Ефремов В.С. Основы суицидологии
Подождите немного. Документ загружается.
суицидальных тенденций — как еще и один из своеобразных показателей возможного
сохранения этих тенденций уже после попытки самоубийства. Поэтому анализ адаптации
в постсуицидальном периоде является одним из факторов профилактики повторного
суицида.
В анализируемом суициде достаточно, на наш взгляд, рельефно выступало значение
личностного фактора для формирования суицидальных тенденций в рамках
депрессивного расстройства. Вместе с тем, как и все суициды, рассматриваемые в
настоящей главе, этот случай показывает, что сами по себе такие факторы, как
психотравмирующая ситуация или особенности личности, обнаруживают свое «суицидо-
генное» действие прежде всего в условиях формирования депрессии и через
психопатологические симптомы, связанные с депрессивным расстройством. Эти
симптомокомплексы определяются как наличием отдельных признаков депрессии, так и
своеобразной «отрицательной» окрашенностью симптоматики депрессивного состояния,
связанного с наличием соответствующего эмоционального фона.
При достаточной выраженности психопатологических расстройств нередко сама
депрессия выступает как определяющее звено формирования суицидальных тенденций. В
ряду психопатологической симптоматики депрессии имеется ряд симптомокомплексов,
играющих роль наиболее значимых факторов суицидального риска. Многие исследо-
350 ГЛАВА 7
ватели подчеркивают неблагоприятное суицидогенное значение таких признаков болезни,
как длительная мучительная бессонница, наличие тревожно-ажитированного состояния,
бреда самообвинения, греховности, ипохондрического и др., чувства безнадежности,
отчаяния, беспомощности и других феноменов. Значение той или иной симптоматики
меняется в зависимости от стадии развития депрессии и других обстоятельств.
Одним из таких обстоятельств является наличие при аффективных расстройствах
смешанных состояний, связанных с элементами маниакального синдрома в рамках
депрессии. Суицидогенное значение отмечавшихся здесь тревожно-ажитированных
состояний резко возрастает. Особое значение тревожных состояний, сочетающихся с
усилением двигательной активности, во время формирования суицидальных тенденций
обнаруживается в начальных стадиях развития болезни. У больных нередко можно
отметить своеобразное сочетание (а чаще очень быстрые переходы) суицидальных
тенденций, обусловленных как психотическими расстройствами, так и реакцией личности
на развивающуюся болезнь. Эта реакция (как ответ личности на периодически частично
осознаваемое начинающееся психическое расстройство) чаще всего в переживаниях
больного выглядит как «страх сойти с ума». Подобный «страх» и связанное с этим
суицидальное поведение по характеру переживаний отличаются от реакции здоровой
личности на болезнь в ремиссии.
В качестве иллюстрации сказанного ниже приводится описание приступа болезни и
суицида, совершенного двадцатилетней студенткой факультета экономики и
менеджмента.
Из анамнеза пациентки можно отметить следующее. Родители рано разошлись. Росла и
воспитывалась матерью и отчимом, отношения с которым на протяжении последних лет
достаточно конфликтные. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе до 9-го
класса училась хорошо, занималась бальными танцами, участвовала в самодеятельности.
В старших классах успеваемость резко снизилась, так как «увлекалась мальчиками и
дискотеками». Однако школу закончила и поступила в институт.
Из перенесенных заболеваний отмечаются простудные, частые ангины, острый цистит, в
детстве — аллергический бронхит и дерматит, в юношеском возрасте — гиперплазия
щитовидной железы. Алкоголь употребляла эпизодически и в умеренных дозах. Однажды
на дискотеке приняла героин и затем периодически вдыхала его 2-3 раза в неделю на
протяжении полугода. С ее слов, «было влечение, но без ломки». В это время
сожительствовала с парнем, оказавшимся наркома-
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 351
ном. После того как ее сожитель был осужден, употребление героина прекратила.
Отмечалась одна беременность, закончившаяся абортом.
Спустя два месяца после прекращения употребления героина, в конце сентября, стала
чувствовать себя «уставшей», периодически жаловалась на слабость, считала себя
«простуженной», беспокоили головные боли, чувство дурноты, головокружения, страх
упасть в обморок в транспорте. Затем прекратились менструации и появились боли в
животе. Лечилась и обследовалась у самых различных специалистов: терапевта,
гинеколога, эндокринолога и др. Ни один из них не находил патологии, объясняющей
состояние пациентки. Однако в дальнейшем (в ноябре) стала чувствовать, что она «плохо
соображает», а «мысли то скачут, то сбиваются в кучу и останавливаются». Настроение
было неустойчивым: тревога, порой доходящая до паники, сменялась «какой-то
приподнятостью и даже восторгом, но это очень быстро проходило». В начале декабря
состояние резко ухудшилось. Прекратила занятия, дома не находила себе места, порой
начинала метаться по квартире. Настроение было сниженным, тревога сменялась
безразличием, но «успокоиться все равно не могла, все время двигалась». Чувствовала,
что «не владеет своими мыслями, сходит с ума». Эти переживания еще больше усиливали
состояние паники. Возникли мысли о том, что она «пожизненно обречена на
психиатрическую больницу». Неожиданно подумала, что, «чем попасть в психушку,
лучше умереть». С этой целью приняла 30 таблеток фена-зепама.
Сразу после приема таблеток «наступило успокоение и умирать уже не хотелось». Сама
промыла себе желудок, чувствовала себя удовлетворительно. Но настроение по-прежнему
было сниженным, и «с головой было не в порядке». Сама попросила родителей направить
ее к психоневрологу. Лечилась амбулаторно амитриптилином и галоперидолом. Во время
лечения настроение было сниженным, чувствовала, что «весь мир вокруг был чужим и
черным, ничего не было родного». Было ощущение пустоты в голове, не могла
сосредоточиться, время от времени снова ощущала, что сходит с ума. Временами было
переживание ускоренного течения времени, глядя в зеркало, замечала, что она изменилась
и «никогда не поправится». Вновь возникли мысли о самоубийстве, приняла с этой целью
цикл од ол (50 таблеток).
Была обнаружена родителями в бессознательном состоянии и направлена в
реанимационное отделение, а оттуда переведена в психиатрическую больницу. В
больнице в первые дни была доступна контакту, но выглядела встревоженной и
возбужденной, временами в беседе
352
ГЛАВА 7
легко раздражалась, начинала плакать. Наличие суицидальных мыслей и обманов чувств
отрицала, но сообщила, что «после циклодола дома видела сцены войны». Жаловалась на
периодически возникающую тревогу и снижение настроения, отмечала эпизодические
навязчивые мысли, сопровождающиеся тревогой. Постепенно настроение выровнялось,
наладился сон, появилась критика к болезни в целом и отдельным ее проявлениям.
Сожалела о совершенных ею попытках самоубийства, высказывала реальные планы на
будущее. Находилась в психиатрической больнице полтора месяца и выписалась домой в
хорошем состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение трех лет не обнаружило
выраженных колебаний настроения, галлюцина-торно-бредовых переживаний или
симптомов эмоционально-волевого дефекта. Учится и работает.
Сложность диагностики характера психического расстройства у анализируемой больной
не вызывает сомнений. Однако в рамках проводимого нами анализа важнейшее значение
имеет не столько нозологическая отнесенность описанного выше приступа болезни,
сколько оценка характера психопатологической симптоматики, на фоне которой больная
дважды пытается покончить с собой. И хотя выделение и четкая квалификация ведущего
синдрома в условиях своеобразной «турбулентной фазы» начала приступа болезни здесь
далеко не простое дело, можно с достаточной уверенностью отметить, что в данном
случае на первый план выступают изменения эмоциональности с ведущим депрессивным
компонентом в полиморфной симптоматике заболевания.
Трудности оценки болезни определяются не только полиморфной симптоматикой
приступа болезни, но и наличием ряда анамнестических вредностей, по-видимому,
сыгравших свою роль на этапе формирования психического расстройства. И если уже в
самом начале болезни достаточно выраженную неврозоподобную симптоматику весьма
сложно связать с каким-то определенным фактором, то дальнейшее течение и отчетливые
тревожно-депрессивные переживания позволяют говорить об аффективном расстройстве.
Однако неустойчивость настроения («какая-то приподнятость»), периодическое
речедвигатель-ное ускорение (до степени ажитации), ускорение течения времени,
деперсонализационно-дереализационные и навязчивые феномены дают основания
расценивать это состояние как смешанное.
Поэтому, оставляя в стороне возможные варианты нозологической отнесенности
наблюдающейся болезни (шизоаффективный психоз? циркулярная шизофрения?
атипичный МДП? острое полиморфное психотическое состояние без симптомов
шизофрении? и проч.), в пла-
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 353
не задач нашей работы следует остановиться на суицидологическом анализе
представленного выше наблюдения. Этот анализ тем более необходим, так как
рассматриваемый здесь суицид, с одной стороны, является следствием усиливающихся
психических расстройств, а с другой — выступает как фактор выявления
психопатологической симптоматики. Только после суицидов и для самой больной, и для
ее окружения наличие психических расстройств, требующих лечения, не вызывает
сомнений. Суицид как бы переводит субъективно переживаемые нарушения психического
функционирования в разряд объективно обнаруживаемых нарушений социальной
адаптации.
По остроте развития суицидальных феноменов, скорости перехода появившихся замыслов
в конкретные действия по самоуничтожению первый совершенный больной суицид может
быть отнесен к разряду «молниеносных». Однако не вызывает сомнений, что
«скоротечный» по темпу возникновения и исчезновения суицидальных намерений суицид
имеет четко выраженную «предысторию». Ему предшествует вполне определенная
психопатологическая симптоматика, суицидо-генное значение которой не вызывает
сомнений. По-видимому, для формирования суицидальных тенденций определенное
значение имело наличие признаков смешанного состояния, включающего и
разноплановую симптоматику, и возможность быстрой смены характера переживаний. Не
случайно выше уже писалось о возможной оценке этого суицида как реакции здоровой
психики на частично осознаваемую болезнь. Однако подобная оценка — скорее
метафорическое выражение, нежели действительное объяснение механизмов
возникновения в данном случае суицидальных феноменов.
Среди факторов, способствующих формированию суицидальных тенденций у
анализируемой больной, наряду с упомянутыми выше клиническими особенностями,
важнейшую (если не решающую) роль играет наличие тревожно-ажитированного
состояния. Однако возникновение в данном случае ажитации в определенной степени
облегчается наличием маниформной симптоматики, речедвигательным ускорением,
частой сменой знака эмоционального фона. Наличие навязчивых феноменов и
калейдоскопическая смена характера мыслительной деятельности (скачки идей, наплывы
и остановки мыслей), с одной стороны, мучительно переживаются больной (исчезает
чувство возможности управления психикой; «схождение с ума»), а с другой —
способствуют «мгновенному» решению переживаемой ситуации, воспринимающейся как
непреодолимый тупик.
Однако найденный больной выход в виде «молниеносного суицида», по нашему мнению,
свидетельствует не о реакции здоровой лич-
12 3ак. 4760
354
ГЛАВА 7
ности на болезнь (возможность подобной оценки упоминалась выше), а скорее о
выраженных нарушениях психофизиологического функционирования мозга в рамках
смешанного аффективного эпизода. По-видимому, постоянно меняющийся характер этих
нарушений, частая смена состояния больной и клинической симптоматики в какой-то
мере могут объяснить и такое же «молниеносное» исчезновение суицидальных тенденций
сразу же после попытки самоубийства. Но принципиально нельзя исключить и
начинающееся проявляться вскоре после приема лекарств противотревожное действие
больших доз феназепама, дальнейший токсический эффект которого был предотвращен
самой больной успешно проведенными мероприятиями по спасению самой себя. В
данном случае совершенный суицид способствует своеобразному осознанию больной
наличия у себя психического расстройства, требующего лечения. Существующий ранее
субъективный дистресс сменяется достаточно адекватной оценкой нарушений социальной
адаптации, связанных с психической болезнью.
Совершенный больной повторный суицид, по всей видимости, в наибольшей степени
связан с тяжестью постепенно усиливающейся психопатологической симптоматики.
Характер этой симптоматики затрудняет нозологическую оценку болезни в целом даже
после выхода из болезненного состояния и при относительно длительном
катамнестическом наблюдении в дальнейшем. Однако не вызывает сомнений, что самые
разнообразные психопатологические феномены здесь наблюдаются на фоне четкого
снижения настроения. Более того, большинство этих психопатологических симптомов
(типа дереализационно-деперсонали-зационных) должны быть расценены как
конгруэнтные основному фону настроения (депрессии).
Если в самом начале болезни наблюдалась преимущественно сома-товегетативная
симптоматика, то по мере развития заболевания можно констатировать сдвиг
симптоматики в сферу психических переживаний. В данном случае этот сдвиг только
усиливает субъективную тяжесть испытываемых больной переживаний. Эта тяжесть
определяется в первую очередь снижением настроения у больной, которое, в свою
очередь, формирует ведущий симптомокомплекс наблюдающегося у нее аффективного
расстройства. Все переживания больной имеют четкую депрессивную окраску. Однако
по-прежнему отмечаются элементы смешанного состояния: ускоренное течение времени,
наплывы мыслей, периодическое двигательное беспокойство. Но на первый план все
более отчетливо выступает депрессивная симптоматика, обусловленная динамикой
болезни.
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 355
Непереносимость испытываемых больной переживаний, по-видимому, связана не только с
тяжестью и многочисленностью психопатологических феноменов, но и с отсутствием
опыта «сосуществования» с ними. Подобный «опыт» приобретается по мере повторения
приступов болезни. Не случайно, как отмечают многие исследователи проблемы «суицид
и депрессия», наибольший суицидальный риск характерен для первых двух приступов
рекуррентных депрессивных или биполярных аффективных расстройств.
Анализ повторного суицида не позволяет расценивать формирование суицидальных
тенденций в рамках психологически понятной реакции на психическое заболевание. В
отличие от наблюдающихся в ремиссиях (интермиссиях) суицидов психически больных,
связанных с психотравмирующим (нозогенным) действием факта наличия тяжелой
психической болезни, здесь возникновение суицидальных феноменов определяется
тяжестью симптоматики и невозможностью, в силу болезненного видения ситуации,
найти адекватный выход.
В данном случае нет реакции на болезнь как психотравмирующего фактора, есть
реагирование человека с депрессивным (аффективным, с учетом наличия элементов
смешанного состояния) расстройством на тяжесть испытываемых им переживаний,
сопровождающихся чувством беспомощности и безнадежности. Как и в случае первого
суицида, во втором можно говорить о суициде как способе разрешения, выхода из
своеобразного субъективного тупика, обусловленного непереносимостью испытываемых
переживаний и невозможностью избавиться от них. Однако следует отметить
относительно большую выраженность и субъективную тяжесть симптоматики,
предшествующей второму суициду, что определяется углублением самой депрессии и
сдвигом психопатологии в сферу психических переживаний.
В целом, представленное наблюдение показывает, что различного рода
психопатологические феномены при депрессивных расстройствах могут сами по себе
выступать как вполне определенный суицидоген-ный фактор. В рамках смешанных
аффективных расстройств наличие выраженного депрессивного компонента в картине
болезни тоже способствует формированию суицидальных тенденций. Отдельные
психопатологические симптомы маниформного круга не препятствуют возникновению
суицида при наличии сниженного фона настроения, в особенности связанного с тревожно-
депрессивными и деперсонали-зационно-дереализационными переживаниями.
Однако снижение настроения в рамах депрессивного синдрома может обусловливать
возникновение суицидальных тенденций и вне отмечавшейся выше психопатологической
симптоматики, тяжесть ко-
356 ГЛАВА 7
торой как бы «оправдывает», по крайней мере, делает «психологически понятным»
совершение суицида. (Выше уже писалось о том, что подобные суициды ни в коей мере
нельзя расценивать как реакцию здоровой личности на частично осознаваемую болезнь,
поэтому не случайно слова «психологическая понятность» здесь могут употребляться
только в кавычках.) По существу, снижение настроения в рамках депрессий любого типа
(тоскливой, тревожной или апатической) может определить возникновение суицида и при
отсутствии выраженных личностных расстройств или психотравмирующей ситуации.
Своеобразный микросоциальный конфликт здесь создается болезненно измененным
восприятием привычных и повседневных явлений.
Внешне подобного рода покушения на самоубийство выглядят как маломотивированные
или безмотивные действия, нередко носящие характер «молниеносных суицидов», при
которых период от зарождения суицидального замысла до его реализации отличается
исключительной кратковременностью. Внешняя «безмотивность» подобных суицидов
объясняется относительной невыраженностью депрессивной симптоматики, отсутствием
жалоб на тяжелые, непереносимые переживания, упорядоченным поведением и даже
отсутствием нарушений функциональной адаптации до момента совершения
суицидальной попытки. И только суицид выявляет (естественно, при соответствующей
направленности обследования в постсуицидальном периоде) наличие депрессивного
расстройства, проявлявшегося ранее в чувстве дискомфорта, соматизированной и
неврозоподобной симптоматике. Как уже писалось выше, подобный суицид выступает как
своеобразный «проявитель» скрытой ранее болезни и сам по себе является показателем
тяжести депрессии, протекавшей ранее без так называемых классических признаков
депрессивного синдрома.
Иллюстрацией подобного рода суицида, совершенного в депрессивном состоянии, служит
следующее наблюдение.
Студентка технического вуза, 21 год, впервые поступила в психиатрическую больницу
переводом из токсикологического центра, где находилась в связи с отравлением (с целью
самоубийства приняла 35 таблеток димедрола). Из анамнеза пациентки известно
следующее.
Данных о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Когда
пациентке было 2 года, родители разошлись, мать оставила ее отцу (впервые встретилась с
матерью в 16 лет, отношения формальные, контактируют эпизодически). Воспитывалась
отцом и мачехой, которая злоупотребляла алкоголем и после скоропостижной смерти
мужа (отца пациентки) была лишена родительских прав. С 16 лет проживает у тети
(сестры отца), отношения с которой «очень
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 357
хорошие». Кроме простудных заболеваний и обычных детских инфекций, тяжелых
соматических болезней не отмечалось. Росла общительной, училась хорошо. Обучалась
вначале в школе с гуманитарным уклоном, а затем поступила в подготовительный класс
технического института (продублировав 10-й класс). На период поступления в
психиатрическую больницу была студенткой 3-го курса. Половая жизнь — случайные
связи, последние полгода имела регулярные отношения с одним из сокурсников.
Впервые признаки психического расстройства обнаружились весной за год до
поступления в стационар. Постепенно снизилось настроение, появились головные боли и
своеобразное чувство периодически возникающего напряжения. Временами думала о
бессмысленности жизни, ничего не хотелось делать, чувствовала, что «стало трудно
думать», не могла сосредоточиться. Было трудно читать, обдумывать учебный материал.
Головные боли носили характер приступов и часто сопровождались «чувством жара или
озноба».
Периодически возникающее состояние напряжения иногда становилось «нетерпимым» и
резко уменьшалось после физической боли, связанной с нанесением себе повреждений.
Мыслей о самоубийстве в тот период никогда не возникало. Однако трижды наносила
себе относительно неглубокие самопорезы (ножом или бритвой) на бедрах и предплечье.
«Практически после порезов напряжение исчезало, и даже настроение становилось
лучше». Со слов больной, описанное выше состояние сниженного настроения с чувством
напряжения и дискомфорта, снижением активности, затруднениями мыслительной
деятельности продолжалось две-три недели, но «точно срок установить невозможно, так
как границы этого периода размыты». К врачам в это время не обращалась, продолжала
посещать институт, но «толком учиться тогда не могла, а потом все наверстала».
Летом чувствовала себя удовлетворительно, но «не самым лучшим образом». В том же
году осенью «возникла легкость душевная и физическая и продолжалась всю зиму».
«Всего хотелось, и все успевала: и учиться, и гулять. Потеряла девственность, заразилась
гонореей, вылечилась. Мало спала, для сна пила водку, разбавленную соком. Лучший
период в моей жизни продолжался почти полгода, а потом веселая жизнь кончилась, и
весной снова начался спад».
Со слов больной, за две-три недели до настоящей госпитализации постепенно начало
снижаться настроение и вновь периодически стала болеть голова. Во время приступа
болезни головные боли отличались большей интенсивностью: «в затылочной и височной
области как будто обливали горячим, потом были озноб и потливость, в ушах звенело,
358 ГЛАВА 7
и даже зрение портилось». Вначале отмечались состояния напряжения, но наносить себе
самопорезы боялась, так как помнила, что последний раз, год назад, порезала себе вену и
очень испугалась. Ощущала сухость во рту, все время хотелось пить. К трудностям
засыпания присоединились ранние пробуждения.
Настроение постепенно снижалось все больше, стала чувствовать постоянную усталость,
трудно усваивать учебный материал, во время чтения книг «ничего не понимала».
Несмотря на это, пыталась ходить на занятия, но никого не хотела видеть и даже с тетей
разговаривала мало. В дальнейшем «вообще уже ничего не хотелось, наступило
безразличие». Заниматься не могла вследствие головной боли и «невозможности думать».
Потеряла аппетит, пыталась заставлять себя есть, но из-за этого еще больше падало
настроение.
Вернувшись в один из дней с занятий, почувствовала себя усталой, хотелось спать, «хотя
знала, что все равно не усну». «Дальше, о чем бы ни подумала, все выходило плохо: с
подружкой в ссоре, с молодым человеком отношения не получаются, надо расставаться.
Хотела спать, но вспомнила, что надо ехать на отработку. Чувствовала усталость, а не
имела права на отдых. Все надоело. Решила покончить все разом и отдохнуть». Начала
искать лекарства, которые принимали тетя и она сама. Затем написала предсмертную
записку, адресованную тете: «Извини меня. Никто не виноват, устала. Больше так жить не
хочу. Не хороните, а кремируйте». Затем приняла 35 таблеток димедрола и запила их
водой.
Вскоре после того, как пациентка приняла таблетки, к ней пришел ее молодой человек. «В
это время начала уже осознавать, что умираю. Ничего ему не сказала, попросила уйти,
сославшись на плохое настроение». После его ухода легла в постель и начала засыпать.
Но неожиданно у пациентки возникла рвота, в связи с чем она пошла в туалет, а затем
вновь легла и уснула.
Пришедшая с работы тетя обнаружила грязь в туалете и пошла в комнату племянницы,
чтобы сделать ей «внушение». Однако, обнаружив обертки от лекарств и предсмертную
записку, вызвала токсикологическую бригаду. В токсикологическом центре, придя в себя,
девушка начала плакать, высказывала сожаление, что ее спасли, причин суицида не
объясняла. Через три дня была переведена в психиатрическую больницу с диагнозом:
депрессивный синдром.
В больнице при поступлении плакала, была несколько депримиро-вана. Но уже через
несколько дней и на протяжении всего периода лечения в целом вела себя упорядоченно.
Речедвигательной заторможенности не отмечалось. Охотно контактировала с врачами. С
ее слов,
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 359
только через несколько дней нахождения в больнице стала «обдумывать проблему, стоит
жить или не стоит». «Наверное, потому, что изменилось настроение, сейчас жалею о
сделанной глупости. Думаю, что этого никогда не повторю». Общалась с больными и
персоналом, но была заносчива и высокомерна. На отделении пыталась быть в центре
внимания, охотно принимала ухаживания мужчин и сама стремилась завести «романы»
(находилась на реабилитационном отделении со смешанным составом больных), в
поведении отмечалась манерность. Активно участвовала в различного рода
реабилитационных и психотерапевтических мероприятиях, проводившихся на отделении.
Контактируя с врачами, хотела вызвать сочувствие, рассказывала о «множестве проблем»,
которые ей «приходится решать». Среди этих проблем определенное место занимала
подтвержденная на отделении беременность (ранние сроки), но заявила, что это «лучше
решать вне стен психиатрической больницы». В высказываниях и общем рисунке
поведения периодически отмечались некоторые бравада и легкомыслие. Достаточно
свободно сама сообщала о повышенной алкоголизации и половых контактах во время
«веселой жизни зимой». По существу, пребыванием в психиатрической больнице не
тяготилась, но в то же время просила о выписке («надо разбираться с беременностью и с
учебой»). За время нахождения в больнице активного психофармакологического лечения
не получала (за исключением феназепа-ма в течение нескольких дней после поступления).
Активно общалась с тетей и своим молодым человеком, находясь в домашнем отпуске;
занималась решением своих «проблем», обещала дома выполнять советы врача. Спустя
месяц после нахождения в больнице была выписана домой под наблюдение
психоневрологического диспансера.
За время нахождения в больнице дважды обследовалась психологом (сразу после
поступления и за несколько дней до выписки). Обнаружена склонность к циклоидным
колебаниям настроения, неуверенность и впечатлительность, повышенная
самокритичность. Повторное обследование выявило улучшение умственной деятельности
и эмоционального состояния, признаков депрессии не отмечено.
Анализируя характер психических и поведенческих расстройств пациентки, следует
отметить, что наличие колебаний настроения в данном случае не вызывает сомнений. И
если до определенного возраста четких данных о циклоидном характере личности нет, то
за год до совершенного пациенткой суицида можно с уверенностью говорить о
возникновении хронической нестабильности настроения с периодами легкой депрессии и
приподнятости, отличающихся сезонностью. В силу относительной невыраженности
симптоматики повышенного
360 ГЛАВА 7
или сниженного настроения до определенного времени эти состояния, безусловно
меняющие поведение и субъективные переживания больной, практически не замечаются
окружающими и протекают ам-булаторно. Сама больная расценивает как проявление
болезни только короткий период депрессивного состояния (на высоте развития
депрессии). Продолжающееся на протяжении зимы состояние «легкости душевной и
физической» с алкоголизацией, беспорядочными половыми контактами и другими
«атрибутами» субмании никак не может быть расценено ею как признак болезни.
Наверное, и депрессивное расстройство переживается пациенткой как болезнь (а не
психологически понятное снижение настроения, хандра и проч.) не в силу таких ее
проявлений, как затруднения мышления, размышления о бессмысленности жизни,
нежелание что-либо делать, а по причине выраженных соматовегетативных феноменов:
жар, озноб, интенсивные локальные головные боли, чувство напряжения, снимаемое
нанесением самоповреждений. Объяснить генез этих расстройств достаточно сложно.
(Больной были даны рекомендации по дальнейшему обследованию после выписки из
стационара — КТ? МРТ? Наблюдение в динамике невропатологом и другими
специалистами.)
Однако не вызывает сомнений факт появления этих расстройств одновременно с
достаточно четкими признаками депрессии. Поэтому интенсивность и общая
депрессивная «окрашенность» этой, по форме — диэнцефальной, симптоматики говорит о
несомненной связи этих переживаний с наблюдающимся в это время состоянием
сниженного настроения. Выраженность соматовегетативной симптоматики здесь столь
велика, что пациентка связывает возникающий у нее в тот период субъективный дистресс
только с наличием этих явлений.
Со времени возникновения первого периода снижения настроения и на протяжении года у
пациентки нет нормального и стабильного состояния. Наблюдаются периоды весеннего
спада и осенне-зимнего подъема с отсутствием очерченных границ между ними, что
отмечается и самой пациенткой. Даже во время нахождения в больнице нестабильность
настроения больной отчетливо обнаружилась в быстром переходе от депримированности
к «легкости физической и душевной». Только что совершившая суицид и сожалеющая о
том, что ее спасли, больная пытается заводить «романы», держится высокомерно, не
тяготится пребыванием в психиатрической больнице, не озабочена «внеплановой»
беременностью и перерывом в учебе. О нестабильности состояния больной говорит и
динамика показателей психологического обследования: неуверенность и повышенная
самокритичность
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения
361
сменяются отсутствием признаков депрессии со склонностью к колебаниям настроения.
В целом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что симптоматика
наблюдаемого периода развития аффективных расстройств позволяет оценить их как
проявления циклотимии. Об этом говорят и невыраженность объективных признаков
снижения и повышения настроения, отсутствие так называемых светлых промежутков и
грубых нарушений социальной адаптации в состояниях измененной эффективности.
Естественно, что описанные выше особенности поведения в субманиакальном состоянии
никак не свидетельствуют о сохранении в тот период свойственных пациентке форм
социальной активности и взаимоотношений с окружающими. Но усиление алкоголизации,
повышенная половая активность, сочетающиеся с достаточно успешной учебой в вузе,
вряд ли могут быть расценены как заведомо неадекватные поступки, тем более как
проявления болезни.
Оценка имеющегося психического и поведенческого расстройства на настоящем этапе его
диагностики как циклотимии не исключает в дальнейшем возможности определенной
коррекции этой диагностической оценки в плане возможного «утяжеления» диагноза. При
большей выраженности психопатологической симптоматики, появлении более
очерченных приступов измененного настроения болезнь может быть диагностирована и
как биполярное аффективное расстройство, но в настоящее время, на этапе возникновения
первых недостаточно выраженных приступов аффективных расстройств, для этого
диагноза нет достаточных оснований. Дальнейшая динамика имеющихся расстройств
позволит судить с большей определенностью и о наличии и характере органического
поражения головного мозга, с чем, возможно, связаны атипичность и своеобразие
клинической картины болезни в целом.
Естественно, что в плане задач настоящей работы важна не столько диагностическая
оценка наблюдающегося психического расстройства, сколько суицидологический анализ
совершенного больной покушения на самоубийство. А с точки зрения рассматриваемого в
данной главе вопроса о взаимоотношениях суицидального поведения и депрессивных
расстройств, решающим моментом выступает факт наличия у пациентки в период
времени, предшествующий суициду, состояния депрессии. Несмотря на относительную
невыраженность психопатологической симптоматики депрессивного расстройства, роль
переживаний, связанных с депрессией, в формировании суицидального поведения не
вызывает сомнений.
ГЛАВА 7
Внешне «молниеносный суицид», совершенный больной, выглядит как некий
легкомысленный или, по крайней мере, недостаточно продуманный поступок, который
совершен скорее в субманиакальном, нежели в депрессивном состоянии. Но и описание
больной имеющихся в тот период переживаний, и рассмотрение самого суицида делают
такого рода оценку неправомерной. Легкость возникновения мысли о необходимости
«покончить все разом», возможно, определяется не только связанной с аффективным
расстройством неустойчивостью настроения, но и колебаниями состояния, связанными с
беременностью и интенсивностью соматопсихических переживаний. Однако этот
последний фактор как раз и не фигурирует в объяснении мотивов суицида больной.
Поэтому связать совершенный больной суицид с тяжестью и непереносимостью
алгических и других соматовегетативных ощущений не представляется возможным.
Более того, в период времени, непосредственно предшествующий покушению на
самоубийство, эти ощущения и переживания вообще не фигурируют в психической жизни
пациентки. Здесь на первый план выступают собственно психические компоненты
состояния: невозможность думать, чувство усталости и безразличия, пессимистическая
оценка происходящего, бессонница. И хотя непосредственная «логика» («последняя
капля» в принятии решения о суициде) выглядит как нечто инфантильно-капризное,
личностный смысл совершенного покушения — скорее отказ от жизни, нежели желание
изменения ситуации и «крик о помощи».
О выраженности намерения покончить с собой свидетельствуют обстоятельства
совершенного суицида (знание или незнание смертельной дозы того или иного лекарства
здесь не является критерием). Отсутствие посторонних, нежелание информировать
пришедшего уже после приема лекарств молодого человека, предсмертная записка
(«кремируйте») и даже поведение после возвращения сознания — все это однозначно
говорит о недвусмысленности желания уйти из жизни.
Внешне достаточно безобидная формулировка («усталость», желание «отдохнуть» и
«покончить все разом») в данном случае оказывается чувством субъективного тупика,
связанного с невозможностью выйти из круга депрессивных переживаний, а не так
называемым «па-расуицидальным перерывом». Для понимания этого суицида важна
именно оценка субъективного мира больной, а не влияние ситуационного фактора,
которого здесь, по существу, нет (необходимость ехать на отработку — внешне
«последняя капля» — не рассматривается в дальнейшем как мотив для суицида и
психотравмирующая ситуация и самой больной).
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 363
Поэтому так называемый микросоциальный конфликт как условие формирования
суицидальных тенденций в данном случае — это чисто внутрипсихическое образование.
Здесь суицид формируется только вследствие и под влиянием существующей
психопатологии депрессивного расстройства. Ситуационный фактор как
смыслообразующий элемент переживаемого депрессивным больным тупика в суициде
фактически отсутствует. И даже «призма индивидуального видения» больной не
превращает в данном случае никакие внешние обстоятельства в субъективно
непереносимую ситуацию.
Это покушение на самоубийство выступает как одна из характеристик клиники болезни,
непосредственно обнаруживающей наличие у больной аффективного расстройства.
Одним из факторов повышенного суицидального риска может являться наличие в
пресуицидаль-ном периоде беременности, связанной с повышенной эмоциональной
лабильностью. По-видимому, к этим же факторам могут быть отнесены и наблюдавшиеся
задолго до суицида аутоагрессивные тенденции (снятие эмоционального напряжения
путем нанесения себе самопорезов без цели самоубийства). Возникающий при
воспоминании об этих действиях страх повреждения вен и кровопотери снимается по мере
углубления депрессии и появления «чувства безразличия».
В целом, представленное наблюдение показывает, что суицидальные тенденции могут
формироваться в рамках аффективных расстройств различной нозологической
отнесенности при наличии психопатологической симптоматики, существенно
различающейся как по содержанию, так и по степени выраженности. При этом
болезненные феномены, обусловленные наличием депрессивного расстройства, могут и
вне какой-либо психотравмирующей ситуации привести к формированию на фоне
антивитальных переживаний суицидальных намерений и их реализации, которая легче
возникает в условиях эмоциональной лабильности и элементов аутоагрес-сии в прошлом.
В данном случае для возникновения суицидальных тенденций болезненные феномены,
связанные с депрессивным расстройством, не формируют каких-либо субъективно-
ситуационных конструктов, мотивирующих («оправдывающих») суицид. С другой
стороны, как это нередко бывает при депрессивных расстройствах, здесь нет объективно
существующей психотравмирующей ситуации. Не случайно совершенный больной
суицид выглядит как безмотивный поступок, как демонстративный «каприз»
психопатической личности с инфантильными и истероидными чертами. Но какой-либо
демонстрации, «крика о помощи» здесь нет, суицид не обращен к окружающим, а
отражает
364 ГЛАВА 7
только болезненные переживания в рамках субъективного мира депрессивной больной.
Однако депрессивные переживания (в рамках депрессивных или иных расстройств) могут
создавать мысленные конструкты, выступающие, с одной стороны, как дополнительная
психопатологическая симптоматика, а с другой — как непосредственный мотив
суицидального поведения. В этих случаях возникает необходимость разграничения
формулируемого самим больным мотива суицидального поведения от его действительных
причин, зачастую не осознаваемых не только суицидентом, но и его окружением и даже
контактирующим с ним врачом. С клинической точки зрения это разграничение
определяется необходимостью выбора симптома (синдрома) — мишени для терапии. С
точки зрения суицидологического анализа понимание действительных причин
формирования суицидальных тенденций — это основа работы по предупреждению