Дядичкин В.П. Основы доврачебной помощи при хирургических заболеваниях и травмах

Подождите немного. Документ загружается.

мо следить, чтобы жгут не соскальзывал с конусовидной повер-

хности.

При круговом пережатии конечности допускают следующие

ошибки: накладывают жгут или закрутку на голое тело или далеко

от раны; плохо закрепляют концы жгута; закрывают жгут сверху

одеждой; накладывают жгут на участок тела, где имеется воспали-

тельный процесс; не прикладывают записку, где указано время на-

ложения жгута.

Окончательная остановка кровотечения. Основные способы

окончательной остановки кровотечения — перевязка сосуда, нало-

жение сосудистого шва, пластика сосудов.

Медикаментозные, биологические и термические способы

остановки кровотечения. Медикаментозные и биологические кро-

воостанавливающие средства можно разделить на средства местно-

го и общего действия. Из местно-действующих средств, применяе-

мых при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, наилуч-

шие результаты дают препараты: тромбин, гемостатическая губка,

желатиновая губка.

Для прекращения капиллярных и паренхиматозных кровотече-

ний применяют марлевые салфетки, пропитанные 0,025 % раство-

ром адроксона или 3 % раствором пероксида водорода.

Общее кровоостанавливающее действие оказывают следующие

препараты: викасол, хлорид кальция, глюконат кальция, амино-

капроновая кислота, этамзилат, аскорбиновая кислота.

Кровоостанавливающие средства общего действия незаменимы

при внутреннем капиллярном и паренхиматозном кровотечении.

Термические способы остановки кровотечения эффективны

только при кровотечении из мелких сосудов и основаны на местном

применении холода или тепла. Прикладывание пузыря со льдом

ведет к временному (1—2 часа) сужению кровеносных сосудов,

способствующему прекращению кровотечения.

Высокая температура способна вызвать свертывание белков.

Если мелкие сосуды невозможно перевязать, то их прижигают то-

ком высокой частоты (электрокоагуляция).

Группы крови

Кровь всех людей делится на четыре основные группы. Группа

каждого человека отличается постоянством и не меняется с возрас-

том или болезнью. В клетках организма, в том числе и эритроци-

тах, содержатся агглютиногсны. Это крупномолекулярные вещес-

тва белковой природы, сосредоточенные главным образом на по-

верхности форменных элементов крови.

Существуют три качественно различных агглютиногена — А, В,

О. Агглютиноген А бывает нескольких разновидностей, однако в пра-

ктической работе определенное значение имеют агглютиногены А1 и

А2. Агглютиноген В неоднороден, обычно встречаются В1 и В2. Аг-

глютиноген О считается слабым агглютиногеном и выявляется только

специальными сыворотками; практическое значение его невелико.

В сыворотке крови и других жидкостях организма обнаружены

агглютинины — особые белки, относящиеся к гамма-глобулинам.

Их также два вида — а и (}. Агглютинины способны соединяться с

одноименными агглютиногенами крови, что приводит к реакции аг-

глютинации, состоящей в склеивании (окучивании) эритроцитов с

последующим их растворением (гемолизом).

Различают четыре основных сочетания агглютиногенов и аг-

глютининов в крови, характеризующих каждую из четырех групп.

Первая группа - О (I): в эритроцитах содержится агглютино-

ген О, в плазме оба агглютинина (а и (3).

Вторая группа — А (II): в эритроцитах находится агглютино-

ген А, в плазме — агглютинин^.

Третья группа — В (III): в эритроцитах имеется агглютиноген

В, в плазме — агглютинин а.

Четвертая группа — АВ (IV): в эритроцитах содержатся аг-

глютиногены А и В, в плазме агглютининов нет.

Агглютинация наблюдается только в том случае, если в перели-

ваемой крови будет содержаться агглютиноген А или В, одноимен-

ный с агглютинином а или (3, имеющимся в сыворотке человека, ко-

торому переливают кровь.

При вливании крови агглютинироваться могут только эритро-

циты перелитой крови сывороткой пострадавшего, а не наоборот.

Резус-фактор

При переливании крови, кроме агглютиногенов А и В, следует

учитывать также резус-фактор (резус-агглютиноген). Большин-

ство людей являются носителями резус-фактора и называются ре-

зус-положительными; 12—13 % людей резус-фактора не имеют —

резус-отрицательные.

По отношению к резус-фактору естественных агглютининов нет.

Они вырабатываются в результате иммунизации лиц с резус-отрица-

тельной группой крови. Это возможно при переливании резус-поло-

жительной крови резус-отрицательным субъектам или при беремен-

ности резу с-отри нательной женщины резус-положительным плодом.

В целях профилактики осложнений всем больным необходимо

переливать кровь, одноименную по резус-фактору. Если ре-

зус-принадлежность неизвестна, переливают только резус-отрица-

тельную кровь.

Виды переливания крови

Выделяют четыре вида переливания крови: прямое, непрямое,

обратное и обменно-замещающее.

Прямое переливание. При прямом переливании кровь специаль-

ной аппаратурой вводится непосредственно от донора пострадавше-

му. Прямое переливание технически трудно и применяется редко.

Непрямое переливание крови. Непрямое переливание кро-

ви — это гемотрансфузия, при которой донор и больной разобще-

ны во времени. Кровь от донора предварительно консервируют, а

затем используют для переливания.

Кровь хранят в холодильниках, строго поддерживая постоян-

ную температуру +4".

По месту введения непрямое переливание крови бывает внутри-

венное, внутриартериальное, внутрикостное. По быстроте введе-

ния различают струйный и капельный способы.

Обратное переливание крови (реинфузия). В данном случае

для переливания используется собственная кровь больного, излив-

шаяся в серозные полости (грудную, брюшную).

Препараты крови

При некоторых заболеваниях целесообразно вместо цельной

крови вливать отдельные ее компоненты.

Плазму получают после отстаивания крови в течение 48 часов

при 4°. Сыворотка — жидкая часть свернувшейся или дефибрини-

рованной крови. Плазма и сыворотка содержат белковые вещества,

антитела и гормоны.

Эритроцитная масса состоит из 80 % эритроцитов и 20 % плаз-

мы. Пригодна для переливания в течение 7 дней. Перед перелива-

нием ее разбавляют плазмозамещающим раствором.

Лейкоцитарно-тромбоцитарная масса представляет собой

составную часть крови, содержащую высокую концентрацию бе-

лых клеток периферической крови со значительной примесью

эритроцитов и тромбоцитов.

Как и переливание крови, трансфузия плазмы, эритроцитар-

ной и лейкоцитарно-тромбоцитарной массы требует обязательного

учета группы и проведения проб на совместимость.

Из донорской крови получают фибриноген, тромбин, гемоста-

тическую губку, биологический антисептический тампон, фибри-

нолизин, замедляющий процесс свертывания крови.

Плазмозамещаюшие растворы

Изучение состава крови позволило создать.ряд растворов, ко-

торые в той или иной мере могут замещать кровь. Кровезаменители

способны восполнять лишь отдельные составные части плазмы

крови (воду, соли, аминокислоты, жиры), поэтому более близок к

истине термин "плазмозамещающие растворы".

В последние годы создана искусственная кровь, которая заме-

няет функцию эритроцитов, т. е. осуществляет перенос кислорода.

Плазмозаменители делятся на солевые и коллоидные. Приме-

ром солевых растворов являются физиологический, содержащий

0,9 % поваренной соли, раствор Рингера-Локка, содержащий хло-

рид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, гидрокарбонат нат-

рия, глюкозу. Их можно вводить подкожно и внутримышечно.

.Коллоидные плазмозаменители можно условно разделить на

синтетические, белковые и жировые.

Синтетические плазмозаменители (полиглюкин, реополиглю-

кин, гемодез, полидез, реоман и др.) оказывают противошоковый и

дезинтоксикационный эффект.

Белковые плазмозаменители (аминопептид, белковый гидро-

лизат, гидролизат казеина) и жировые плазмозаменители (липома-

из, интралипид) используются в основном для парентерального

питания.

Благодаря возможности транспортировки без каких-либо усло-

вий, устойчивости к температурному режиму, продолжительному

сроку хранения, несложной технике вливания, хорошему лечебно-

му эффекту плазмозаменители получили широкое применение в

разных областях медицины.

Г л а в а 7

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Шок — тяжелая нервно-рефлекторная реакция организма на

чрезмерное болевое раздражение. Он характеризуется глубокими

расстройствами основных жизненных функций: кровообращения,

дыхания, обмена веществ. Однако ведущую роль в развитии шока иг-

рают нарушения функции нервной системы. В зависимости от причи-

ны шок бывает травматический, операционный, ожоговый, гемо-

трансфузионный, септический, анафилактический и токсический.

У детей шок развивается быстро и в короткие сроки достигает

большой глубины. Однако даже глубокие функциональные нару-

шения в органах и системах в основном обратимы. Крайне тяжелое

течение шока у лиц пожилого и старческого возраста, и лечить та-

ких пострадавших очень трудно. Отмечается высокая смертность.

Фазы и степени шока

По клиническому течению различают две фазы шока: эректиль-

ную и торпидную.

Эректильная фаза, или фаза возбуждения, наступает непос-

редственно после травмы. Для этой фазы характерно двигательное

и речевое возбуждение при сохранении сознания. Больные жалу-

ются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Болевая реакция

резко повышена. Голос глухой, фразы отрывисты, взгляд беспо-

койный. Лицо и видимые слизистые бледны. Пульс обычной часто-

ты, иногда замедлен, напряжен. Артериальное давление нормаль-

ное или повышенное: 150 — 190 мм рт. ст. — максимальное, 100 мм

рт. ст. — минимальное.

Эректильная фаза шока — фаза компенсаторная: в ответ на

действия вредных факторов быстро мобилизуются защитные силы

организма, однако они быстро истощаются. Она кратковременна,

нередко длится несколько минут и переходит в торпидную фазу,

поэтому ее часто не выявляют. Чем резче выражено возбуждение,

тем тяжелее протекает вторая фаза шока.

Торпидная фаза, или фаза торможения, характеризуется угне-

тением функций большинства систем организма. С исключительной

полнотой и точностью эта фаза описана Н. И. Пироговым: "С отор-

ванной рукой или ногой лежит такой больной окоченелый на перевя-

зочном пункте неподвижно; он не кричит и не вопит, не жалуется и не

принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодно; лицо

бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль, пульс, как

нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На воп-

росы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя с чуть

слышным шепотом, дыхание тоже едва приметно. Рана и кожа почти

нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет

чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением лич-

ных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние

проходит через несколько часов от употребления возбуждающих

средств, иногда же оно продолжается до самой смерти".

В зависимости от тяжести состояния пострадавших различают

четыре степени шока.

Шок первой степени (легкий) — общее состояние пострадав-

шего удовлетворительное, пульс 90—100 ударов в минуту, удов-

летворнтельного наполнения, максимальное артериальное давле-

ние 90—100 мм рт. ст., температура тела нормальная или несколь-

ко сниженная. Прогноз благоприятный.

Шок второй степени (средней тяжести) —у пострадавшего

отчетливо выражена заторможенность, кожные покровы бледны,

температура тела снижена, максимальное артериальное давление

90 — 75 мм рт. ст., пульс 100—140 ударов в минуту, слабого напол-

нения и напряжения, дыхание поверхностное, учащенное. Спасе-

ние жизни больного возможно лишь при проведении экстренной

противошоковой терапии.

Шок третьей степени (тяжелый) — кожные покровы пос-

традавшего чрезвычайно бледны, покрыты холодным потом, за-

торможенность резко выражена, максимальное артериальное дав-

ление 50 — 75 мм рт. ст., пульс 140—180 ударов в минуту, очень

слабого наполнения, сосчитывается с трудом, температура тела ни-

же 35°. Пострадавший в сознании, но очень вяло реагирует на раз-

дражение. Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени (предагональное состояние) — об-

щее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Кожные покровы

чрезвычайно бледны, с сероватым оттенком, язык и губы холод-

ные, синюшные, пульс на лучевых артериях почти не прощупыва-

ется, наблюдается слабая пульсация сонной и бедренной артерий,

артериальное давление не определяется или ниже 50 мм рт. ст., ды-

хание поверхностное, редкое, по типу "заглатывания" воздуха. На

раздражение больной не реагирует.

По времени возникновения различают шок первичный и вто-

ричный. Первичный развивается сразу после поражения или в бли-

жайший отрезок времени (через 1—2 часа). Это непосредственный

результат травмы. Вторичный шок возникает спустя 4 — 24 часа

после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной

травматизации пострадавшего (при транспортировке), возобно-

вившемся кровотечении, охлаждении.

Профилактика и лечение шока

В целях профилактики шока необходимо выполнять следующие

меры: остановить кровотечение до наступления большой кровопоте-

рн; предоставить пострадавшему покой; уменьшить боли в области

повреждения осторожным наложением повязки на рану или ожого-

вую поверхность, шинированием при переломах и вывихах, удобным

положением во время транспортировки; предупредить охлаждение

организма путем укутывания теплыми вещами; осторожно обращать-

ся с пострадавшим при перевязках и перекладывании.

Первая помощь при шоке тем эффективнее, чем раньше она

оказана. Если у пострадавшего не повреждены органы брюшной

полости, ему дают горячий сладкий чай, кофе или алкоголь. Полез-

но приготовить соляно-щелочное питье ( 1 чайная ложка питьевой

соды и пол чайной ложки поваренной соли на 1 л воды).

Из медикаментозных средств необходимо применить анальге-

тики, антигистаминные препараты, антигипоксанты. Рекоменду-

ются такие комбинации: промедол, димедрол, дитизол в инъекциях

или таблетках.

При шоке III — IV степеней возможно попадание в дыхательные

пути слизи, крови, рвотных масс. Поэтому необходимо своевре-

менно освободить дыхательные пути. При остановке сердца делают

непрямой массаж. Транспортируют пострадавшего в положении с

низко опущенной головой.

В лечении шока основным является восстановление объема

циркулирующей в сосудах крови. Для этого внутривенно вводят

синтетические плазмозаменители. Если плазмозаменителей нет, то

следует использовать 10 % раствор Рингера— Локка, белковые

плазмозаменители, солевые противошоковые растворы.

Кровопотерю желательно восполнить переливанием крови (не

менее 75 %). После переливания каждых 500 мл консервированной

крови вводят 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.

Для борьбы с болью используют местную анестезию

0,25 — 0,5 % раствором новокаина. Выполняют проводниковые бло-

кады, вводят новокаин в место перелома. При тяжелых поврежде-

ниях в целях обезболивания применяют наркоз закисью азота.

Нормализация дыхания достигается подачей кислорода по ка-

тетеру, введенному через носовой ход. При тяжелых расстройствах

дыхания пострадавшего интубируют и переводят на управляемое

дыхание с помощью аппаратов. В случае, когда самостоятельное

дыхание не восстанавливается, делают трахеостомию, облегчаю-

щую легочную вентиляцию.

Операцию при шоке проводят только по жизненным показаниям.

Закрытые повреждения

Повреждением или травмой называются анатомические или

функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействи-

ем внешних факторов. Различают открытые и закрытые поврежде-

ния. Открытые повреждения — это раны. При закрытых повреж-

дениях нет нарушения целостности кожи или слизистой оболочки.

К таким повреждениям относятся ушибы, разрывы мягких тканей

и внутренних органов, повреждения сухожилий, суставов, костей.

Ушибы, растяжения и разрывы

Ушиб — один из самых распространенных закрытых поврежде-

ний мягких тканей. Чаще всего возникает вследствие ударов тупым

предметом. Ввиду того, чтакожа обладает значительной прочностью,

быстрее повреждаются подкожная клетчатка, мышцы, нервы. На

месте ушиба появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк),

что объясняется развивающимся отеком и кровоизлиянием из пов-

режденных сосудов. При разрыве крупных сосудов под кожей обра-

зуются скопления крови (гематомы). По мере изменения химическо-

го состава излившейся в ткани крови меняется и цвет кровоподтека:

из синего он становится сине-багровым, зеленоватым, а затем желто-

го оттенка. Иногда в первые дни цвет кожного покрова не изменяет-

ся. Это говорит о повреждении глубоких сосудов.

При ушибах нарушается функция поврежденного органа. Если

ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и ограничение дви-

жений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень,

почки) могут привести к тяжелым нарушениям всего организма и да-

же к смерти больного. Диагноз ушиба можно поставить после того,

как исключено наличие других, более тяжелых повреждений.

Первая помощь при ушибах заключается в прикладывании пу-

зыря с холодной водой или льдом к месту ушиба на 2 — 3 часа, нало-

жении давящей повязки. При тяжелых ушибах требуется иммоби-

лизация поврежденной конечности.

Лечение ушиба: со второго-третьего дня назначают тепловые

процедуры, массаж, лечебную физкультуру. При обширных гема-

томах в течение первых суток после травмы проводят пункцию и

отсасывание крови.

Растяжения и разрывы — это повреждения мягких тканей

вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиоло-

гические пределы нормы. Наиболее часто растяжению и разрывам

подвергаются мышцы живота и разгибатели конечностей, сухожи-

лия и связки голеностопного, коленного и лучезапястного суста-

вов. Во время обследования пострадавший жалуется на боль и при-

пухлость в области сустава. Движения в суставе возможны, но рез-

ко ограничены. Человек с трудом может пользоваться поврежден-

ной конечностью. По сравнению с растяжениями разрьгаы связоч-

ного аппарата сопровождаются более сильной болезненностью,

отеком, кровоизлиянием в ткани или полость сустава (гемартроз).

Иногда кровоподтеки при разрыве связок выявляются в виде синя*

ка спустя 2 — 3 дня. Повреждения связок у детей крайне редки, у

пожилых людей в ряде случаев они сопровождаются переломами.

В коленном суставе обычно страдает внутренняя боковая связка.

Поэтому при пальпации связок по внутренней стороне коленного сус-

тава отмечается резкая боль, а при пассивном отведении голени обна-

руживается не свойственная суставу боковая подвижность. Нередко

наблюдается повреждение крестообразных связок коленного суста-

ва, которое подтверждается наличием симптома "выдвижного ящи-

ка" (голень легко смещается кпереди или кзади по отношению к сус-

тавному концу бедра). Среди повреждений голеностопного сустава

наиболее часты растяжения и разрывы наружной связки. В отличие

от перелома пальпация лодыжек боли не вызывает.

При разрывах мышц диагноз ставится на основании наличия

щели между концами разорванной мышцы. Разрывы внутренних

органов возникают не под действием силы тяги, а от прямого удара.

При этом обычно наблюдается сильное, часто смертельное кровоте-

чение в ту полость, где находится поврежденный орган.

Первая помощь при ушибах, растяжениях и разрывах заключа-

ется в иммобилизации поврежденной конечности, введении обезбо-

ливающих средств. Для уменьшения кровоизлияния и более быс-

трого утихания болей к месту повреждения прикладывают холод

(пузырь со льдом, снегом, мокрую салфетку). Во избежание шока

пострадавшего согревают, дают выпить горячий чай или кофе.

При множественных повреждениях и тяжелых ушибах вначале

быстро определяют, есть ли дыхание и бьется ли сердце. Если нет,

то начинают искусственное дыхание и массаж сердца. Следят за

проходимостью дыхательных путей. Если надо, их очищают. Ког-

да на сонной артерии появится пульс и сузятся зрачки, массаж

сердца прекращают. Если человек не дышит, а сердце бьется, то на-

чинают оказание помощи с искусственного дыхания. Обнаружив

кровотечение, следует как можно быстрее его остановить.

Лечение ушибов, растяжений и разрывов включает применение

холода в первые два дня. После уменьшения отека и прекращения

боли назначают тепловые процедуры, массаж, а в более поздние

сроки лечебную физкультуру. При растяжениях и сильных уши-

бах конечность иммобилизуют. Скопившуюся в суставе кровь

пунктируют и отсасывают. На 10—14-й день накладывают гипсо-

вую лонгету. При разрывах связок срок иммобилизации удлиняет-

ся до 5 — 6 недель. Полные разрывы связок и мышц требуют опера-

тивного вмешательства и ушивания повреждения. При тяжелых

повреждениях проводят противошоковое лечение.

Вывихи

Вывихи — это стойкое смещение суставных концов одной или

нескольких образующих сустав костей, которое сопровождается

повреждением суставной сумки, связочного аппарата и окружаю-

щих мышц.

Вывихнутой принято считать кость, расположенную к перифе-

рии от поврежденного сустава. Если суставные поверхности смес-

тились и потеряли контакт друг с другом, говорят о полном вывихе,

если сместились частично и не потеряли контакта — о неполном

вывихе или подвывихе. Вывих именуется по названию сместившей-

ся периферической кости. Например, если вывих произошел в пле-

чевом суставе, то он носит название вывиха плеча.

В зависимости от причины вывихи бывают травматические,

привычные, врожденные и патологические. Травматические вывихи

встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3 % всех поврежде-

ний. Вследствие неправильного лечения, неполноценной и недоста-

точной по времени иммобилизации может возникнуть привычный

вывих, когда положение кости нарушается без видимого внешнего

усилия в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава (чаще пле-

чевого). Врожденные вывихи возникают при внутриутробном разви-

тии плода, когда формируются неполноценные суставные концы соч-

леняющихся костей. Различного рода патологические процессы (ос-

теомиелит, туберкулез и др.) могут обезобразить суставные концы

костей и привести к патологическому вывиху.

Вывихи чаще всего возникают в суставах, которые имеют фор-

му шара или блока (плечевой или локтевой). Наиболее яркие при-

знаки вывиха -- боль, отсутствие движений в поврежденном суста-

ве, припухлость и болезненность вследствие кровоизлияния в по-

лость сустава, вынужденное положение конечности. Больной стре-

мится удержать конечность в строго определенном положении, так

как малейшее движение вызывает боль.

Деформация сустава часто позволяет безошибочно поставить

диагноз. Контуры сустава сглажены, в месте одного из суставных

концов кости наблюдается заиадение. При пальпации не удается

обнаружить головки кости в суставе, так как она располагается в

необычном для нее месте. Наблюдается пружинящее сопротивле-

ние конечности. В поврежденном суставе почти полностью отсут-

ствуют активные движения. Пассивные движения также ограниче-

ны и усиливают боли. При попытке произвести пассивное движе-

ние ощущается пружинящее сопротивление — и конечность воз-

вращается в исходное положение.

Первая помощь должна быть направлена на создание полного

покоя поврежденной конечности и уменьшение болей. Это достига-

ется иммобилизацией конечности, дачей обезболивающих средств.

Лечение травматических вывихов включает три момента:

вправление вывиха, удержание вправленной конечности в нор-

мальном анатомическом положении (фиксация) и восстановление

функции поврежденного сустава. Вывих вправляют последова-

тельным повторением в обратном направлении всех этапов пути,

которые проходила суставная поверхность в момент вывиха. Сле-

дует твердо помнить, что вправить вывих удается только при пол-

ном расслаблении мышц, которого можно достигнуть различными

способами. Хорошее расслабление мышц при вывихах достигается

введением в полость сустава 2 % раствора новокаина. Эффективнее

всего наркоз с применением мышечных релаксантов.

Наиболее часто подвержено вывиху плечо. Вправление его

можно произвести по способу Кохера: больного усаживают на

стул, поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым

углом, оттягивают книзу и одновременно прижимают к грудной

клетке; согнутое предплечье больного отводят кнаружи; оказываю-

щий помощь приподнимает больное плечо вперед и вверх, все вре-

мя осуществляя тягу; быстрым движением предплечье приводят к

грудной клетке так, чтобы кисть поврежденной руки легла на здо-

ровое плечо. В этот момент вывих вправляется.

Свежие вывихи вправляют безотлагательно. При несвежих вы-

вихах под наркозом делают осторожную попытку закрытого вправ-

ления. Если попытка не удалась, вправление осуществляют так же,

как и при застарелых вывихах, — оперативным путем.

После вправления больной чувствует большое облегчение. Ко-

нечность устанавливают в полусогнутое положение. Чтобы удержать

соприкасающиеся кости, для верхней конечности применяют повяз-

ку Дезо или гипсовую лонгету, для нижней — гипсовую повязку.

Срок иммобилизации при неосложненных вывихах 3—4 неде-

ли, после чего назначают на 3 — 5 недель функциональное лечение

(активную лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны, элек-

тростимуляцию) .

Травматический токсикоз

Синонимы травматического токсикоза — синдром длительного

раздавливания, синдром сдавления, синдром освобождения и др.

Это своеобразный комплекс расстройств, возникающих в результа-

те длительного сдавления мягких тканей землей, обломками разру-

шенных зданий и др.

В условиях современной войны с применением ядерного ору-

жия синдром сдавления приобретает серьезное значение. Травма-

тический токсикоз развивается чаще всего при длительном сдавле-

нии нижних и реже верхних конечностей. Чем обширнее пораже-

ние, сильнее и длительнее сдавление тканей, тем тяжелее наблюда-

ющиеся расстройства и хуже прогноз.

Руководствуясь развитием клинической картины, различают три

периода синдрома сдавления: ранний, промежуточный и поздний.

Начальные признаки синдрома выявляются спустя 30 —40 минут

после освобождения пострадавшего от завалов и выражаются в пос-

тепенном развитии шокоподобной картины, прогрессирующего отека

и кровоизлияний в поврежденных конечностях. Тяжелые расстрой-

ства могут возникнуть и у пострадавших, которые в момент освобож-

дения от завалов чувствовали себя хорошо. Нередко отек достигает

такой степени, что исчезает пульсация периферических артерий. На

коже резко отечной конечности, подвергшейся сдавлению, появля-

ются пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. На-

ряду со снижением давления, частым пульсом и общей заторможен-

ностью могут наблюдаться жажда, повторная рвота. Продолжитель-

ность раннего периода 1—2 суток. В течение этого времени часть пос-

традавших погибает от тяжелых расстройств кровообращения. По

истечении 2—3 дней с момента травмы эти нарушения могут посте-

пенно исчезнуть и после кратковременного улучшения на первый

план выступают свойственные промежуточному периоду явления ос-

трой почечной недостаточности токсической природы.

Если функция почек восстанавливается, то с середины второй

недели начинается поздний период травматического токсикоза, ха-

рактеризующийся рядом местных синдромов. После рассасывания

травматического отека поврежденной конечности выявляются по-

верхностные или глубокие очаги омертвения мягких тканей, кото-

рые соответствуют участкам, подвергшимся максимальному сдав-

лению. Изредка наступает омертвение целых сегментов конечнос-

тей. Вовлечение в этот процесс нервной ткани вызывает появление

жгучих болей. Следствием травмы нередко являются мышечная ат-

рофия и контрактуры (неподвижность) суставов.

Пострадавшему после освобождения конечности необходимо

как можно раньше наложить иммобилизацию, предпочтительнее

пневматическую шину. Жгут накладывают только при длительном

(в течение 15 часов) и интенсивном раздавливании конечностей,

когда пострадавшему необходимо их ампутировать. Место наложе-

ния жгута должно быть выбрано на границе пострадавших и непов-

режденных участков конечности. Не следует забывать о других

противошоковых мероприятиях: дать обезболивающие, горячий

чай, водку с промедолом и др.

В раннем периоде, если преобладают явления шока, проводит-

ся противошоковое лечение в полном объеме. Отчетливый положи-

тельный эффект дает местное охлаждение поврежденной конечнос-

ти, так как оно ограничивает развитие отека. Холод используется в

течение 5 — 7 дней с перерывами. Температура кожи должна быть

не ниже 16 —18°. О положительном влиянии холода говорит умень-

шение боли, ликвидация синюшности и мраморности кожи.

При сильном отеке, приводящем к угрожающему сдавлению

тканей, производят "пампасные" разрезы со вскрытием фасциаль-

ных влагалищ.

В промежуточном периоде для восстановления работы почек

внутривенно вводят реополиглюкин, гемодез, маннитол. Мочегон-

ные препараты вводить нельзя, так как они препятствуют восста-

новлению поврежденного почечного эпителия. Показана двусто-

ронняя паранефральная блокада.

В позднем периоде главное значение имеют мероприятия, нап-

равленные на местное лечение повреждения конечностей и общеук-

репляющую терапию. Не следует забывать об антибиотиках во из-

бежание инфекционных осложнений.

Травматическая асфиксия

Данный симптомокомплекс развивается при резком сдавлива-

нии груди, живота или всего туловища. Причинами травматичес-

кой асфиксии являются: сдавление человека в толпе, засыпание

сыпучими материалами, аварии. Название "травматическая асфик-

сия" происходит от сходства окраски пострадавшего с окраской

кожных покровов при тяжелой асфиксии.

Клиническая картина зависит от тяжести состояния. Кожные

покровы головы, шеи, верхней половины груди имеют багровую,

пурпурно-красную, темно-фиолетовую, а в тяжелых случаях почти

черную окраску с мелкоточечными кровоизлияниями, которые рас-

пространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, конъюн-

ктиву глаз. Там, где одежда плотно прилегает к коже, кровоизлияния

отсутствуют. Отмечается четкая граница между пораженными и здо-

ровыми участками кожи. Кровоизлияние и венозный застой приво-

дят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Вены вер-

хних конечностей расширены, переполнены кровью, отчетливо вы-

бухают через кожу. У пострадавшего наблюдается возбуждение или

заторможенность, вплоть до потери сознания, боль в груди, шум в

ушах, осиплость голоса, ослаблены зрение и слух. В тяжелых случа-

ях зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тяжесть состояния во

многом зависит от сопутствующих повреждений и осложнений: мно-

жественных переломов ребер и позвоночника, повреждений легоч-

ной ткани и бронхов, гемо- и пневмоторакса, а также нарушений це-

лостности органов брюшной полости.

Неотложная помощь. В легких случаях пострадавшему придает-

ся полусидячее положение, обеспечивается покой, дают чай, кофе,

алкоголь. Важное место отводится применению обезболивающих

средств. Тугая повязка при переломах ребер не накладывается.

В тяжелых случаях при неэффективном самостоятельном дыха-

нии и нарушении сердечной деятельности до прибытия бригады ско-

рой помощи производят искусственную вентиляцию легким способом

"изо рта в рот" или "изо рта в нос" и непрямой массаж сердца.

Утопление

Утопление — это нарушение жизненно важных систем организ-

ма (центральной нервной системы, дыхания, кровообращения) под

воздействием водной среды, реже иной жидкости.

Среди многих причин утопления ведущее место занимает эмо-

циональный фактор — страх. Существенную роль при утоплении

играет температура воды, ее характер (пресная, морская). Утопле-

ние может развиваться быстро при раздражении водой слизистой

носа или слухового нерва.

Особую опасность представляет купание в состоянии алкоголь-

ного опьянения или похмелья. Причинами утопления также явля-

ются болезненные состояния, переутомление, механические трав-

мы при прыжках в воду, неумение плавать.

При извлечении пострадавшего без признаков жизни различа-

ют следующие типы утонувших: "белый", "синий", на шее которо-

го нет вздувшихся вен, "синий" со вздутыми на шее венами.

У "белого" утонувшего кожа бледная, что говорит о том, что

смерть наступила мгновенно, как правило, от испуга, холодной во-

ды, инфаркта и т. п. Пострадавший в воде практически не дышал,

поэтому она не успела попасть в легкие. Результаты оживления у

них более благоприятные, чем у "синих".

У "синего" утонувшего, на шее которого нет вздувшихся вен,

воды в легких небольшое количество, предположительно он уто-

нул быстро, и смерть наступила от удушья.

Самым тяжелым является "синий" тип утонувшего со вздувши-

мися на шее венами. Обычно это происходит, когда человек активно

борется за свою жизнь и в легкие попадает много воды, которая, про-

никая в сосуды, увеличивает объем крови, следствием чего является

вздутие вен на шее. Оживить такого пострадавшего очень трудно.

Неотложная помощь при утоплении. Если пострадавший, из-

влеченный из воды, в сознании и у него имеются самостоятельные

дыхание и сердцебиение, то его надо успокоить, снять мокрую

одежду, согреть, интенсивно растереть тело, переодеть в сухую

одежду, укутать, дать горячий чай, кофе.

В том случае, если у пострадавшего имеются самостоятельные

дыхание и сердцебиение, а сознание отсутствует, то следует прове-

рить проходимость дыхательных путей: пальцем, обернутым

тканью, проверить, нет ли во рту песка, ила, рвотных масс, проте-

зов, и очистить ротовую полость. После чего проверить состояние

языка, и если есть хрипящее, затрудненное дыхание, голову пос-

традавшего, лежащего на спине, запрокидывают назад. Оказываю-

щий помощь одну руку подкладывает под заднюю поверхность

шеи, а другой надавливает на лоб, при этом открывается рот пос-

традавшего. Если данный прием не приводит к полному открытию

дыхательных путей (грудная клетка не поднимается), выдвигают

нижнюю челюсть вперед: оказывающий помощь встает у изголовья

пострадавшего, лежащего на спине, захватывает четырьмя пальца-

ми обеих рук угол нижней челюсти и, упираясь большими пальца-

ми в скуловые кости, выдвигает нижнюю челюсть вперед так, пока

зубы нижней челюсти не окажутся впереди верхних. При этом по-

ложении корень языка отходит от задней стенки глотки и освобож-

дает вход в гортань и трахею. Целесообразно дать понюхать ватку с

нашатырным спиртом, расстегнуть стесняющую его одежду или

быстро снять ее. При необходимости следует немедленно присту-

пить к искусственному дыханию и непрямому массажу сердца.

При отсутствии признаков жизни необходимо установить: жив

или мертв пострадавший? Для этого проводят несколько приемов,

позволяющих оценить состояние кровообращения и дыхания. Сок-

ращения сердца выявляются выслушиванием сердечных тонов

ухом в области левого соска и определением пульса на сонных ар-

териях. Охватив с одной стороны большим, а с другой указатель-

ным и средним пальцами выступающий на передней поверхности

шеи щитовидный хрящ, соскальзывают по его боковым стенкам

кзади по направлению к позвоночнику. При наличии сердечных

сокращений под кончиками пальцев появится ощущение толчков

(пульсация) сонных артерий.

Для оценки внешнего дыхания наблюдаем за ритмичными дви-

жениями грудной клетки, расширяющейся и поднимающейся при

вдохе и опускающейся при выдохе. Если дыхательные движения

ослаблены и на глаз не заметны, ко рту и носу пострадавшего надо

поднести зеркало. Если есть самостоятельное дыхание, то зеркало

потеет.

У живого человека отмечается реакция зрачков на свет. Если

прикрыть глаза от света ладонью, а затем быстро убрать ее — сок-

ращение зрачков укажет на то, что человек жив.

Существуют относительные и абсолютные признаки смерти.

При отсутствии сердцебиения, дыхания, реакции на уколы, зрачка

на свет отказываться от спасательных мероприятий не следует.

Они должны продолжаться до появления абсолютных (биологи-

ческих) признаков смерти: помутнение и высыхание роговицы гла-

за, при сдавлении глаза с боков пальцами зрачок суживается, напо-

миная "кошачий глаз", охлаждение тела, появление трупных пя-

тен, которые образуются через 40 — 60 минут после смерти от зас-

тоя крови. Кровь у мертвого человека не свертывается и в силу сво-

ей тяжести стекает в нижележащие части тела. Через 2—3 часа нас-

тупает трупное окоченение, заключающееся в напряженности

мышц.

При отсутствии признаков биологической смерти приступают к

оживлению, методика которого отличается у "белых" и "синих" пос-

традавших. У "белых" тонувших необходимо обеспечить проходи-

мость путей и проводить непрямой массаж сердца и искусственную

вентиляцию легких по обычной методике. У "синих" пострадавших

после очищения рта и глотки от песка, ила, инородных тел удаляют

воду из верхних дыхательных путей. Пострадавшего кладут нижним

отделом грудной клетки на бедро согнутой в колене правой ноги спа-

сателя, надавливают на спину левой рукой, сдавливая грудную клет-

ку, как бы "выжимая" воду из верхних дыхательных путей. На это

отводится не более 30 секунд. Не следует пытаться удалить всю воду

из легких: как только вытекло примерно около 1 л — сразу же при-

ступают к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию по

известной методике. Если через несколько минут появляются призна-

ки эффективности реанимационных мероприятий (кожа розовеет,

зрачки суживаются, легкие при вдохе раздуваются, появляются тол-

чки на крупных артериях), то оживление не прекращают в течение

2 — 3 часов. Если же в течение 30 минут признаков жизни добиться не

удается, то дальнейшая реанимация является малоперспективной.

После оказания медицинской помощи для предотвращения

поздних осложнений пострадавшего госпитализируют в лечебное

учреждение.

Глава 8

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Перелом — это полное или частичное нарушение целостности

костей. При повреждении кости в той или иной степени почти всег-

да повреждаются окружающие ее мягкие ткани: мышцы, сухожи-

лия, фасции, сосуды, нервы.

Классификация переломов

Переломы бывают врожденные и приобретенные. В зависимос-

ти от происхождения они делятся на травматические, при кото-

рых повреждается здоровая кость, и патологические, когда насту-

пает изменение болезненно поврежденной кости (остеомиелит, ту-

беркулез» опухоль). Патологические переломы могут возникнуть

при самой незначительной травме, а иногда и без нее. Если в облас-

ти перелома нарушена целостность кожного покрова, он носит наз-

вание открытого.

Травматические переломы составляют 15 % всех повреждений.

У стариков в связи со значительной хрупкостью кости ломаются

даже от легкой травмы. Чаще всего возникают переломы костей ко-

нечностей. У детей вследствие эластичности костей переломы наб-

людаются реже. В ряде случаев у них перелом проходит по линии

эпифизарного хряща на плечевой, лучевой и большеберцовой кос-

тях (эпифизиолиз).

Переломы бывают полные и неполные. К неполным относятся

трещины и надломы костей. Трещины обычно встречаются при

повреждении плоских костей (черен, лопатка). У детей нередки

поднадкостничные переломы (потипу "зеленой веточки", без пов-

реждения надкостницы).

В зависимости от числа переломов кости у одного больного го-

ворят об одиночных или множественных переломах. При послед-

них кость повреждается в нескольких местах.

При тяжелых травмах, кроме переломов, могут быть поврежде-

ны и органы. Например, перелом черепа сочетается с повреждени-

ем вещества мозга, перелом костей таза приводит к разрывам моче-

вого пузыря. Такие переломы называются осложненными.

Признаки и распознавание переломов

Основные симптомы перелома - боль, нарушение функции,

деформация, иногда укорочение конечности, подвижность в нео-

бычном месте, крепитация.

Боль возникает в момент перелома. В покое она уменьшается,

но при малейшей попытке к движению усиливается. В целях точ-

ной диагностики места перелома пальцами делают скользящие дви-

жения в направлении оси поврежденной кости. Когда палец дости-

гает места перелома, пострадавший отмечает резкую болезнен-

ность. Такая же сильная боль появляется при давлении или легком

поколачивании вдоль оси конечности. Например, перелом бедра

сопровождается болью при поколачивании по пятке.

Нарушение функции не является абсолютным признаком пере-

лома. Он наиболее характерен для полных переломов костей ниж-

них конечностей.

Деформация обычно выражена на месте полных переломов и

зависит главным образом от степени смещения отломков, но иногда

она обусловлена не переломом, а повреждением мягких тканей и

обширной гематомой. При смещении отломков кости по длине нас-

тупает укорочение конечности.

Крепитация обусловлена трением соприкасающихся отломков

кости и определяется лишь при полных переломах. Выявление

крепитации может нанести дополнительную травму тканей в месте

перелома и повредить сосуды и нервы острыми краями кости. Поэ-

тому не следует специально вызывать движение отломков, чтобы

почувствовать крепитацию.

Характер перелома уточняется при рентгенологическом иссле-

довании.

Наряду с местными расстройствами переломы сопровождаются

общими реакциями: угнетаются дыхание, сер дечлго- сосуд истая дея-

тельность, повышается температура. Кровопотеря в ткани вокруг

перелома приводит к анемии. Особо опасными осложнениями пе-

реломов являются травматический шок, сильное кровотечение,

повреждения жизненно важных органов.

Срастание переломов

В области перелома протекают одновременно два процесса:

рассасывание погибших тканей и восстановление кости. В течение

первых 5 — 7 дней в области перелома образуется грануляционная

ткань, нарастает приток минеральных солей, выпадает фибрин. Из

развившихся позже коллагеновых волокон формируется строма, в

которой происходит кристаллизация минеральных солей, появле-

ние костной ткани. Через 20 дней после перелома на рентгенограм-

ме можно увидеть признаки срастания костных отломков в виде

первичной мозоли. Эта мозоль восстанавливает непрерывность кос-

ти, но подвижность костных отломков еще сохраняется. Постепен-

но по мере накопления солей кальция первичная мозоль окостене-

вает. С процессом уплотнения мозоли подвижность отломков

уменьшается, а затем исчезает. Истинная (вторичная) костная

мозоль образуется через 7 — 8 недель. К этому времени избыток

костной мозоли постепенно рассасывается, часто восстанавливают-

ся костномозговой канал и структурные элементы кости.

При закрытых переломах заживление в очаге перелома протекает

без микробного загрязнения. Открытые переломы имеют раневую

поверхность, через которую микробы проникают в место перелома и

могут вызвать остеомиелит, что осложняет заживление перелома.

Первая помощь

Основная ее задача — уменьшение подвижности отломков в

месте перелома. Для выполнения этой задачи, а также для защиты

мягких тканей, кровеносных сосудов и нервных стволов от повреж-

дения отломками костей при транспортировке применяют

иммобилизацию. Кроме того, пострадавшему вводят

обезболивающие средства, по возможности дают горячий чай,

алкоголь, прикладывают холод к месту перелома.

Правильно и своевременно оказанная помощь способствует

хорошему заживлению, предупреждает шок, кровотечение и

развитие инфекции.

Иммобилизация — это создание неподвижности или

уменьшение подвижности частей тела при переломах костей,

вывихах, сильных ушибах. Иммобилизация уменьшает боль,

предупреждает возникновение шока и дополнительных

повреждений сосудов, нервов.

Виды и средства иммобилизации. Различают два вида иммо-

билизации: транспортную и лечебную. Транспортная (времен-

ная) иммобилизация должна обеспечивать максимальный покой

поврежденному органу при транспортировке пострадавшего. Она

осуществляется стандартными шинами или с помощью подручных

средств. Широкое распространение получили проволочные шины.

Шину моделируют в соответствии с контурами и положением

поврежденной конечности. Из бинта и ваты для шины делают под-

стилочную прокладку.

Шины медицинские пневматические (ШМП) изготовляют из

прозрачной двухслойной пластмассовой пленки. Их выпускают

трех размеров: первый — для иммобилизации кисти и предплечья;

второй — стопы и голени; третий — коленного сустава и бедра.

Для иммобилизации пневматическую шину извлекают из полиэти-

ленового пакета и подводят под поврежденную конечность.

Закрывают застежку-молнию. Воздухопроводную трубку

поворачивают против хода часовой стрелки, тем самым открывая

клапан. Затем ртом надувают шину и закрывают клапан

обратным поворотом трубки. Через пленку в шине можно

наблюдать за конечностью.

Лечебная иммобилизация устраняет подвижность костных от-

ломков, что необходимо для образования костной мозоли. Она

осуществляется наложением гипсовых повязок, скелетным

вытяжением, использованием лечебных шин. Весьма

перспективны шины из

пластмассовых пластин. Пластины разогревают в горячей воде,

после чего они становятся эластичными и хорошо моделируются.

Основные принципы наложения транспортных шин.

1. Шинную повязку необходимо накладывать так, чтобы она

надежно иммобилизировала два соседних с местом перелома суста

ва (выше и ниже перелома), а при некоторых повреждениях и три

сустава. Например, при повреждении голени шину накладывают

так, чтобы она захватывала коленный и голеностопный суставы;

при повреждении плечевой кости — плечевой, локтевой и лучеза-

пястный; для иммобилизации бедра необходимо фиксировать всю

конечность — от подмышечной впадины до стопы включительно и

охватывать тазобедренный, голеностопный и коленный суставы.

2. Для иммобилизации конечности желательно придать физио

логически правильное положение. Если условия транспорта не

позволяют удерживать конечность в функционально выгодном по

ложении, то приходится ограничиваться фиксацией конечности в

том положении, в котором она менее всего травмируется.

3. При закрытых переломах необходимо произвести легкое и

осторожное вытяжение поврежденной конечности по оси, которое

следует продолжать до окончания наложения иммобилизирующей

повязки.

4. При открытых переломах, когда из раны выступают отломки

костей, при первой помощи вправлять их не следует. Наложив сте

рильную повязку, конечность без предварительного потягивания и

вправления отломков фиксируют в том положении, в котором она

находится.

5. Нужно помнить, что с пострадавшего нельзя снимать одежду

и обувь, так как это может причинить ему лишнюю боль. Кроме то

го, одежда обычно служит дополнительной подстилкой для шин в

месте повреждения. Исключением из этого правила являются от

крытые переломы, когда необходимо наложить стерильную повяз

ку. При этом одежду снимать не следует, а нужно распороть ее по

шву или разрезать в области предполагаемого перелома.

6. Нельзя накладывать жесткую шину на голое тело. Нужно

следить за тем, чтобы концы шин не врезались в кожу и не сдавли

вали кровеносные сосуды и нервы, проходящие вблизи костей.

7. Необходимо избегать применения кровоостанавливающего

жгута, если для его наложения нет достаточных показаний. При

наличии показаний жгут накладывают на самые минимальные

сроки.

8. При повреждениях суставов для транспортной иммобилиза

ции используют те же средства и способы, что и при повреждениях

костей.