Ефремов В.С. Основы суицидологии
Подождите немного. Документ загружается.
Сказанное выше не исключает возможности совершения пациентами с психическими
расстройствами суицидов, мотивы которых лежат вне психопатологии, а детерминанты
суицидального поведения находятся в индивидуально- или ситуационно-личностных
регистрах. Только суицидологический анализ каждого покушения на самоубийство
позволяет определять движущие силы конкретного суицида. В любом случае состояние,
предшествующее попытке ухода из жизни, должно стать обязательным параметром
оценки случившегося.
Вряд ли в настоящее время можно соглашаться с представлениями П. Г. Розанова о том,
что суициды могут совершать только лица с психическими расстройствами, что
различного рода изменения состояния человека непосредственно перед смертью
доказывают «сумасшествие» суицидента. Во второй половине XX в. различными
исследователями хорошо изучена и описывается широкая гамма психоэмоциональных
сдвигов (от реакций, остающихся в пределах психического здоровья, до выраженных
психотических состояний), констатируемых у лиц, покушавшихся на самоубийство
(Шнейдман Э., 1965; Амбрумова А. Г., 1980, и др.). В рамках различного рода
психических расстройств характер психопатологической симптоматики, безусловно,
нередко может играть ведущую роль в формировании суицидального поведения.
Не вызывает сомнений, что при шизофрении суицидальные тенденции могут быть
обусловлены не только императивными галлюцинациями соответствующего содержания,
но и особенностями реагирования больного на «голоса» («замучили»), на невозможность
найти выход из ситуации «преследования», связанного с бредовыми переживаниями.
Естественно, что и так называемая психологически понятная реакция на психотические
переживания не может не отражать и особенности заболевания у того или иного
суицидента. Психопатологическая симптоматика, внешне не определяющая
возникновение суицидальных тенденций, не может быть вырвана из контекста целостных
переживаний, предшествующих покушению на самоубийство.
Наличие таких изменений эмоциональности, как снижение настроения, эмоциональная
лабильность и др., оказывает безусловное влияние на формирование суицидального
поведения. Однако здесь рассмат-
Детерминанты суицидального поведения
155
риваются варианты суицидов, в которых детерминирующим фактором самоубийства
выступают в первую очередь те или иные характеристики самого состояния суицидента (в
контексте шизофрении — это психопатологическая симптоматика). При этом
своеобразным системообразующим суицидогенным фактором при шизофрении может
выступать как активная психотическая симптоматика (бред и галлюцинации), так и другие
симптомы этой болезни (расстройства мышления, эмоционально-волевые нарушения).
Все эти суицидогенные комплексы (неблагоприятная констелляция симптомов болезни)
обусловливают так называемый психотический вариант суицидального поведения.
В одних случаях, как уже отмечалось выше, суицид — это реакция «здоровой» личности
на психотические переживания, в других — покушение на самоубийство непосредственно
обусловлено самой психопатологической симптоматикой (императивными
галлюцинациями, переживаниями психического автоматизма и др.). В литературе также
неоднократно подчеркиваются такие особенности покушений на самоубийство у больных
шизофренией, как нередко встречающийся так называемый импульсивный суицид. В этом
суициде отчетливо проявляются такие психические нарушения, как патология волевой
деятельности и расстройства мышления.
В настоящей главе в плане представлений о детерминантах суицидального поведения
важно, что на примере расстройств шизофренического спектра можно с достаточной
определенностью считать, что весьма часто у этих суицидентов причинный фактор
самоубийства связан с особенностями самого состояния лиц, покушавшихся на
самоубийство. Естественно, как уже отмечалось выше, наличие болезни вовсе не
исключает и других регистров детерминант суицидального поведения. Важно, что сама по
себе психопатологическая симптоматика (и более широко — само состояние суицидента)
нередко приводит к тому, что в формировании суицидальных тенденций ведущим
становится статусно-личностный регистр суицидогенных факторов.
Однако само состояние может становиться основной движущей силой суицидального
поведения и вне рамок психических расстройств шизофренического спектра. Более того,
существует зона так называемых акцентированных реакций, занимающих
промежуточное положение между психическими расстройствами и реакциями,
остающимися в пределах нормальных переживаний. Один из наиболее известных
отечественных суицидологов начала XX в. Г. И. Гордон (1912) писал: «Мы полагаем, что
к реакции в форме самоубийства способны не только больные и болезненные, но и
здоровые души, совершенно нормальные по своим качествам и эмоциям».
156
ГЛАВА 3
Непатологические реакции в виде суицидального поведения относят к ситуационным
видам реагирования. А. Г. Амбрумова (1983) выделяет по характеру феноменологии и
динамике шесть типов этих ситуационных реакций: эмоционального дисбаланса,
пессимистическая, отрицательного баланса, демобилизации, оппозиции и
дезорганизации. Понятно, что уже само название этих реакций предполагает, что
ведущую роль в их генезе играют ситуационные суици-догенные факторы. Каждая из этих
реакций при их усилении в плане интенсивности переживаний может уже обусловливать
качественный сдвиг психической деятельности в виде уже упомянутых выше
акцентированных реакций, в рамках которых суицидальное поведение прежде всего
определяется характером и особенностями самого состояния человека в период времени,
предшествующий покушению на самоубийство. В первую очередь это относится к таким
реакциям, как реакция эгоцентрического переключения и психалгии (душевной боли).
И хотя Э. Шнейдман считал, что душевная боль характерна для любого суицида, ее
наличие еще не может непосредственно становиться детерминантой суицида у всех
самоубийц.
Трудно себе представить, что реакция эгоцентрического переключения как крайний
вариант аффективно суженного сознания, доходящая в своих крайних проявлениях до
сумеречного в рамках патологического аффекта, не является определяющим фактором
генеза суицидального поведения. Здесь сознание переключается на субъективные
импульсы, а сама по себе ситуация отходит на задний план. Следует также учесть, что в
подобных реакциях ситуация, оцениваемая как суицидогенная, практически может
отсутствовать или, по крайней мере, сплошь и рядом не переживается самим суицидентом
как тупиковая. В реакциях эгоцентрического переключения (они будут приведены в
соответствующей главе) никакого поиска решения может и не происходить, а в отдельных
случаях мотивация суицида в момент совершения аутоагрессивных действий может даже
отсутствовать и возникает позднее, когда требуется объяснить самому себе и
окружающим случившееся. Однако в момент так называемого молниеносного суицида
возникающая суицидальная идеация (мысли о самоубийстве) практически по времени не
разделена с намерениями и конкретными действиями, направленными на прекращение
собственной жизни.
Стоящие на границе между ситуационными непатологическими формами реагирования и
психическими расстройствами акцентированные реакции представляют собой
переходную зону. И если наличие синдромов измененного сознания по типу сумеречного
детерминанта суицидального поведения, по мнению автора монографии, ле-
Детерминанты суицидального поведения
157
жит в регистре статусно-личностных суицидогенных факторов, то в переходной зоне
можно говорить о смешении причинных факторов суицида без четкого их разграничения.
Естественно, что указать границу и клинически определить переход от психологического
понятия «кон-стрикция души» (Э. Шнейдман) к психопатологическому сумеречному
состоянию сознания и его своеобразному варианту, эгоцентрическому переключению,
определяемому в рамках суицидологии, практически невозможно.
Так называемое «тоннельное сознание» Э. Шнейдмана рассматривалось (без выделения
специальных терминов) уже в работах неоднократно цитируемого выше «сюисюдолога»
П. Г. Розанова (1891) для обоснования того, что самоубийца «должен быть рассматриваем
как умственно нездоровый человек». Доказательства этого автор видел в наличии у
суицидентов состояния аффективно суженного сознания, при котором отсутствует
«борьба противоположных представлений». Однако в рамках развиваемых выше
положений о причинных факторах суицида важно представление того, что суицидальное
поведение может быть детерминировано в первую очередь самим состоянием суицидента.
Это может наблюдаться и в рамках заведомых психических расстройств, и в пределах так
называемых акцентированных реакций, занимающих промежуточную зону между нормой
и патологией. Реального противодействия аффективно суженному сознанию и
возникающим в рамках этого суицидальным тенденциям оказать невозможно. В качестве
антисуицидального фактора здесь могли бы выступать гипотетические механизмы
противодействия возможному сужению психической жизни самоубийцы на фоне
неблагоприятно складывающейся констелляции различных суицидогенных факторов.
Среди упомянутых выше акцентированных реакций, по-видимому, одной из наиболее
часто встречающихся является реакция душевной боли (психалгии). По мнению Э.
Шнейдмана, невыносимая психическая боль является общим стимулом суицида, это то, от
чего суици-дент «стремится убежать» в своем желании «прекратить поток сознания». При
этой реакции не наблюдается выраженного изменения сознания, хотя и отмечаются
некоторое сужение мотивационной сферы и ограничение сферы общения. В соответствии
с преобладающим аффектом психалгии могут быть разделены на тревожные, тоскливые и
дис-форические (раздражительные). В любом случае реакции по типу непереносимой
психической боли связаны с повышенной интенсивностью отрицательных эмоций. Важно,
что реакция психалгии, как и описанная выше реакция эгоцентрического переключения,
также может быть расценена как своеобразная переходная зона.
158 ГЛАВА 3
С одной стороны, это переход от упомянутых выше ситуационных непатологических
реакций (эмоционального дисбаланса, пессимистических и др.), в структуре которых в той
или иной форме всегда присутствуют изменения эмоциональности с общим фоном
сниженного настроения; с другой стороны — от несомненных психических расстройств в
виде депрессий различного генеза и выраженности (от легких до тяжелых депрессивных
эпизодов, сопровождающихся психотическими симптомами). Как известно, депрессивные
состояния нередко сами становятся непосредственным источником и движущей силой
суицидального поведения. В таких случаях суицид детерминируется теми или иными
психопатологическими феноменами, связанными с депрессией.
Скорее как пример трудностей определения детерминант суицидального поведения и
существования статусно-личностного регистра суи-цидогенных факторов, а вовсе не для
клинической диагностики ниже приводятся некоторые хорошо известные обстоятельства
одного самоубийства. Этот суицид нередко рассматривается почти как символ эпохи
репрессий. Автор не только не собирается ставить какой бы то ни было посмертный
диагноз самоубийце, но и не может этого сделать и по причине отсутствия данных, и в
силу убеждения в нелепости посмертных диагнозов, публикуемых вне специальной
медицинской документации (на последнюю, естественно, распространяется понятие
врагебная тайна).
Самоубийство Марины Ивановны Цветаевой действительно выступает почти как символ.
«Он не мылил петлю в Елабуге...» — по-видимому, никому не надо расшифровывать, кто
это делал. Трагическая судьба самой поэтессы и ее близких, эмиграция, возвращение на
Родину, обстоятельства жизни перед войной, эвакуация и самоубийство — все
воспринимается в едином контексте, в котором на первый план выступает открытое или
подразумеваемое обвинение эпохи. Говоря языком суицидологии, здесь слишком много
ситуационных суи-цидогенных факторов. Автор настоящей монографии вовсе не
собирается опровергать устоявшееся представление о не вызывающих никаких сомнений
причинах этого самоубийства.
Выше отмечалась относительно малая информативность двух предсмертных записок,
однако записки Марины Ивановны, по мнению автора настоящей работы, являются
исключением и заставляют задумываться о состоянии, в котором было совершено
самоубийство. Речь идет не о генезе состояния, предшествующего самоубийству, но о
самом этом состоянии и его возможном влиянии на формирование суицида.
Детерминанты суицидального поведения
159
Вот одна из предсмертных записок Марины Цветаевой, адресованная сыну: «Мурлыга!
Прости меня, но дальше было бы хуже. Я тяжело больна, это уже не я. Люблю тебя
безумно. Пойми, что я больше не могла жить. Передай папе и Але — если увидишь — что
любила их до последней минуты, и объясни, что попала в тупик» (напечатанные курсивом
слова выделены автором записки).
Эта записка ни в коей мере не имеет целью поставить какой-то предсмертный или
посмертный диагноз. Тайну своей смерти и характер психических переживаний
непосредственно перед самоубийством Марина Ивановна унесла с собой. Вместе с тем
предсмертное обращение Марины Цветаевой к сыну, безусловно, содержит информацию
о характере ее состояния накануне самоубийства. Выделенные поэтессой слова о
собственной измененности и болезни указывают на особое состояние психики в тот
период. О том, что выделенные слова не носят случайного характера, свидетельствует и
содержащаяся в другом предсмертном послании просьба к знакомым помочь отправить
сына к Асеевым, так как «со мной он пропадет» (эти слова вновь выделены самой
Мариной Ивановной).
Не только предсмертные записки, но и поведение Марины Цветаевой перед
самоубийством говорят о наличии в тот период состояния, безусловно сыгравшего свою
роковую роль в случившемся. Автор монографии еще раз повторяет, что у него нет
никакого желания «рядить в сумасшедшие» одного из своих любимых поэтов. Речь идет
не о диагнозе состояния или личности Марины Цветаевой, а о том, что одна из причин ее
самоубийства лежала в рамках так называемого статусно-личностного регистра
суицидогенных факторов. По мнению автора, этот регистр и определил в первую очередь
детерминанту суицидального поведения. Возможно, что своевременно распознанное
суицидогенное состояние могло бы и предотвратить трагедию. Однако сказанное выше
никак нельзя понимать как своеобразный упрек окружению поэта, ее близким. (Хотя
поведение некоторых из них, судя по имеющимся воспоминаниям, было весьма далеко от
адекватного ответа на «крик о помощи».) И понятно, что о каком-либо возможном
врачебно-психотерапевтическом вмешательстве в тех конкретных условиях говорить,
естественно, не приходится.
Приведенная предсмертная записка Марины Цветаевой скорее иллюстрирует трудности
определения характера причинных факторов суицида, нежели четко и однозначно
определяет детерминанты суицидального поведения. В то же время эта записка —
относительно редкий вариант исключительной информативности предсмертного послания
самоубийцы. Мнения специалистов-исследователей о наличии
160
ГЛАВА 3
у Цветаевой в период самоубийства душевного расстройства расходятся (Л. К. Чуковская,
М. Белкина, И. Кудрова и др.).
Однако главным здесь является не выяснение вопроса о психическом расстройстве. Даже
его принципиальное наличие в тот или иной период времени никак не может
дискредитировать ни творчество, ни личность Марины Ивановны. Тем более что автор не
видит никакой необходимости в постановке в данном случае какого-либо
психиатрического диагноза, так как это вообще не лежит в сфере его интересов и задач
настоящей работы. Здесь главное не наличие или отсутствие душевной болезни, а
необходимость констатации постепенно развивающегося суицидогенного состояния. Это
более значимо для оценки характера психической жизни поэтессы перед самоубийством
(и, естественно, более иллюстративно в плане развиваемых автором суицидологических
представлений). О наличии суицидогенного состояния свидетельствуют и поведение
Марины Ивановны с поисками выхода из ситуации, воспринимаемой как тупиковой, и
«подавленность, бесконечная усталость, с,трудом заглушаемое отчаяние» (Л. Чуковская),
и чувство безысходности. За несколько дней до самоубийства она спрашивает у Л.
Чуковской: «Почему вы думаете, что жить еще стоит?»
Далеко не случайным выглядит в свете случившейся трагедии факт, изложенный в
воспоминаниях А. Соколовского. Во время прогулки с ним Марина Цветаева говорила все
время только на одну тему: о самоубийстве Маяковского. Ретроспективный анализ
характера этих переживаний и поведения позволяет с достаточными основаниями видеть
здесь проявления упоминаемого выше пресуицидального синдрома Рингеля. К
сожалению, «крик о помощи» не был услышан в тех конкретных условиях людьми,
окружавшими Марину Ивановну, и даже ее любимым сыном, ссора с которым накануне
самоубийства, по мнению ряда авторов, послужила последней каплей. В свете сказанного
выше о возможности наличия (или отсутствия) в тот период психической болезни следует,
по-видимому, с позиций суицидологического анализа перевести вопрос в другую
плоскость. Как отметил в свое время Г. Бёлль, отвечая на вопросы анкеты об отношении к
творчеству Достоевского, что в центре его творчества стоит страдающий человек: «Я
хотел бы добавить, что для меня противоположностью здорового является не больное, а
страдающее». Для понимания трагедии, случившейся в Елабуге в последний день лета
1941 г., эта мысль одного из выдающихся писателей нашего времени является решающей.
И не столь уж важно, в рамках каких классификационных рубрик, относящихся к оценке
переживаний человека, ретроспективно может быть рассмотрено это страдающее
сознание.
Детерминанты суицидального поведения
161
Подводя итог развиваемым выше положениям, следует отметить, что введение понятия
«детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или
иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных
факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединяемые
понятием «регистры», эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа
акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его
состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях
социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты
суицидального поведения.
Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на
самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или
иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик
мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты
суицидального поведения определяются анализирующим случившееся специалистом
(врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных
данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае
покушения на самоубийство определение его движущих сил, названных выше
детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов
понимания случившегося. Знание причин суицида — важнейшее звено лечебно-
диагностической и профилактической работы с человеком, покушавшимся на
самоубийство.
б Зак. 4760
Гл а в а 4
ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Совокупность факторов, описанных в предшествующей главе как непосредственные
детерминанты суицидального поведения или условия их действия, приводит к
возникновению состояния, которое можно условно определить как предсуицидальное. В
этот термин автор вкладывает более широкое значение, нежели достаточно строго
очерченное понятие «пресуицидальный синдром» Рингеля (о нем еще будет идти речь в
дальнейшем). Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального
синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека,
которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию
«суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых
особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время
и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует
начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е.
периода подготовки и совершения акта самоубийства.
Как уже отмечалось выше, суицидальное поведение — это любые внутренние
(включая вербальные) и внешние формы психических актов, направляемые
представлениями о лишении себя жизни. В соответствии с этими положениями,
внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли,
представления, переживания и суицидальные тенденции, разделяющиеся, в свою
очередь, на замыслы и намерения. Эти понятия отражают различия в структуре, в
субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их
глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения
(Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).
Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению
суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных
тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных
переживаний. В рамках этих переживаний формируются размышления
Динамика суицидального поведения
163
об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить
не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь
нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни.
Первый этап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные
суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей
смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то
произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если
бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.).
Вторая ступень развития внутренних форм суицидального поведения — это
суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит
разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность
тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий,
направленных на прекращение жизни.
Третья ступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к
замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу
во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и
завершенные суициды.
Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до
попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид) и месяцами
(хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения
появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и
пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося,
целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-
редуцированный типы.
При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний,
пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие
реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так
называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций
низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в
поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и
выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во
время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда
суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и
необратимая. Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и
выбираемым способом самоубийства.
164
ГЛАВА 4
Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства
реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных
психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах
особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с
различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона
психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального
реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так
называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах:
реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные
интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные.
Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться
ниже) в наиболее полном виде определяет этап-ность развития суицидальных тенденций.
Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания,
пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные
намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период, названный автором
предсуицидальным, во время которого происходит сдвиг психофизиологического
функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения
выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной
суицидальной идеации.
Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности
психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако
автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере
переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных
тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их
формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о
существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой
окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в
характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие
у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако, по
нашим наблюдениям, он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон,
на котором возникают конкретные суицидальные феномены.
Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода,
по-видимому, наиболее адекватно может
Динамика суицидального поведения 165
быть определен термином «ангедония» — потеря способности переживания радости,
счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели
хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других
психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у
человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и
особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья,
и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств
(депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так
называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного
транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В
пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное
аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие
предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических
расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия
своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на
окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust»
(«неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает
содержание этого понятия.
Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония»,
можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места,— оно в нас
самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность
наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не
находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди
радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором
«призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно
именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева
[1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в
этом состоянии).
Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически
здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает
констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних,
как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные
факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может
выступать, естественно, и как результирующая взаи-
166 ГЛАВА 4
модействия множества личностных, социально-психологических характеристик
суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта)
появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может
отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на
самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном
периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта).
Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной
детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся
достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением
возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги
ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика
психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию
неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и
приводящими к возникновению суицидальных тенденций).
Рисунок из «Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. (Подход к
психическому здоровью)» (рис. 4) может в определенной мере проиллюстрировать
возможное место ангедонии в общем континууме депрессивных явлений (включая и
клиническую симптоматику) у населения.
Частота: высокая
средняя
низкая
Нормальные колебания настроения
Устойчивые изменения настроения
Устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность
Депрессивное настроение Острота симптомов
Депрессивный эпизод
Рис. 4. Континуум депрессивных симптомов у населения
Динамика суицидального поведения
167
Наиболее широко встречаются нормальные колебания настроения, реже —
устойчивые изменения настроения, и еще реже — устойчивые изменения, влияющие на
жизненную деятельность (последние уже расцениваются как депрессивный эпизод,
относящийся к понятию «психическое расстройство»). Ангедония может быть
существенным компонентом или депрессивного расстройства, или состояния, связанного
с устойчивым снижением настроения. Последнее встречается во много раз чаще, нежели
клиническая депрессия, и представляет собой своеобразное переходное состояние в
общем континууме депрессивных переживаний от нормальных колебаний настроения до
симптомокомплекса, определяемого понятием «депрессивный эпизод».
В соответствии с современной классификацией психических и поведенческих расстройств
(МКБ-10) депрессивный эпизод встречается в трех вариантах: легкий, умеренный и
тяжелый. Он включает в себя такие симптомы, как сниженное настроение, утрата
интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к
повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности.
Среди других симптомов депрессивного эпизода отмечаются:
• сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
• идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода);
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• идеи или действия по самоповреждению или суициду;
• нарушенный сон;
• сниженный аппетит.
Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность эпизода должна
быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких
периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Больные с легкими
формами депрессивных эпизодов часто встречаются в амбулаторных условиях и
соматических больницах, в то время как психиатрические стационары в основном имеют
дело с больными с более тяжелой депрессией. В соответствии с рекомендациями МКБ-10
самоповреждающие действия, чаще всего отравления выписанными лекарствами от
аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из главы XX
МКБ-10 (X 60-Х 84). «Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к
суициду и «парасуицидом». Обе эти категории включаются в общую категорию
самоповреждения».
168
ГЛАВА 4
Устойчивое снижение настроения с явлениями ангедонии очень часто встречается в
рамках таких хронических аффективных расстройств, как дистимия и циклотимия (вне
приступов обострения болезни или фаз), в начале или на выходе из депрессивных
эпизодов или других психических расстройств, в первую очередь шизофренического
спектра. Однако можно предположить, что и в начальных стадиях шизофрении, и тем
более на этапе развернутой болезни, и в исходных состояниях ангедония может быть
связана не только с устойчивым снижением настроения, но и с обеднением (вплоть до
исчезновения) эмоционального реагирования вообще.
Естественно, и механизмы развития ангедонии, и место этого феномена в симптоматике
самых различных психических расстройств не является темой настоящей работы. Важно,
что констелляция суицидо-генных факторов (в том числе и связанных с психическим
расстройством) может приводить к возникновению ангедонии. Этот момент условно
можно считать началом выделяемого нами своеобразного досуицидального
(предсуицидального) периода. Однако четко проследить границы переживаний и их
динамику зачастую не удается. Как писал А. Ф. Кони (1923), «житейские драмы
подтачивают жизнь постепенно, возбуждая сменой тщетных надежд и реальных
разочарований сначала горегь в душе, потом уныние и, наконец, скрытое отпгая-ние, под
влиянием которого человек опускает руки и затем поднимает их на себя» (курсив наш.—
В. £.).
Представление о возможных временных параметрах состояния, предшествующего этапу
антивитальных переживаний и непосредственной суицидальной идеации, оказывается
полезным с точки зрения динамики состояния суицидента и роли в этом различных
суицидальных и антисуицидальных факторов. Хотя само по себе осознание
антисуицидальных факторов и их включение в психику человека в качестве барьера,
препятствующего добровольному прекращению жизни, может происходить только после
появления четких суицидальных тенденций.
Как уже отмечалось выше, сама по себе ангедония вовсе не определяет возникновения
любого рода мыслей и действий, связанных с покушением на самоубийство. Это только
фон, на котором формируется суицидальная идеация; однозначной и прямой взаимосвязи
здесь может и не прослеживаться. Существующая на протяжении многих лет ангедония
может и не приводить к суицидальным тенденциям. С другой стороны, наличие
выраженных детерминант суицида и «роковое» стечение всех неблагоприятных моментов
может настолько быстро сформировать суицидальные тенденции, что выделение
своеобразно-
Динамика суицидального поведения
169
го досуицидального периода с ангедонией не имеет клинико-психоло-гического значения.
Однако там, где устойчивое отсутствие положительных эмоций начинает включать
различного рода представления на тему смерти (речь чаще всего не идет непосредственно
о самоубийстве, но, по существу, это уже элементы пресуицидального синдрома), сама по
себе ангедония может выступать как один из предикторов суицидального поведения. При
этом изменение характера психофизиологического функционирования чаще всего не
осознается будущим суицидентом, здесь важна констатация устойчивого сдвига
психических переживаний с исчезновением «радости бытия» (появлением ангедонии). К
сожалению, чаще всего анализ как до, так и после непосредственного суицидального
периода приходится проводить ретроспективно, уже после неудавшегося покушения на
самоубийство. Но в этом случае факт самоубийства и связанные с этим переживания
заведомо закрывают нюансы досуицидального периода, тем более что суицидальная
идеация в тот период отсутствовала. Переживания, непосредственно не связанные с
суицидальными тенденциями, представляются малозначимыми в свете случившегося
позднее трагического события в жизни человека.
Тем ценнее представляются различного рода «человеческие документы» (письма, записки
и проч.), написанные в досуицидальный период, когда мысли и намерения покончить
жизнь самоубийством еще отсутствовали и появились только спустя некоторое время. Как
подчеркивают многие исследователи, предсмертные записки оказываются относительно
малоинформативными. Э. Шнейдман объясняет этот факт констрикцией сознания (его
аффективным сужением) после формирования суицидального замысла, что препятствует