Дядичкин В.П. Основы доврачебной помощи при хирургических заболеваниях и травмах

Подождите немного. Документ загружается.

торых не нарушается целостность пристеночной плевры. Такие ра-

нения обычно легкие, однако, тяжесть их может быть значительной

при обширных разрушениях кожи, мышц, костей. При непроника-

ющих ранениях возможны повреждения межреберных мышц.

Проникающие ранения груди сопровождаются повреждением

пристеночной плевры, что создает сообщение между плевральной

полостью и внешней средой. Чаще эти ранения сопровождаются

повреждением легкого, реже сердца и пищевода. Проникающие ра-

нения груди относятся к тяжелым повреждениям и обычно приво-

дят к плевропульмональному шоку и острой дыхательной недоста-

точности. Клиническая картина и течение проникающих ранений

зависят от характера пневмоторакса и величины гемоторакса.

При закрытом пневмотораксе рана небольших размеров, вокруг

нее отмечается подкожная эмфизема. При перкуссии слышен коро-

бочный звук. У раненых с открытым пневмотораксом состояние зна-

чительно тяжелее. Выражены одышка, нарушение пульса и давле-

ния, цианоз слизистых оболочек. При входе в рану с шумом засасы-

вается, а при выдохе выталкивается воздух. Клапанный пневмото-

ракс сопровождается угрожающими для жизни явлениями. Постра-

давший старается задержать дыхание, подкожная эмфизема быстро

нарастает, распространяясь на шею, голову, туловище.

Ранения сердца могут быть проникающие и непроникающие в

полость сердца. Непроникающие ранения сердца протекают легко.

При ранении сердца и широком раневом канале в грудной стен-

ке наблюдается обильное кровотечение из сердца наружу. При уз-

ком раневом канале грудной стенки возможно сильное внутреннее

кровотечение в полость плевры или перикарда. В этом случае

кровь скапливается в околосердечной сумке и сдавливает сердце,

что быстро приводит к гибели больного от остановки сердца (насту-

пает так называемая тампонада сердца).

Признаки тампонады сердца: резкое увеличение границ серд-

ца, резкая тупость, полное исчезновение тонов сердца, слабый и

частый пульс, низкое артериальное давление. Раненые бледны,

дыхание у них частое, поверхностное.

Раненные в сердце в первое время после ранения находятся обыч-

но в тяжелом состоянии. У многих отмечается потеря сознания.

Первая помощь и лечение

Первая помощь при повреждениях груди должна быть направ-

лена на предупреждение и борьбу с развившимся плевропульмо-

нальным шоком, ликвидацию дыхательных расстройств и кровоте-

110

чения. На рану грудной клетки накладывают асептическую повяз-

ку Пр

наличии открытого или наружного клапанного пневмото-

ракса очень важно как можно раньше закрыть отверстие, создать

препятствие для вхождения воздуха в плевральную полость, т. е.

перевести открытый пневмоторакс в закрытый. Это достигается на-

аожением окклюзионной (герметичной) повязки.

Способы наложения окклюзионной повязки: а) на рану накла-

дывают ватно-марлевые подушечки индивидуального перевязочно-

го пакета, затем прорезиненную оболочку пакета, сверху тугую по-

вязку (прорезиненную оболочку индивидуального пакета можно

класть внутренней стороной без подушечки); б) ватно-марлевую

подушечку обильно смазывают стерильным вазелином или мазями

и прикладывают к ране, плотно прибинтовывая (повязка Банай-

тиса); в) на рану черепицеобразно кладут полоски лейкопластыря;

г) рану закрывают стерильной пластмассовой пленкой.

При внутреннем клапанном пневмотораксе в виде экстренной по-

мощи в седьмом межреберном промежутке по заднеподмышечной ли-

нии делают пункцию плевральной полости толстой иглой (можно от

шприц-тюбика), которую не извлекают, а подбинтовывают. Лучше

на канюлю иглы надеть дренажную трубку с прикрепленным к ней

пальцем от резиновой перчатки, слегка надрезанным на конце. Полу-

чается вентильный клапан, который при выдохе раскрывается и вы-

пускает скопившийся в полости плевры воздух, а при вдохе спадает-

ся и не допускает попадания наружного воздуха в грудную полость.

Пострадавшему с переломом ребер при оказании первой помо-

щи предлагают выдохнуть воздух и задержать дыхание. В это вре-

мя накладывают тугую спиральную повязку грудной клетки. При

отсутствии бинта используют сложенную простыню. Пострадав-

шим с переломами ключицы и лопатки накладывают повязку Дезо

или подвешивают руку на косынке. Пострадавших с травматичес-

кой асфиксией освобождают от стесняющей одежды.

Всем пострадавшим следует ввести обезболивающие (промедол,

анальгин). Морфин вводить запрещается, так как он угнетает дыха-

тельный центр. Целесообразно назначить сердечно-сосудистые пре-

параты (кофеин, кордиамин, мезатон). В виду опасности усиления

кровотечения при ранениях сердца сердечно-сосудистые средства

вводить нельзя. По возможности делают ингаляции кислорода. Пос-

традавших транспортируют в полусидячем положении.

Для профилактики при повреждениях груди вводят противо-

столбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и антибиотики.

Одно из необходимых мероприятий — предупреждение и борьба с

плевропульмональным шоком. С этой целью вводят наркотичес-

кие, сердечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозамени-

111

тели. Значительное улучшение состояния больного при поврежде-

ниях груди наблюдается от паравертебральной блокады и вагосим-

патической блокады по Вишневскому.

Паравертебралъная блокада выполняется в положении пос-

традавшего на боку. Иглу проводят из точки, расположенной на

5 см в сторону от линии остистых отростков, под углом в 45° до

тела позвонка. Затем иглу слегка извлекают и вводят через нее

10— 15 мл 0,5 % раствора новокаина.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому: пострадавшего

укладывают на спину с маленьким валиком под шеей. Вкалывают

иглу посередине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, по ее

заднему краю, и направляют косо вверх л внутрь до упора в пере-

днюю поверхность позвонка. Через иглу вводят 40 — 60 мл 0,25 %

раствора новокаина.

При переломах ребер необходимо провести блокаду межребер-

ных нервов. В место перелома вводят 0,5— 1% раствор новокаина.

Боль сразу исчезает, и больной начинает дышать полной грудью.

Для продления обезболивающего эффекта можно ввести 1 мл спир-

то-новокаиновой смеси (2 г новокаина, 70 мл винного спирта, 20 мл

дистиллированной воды), после чего обезболивание продолжается

несколько дней.

На поврежденные ребра накладывают лейкопластырную по-

вязку. В момент выдоха полоски лейкопластыря черепицеобразно

накладывают снизу вверх, начиная от грудины до позвоночника.

При непроникающих ранениях груди, а также проникающих с

закрытым пневмотораксом проводят первичную хирургическую об-

работку раны по общим правилам. Открытый и наружный клапан-

ный пневмоторакс требует хирургической обработки и ушивания ра-

ны легкого и грудной стенки с тем, чтобы клапан перестал функцио-

нировать. После операции в течение нескольких дней для отсасыва-

ния скопившейся крови и воздуха показана плевральная пункция.

При плевральной пункции пострадавший должен находиться в по-

ложении сидя или полусидя. Для проведения данной пункции необхо-

дим 20-граммовый шприц с инъекционной иглой, 0,5 % раствор ново-

каина, кровоостанавливающий зажим и специальная система, кото-

рую обязана собрать сестра. Система для пункции состоит из толстой

длинной пункционной иглы с надетой на нее резиновой трубкой дли-

ной 10—15 см. Во второй конец трубки вставляют канюлю со шпри-

цем. Места соединения трубки с иглой и канюлей следует прочно завя-

зать шелковой нитью. Все для пункции должно быть стерильно. Кожу

обрабатывают йодом и проводят анестезию соответствующего межре-

берья (чаще 7 —8-е межреберье по задней подмышечной линии). За-

тем сдавливают трубку зажимом, пунктируют по верхнему краю ребра

плевральную полость и присоединяют к системе шприц. После этого

112

сестра снимает зажим с системы, а врач отсасывает с помощью шприца

содержимое плевральной полости. Когда шприц заполняется, сестра

вновь пережимает трубку зажимом. Жидкость из шприца выливают и

процедуру повторяют снова. После отсасывания содержимого в плев-

ральную полость вводят антибиотики. При массовых поражениях

плевральную пункцию придется выполнять медсестре.

При внутреннем клапанном пневмотораксе накладывают посто-

янный дренаж плевральной полости. Делают небольшой разрез,

через него вводят стерильную резиновую трубку, которую оставля-

ют в плевральной полости. В место разреза можно ввести толстую

иглу (или троакар) и к ней подсоединить резиновую трубку. На на-

ружный конец трубки надевают резиновый колпачок с надрезом,

обычно применяют палец от резиновой перчатки, и опускают в со-

суд с антисептической жидкостью (риванол, фурацилин). По этой

трубке во время вдоха содержимое из плевральной полости посту-

пает в сосуд с антисептической жидкостью. Засасывание воздуха

предупреждается спадением резинового колпачка. Если внутрен-

ний клапан не перестает действовать, пострадавшему показана опе-

рация с ушиванием раны легкого.

При гемотораксе с 1 —2-го дня отсасывают кровь путем пункции

плевральной полости с последующим введением антибиотиков.

Для устранения нарушений дыхания дают отхаркивающие

средства, отсасывают мокроту и кровь из бронхов и трахеи, а также

делают трахеотомию. В случае развития острой дыхательной не-

достаточности выполняют срочную интубацию, налаживают аппа-

ратное дыхание и проводят кислородотерапию. Раны сердца уши-

вают в экстренном порядке.

Медицинская сестра должна внимательно следить за проходи-

мостью дыхательных путей пострадавшего. Увеличение частоты

дыхания говорит о том, что в бронхах скопилась мокрота и необхо-

димо ее удалить. Пристального внимания требует дренаж, при на-

рушении герметичности которого может быстро наступить пневмо-

торакс. Выделение из дренажной трубки более 50 мл крови в час

свидетельствует о кровотечении. Медицинская сестра должна об

этом сообщить врачу.

Антисептический раствор, где находится конец дренажной

трубки, меняется не реже 1 раза в сутки.

Осложнения повреждений груди

Раны грудной стенки могут осложняться анаэробной инфекци-

ей, которая развивается чаще всего к 3 —4-му дню после поврежде-

ния. Диагностируют ее на основании признаков, которые характер-

113

Непроникающие ранения ограничиваются повреждением толь-

ко брюшной стенки. Целостность брюшины и внутренних органов

при этом не нарушается. При непроникающих ранениях живота

наблюдается хорошее состояние больного, нормальная частота и

наполнение пульса, сравнительно небольшие боли в животе, паль-

пация живота вне раны нередко болезненна, симптом Щетки-на-

Блюмберга отрицателен.

Проникающие ранения брюшной полости характеризуются на-

рушением целостности брюшной стенки, в том числе и брюшины.

Как правило, повреждаются органы брюшной полости. В благопри-

ятных случаях может быть нарушена только пристеночная брюшина.

Чаще при проникающих ранениях живота повреждаются по-

лые органы, а нарушения паренхиматозных органов сочетаются с

повреждением кишечника, желудка. Клиническая картина этих ра-

нений в общем такая же, как и при закрытых травмах живота с пов-

реждением органов брюшной полости. В первые часы после ране-

ния у пострадавшего развивается состояние шока, которое может

значительно затруднить диагностику проникающих ранений.

Основные признаки проникающих ранений — учащение пуль-

са, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение

мышц брюшной стенки, положительный симптом Щепкина-Блюм-

берга, сухой язык, жажда. Напряжение брюшных мышц к концу

суток при ранении живота постепенно угасает, а при значительном

кровотечении в брюшную полость может быть слабо выражено с са-

мого начала. В более поздние часы после ранения на первое место

выступают симптомы перитонита: частый и поверхностный пульс,

учащение дыхания, рвота, икота, повышение температуры тела, от-

сутствие перистальтики, задержка стула и газа, лейкоцитоз.

Наличие или отсутствие каждого из перечисленных симптомов

в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Аб-

солютно достоверный признак проникающего ранения живота —

выпадение в рану кишечных петель или сальника либо истечение

из раны кишечного содержимого или желчи.

Наиболее тяжелым является одновременное повреждение груд-

ной и брюшной полостей (торакоабдоминальное ранение). Чаще всего

при таких травмах ранящий предмет, проникая через грудную стенку,

диафрагму, повреждает одновременно органы груди и живота.

Первая помощь и лечение

При закрытых повреждениях живота применять обезболиваю-

щие средства запрещается, так как они могут затушевать картину

внутреннего кровотечения или перитонита. При открытых поврежде-

116

ниях живота вводят промедол, анальгин и другие обезболивающие

средства. На рану накладывают асептическую повязку. Выпавшие

внутренности не вправляют обратно, а подбинтовывают к животу

стерильным бинтом. Кормить или поить пострадавших с поврежде-

нием живота, а также давать лекарство через рот категорически зап-

рещается. По возможности на живот кладут пузырь со льдом. Дос-

тавлять пострадавших лучше всего в положении лежа на спине.

Лечение пострадавших с повреждениями живота начинается с

противошоковых мероприятий. Больного согревают, вводят сер-

дечно-сосудистые средства, кровь, плазму, плазмозаменители и др.

При всех видах непроникающих ранений живота необходима

первичная хирургическая обработка. Если во время обработки об-

наруживается проникающее ранение, то проводят широкое вскры-

тие брюшной полости — лапаротомию с последующей ревизией

(осмотром) всех органов брюшной полости.

Наличие проникающего ранения является безусловным показа-

нием к срочному оперативному вмешательству, особенно при симпто-

мах внутреннего кровотечения. Если при закрытых повреждениях

живота обнаружены симптомы внутреннего кровотечения или пов-

реждения внутренних органов, то требуется экстренная операция.

Предоперационная подготовка должна быть максимально ко-

роткой. Санитарная подготовка раненого (гигиенические ванны,

очистительные клизмы, промывание желудка) не проводится.

Перед операцией раненым вводят подкожно 1 мл 2 % раствора

промедола, дают сердечно-сосудистые средства, вливают противо-

шоковые и плазмозаменяющие жидкости, кровь, тело их согрева-

ют. Если у раненого большая кровопотеря и он находится в угро-

жающем состоянии, кровь следует переливать струйным методом,

одновременно проводя экстренное хирургическое вмешательство

для остановки кровотечения. Капельное переливание крови или

противошоковой жидкости продолжают в течение всей операции.

Выполнение противошоковых мероприятий не должно быть по-

водом для чрезмерного откладывания операции, так как явления

шока нередко поддерживаются и усиливаются раздражением брю-

шины излившимся кишечным содержимым и быстро развиваю-

щимся перитонитом.

Оперируют под местным или общим обезболиванием. Обнару-

жив повреждение паренхиматозных органов, разрыв стенки полого

органа, их ушивают, кровоточащие сосуды перевязывают. В конце

операции необходим туалет брюшной полости (тщательно удаляют

сгустки крови, кишечное содержимое, инородные тела и т. д.) с

последующим введением в нее антибиотиков. Нередко для после-

дующего орошения брюшной полости антибиотиками оставляют

Дренажную трубку.

117

Качество послеоперационного ухода и лечения во многом опре-

деляет исход ранения. В системе проводимых лечебных мероприя-

тий особое значение приобретает систематическое наблюдение за

больным, что позволяет рано выявить и предупредить возникаю-

щие осложнения. Наряду с сердечно-сосудистыми средствами и ан-

тибиотиками пострадавшему в первые дни после операции вводят

внутривенно большое количество (3 — 4 л) жидкости, а также про-

водят повторные переливания крови.

Общая схема питания раненного в живот в послеоперационном

периоде:

первые сутки — ничего не давать через рот;

вторые сутки — вода, крепкий теплый чай (слегка подслащен-

ный), до трех стаканов малыми порциями;

третьи сутки — бульон, кисель, два яйца в жидком виде, вода,

чай, 25 г сливочного масла;

четвертые сутки — дополнительно слизистые протертые супы,

мясное пюре, компот из протертых фруктов;

пятые-седьмые сутки — дополнительно белые сухари, 50 г сли-

вочного масла.

Количество жидкости, вводимой внутривенно, зависит от коли-

чества жидкости, принятой через рот; оно достигает 3 — 4 литра в

первые сутки после операции, а затем постепенно уменьшается.

В первые сутки после операции в желудке может скапливаться

жидкость, которую отсасывают тонким резиновым зондом, введен-

ным через нос. При задержке мочеиспускания мочевой пузырь опо-

рожняют при помощи мягкого катетера.

Для возбуждения перистальтики кишечника на третьи сутки

больному ставят гипертоническую или очистительную клизму,

внутривенно вводят 40 — 60 мл гипертонического раствора поварен-

ной соли, подкожно прозерин, питуитрин или ацеклидин.

Правильная лечебная гимнастика не допускает развития воспа-

лительных явлений в легких. Больному на следующий день после

операции разрешают активные движения верхними и нижними ко-

нечностями, на вторые сутки он может садиться в кровати, на чет-

вертые — ходить. Наркотики отменяют на 3 —4-й день, антибиоти-

ки на 7 —8-й день после операции, если нет осложнений. Швы сни-

мают на 7— 10-е сутки.

Воспаление брюшины (перитонит)

В первые часы после повреждения органов брюшной полости

больные могут погибнуть от шока и внутриб рюшного кровотечения, а

в более поздние сроки — от перитонита (воспаления брюшины).

118

Перитонит вызывается микробами (кишечной палочкой, стреп-

тококками и т. д.), которые могут проникнуть в брюшную полость

различными путями: из окружающей среды при ранениях и опера-

циях, из поврежденных полых органов при воспалительных про-

цессах (аппендиците, холецистите).

По клиническому течению перитониты могут быть острыми и

хроническими, по распространенности — разлитыми (общими) и

ограниченными.

О разлитых перитонитах говорят тогда, когда процесс рас-

пространяется в свободной брюшной полости и не имеет заметного

ограничения. При ограниченном перитоните воспалительный

процесс ограничен спайками и сращениями между париетальной

брюшиной и окружающими органами или органами между собой.

В процессе отграничения видную роль играет сальник.

Инфицирование брюшной полости сопровождается рефлектор-

ным спазмом мелких артерий и капилляров, быстро меняющимся

расширением сосудов. Брюшина краснеет, в ней становятся хоро-

шо видны расширенные сосуды. Наступающие воспалительные из-

менения в стенках сосудов приводят к увеличению проницаемости

и экссудации. Выпот, содержащий токсины и микробы, вызывает

частичную гибель клеток брюшины, что способствует развитию

воспалительного процесса.

В начальных стадиях перитонита перистальтика кишечника уси-

ливается, но с развитием заболевания наступает ее ослабление, а за-

тем паралич. Кишечное содержимое скапливается, разлагается с об-

разованием больших количеств газов и токсических веществ. Кишеч-

ная стенка становится проницаемой для микробов и токсинов, нахо-

дящихся в кишечнике. В результате воздействия токсинов на нер-

вную систему наступает паралич сосудов брюшной полости с переме-

щением в них значительной части крови. Нарушается водно-солевой,

белковый и углеводный обмены, а также состав крови.

Таким образом, при перитоните развиваются тяжелые измене-

ния, которые приводят больных к гибели.

Если причина перитонита устранена или воспалительный очаг

подвергся обратному развитию, то может наступить рассасывание

выпота брюшной полости и излечение больного. Однако в брюш-

ной полости и после излечения остаются спайки.

Состояние больных при перитоните обычно крайне тяжелое. Чер-

ты лица заострены, глаза впалые с темными кругами, выражение лица

страдальческое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным лип-

ким потом. Конечности холодные. Дыхание частое и поверхностное.

Пульс частый (120—130 ударов в минуту), слабого наполнения, не

соответствует температуре. Артериальное давление снижается. Разли-

чают две фазы понижения артериального давления: I — в первые 12

119

часов болезни артериальное давление снижается медленно, но остает-

ся еще устойчивым; II — позже 12 часов. В это время артериальное

давление снижается быстрее, особенно при физическом напряжении,

рвоте или оперативном вмешательстве. Повысить давление в таких

случаях трудно, а если и удается, то оно бывает неустойчивым.

В результате обезвоживания организма появляется резко выра-

женная жажда, сухость во рту, губы покрываются корками, язык

становится обложенным и сухим. Протирание рта обильно смочен-

ной салфеткой или полоскание увлажняет полость рта на непро-

должительное время.

Основные симптомы перитонита — рвота, боль и напряжение

брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

При перитоните перистальтика кишечника не прослушивается, газы

не отходят, стул отсутствует. Температура тела достигает 38° и выше.

Несмотря на тяжелую интоксикацию, сознание сохранено, однако

больной безучастен к окружающему. В крови отмечается большое ко-

личество лейкоцитов (20 — 30 тыс. в 1 мм

), СОЭ ускоряется. В моче

много белка. Смерть без лечения наступает на 3 —8-е сутки.

При развившемся остром перитоните бороться за жизнь боль-

ного очень трудно, гораздо легче предупредить заболевание. В це-

лях профилактики заболевания перитонитом и борьбы с ним необ-

ходимо как можно раньше доставлять пострадавших в лечебное уч-

реждение, оперировать при повреждениях живота в первые часы

после травмы, во время операции и в послеоперационном периоде

применять антибиотики и переливать кровь совместно с антибиоти-

ками и кровезаменителями, не травмировать ткани, активно бо-

роться с параличом кишечника в послеоперационный период.

Лечение острого перитонита хирургическое. Операция должна

быть проведена в ранние сроки. От срочности вмешательства зави-

сит исход. При операциях по поводу перитонита в первые 12 часов

смертность в 2 раза меньше, чем во вторые 12 часов, а при операци-

ях после 24 часов она увеличивается в два раза.

Во время операции ликвидируют источник инфицирования

брюшной полости (ушивают поврежденный орган, удаляют черве-

образный отросток и т. д.). По возможности удаляют гной и дрени-

руют брюшную полость тонкими резиновыми или пластмассовыми

трубками, через которые вводят антибиотики, растворенные в

100 мл 0,25 % раствора новокаина.

В послеоперационный период особенно важны меры, уменьша-

ющие интоксикацию организма. В первую очередь при помощи

тонкого зонда удаляют содержимое желудка и кишечника. При бо-

лях в животе назначают 2 — 3 раза в день наркотики. Со второго

дня проводят стимуляцию перистальтики кишечника. В целях вос-

полнения организма белками больным переливают кровь, плазму,

120

ачьбумин, аминопептид, гидролизин. В борьбе с большой потерей

жидкости необходимо вводить физиологический раствор, 10 % рас-

твор глюкозы, раствор Рннгера и другие плазмозаменители.

Общий уход за больными не отличается от ухода за пострадав-

шими с повреждениями живота.

"Острый живот"

Наиболее распространенными острыми заболеваниями органов

брюшной полости являются острый аппендицит (воспаление чер-

веобразного отростка), прободная язва желудка и двенадцатипер-

стной кишки, острый холецистит (воспаление желчного пузыря),

острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый

панкреатит (воспаление поджелудочной железы). Для большин-

ства этих заболеваний характерен ряд общих симптомов: боль в

животе с некоторыми вариациями по силе, месту расположения и

характеру. Важный симптом — рвота и тошнота. Острый воспали-

тельный процесс в брюшной полости сопровождается резким нап-

ряжением мышц передней брюшной стенки, болью при ощупыва-

нии воспаленного или поврежденного органа, выраженным симп-

томом Щеткина-Блюмберга. У большинства больных наблюдается

задержка стула и неотхождение газов. При внутрибрюшном крово-

течении напряжение мышц живота выражено менее резко, но при

этом пальпация живота всегда болезненна и симптом Щеткина-

Блюмберга положительный.

Клиническая картина, при которой появляются признаки вос-

паления брюшины или внутреннего кровотечения, носит название

"острый живот". Диагноз "острый живот" является своеобразным

сигналом бедствия. Если такому больному не оказать помощь, то

разовьется перитонит, который независимо от его причины опасен

грозными последствиями для больного.

Глава 14 ПОВРЕЖДЕНИЯ

МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ТАЗА

Повреждения мочеполовых органов и таза в большинстве слу-

чаев тяжелые. Вначале тяжесть повреждения зависит от анатоми-

ческих разрушений тканей, интенсивности кровотечения и степени

°ка, в дальнейшем от возможных гнойных и гнойно-мочевых ос-

ложнений. Нередко осложнения являются основной причиной

121

смертельных исходов. Повреждения мочеполовых органов и кос-

тей таза делят на открытые и закрытые.

Повреждения почек и мочеточников

Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от

удара по поясничной области, при падении, воздействии ударной

волны и т. д. При этом почки повреждаются от прижатия или удара

о позвоночник и ребра. Характер повреждений может быть различ-

ным: травма жировой капсулы почки без нарушения почечной па-

ренхимы, ушибы почки без нарушения целостности почечной тка-

ни, трещины и разрывы почки, не достигающие лоханки, полное

размозжение почки, отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Основные симптомы повреждения почек — боль, выделение

мочи с примесью крови (гематурия) и припухлость на соответству-

ющей половине поясничной области. Боль обычно распространяет-

ся по ходу мочеточника и может привести к шоку, при надавлива-

нии на поясничную область она усиливается. Гематурия может

быть незначительная, определяется только при микроскопическом

исследовании мочи. Иногда кровь выходит в виде сгустков. При за-

купорке мочеточника сгустками крови и при отрывах почечной

ножки гематурия отсутствует.

Диагноз закрытого повреждения мочеточника до операции

очень труден, особенно в первое время после травмы. Основные

симптомы закрытых повреждений мочеточников (гематурия, при-

пухлость тканей) непостоянны и ненадежны.

Открытые повреждения почек и мочеточников часто встреча-

ются в военное время. В зависимости от ранящего предмета могут

наблюдаться самые различные повреждения — от повреждения

капсулы до массивного размозжения почки.

Как и при закрытых повреждениях, основными симптомами от-

крытых повреждений почек и мочеточников являются боль, гема-

турия, околопочечная гематома. Повреждения сосудов ножки поч-

ки сопровождаются обильным кровотечением. Абсолютный при-

знак ранения почки или мочеточника — наличие мочи в ране, опре-

деляемое по запаху. Затекание мочи в брюшную полость при од-

новременном ранении ее органов вызывает перитонит.

Повреждения мочевого пузыря

Закрытые повреждения мочевого пузыря бывают двух видов —

внутрибрюшные (повреждается отдел мочевого пузыря, покрытый

122

брюшиной) и внебрюшные (повреждается отдел, не покрытый

брюшиной).

Внутрибрюшные повреждения наступают только при полном

мочевом пузыре от удара в живот или от сдавления. В результате

мощного внезапного сдавления в мочевом пузыре увеличивается

гидростатическое давление, которое приводит к разрыву мочевого

пузыря (чаще в верхнезаднем отделе). При этом моча изливается в

брюшную полость и влечет за собой развитие перитонита. При

внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря на первый план высту-

пают перитонеальные явления — напряжение брюшной стенки,

резкие боли, положительный симптом Щеткина —Блюмберга, от-

сутствие перистальтики, задержка газов. Иногда удается опреде-

лить наличие свободной жидкости в брюшной полости: при перкус-

сии обнаруживается притупление в боковых отделах живота в по-

ложении на спине, исчезающее при повороте на бок.

Внебрюшные разрывы мочевого пузыря обычно вызываются

переломами костей таза. При этих повреждениях моча изливается

в околопузырную клетчатку и дает мочевые затеки в полость таза, в

забрюшинное пространство и вдоль передней брюшной стенки.

Моча является химическим раздражителем, она вызывает некроти-

ческие изменения в тканях, где в результате попадания инфекции

может развиться флегмона клетчатки таза и сепсис.

Распознавание внебрюшных разрывов мочевого пузыря пред-

ставляет значительные трудности. Наряду с расстройством мочеис-

пускания у пострадавшего в паховых и подвздошных областях

можно выявить припухлость тестоватой консистенции, которая

представляет собой клетчатку, пропитанную мочой. Мочевые зате-

ки сопровождаются ознобом, лихорадкой. При развитии мочевых

флегмон лихорадка приобретает гектический характер, и нараста-

ют явления интоксикации.

Разрывы мочевого пузыря нередко сопровождаются шоком. У

больного появляются частые и бесплодные попытки к мочеиспуска-

нию при пустом мочевом пузыре или же выделяется небольшое ко-

личество мочи, окрашенной кровью.

Открытые повреждения мочевого пузыря, как и закрытые, де-

лятся на внутрибрюшные и внебрюшные. Чем больше наполнение

мочевого пузыря мочой в момент ранения, тем больше вероятность

внебрюшного ранения; чем меньше наполнение, тем скорее оно бу-

дет внутрибрюшным.

Клиника открытых ранений мочевого пузыря во многом сходна с

клиникой закрытых повреждений. Часто наблюдаются картина шо-

ка, гематурия, позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся выде-

лением маленьких порций мочи. Абсолютным признаком является

выделение мочи из раны. Этот симптом отмечается в том случае, если

123

пузырь был переполнен мочой, а рана имеет большие размеры и рас-

полагается внебрюшинно, иначе моча затекает в брюшную полость.

Повреждения мочеиспускательного канала

Повреждения мочеиспускательного канала (уретры) наблюда-

ются у мужчин и главным образом при переломах костей таза спе-

реди. Закрытые повреждения уретры в виде ушибов и разрывов

возникают обычно при ударе промежности о твердый предмет. При

этом уретра прижимается к лобковой кости и раздавливается.

Основные признаки повреждения уретры — выделение крови

из мочеиспускательного канала, задержка мочеиспускания, гема-

тома в области промежности. Иногда кровь выделяется каплями,

иногда же ее бывает мало и она засыхает у наружного отверстия

уретры. При высоком разрыве мочеиспускательного канала кровь

выделяется не наружу, а в мочевой пузырь или полость таза.

Острая задержка мочи приводит к переполнению мочевого пу-

зыря, который пальпируется в виде эластичной опухоли, восходя-

щей в некоторых случаях до пупка. У некоторых больных растяну-

тый мочевой пузырь уже виден при наружном осмотре. Попытки к

мочеиспусканию вызывают инфильтрацию поврежденных тканей

мочой, сопровождаясь режущей болью. Излившаяся моча быстро

инфицируется и разлагается, развивается флегмона с сильными оз-

нобами и картиной сепсиса.

На местах кровоизлияний и мочевых затеков (промежность,

мошонка, половой член) прощупываются инфильтраты, кожа баг-

рово-синего цвета, отечна, блестит.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала бывают в

основном в военное время и часто сочетаются с ранениями соседних

органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Возможно ранение

уретры и при введении в нее тех или иных медицинских инструмен-

тов: бужей, катетеров, цистоскопа.

В отличие от закрытых повреждений уретры, которые вначале

являются асептическими и инфицируются лишь в дальнейшем в

связи с мочевыми затеками, открытые повреждения с момента воз-

никновения — инфицированные. Иногда через раневой канал вы-

деляется моча.

Повреждения таза

Повреждения таза, как и повреждения других анатомических об-

ластей тела, делят на открытые и закрытые. Это в основном тяжелые

124

повреждения. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы

костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.

При ушибах и ранениях мягких тканей возможны поврежде-

ния крупных кровеносных сосудов, сопровождающиеся опасным

кровотечением. Иногда наблюдается травматическая отслойка ко-

жи ч образование напряженных гематом в результате повреждения

мелких артерий в толще мышц. В таких случаях определяются ло-

кальная припухлость, распирающая боль, симптомы сдавления

нервных стволов. Повреждение седалищного нерва влечет за собой

расстройство функций нижних конечностей.

Степень выраженности симптомов переломов костей таза зави-

сит от локализации, характера, распространенности самих перело-

мов. Обычно в местах перелома отмечаются кровоизлияние, болез-

ненность при пальпации, крепитация отломков. При осмотре нередко

видна деформация костей и их смещение. Весьма ценным методом

исследования является осторожное сдавление таза с боков и в пере-

днезаднем направлении, которое усиливает боль в местах перелома.

Переломы костей таза сопровождаются раздражением нервных

сплетений и нервных окончаний тазовой области, что усиливает

боль и является основной причиной развития шока. Предраспола-

гающим моментом к развитию шока служит кровопотеря. Большое

количество крови (1 — 2 л и более) изливается в тазовую клетчатку

и забрюшинное пространство, особенно при множественных пере-

ломах. Иногда возникает жировая эмболия сосудов легких и мозга.

В зависимости от места перелома костей таза нижние конечнос-

ти принимают характерные положения: укорочение нижней конеч-

ности при повреждении вертлужной впадины; поворот ноги кнару-

жи и невозможность поднять больную конечность при переломе с

нарушением тазового кольца.

Первая помощь и лечение

При открытых повреждениях мочеполовых органов и таза после

обработки кожи вокруг раны йодом накладывают асептическую по-

вязку. Все больные нуждаются во введении обезболивающих. Если в

результате повреждения мочеиспускательного канала переполнился

мочевой пузырь, следует произвести надлобковую пункцию мочевого

пузыря. Пострадавших с переломами таза транспортируют на носил-

ках, лучше на деревянном щите в положении лежа на спине с чуть

согнутыми и разведенными ногами — "положение лягушки". Под

согнутые колени подкладывают пальто, одеяло, валенки. По возмож-

ности к местам повреждений прикладывают холод.

125

Лечение закрытых повреждений почек чаще консервативное.

Пострадавшему назначают полный покой, холод на поясницу. Вво-

дят антибиотики, хлорид кальция, викасол, аминокапроновую кис-

лоту, фибриноген. С гемостатической целью полезно перелить 100

—150 мл свежей крови. В процессе лечения следят за общим

состоянием больного, артериальным давлением, пульсом, дыхани-

ем, содержанием гемоглобина и эритроцитов в крови. Если гемату-

рия не прекращается и содержание гемоглобина падает, то показа-

но оперативное вмешательство. Место разрыва поврежденной поч-

ки и мочеточников ушивают. Удаляют почку в крайнем случае,

когда установлена хорошая функция второй почки.

Лечение открытых повреждений почек и мочеточников хи-

рургическое. Края раны подвергают первичной хирургической об-

работке. Объем операции на почке и мочеточнике зависит от об-

ширности повреждения. Пострадавшим необходимо ввести антиби-

отики, противостолбнячную сыворотку и гемостатические препара-

ты. Переливание крови и кровезаменителей не рекомендуется, так

как их введение увеличивает нагрузку на пострадавшую почку.

При появлении признаков нагноения раны или околопочечной ге -

матомы делают широкий разрез и рану дренируют.

Как открытые, так и закрытые повреждения мочевого пузыря

требуют немедленного оперативного вмешательства. Выполняют

первичную хирургическую обработку раны. Мочевой пузырь уши-

вают. Во избежание просачивания мочи из наполненного мочевого

пузыря в полость его вставляют резиновую дренажную трубку, че-

рез которую отводится моча и можно промыть мочевой пузырь ан-

тисептическим раствором.

Лечение повреждений мочеиспускательного канала оператив-

ное. Почти во всех случаях основное лечебное мероприятие — нало-

жение надлобкового мочевого свища для обеспечения постоянного

оттока мочи. При операции вскрывают над лобком мочевой пузырь

на небольшом протяжении. В рану вставляют резиновую трубку,

конец которой опускают в бутыль. Через надлобковый свищ мочу

можно отводить длительное время. Кожу вокруг резиновой трубки

ежедневно промывают слабым антисептическим раствором и сма-

зывают вазелином. Один раз в 2 — 3 дня мочевой пузырь промыва-

ют антисептическим раствором (раствор риванола 1:3000, 3 % рас-

твор борной кислоты). После удаления трубки свищ быстро зажи-

вает. Когда закончится рассасывание гематом и мочевых затеков

(через 3 — 4 недели), приступают к восстановлению мочеиспуска-

тельного канала.

Если мочеиспускание не нарушено, а имеется лишь умеренное

выделение крови, к операции не прибегают. Если срочное наложе-

126

ие надлобкового свища невозможно по какой-либо причине, то

чля отвода мочи мочевой пузырь пунктируют.

При повреждениях таза лечение может быть различным в за-

висимости от характера травмы, степени смещения отломков и со-

пгтстш'ющего повреждения тазовых органов. При переломах тазо-

вого кольца без смещения отломков больного укладывают на щит в

•'положении лягушки" на 3 — 4 недели. При смещении отломков

применяют скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой

кости грузом 7 — 8 кг. Ноги укладывают на шину и слегка разводят.

Под таз подводят широкую полосу плотной материи (гамачок),

концы которой на шнурах проводят через блоки, расположенные

на двух продольных перекладинах, прикрепленных к спинкам кро-

вати. На концах каждого шнура подвешивают 5 — 6 кг груза. Вытя-

жение длится 2 — 2,5 месяца. Через 2 — 3 месяца больному разреша-

ют ходить.

Открытые повреждения таза требуют срочной хирургической

обработки раны. Поврежденные внутренние органы ушивают, в

последующем проводят обычное лечение переломов костей таза.

Значительное облегчение приносит пострадавшим пресак-

ральная местная новокаиновая анестезия по Вишневскому. Пос-

традавшего укладывают набок и посередине между концом коп-

чика и задним проходом вводят длинную иглу. Постепенно наг-

нетая анестезирующий раствор, иглу продвигают к передней по-

верхности крестца. Для блокады необходимо 180-220 мл 0,25 %

раствора новокаина.

При переломах таза эффективна внутритазовая анестезия по

Школьникову и Селиванову: пострадавшего укладывают на спину,

раствором йода смазывают кожу переднебоковой поверхности та-

за. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости на

1 см, вводят длинную иглу (12 — 16 см) и, скользя по подвздошной

кости, в мягкие ткани нагнетают 250 — 300 мл 0,25 % раствора ново-

каина. Новокаин затекает в места переломов, блокирует нервные и

сосудистые сплетения, предупреждая тем самым развитие шока.

При всех видах блокад вначале анестезируют кожу.

При повреждениях мочеполовых органов и таза у пострадав-

ших может отсутствовать самостоятельное мочеиспускание. Тогда

прибегают к катетеризации. Мягким катетером ее проводит меди-

цинская сестра, а металлическим — врач. Для катетеризации пос-

традавшего укладывают на спину, ноги разводят и между ними

ставят лоток. Одной рукой через бинт берут головку полового

члена и обрабатывают антисептическим раствором (раствор фура-

Чилина, перманганата калия). Конец стерильного катетера полива-

101

стерильным вазелиновым маслом или глицерином и пинцетом

127

осторожно вводят в мочеиспускательный канал. Катетер продвига-

ют до тех пор, пока через него не польется моча, которую собирают

в судно. Катетеризация у женщин начинается с обработки половых

губ антисептическим раствором, после чего вводят катетер в моче-

испускательный канал. Наиболее распространенной ошибкой яв-

ляется введение катетера во влагалище.

Пункция мочевого пузыря проводится в случае невозможности

удаления мочи через катетер. Раствором йода обрабатывают низ

живота. На 1 — 1,5 см выше лонного сочленения анестезируют ко-

жу 0,25 % раствором новокаина. Затем под углом 90° послойно

пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу вы-

пускают малыми порциями во избежание осложнений. Вместо иг-

лы можно пользоваться специальным троакаром. При необходи-

мости к троакару подсоединяют резиновую трубку для постоянного

отведения мочи.

При уходе за больными с повреждениями мочеполовых орга- |

нов и таза следует позаботиться о клеенчатых подстилках, чтобы

защитить белье от выделений. Дренажные трубки прочно фиксируют

повязкой и погружают в мочеприемники (прозрачные бутыли), куда

наливают 50— 100 мл антисептического раствора.

Нередко вокруг дренажа просачивается моча, это требует час-

той смены повязок (по мере промокания). Повязка должна быть из

нескольких слоев марли. Вату использовать нельзя, так как она

впитывает мочу и становится источником запаха и мацерации ко -

жи. Для предупреждения раздражения кожу смазывают пастой

Лассара.

Медицинская сестра обязана внимательно следить за функцио-

нированием дренажных трубок. По назначению врача она промы-

вает мочевой пузырь: через дренажную трубку или катетер осто- 1

рожно вводит 10 — 15 мл антисептического раствора (фурацилин, |

риванол) в мочевой пузырь, затем выпускает его. Так повторяют до

тех пор, пока промывные воды не станут чистыми.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение........................................................................................................ 3

Часть I. ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ................................................................. 6

Глава 1. Антисептика и асептика.............................................................. 6

Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану......... 6

Антисептика................................................................................................... 8

Асептика......................................................................................................... 11

Глава 2. Обезболивание. Реанимация..................................................... 12

Местная анестезия........................................................................................ 13

Общее обезболивание (наркоз).................................................................. 15

Реанимация.................................................................................................... 19

Глава 3. Десмургия...................................................................................... 22

Бинтовые повязки......................................................................................... 22

Эластичные сетчато-трубчатые повязки..................................................... 32

Косыночные повязки.................................................................................... 33

Клеевые повязки........................................................................................... 33

Глава 4. Раны ............................................................................................... 34

Виды ран........................................................................................................ 34

Заживление ран............................................................................................. 35

Первая помощь при ранениях..................................................................... 37

Лечение ран................................................................................................... 37

Глава 5. Хирургическая инфекция ран, осложнения в течении ра

невого процесса........................................................................................... 38

Острая очаговая гнойная инфекция........................................................... 39

Общая гнойная инфекция (сепсис)............................................................ 42

Анаэробная инфекция.................................................................................. 43

Столбняк........................................................................................................ 43

Глава 6. Кровотечение. Переливание крови и ее заменителей.......... 44

Виды кровотечений....................................................................................... 45

Самопроизвольная остановка кровотечения.............................................. 46

Кровопотеря.................................................................................................. 46

Диагностика кровотечения........................................................................... 47

Временная остановка кровотечения .......................................................... 47

Группы крови ............................................................................................... 52

Резус-фактор................................................................................................. 53

129

Виды переливания крови.........

Препараты крови.......................

Плазмозамещающие растворы.

Глава 7. Травматический шок. Закрытые повреждения....................... 55

Фазы и степени шока................................................................................... 56

Профилактика и лечение шока................................................................... 57

Закрытые повреждения................................................................................ 58

Ушибы, растяжения и разрывы.................................................................. 59

Вывихи........................................................................................................... 60

Травматический токсикоз............................................................................. 62

Травматическая асфиксия............................................................................ 64

Утопление...................................................................................................... 65

Глава 8. Переломы костей......................................................................... 67

Классификация переломов.......................................................................... 68

Признаки и распознавание переломов........................................................ 68

Срастание переломов.................................................................................... 69

Первая помощь.............................................................................................. 70

Лечение переломов....................................................................................... 74

Осложнения при переломах........................................................................ 76

Глава 9. Ожоги, отморожения и электротравмы................................... 76

Термические ожоги....................................................................................... 76

Химические ожоги........................................................................................ 82

Лучевые ожоги.............................................................................................. 83

Отморожения и общее замерзание.............................................................. 84

Электротравмы.............................................................................................. 87

Часть II. ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ............................................................. 89

Глава 10. Повреждения головы и позвоночника................................... 89

Закрытые повреждения черепа и головного мозга................................... 89

Открытые повреждения черепа и головного мозга................................... 93

Повреждения позвоночника........................................................................ 95

Глава 11. Челюстно-лицевые повреждения............................................ 99

Повреждения носа, уха, челюстей, глаз.................................................... 99

Первая помощь и лечение............................................................................ 101

Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос............................................... 102

Глава 12. Повреждения шеи, грудной клетки и органов грудной

полости........................................................................................................... 103

Закрытые и открытые повреждения шеи................................................... 104

Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе................................. 105

Закрытые повреждения груди..................................................................... 106

Открытые повреждения груди.................................................................... 109

Первая помощь и лечение............................................................................ 110

Осложнения повреждений груди................................................................ 113

Глава 13. Повреждения и заболевания живота и органов брюшной

полости.......................................................................................................... 114

Закрытые повреждения живота.................................................................. 114

Открытые повреждения живота................................................................. 115

Первая помощь и лечение................

Воспаление брюшины (перитонит)

-Острый живот".................................

Глава 14. Повреждения мочеполовых органов и таза .

Повреждения почек и мочеточников.................................

Повреждения мочевого пузыря..........................................

Повреждения мочеиспускательного канала......................

Повреждения таза................................................................

Первая помощь и лечение...................................................116 118 121

121 122 122 124 124 12