
самой себя предшествует переход от астенодепрессивной симптоматики к де-прессивно-
деперсонализационным переживаниям («стала как каменная»). Отсюда вытекают и
некоторые особенности самого расширенного самоубийства. Суицид, как это характерно
для депрессивных больных, совершается рано утром. Для понимания состояния больной в
тот период важно то, что на протяжении нескольких часов (по крайней мере, достаточно
длительно, чтобы мать перестала реагировать на окружающее) больная совершает
убийство «самого близкого» ей че-
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 339
ловека, жизнь которого и определяет наличие психотравмирующей ситуации. Вне
состояния измененной аффективности, определяемой понятием «болезненное
бесчувствие», подобное «альтруистическое убийство» и последующее самоубийство (не
имеющее личностного смысла самонаказания), по-видимому, невозможны.
Все обстоятельства случившегося, поведение больной до и после этого заведомо
исключают какую-либо возможность понимания данной трагедии как связанного со злым
умыслом (избавление от матери) преступления и последующего самонаказания. И
чрезвычайная легкость сокрытия «преступления» в последующем (все известно только со
слов самой больной), и характер предсмертной записки, и выраженность
психопатологической симптоматики до и после случившегося — все говорит против
любого рода предположений о «преступлении и наказании». Это вовсе не означает
возможности самонаказания больной как во время самого депрессивного расстройства,
так и после окончания болезненного состояния. С учетом появления после случившегося
выраженной психотравмы лечение, включая психотерапию, здесь далеко не простое дело.
Не вызывает сомнений важная роль неблагоприятных психосоциальных воздействий в
возникновении суицидальных тенденций у больных с депрессивными расстройствами.
Однако целостный подход к рассматриваемым явлениям диктует необходимость
использования для анализа суицида и оценки состояния больного принципов многоосевой
диагностики. Поэтому оценка суицидогенного влияния психосоциальных факторов — это
только одна из сторон (осей) анализа суицидальных феноменов при депрессии. Долевое
участие неблагоприятных средовых влияний неодинаково и зависит от характера самого
ситуационного фактора, особенностей клиники и личности суи-цидента. При этом
суицидогенное действие личностного фактора при наличии депрессивного расстройства
опосредуется имеющейся психопатологией.
Нередко при анализе депрессии и тех или иных суицидальных феноменов можно с
уверенностью говорить о практическом отсутствии реальной психотравмирующей
ситуации. Суть в том, что ситуация вначале создается в воображении суицидента и только
в соответствии с особенностями его личности и психопатологическими расстройствами
предстает как тупиковая, выход из которой, по мнению больного, возможен только через
самоубийство. Приходится только удивляться, насколько ничтожным может быть тот или
иной «факт», обстоятельство, которые обусловили принятие решения о самоубийстве. Но
можно с достаточными основаниями говорить о том, что подобному «фак-
340 ГЛАВА 7
ту» всегда предшествуют такие особенности клиники и переживаний больного, которые
делают формирование суицидальных тенденций в подобных случаях вполне
закономерным.
Отдельные исследователи подчеркивают суицидогенное значение таких характеристик
клинической картины, как чувство безнадежности, беспомощности (как самого больного,
так и окружающих, помогающих человеку с депрессией). Эти характеристики могут
выступать и как возможный интегративный показатель суицидального риска при
депрессивных расстройствах, и как общая составляющая другой симптоматики,
создающая своеобразный общий колорит картины заболевания в целом. Как уже
отмечалось выше, по мнению таких авторов, как А. Бек и др., безнадежность и
беспомощность имеют большее суицидогенное значение, чем сама депрессия. Понятно,
что возникновение этих общих составляющих клинической картины (с различного рода
оттенками и нюансами этих переживаний, носящих индивидуальный характер) во многом
определяется преморбидными особенностями личности заболевшего. Поэтому знание
личностных особенностей суицидента является существенным моментом
суицидологического анализа в рамках депрессивного расстройства.
Роль личностных характеристик в формировании некоторых особенностей клинической
картины депрессивного расстройства и суицидальных тенденций в какой-то мере может
быть проиллюстрирована на следующем примере.
Сорокалетний инженер-электрик в течение года дважды поступал в психиатрические
больницы после попыток самоотравления. Из анамнеза обращало на себя внимание
наличие депрессивных состояний у отца, который до настоящего времени периодически
лечится у психотерапевтов и психиатров, хотя и продолжает работать. Развитие больного
протекало без особенностей. Окончил школу, вуз. Женат, имеет дочь. Соматических
заболеваний, за исключением простудных, на протяжении жизни не отмечалось. Алкоголь
употребляет редко и в малых дозах. До настоящего времени работает по специальности.
С детских лет отличался робостью и нерешительностью. Всегда боялся, что «старшие
ребята могут избить». С его слов, сказанных после выхода из болезненного состояния,
«всегда был мнительный, робел до того, что после этого надо было приходить в себя». «С
детства и до настоящего времени всегда испытывал состояние нерешительности, не знал,
как поступать, и запинался по любому пустяку. Спросил у друга о чем-то, он ответил не
то, что я ожидал, и я сразу замолчал, не зная, что ему сказать, хотя вопрос был
пустяковый. Если
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 341
же задача сложная, то сразу запинаюсь и ухожу, а потом нерешительность и
растерянность проходят, и прихожу в себя».
После окончания института уехал по распределению на Север. Там вскоре после начала
работы по специальности, осенью, впервые возникло депрессивное состояние
продолжительностью до двух-трех недель (более точно определить длительность этого
приступа болезни пациент не смог). Но можно предположить и несколько большую
длительность наблюдавшегося в тот период расстройства. Со слов больного, вскоре после
начала работы появилась «нервозность, опасения за жизнь своих близких, потом
опускались руки, не было желания работать, но заставлял себя, потом все прошло». К
психиатрам не обращался, какого-либо лечения не получал. Как сообщал больной при
поступлении в больницу спустя 16 лет после первого приступа болезни, «тогда на Севере
не было желания жить, но мыслей о самоубийстве в то время не возникало». Через три
года вернулся в Ленинград, и вскоре после возвращения вновь (осенью) отмечался
кратковременный период «упадка сил и нежелание работать». К психиатрам не
обращался. Начал работать по специальности, в работе отличался аккуратностью и
педантичностью, считался хорошим специалистом. Спустя некоторое время был назначен
руководителем группы.
Однако, со слов больного, периодически осенью болела голова и стал бояться холода.
Летом эпизодически болела голова («в виде сверления в теменной и лобной области»),
иногда отмечалась раздражительность. Все эти явления имели место на фоне колебаний
артериального давления. Но в целом на протяжении 16 лет состояние было
удовлетворительным, с работой справлялся, отношения с женой и дочерью были
хорошими.
За несколько месяцев до совершения настоящего суицида и поступления в
психиатрическую больницу купил подержанную машину. «В мае этого года голубая мечта
превратилась в реальность. Но сразу же испугался, смогу ли содержать и машину, и
гараж. Когда в октябре получил права, то стали мучить мысли, справлюсь ли». В
сентябре-октябре появился непонятный и беспричинный страх («почувствовал себя
мелким перед новыми русскими. Это как детский испуг перед взрослыми ребятами»). В
октябре стало тяжело вставать по утрам, затем почувствовал, что стал менее
сообразительным.
Со слов больного, с середины ноября «постепенно опустились руки, дошел до
определенной степени усталости». Когда же у стоящей под окнами машины сняли номера,
«произошел моральный обвал с потерей психических сил и апатией». «Физически ощущал
моральную слабость и беспомощность, ни на что уже не надеялся. На работе дали
342
ГЛАВА 7
понять, что не справляюсь с обязанностями. Начальник сказал: «Мне мебель не нужна»,
что явно относилось ко мне, и перед этим были намеки. Да и работать уже не мог, не
понимал, ставить или не ставить размеры на чертеже. Эти сомнения были всегда, но
меньше. Полностью перестал вписываться в ритм жизни». В это время наблюдалась
некоторая двигательная заторможенность, жаловался на «пустоту в голове и страхи».
Считал, что он уже никогда не сможет работать и жить нормальной семейной жизнью.
Вспомнил, что когда-то пытался обратиться к психиатру, но «по глазам врача понял, что
ему помочь невозможно, и решил, что больше никогда к психиатрам не пойдет».
За неделю-две до совершенного больным суицида появились мысли, что он виноват перед
женой, и значит, она может найти себе «более достойного человека». В тот период идеи
самообвинения сочетались и с бредом отношения, вспоминал, что «еще летом» намекали,
что у него «неладно с головой, всеми действиями показывали, что я не нужен, говорили
про какие-то капельки, но я знал, что мне не поможет никакое лечение, так как идет
сплошная тупость в голове, мякина, ничего не могу запомнить». Появились мысли, что он
должен умереть, чтобы освободить жене место для более достойного человека.
Конкретное решение о самоубийстве и выбор способа смерти возникли непосредственно
перед суицидом. Однако после появления мыслей о необходимости смерти лавинообразно
стали нарастать «доказательства» его несостоятельности: полностью перестал
справляться, по его мнению, с работой, не смог поставить машину в гараж и т. п. Обвинял
себя в том, что зря купил машину, гараж, сдавал на права. Постоянно испытывал
сомнения по поводу любого действия («даже по поводу самоубийства ничего не мог
решить, считал, что надо еще подумать»). Отмечались трудности засыпания и раннее
пробуждение, почти постоянно стал чувствовать сухость во рту. В первых числах декабря
утром с целью самоубийства выпил пол-литра технического растворителя. Был обнаружен
женой в бессознательном состоянии и направлен «скорой помощью» в токсикологический
центр, а оттуда переведен в психиатрическую больницу.
В больнице на протяжении месяца был вял, заторможен, интереса к происходящему
вокруг не обнаруживал, на большинство вопросов отвечал односложно. На фоне
проводимой терапии антидепрессантами стал несколько более контактен. Совершенную
им попытку самоубийства объяснял плохим самочувствием. На вопрос о наличии
суицидальных мыслей сказал: «Думаю, что нет». Объясняя свое состояние, заявил, что у
него «не проходит спад сколько уже времени».
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 343
В дальнейшем на протяжении месяца был спокоен, избирательно контактировал с
больными, участвовал в различного рода работах и реабилитационных мероприятиях. О
своих переживаниях говорил: «Психическое состояние стало более ровным, но
оптимистических мыслей нет, не думаю, что найду место работы и смогу обеспечить
семью». Однако постепенно настроение выровнялось, стал высказывать реальные планы
на будущее (в том числе в отношении работы и семьи).
В середине марта, находясь в пробном отпуске, совершил повторный суицид. «Вначале
мыслей о новом самоубийстве не было, хотя и не знал, как дальше буду жить и буду ли
жить вообще. Однажды проснулся в 4 утра, лежал, думал, а около 10 вновь выпил
растворитель». В течение недели находился в токсикологическом центре, а затем вновь
переведен в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни был несколько
растерян, жаловался на скованность. Совершение повторного суицида объяснял вновь
плохим самочувствием. «У меня отсутствие чувств, полное бесчувствие на один-два дня, а
потом немного проходит. Я не могу это пережить и справиться, ничего не могу
организовать. Был бы я калека и жил бы неизвестно на что. Но я всю жизнь был с
депрессией и к людям относился с боязнью».
На отделении в течение первых двух месяцев был пассивен, вял, залеживался в постели.
Пассивно выполнял просьбы и инструкции, принимал пищу и лекарства. Настроение было
резко сниженным. Свое состояние оценивал как «никакое». Временами был
раздражителен, заявлял, что ему «все надоело», на короткое время становился тревожным
и беспокойным. Но большую часть времени был равнодушен к происходящему вокруг.
Спонтанно жалоб не высказывал, но при расспросах жаловался на слабость, апатию,
говорил, что «в голову приходят только самые печальные воспоминания». Называл себя
«неудачником во всем».
Однако постепенно настроение выровнялось, нормализовался ночной сон, исчезли
отмечавшиеся ранее состояния тревоги и беспокойства. Стал заметно активнее, оживилась
мимика. Появились адекватные эмоциональные реакции, с его слов, «снова стал
чувствовать». Включился в трудовые процессы и реабилитационные мероприятия на
отделении. Стал интересоваться сроками его пребывания в больнице, в дальнейшем все
более активно просил о выписке. Критически оценивал перенесенное им болезненное
состояние, сожалел о совершенных им суицидах. Объяснял покушения на самоубийство
тем, что «не видел никаких перспектив для жизни и было очень тяжелое состояние».
Беспокоился о возможности рецидива болезни, обещал принимать дома лекарства,
выполнять указания врачей. На свиданиях
344 ГЛАВА 7
с женой вел себя адекватно, строил реальные планы на будущее. Спустя четыре месяца
после совершенного повторного суицида и поступления в психиатрическую больницу был
выписан домой под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту
жительства.
Не вызывает особых сомнений наличие у описанного выше больного рекуррентного
депрессивного расстройства, о чем свидетельствует присутствие в прошлом депрессивных
эпизодов, имеющих сезонный характер. Но если ранее отмечавшиеся приступы могут
быть ретроспективно оценены как легкие, то описанное выше весьма длительное
состояние — это уже тяжелый депрессивный эпизод с пси-, хотическими симптомами. О
тяжести этого состояния свидетельствует! не только выраженная психопатологическая
симптоматика (включая конгруэнтный настроению бред самообвинения и отношения), но
и| наличие повторных тяжелых суицидов в течение одного приступ* болезни. Однако в
данном случае существенное значение в клиниГ ческой картине депрессивного
расстройства и формировании суицид дальных тенденций имеют и отмечавшиеся уже в
преморбиде личн» стные особенности больного. В соответствии с существующей в
настоящее время систематикой (МКБ-10) эти особенности могут быть квалифицированы
как ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.
Эти личностные особенности хорошо чувствует сам больной во время приступа болезни:
«всю жизнь был с депрессией и боялся людей». Однако в целом на протяжении жизни он
был достаточно адаптирован. Некоторые особенности его взаимоотношений с
окружающими были связаны только с наличием тревожно-мнительного характера. За
исключением легкого депрессивного эпизода вскоре после окончания вуза и
повторившегося через три года кратковременного состояния «с упадком сил и
нежеланием работать», отмечавшиеся на протяжении жизни сезонные колебания
настроения, протекавшие с ухудшением самочувствия и головными болями, не оказывали
существенного влияния на жизнь и возможности его адаптации. Да и личностные
особенности скорее отражались на характере его переживаний после тех или иных
«неприятностей», нежели препятствовали возможностям социально-трудовой адаптации.
Здесь в первую очередь отмечался субъективный дистресс, а не выраженные нарушения
интерперсональных отношений, психические и поведенческие расстройства.
Несмотря на вполне определенную сезонность колебаний настроения, можно отметить,
что само их возникновение в какой-то степени связано с особенностями личности.
Возникновение этих легких де-
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения
345
прессивных эпизодов каждый раз протекает на фоне изменения условий жизни (начало
работы после распределения, возвращение в Ленинград). Естественно, что смена
жизненного стереотипа — это необходимость адаптации к новым условиям.
Совпадающие по времени с сезонными колебаниями настроения, эти события, с одной
стороны, выявляют скрытые в обычных условиях дефекты психофизиологической
организации, а с другой стороны, выступая как стрессогенные факторы, способствуют
формированию самого депрессивного расстройства. Однако до определенного времени и
колебания настроения, и личностные особенности не приводят к возникновению
психического расстройства.
Появлению тяжелого депрессивного эпизода предшествуют и различного рода
ситуационные моменты типа покупки машины и гаража, получение прав. Однако
расценивать эти и им подобные события в жизни больного как психотравмирующие
факторы, приводящие к возникновению так называемой реактивной депрессии, не
представляется возможным. Вместе с тем все эти «факты» и события начинают все
больше фигурировать в переживаниях больного в рамках постепенно развивающегося и
усиливающегося депрессивного расстройства. Но вовлечение этих, практически
индифферентных, явлений действительности в круг болезненных переживаний
определяется в первую очередь особенностями личности, которые в рамках депрессии
создают воображаемые тупиковые ситуации.
Само чувство безнадежности и беспомощности, как уже отмечалось (по мнению ряда
исследователей, эти особенности клиники выступают ведущим фактором суицидального
риска в депрессии), здесь заведомо формируется не из ситуации, оказывающей
неблагоприятное воздействие на человека, а из особенностей личности. Тревожно-
мнительная личность при депрессивном расстройстве на фоне сниженного настроения,
сочетающегося с чувством бесперспективности, получает возможность превращать в
«тупики» любые происходящие события и жизненные явления. Пессимистическая оценка
окружающего, отсутствие или мрачное видение будущего, характерные для депрессии,
благодаря личностным особенностям достаточно быстро превращаются в переживание
безнадежности.
Эти же личностные особенности способствуют формированию идей самообвинения,
приобретающего все более масштабный характер. Появление в рамках депрессии идей
отношения, конгруэнтных настроению, свидетельствует о несомненном нарастании
тяжести депрессивного расстройства. Но исключить возможное участие в формировании
этого психопатологического феномена тревожно-мнительного харак-
346
ГЛАВА 7
тера, по нашему мнению, было бы неправильно. Безусловно, искусственное вычленение
того или иного фактора (личностных особенностей или измененного настроения) в рамках
целостной психической жизни связано, прежде всего, с необходимостью учета каждого из
этих моментов в формировании психопатологической симптоматики. Говорить же о
своеобразном «долевом участии» этих факторов в том или ином феномене, по существу,
невозможно в силу их практической неразделенное™ и взаимовлияния.
Однако для целей суицидологического анализа учет личностных особенностей в данном
случае представляется абсолютно необходимым. Наличие конституциональных,
присущих пациенту на протяжении всей жизни, особенностей личности обусловливает
необходимость более осторожного и взвешенного подхода к лечению больного в
постсуицидальном периоде. В данном случае суицидологическая своеобразная
«поственция» связана не только с профилактикой возможного повторного возникновения
депрессивного расстройства, но и с необходимостью определенной работы по возможной
трансформации установок личности или обучению копинг-поведению. Поэтому здесь
своеобразная антисуицидальная психотерапевтическая работа на этапе выхода из
депрессивного состояния становится ведущим звеном профилактики повторного суицида.
Для этого назначить лечение только антидепрессантами с присоединением
стабилизаторов настроения заведомо недостаточно. По нашему мнению, здесь
необходимо непосредственное вовлечение пациента в активный анализ суицида.
Этот анализ связан с определением роли особенностей личности в возникновении
суицидальных тенденций. Механизмы возникновения самого депрессивного расстройства
(с учетом имеющегося фактора наследственной отягощенности) в данном случае вряд ли
могут быть детально охарактеризованы с точки зрения этиопатогенеза болезни. Поэтому
анализ здесь связан не столько с клиникой имеющегося эпизода тяжелой депрессии,
сколько с механизмами включения личностных характеристик в формирование
суицидального поведения в рамках депрессивного расстройства. Вычленение того или
иного фактора всегда носит искусственный характер. Естественно, что сама по себе
клиника депрессии, тяжесть наблюдающейся в данном случае симптоматики (типа
болезненного бесчувствия, бредовых идей самообвинения и отношения и др.) — это тоже
существенный момент переживаний, приводящий к возникновению чувства
безнадежности.
Но если тяжесть нарастания психопатологической симптоматики в первую очередь
определяется внутренними механизмами развития болезни, то роль личности в
формировании суицидальных тенденций
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 347
далеко не однозначна. С учетом многообразия социальных связей, этно-культуральных и
психофизиологических особенностей личность в рамках депрессивного расстройства
чаще всего выступает как антисуицидальный фактор. Это обстоятельство подчеркивают
многие исследователи (Краснов В. Н., 1982 и др.). С другой стороны, те или иные
личностные характеристики могут служить своеобразным «кристаллизатором» как
возникновения суицидального намерения, так и его реализации. В силу этого отнесение
отдельных личностных констант к группе постоянно действующих суицидальных или
антисуицидальных факторов вряд ли оправдано.
У анализируемого больного тревожно-мнительный характер, безусловно, способствовал
формированию или усилению чувства безнадежности и беспомощности. И только на
этапе возникновения мыслей о самоубийстве мнительность больного, возможно, в какой-
то мере на короткое время задержала формирование четкого и однозначного решения о
самоубийстве. Но в целом отрицательная («суицидогенная») роль ананкастной личности
пациента в данном суициде очевидна. Постоянные сомнения, затруднения с принятием
решения, приводящие ранее к субъективному дискомфорту, по мере развития
депрессивного состояния способствуют нахождению все новых «фактов», доказывающих
неспособность больного, его никчемность, тяжесть развившейся у него болезни и
отсутствие каких-либо перспектив на выздоровление и дальнейшую жизнь и работу.
Естественно, подчеркивая выше значение фактора личности в формировании в данном
случае суицидальных тенденций, нельзя игнорировать и роли других факторов. Но у
анализируемого больного значение особенностей личности для возникновения и развития
суицидальных тенденций выступает, по нашему мнению, достаточно наглядно. В какой-то
мере эта наглядность объясняется отсутствием в данном случае реальной
психотравмирующей ситуации или сопутствующего депрессивному расстройству
соматического заболевания, что диктовало бы необходимость анализа и этих моментов в
рамках многоосевой диагностики.
Отсутствие соматической болезни как самостоятельного заболевания вовсе не говорит о
том, что в данном случае соматовегетативная симптоматика, обусловленная наличием
самого депрессивного расстройства, не оказывала никакого влияния на возникновение
антивитальных тенденций и мыслей о самоубийстве. Расстройства сна, головные боли,
сухость во рту и другие проявления соматических признаков депрессии заведомо
оказывают неблагоприятное воздействие на характер переживаний больного, не просто
усиливая чувство дис-
348
ГЛАВА 7
комфорта, но и участвуя в формировании таких симптомокомплек-сов, как убеждение в
наличии тяжелой, неизлечимой болезни безнадежности и беспомощности. Чувство
безнадежности и беспомощности существенно усиливается с возникновением таких
феноменов как мучительно переживаемое болезненное бесчувствие тягостное чувство
отсутствия мышления и памяти, бреда самообвинения и отношения. Включаясь в контекст
целостных переживаний тревожно-мнительной личности, отмеченные выше и связанные с
депрессией сома-товегетативные и психопатологические феномены еще в большей
степени усиливают чувство бесперспективности и безнадежности
Несомненное значение как в возникновении, так и в своеобразной стойкости
суицидальных тенденций у анализируемого больного по мнению автора настоящей
работы, имеет такой фактор, как затяжной характер относительно малопрогредиентного
депрессивного расстройства. Уже само формирование чувства беспомощности и
безнадежности, возможно, связано не столько с выраженностью депрессивной
симптоматики, сколько с длительностью ее существования и отсутствием динамики
психопатологических феноменов. Отмеченное выше положение о суицидогенной роли
фактора длительности депрессивного состояния вовсе не является чисто умозрительным
выводом и своеобразной психологической интерпретацией психопатологии оно совпадает
с наблюдениями исследователей суицидального поведения при депрессивных
расстройствах.
Изложенное выше диктует необходимость учета такого внешне не имеющего прямого
отношения к суицидальному поведению фактора, как уровень социальной адаптации в
течение истекшего года (ось У многоосевой диагностической системы). Именно
возможности адаптации являются показателями тяжести депрессивного расстройства. И
если в одних случаях наличие симптомов депрессии только затрудняет, но вовсе не
лишает больного трудоспособности и возможности поддержания нормальных
взаимоотношений с окружающими (включая семью), то в других - уже выраженный
субъективный дистресс оказывается серьезным препятствием для выполнения работы и
общения с близкими. Отсюда вытекает значение для суицидологического анализа оценки
уровня социального функционирования как в пре-, так и в постсуицидальном периодах.
У анализируемого больного не вызывает сомнений наличие субъективного дистресса, в
том числе и связанного с выполнением привычной работы в период времени,
предшествующий суициду Однако до определенного времени зона переживаний,
выявляющих формирующиеся депрессивные феномены, лежит скорее в бытовой нежели
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 349
в производственной сфере. Привычные производственные операции в меньшей степени
включаются тревожно-мнительной личностью в психопатологические переживания,
обычные бытовые «радости» (покупка машины, гараж, получение прав и проч.)
становятся своеобразным психотравмирующим моментом. И хотя содержание бредовых
идей самообвинения и отношения связано в первую очередь с производственной сферой,
«суицидообразующие» симптомокомплексы, такие как чувство безнадежности и
беспомощности, по-видимому, скорее формируются в повседневной внеслужебной
деятельности больного. Нарушение адаптации в семейной и обычной бытовой
деятельности в период времени, предшествующий суициду, здесь не вызывает сомнений.
Очевидно, в данном случае суицид выступает не просто как признак болезни,
окончательно выявляющий наличие депрессивного расстройства, но и как важнейший
показатель резкого ухудшения социальной адаптации больного. Характер суицида, его
тяжесть и возможные последствия как для здоровья суицидента, так и для его социально-
трудовой адаптации — это существенный критерий многоосевой диагностики. Но оценка
адаптации выступает как компонент оценки тяжести болезни, а при наличии