Дядичкин В.П. Основы доврачебной помощи при хирургических заболеваниях и травмах

Подождите немного. Документ загружается.

ющем отмечается тошнота, рвота, головокружение, слабость, нару-

шение сна. В ряде случаев обнаруживается ретроградная амне-

зия — потеря памяти на предшествующие травме события. Посте-

пенно под влиянием лечения перечисленные симптомы исчезают.

Ушиб головного мозга (контузия). Более тяжелая и многооб-

разная форма закрытых повреждений. При ушибе мозга в результате

удара или противоудара о внутреннюю стенку черепа происходит

повреждение мозгового вещества и сосудов, что приводит к пропиты-

ванию поврежденного участка мозга кровью и появлению очагов нек-

роза. Поэтому наряду с общемозговыми нарушениями, которые ха-

рактерны для сотрясения мозга, наблюдается выпадение отдельных

функций, т. е. очаговые симптомы. Возникают парезы и параличи от-

дельных конечностей, расстройства чувствительности, речи, судо-

рожные припадки. Вследствие особенностей иннервации многие

симптомы наблюдаются на стороне, противоположной области уши-

ба головы. При ушибе мозга температура тела обычно повышена, а в

спинномозговой жидкости часто обнаруживается примесь крови.

По выраженности симптомов различают легкую, среднюю и тя-

желую степени ушиба мозга. Для легкой степени характерна сла-

бая выраженность общемозговых и очаговых симптомов, краткое-

ременная (от нескольких минут до часа) потеря сознания. При

ушибе головного мозга средней степени длительность утраты соз-

нания достигает 3—4 часов и более. Общее состояние пострадавше-

го средней тяжести. При ушибе головного мозга тяжелой степени

резко выражены общемозговые и очаговые симптомы. Сознание от-

сутствует длительное время. Отмечается двигательное и речевое

возбуждение. На симметричных конечностях может быть неодина-

ковое кровяное давление. После выздоровления очаговые симпто-

мы полностью не исчезают, а остаются в виде стойких остаточных

явлений перенесенной контузии мозга.

С давление головного мозга (компрессия). Наименее частая и

наиболее опасная форма закрытых повреждений, требующая в

большинстве случаев срочного оперативного вмешательства. Ком-

прессия мозга возникает под влиянием кровотечения в полость че-

репа, острого травматического отека мозга, вдавления костных от-

ломков внутрь и обычно не убывает, а неудержимо нарастает, угро-

жая смертельным исходом.

Выраженность симптомов связана со сдавлением мозга скапли-

вающейся в полости черепа кровью (гематома). В зависимости от

локализации гематомы делят на эпидуральные (кровь скапливает-

ся над твердой мозговой оболочкой), субдуральные (кровь под

твердой мозговой оболочкой), субарахноидальные (кровь под пау-

тинной оболочкой).

Для клинического течения сдавления мозга характерно двух-

моментное ухудшение состояния пострадавшего. Обычно после

травмы отмечаются явления, связанные с сотрясением или ушибом

мозга (потеря сознания, тошнота, рвота и т. д.). Затем наступает

период некоторого улучшения, так называемый светлый промежу-

ток. В свою очередь он через несколько часов, дней и даже недель

сменяется нарастающим ухудшением состояния пострадавшего.

Появляется сильная головная боль — первый грозный симптом

сдавления мозга. Вскоре присоединяется психическое возбужде-

ние, сменяющееся угнетением деятельности мозга. Пострадавший

становится вялым, сознание утрачивается.

Важный признак сдавления мозга — замедление пульса (бра-

дикардия) до 40 — 50 ударов в минуту. Часто на стороне кровоизли-

яния зрачок расширяется, снижается его реакция на свет, а на про-

тивоположной очагу стороне развивается гемипарез (неполный па-

ралич половины тела). Затем дыхание обрывается, артериальное

давление падает. Наступает остановка сердца, а затем дыхания.

В некоторых случаях может наблюдаться, сочетание двух или

трех форм закрытых повреждений, например, ушиб мозга со сдав-

лением или ушиб мозга и перелом черепа со сдавлением.

Переломы черепа. Как в военное время, так и в мирных усло-

виях встречаются довольно часто. По локализации переломы свода

черепа отмечаются в 70 % случаев, а переломы основания черепа в

30 /о случаев.

Переломы свода, возникающие в результате прямой травмы,

чаще приходятся на теменную, лобную, реже затылочную и височ-

ную кости. Различают линейные переломы, или трещины, осколь-

чатые и вдавленные переломы. Последние типичны для детского

возраста. Внутренняя пластинка костей черепа, как правило, лома-

ется на большем протяжении, чем наружная. При переломе, осо-

бенно при смещении костных отломков внутрь, происходит ушиб и

сдавление, а нередко и размозжение вещества мозга с повреждени-

ем оболочек, развитием общемозговых и очаговых симптомов, ти-

пичных для ушиба мозга.

При переломах свода черепа отмечаются болезненность при

ощупывании, кровоизлияние, по линии перелома — подвижность

костных отломков.

Переломы основания черепа являются следствием непрямой

травмы. Иногда линии перелома продолжаются со свода. При пере-

ломах основания черепа обычно происходят разрыв твердой мозго-

вой оболочки с венозными пазухами на месте ее сращения с костями,

ушиб основания мозга и повреждение черепно-мозговых нервов.

Переломы основания черепа сопровождаются появлением кро-

воподтеков вокруг глаз и в области век (симптом "очков"), истече-

нием наружу из носа, рта крови, мозговой жидкости и в особо тя-

желых случаях мозгового вещества, наличием кровоподтеков в об-

ласти сосцевидных отростков.

При переломах основания черепа часты повреждения черепно-

мозговых нервов, особенно лицевого, отводящего, глазодвига-

тельного, слухового, что приводит к парезу мимической мускула-

туры соответствующей половины лица, расстройству слуха. Воз-

можно проникновение инфекции в полость черепа из носа и уха,

что может вызвать воспаление мозговых оболочек — менингит. По-

этому переломы основания черепа можно рассматривать как от-

крытые повреждения. Диагноз перелома костей черепа уточняется

на рентгенограммах.

К закрытым повреждениям относятся и ушибы мягких тканей

головы. Обычно они сопровождаются выраженным отеком тканей и

образованием подкожных и подапоневротических гематом (шишек).

Через 7'— 10 дней излившаяся кровь рассасывается. При крупных ге-

матомах производят пункцию и отсасывают излившуюся кровь.

Баротравма возникает от быстрых и резких перепадов удар-

ной волны. От баротравм прежде всего страдают среднее ухо и лег-

кие. При этом обнаруживается гиперемия или разрыв барабанной

перепонки, а также кровоизлияния в полость среднего уха, что вы-

зывает понижение слуха и головокружение, головную боль, иногда

потерю сознания.

Первая помощь и лечение. Транспортировать больных с зак-

рытыми повреждениями головы необходимо в положении лежа на

носилках. Чтобы голова больного не подвергалась тряске, ее укла-

дывают на подушку или сложенное в виде валика пальто, одеяло,

подкладной круг. Фиксация головы шинами показана лишь при со-

четанных повреждениях головы и шейного отдела позвоночника.

Если больной находится в бессознательном состоянии, то никогда

нельзя забывать о возможности западения языка и асфиксии'. В та-

ких случаях лучше всего взять язык на лигатуру или булавку. Учи-

тывая возможность рвоты и попадания рвотных масс в дыхатель -

ные пути, следует держать пострадавшего под постоянным наблю-

дением, а при рвоте повернуть голову набок. При возможности не-

обходимо приложить холод к голове.

При выделениях крови или спинномозговой жидкости из носа и

ушей промывать или вводить в ухо и нос тампоны нельзя. Следует

наложить асептическую повязку.

Основные лечебные мероприятия направлены на обеспечение

покоя и уменьшение отека мозга. Строгий постельный режим соб-

людается от 14 дней в легких случаях, до 2 месяцев - в тяжелых

случаях. К голове прикладывают холод.

При расстройстве дыхания (учащение дыхания до 30 — 32 в мину-

ту, появление цианоза) показана срочная трахеостомия и подведение

увлажненного кислорода. Используют также аппараты для искус-

ственного дыхания. При наличии сопутствующего травматического

шока одновременно выполняют противошоковые мероприятия.

Урежение пульса, расширение зрачков, усиление головных бо-

лей, внезапная потеря сознания — грозные симптомы сдавления

мозга. В этих случаях пострадавшим необходима срочная опера-

ция — декомпрессивная трепанация черепа.

Открытые повреждения черепа и головного мозга

Открытые повреждения головы можно разделить на две основ-

ные группы: непроникающие и проникающие ранения. Анатомичес-

ким признаком данного деления служит целостность твердой мозго-

вой оболочки, что имеет важное практическое значение. Ранению го-

ловы могут сопутствовать сотрясение, ушиб, сдавление мозга.

Непроникающие ранения головы сопровождаются повреждени-

ем кожных покровов без нарушения целостности костей черепа и с

нарушением их.

Мягкие ткани головы обильно кровоснабжаются, поэтому при

их ранении наблюдается сильное кровотечение. Особенностью ра-

нения мягких тканей головы является склонность к скальпирова -

нию, т. е. к легкому отделению от костей черепа. Вместе с тем пов-

реждения мягких тканей головы хорошо заживают. Тяжесть от-

крытых переломов черепа будет определяться характером травмы

мозга. Иногда повреждение костей черепа можно увидеть через ра-

ну или определить по вдавливанию свода черепа.

Проникающие ранения головы сопровождаются открытым пе-

реломом костей черепа с нарушением целостности твердой мозго-

вой оболочки, а возможно, и мозгового вещества. Проникающие

ранения головы наиболее тяжелы по течению и исходом не только

из-за повреждения мозгового вещества, но и в результате больших

инфекционных осложнений.

Распознать проникающее ранение можно по наличию раны, из

которой может вытекать кровь, спинномозговая жидкость (ликвор),

а в ряде случаев и мозговой детрит (разрушенная мозговая ткань).

Клиническая картина открытых повреждений головы обуслов-

лена выступающими на первый план общемозговыми симптомами,

иногда развивается шок. По мере ослабления общемозговых симп-

томов выявляются очаговые (параличи, судороги). При благопри-

ятном течении раневой процесс заканчивается рубцеванием раны.

Нагноение раны приводит к гнойному менингиту и энцефалиту

(воспаление мозга). В результате открытых повреждений головы

на многие годы могут остаться травматические осложнения в виде

эпилепсии, глухоты, остеомиелита черепа.

Первая помощь и лечение. При открытых повреждениях голо-

вы первая помощь сводится к наложению асептической повязки,

даче обезболивающих средств (морфин применять нельзя, так как

он угнетает дыхательный центр), простейшей иммобилизации, для

чего под голову подкладывают свернутые мягкие вещи.

Если из раны выбухает мозговое вещество, рану закрывают сте-

рильной салфеткой. Поверх салфетки вокруг раны накладывают

ватно-марлевый валик в виде кольца, который должен предохра-

нять выбухшее мозговое вещество от сдавления повязкой. Вправ-

лять выбухшую мозговую ткань нельзя.

При черепно-мозговой травме пострадавшие могут находиться

в бессознательном состоянии. Во избежание асфиксии от западе-

ния языка таких пострадавших транспортируют на боку в фикси-

рованном положении.

Открытые повреждения головы лечат оперативно. По соответ-

ствующим показаниям перед операцией вводят противошоковое

средство, а при повышении внутричерепного давления — средство

дегидратационной терапии. Для профилактики инфекции необходи-

мо раннее введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

Пострадавшему сбривают волосы на всей голове, осторожно об-

мывают здоровую кожу водой с мылом или протирают 0,5 % рас-

твором аммиака (нашатырный спирт). Операционное поле смазы-

вают йодом. Непроникающие ранения головы подвергают первич-

ной хирургической обработке: нежизнеспособные края раны иссе-

кают, рану зашивают наглухо.

При проникающих ранениях головы удаляют инородные тела,

свободно лежащие костные отломки, рассекают костный дефект, а

при необходимости и твердую мозговую оболочку, останавливают

кровотечение, осторожно струей физиологического раствора из

спринцовки отмывают поврежденное мозговое вещество и инород-

ные тела. В большинстве случаев применяют глухой шов. На раны,

обработанные в более поздние сроки, накладывают долгосрочные

повязки, и лечение проводят открытым способом.

После операции больные нуждаются в тщательном уходе. Не-

обходимо следить за их пульсом и дыханием для предупреждения

осложнений; тщательно выполнять гигиенические мероприятия:

очищать полость рта, промывать глаза, протирать кожу камфар-

ным спиртом во избежание пролежней. Кормить больных следует

часто (5 — 6 раз) малыми порциями. Необходимо оградить кровать

с боков или покрыть раненого сеткой, так как раненные в череп, на-

ходясь в возбужденном состоянии, могут подниматься с постели и

падать. Голову следует укладывать выше — это несколько умень-

шает отек мягких тканей черепа и мозга.

Повреждения позвоночника

Среди различных травм позвоночника наиболее часты закры-

тые повреждения, т. е. те, при которых целостность кожных покро-

вов не нарушена. Открытые повреждения позвоночника опаснее,

так как возможно бактериальное загрязнение через поврежденную

кожу. Ранения позвоночника в свою очередь делятся на проникаю-

щие и непроникающие в зависимости от наличия повреждения поз-

воночного канала, а именно твердой мозговой оболочки.

Причиной повреждения позвоночника может быть воздействие

ударной волны, сдавление тяжелыми предметами и т. д. Из пов-

реждений позвоночника различают повреждения связочного аппа-

рата (растяжение или разрыв связок), вывихи или подвывихи,

повреждение позвоночных дисков, перелом позвонков (переломы ''

остистых и поперечных отростков, дужек и тел позвонков). Наибо-

лее частой и тяжелой травмой является сплющивание тел позвон-

ков от сдавления (компрессионные переломы).

Все повреждения позвоночника подразделяют на две большие

группы — без повреждения спинного мозга и с повреждением спинно-

го мозга (осложненные). Спинной мозг может повреждаться отломка-

ми тел и дужек позвонков или инородными телами, что приводит к его

компрессии, контузии, частичному или полному разрыву на уровне

травмы. Иногда возникает кровоизлияние в толщу спинного мозга.

Признаки повреждения позвоночника в типичных случаях

весьма характерны. При осмотре пострадавшего можно обнару-

жить выпячивание одного или нескольких остистых отростков, не-

большой горб, при постукивании или надавливании на который по-

является резкая боль. В некоторых случаях удается прощупать как

бы западение остистого отростка, что характерно для вывиха поз-

вонка. При осевой нагрузке (давление на голову или надплечье) у

пострадавшего болезненно ощущается область повреждения позво-

ночника. Распознают проникающие ранения позвоночника по исте-

чении спинномозговой жидкости в рану.

Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются

расстройствами функций многих органов. При повреждениях

I — III сегментов спинного мозга наступает смерть от остановки

сердца в момент травмы. Разрывы и сдавления IV —VI сегментов

спинного мозга приводят к параличу всех конечностей. Поврежде-

ние спинного мозга на уровне грудных и поясничных позвонков

распознается по нарушению функции тазовых органов и парезу

или параличу нижних конечностей.

Особенно опасно для жизни пострадавшего развитие

спинального шока, который следует отличать от травматического.

Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех функций

и отделов спинного мозга, расположенных ниже места повреждения:

исчезают двигательные рефлексы, снижается артериальное

давление, отсутствуют рефлекторные акты на мочеиспускание и

дефекацию.

Высокое поражение спинного мозга может осложниться дыха-

тельной недостаточностью, сопровождаясь ухудшением вентиля-

ции легких, накоплением мокроты, прекращением функциониро-

вания участков легких.

Первая помощь и лечение. При повреждениях позвоночника не-

обходимо наложить асептическую повязку при наличии раны, ввести

обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Важнейшим мо-

ментом первой помощи является иммобилизация позвоночника.

Когда пострадавший лежит на спине, его нельзя поднимать за

руки и ноги из-за опасности дополнительного сдавления спинного

мозга. Вначале больного осторожно поворачивают на живот и

лишь затем 3 — 4 человека поднимают его и укладывают на носилки

лицом вниз. Если пострадавшего укладывают на спину, то на но-

силки следует положить деревянный щит, лист фанеры или широ-

кую доску.

При повреждениях шейного отдела позвоночника голову иммо-

билизуют лестничными шинами или изготавливают ватно-марлевый

воротник (шею окутывают толстым слоем ваты и прибинтовывают).

Для иммобилизации позвоночника можно использовать стан-

дартные лестничные и фанерные шины. Шины связывают в про-

дольном направлении, затем укрепляют их тремя короткими попе-

речными шинами на уровне лопаток, ягодиц и голеностопных сус-

тавов. Лучше всего пользоваться стандартными иммобилизирую-

щими вакуумными носилками.

При отсутствии стандартных шин приходится использовать

подручные средства (деревянные рейки, доски, лыжи т. п.), кото-

рые укрепляют бинтами наподобие лестничных шин. Пострадавше-

го транспортируют в сопровождении медицинского персонала.

Лечение пострадавших зависит от характера повреждения поз-

воночника. Если больной находится в состоянии шока, вначале

следует выполнить противошоковые мероприятия. При компресси-

онных переломах тел позвонков основным методом считается рек-

линация — расправление сжатого позвонка. Реклинация может

быть осуществлена одномоментно под местной анестезией (10 мл

1 °

раствора новокаина). При переломах грудных позвонков боль-

ного укладывают на два столика для рук и ног. Средняя часть туло-

вш

ца провисает. Переломы поясничных позвонков вправляют, ук-

падывая пострадавшего на живот, постепенно вытягивая за обе

нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с

помощью гипсового корсета или гипсовой повязки.

Метод постепенной реклинации состоит в том, что больного ук-

ладывают на щит, помещенный на кровати, и создают вытяжение

по оси позвоночника. При переломах шейных позвонков применя-

ют вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа. Петля Глиссо-

на представляет собой матерчатый ошейник, который застегивается

при помощи пряжек и охватывает шею, подбородочную и шейную

часть головы. Верхняя часть петли Глиссона прикрепляется к

спинке кровати. При скелетном вытяжении за теменные кости в

последних просверливают отверстия, в которые вводят клеммы. В

палате к клеммам подвешивают груз, а тягу перекидывают через

блок у головного конца кровати. В обоих случаях головной конец

кровати поднимают и ставят на подставки высотой до 40 см. Под

влиянием тяжести тела происходит растяжение шейного отдела

позвоночника и реклинация перелома или вправление вывиха.

Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника лечат

вытяжением с помощью лямок, которые подводят в подмышечные

впадины и подвязывают к спинке кровати. При этом больной не

должен касаться стопами ножного конца кровати.

Коррекцию деформаций производят подкладыванием подушечек

(ватных, с песком, льняным семенем) в область перелома. Толщину

подушечек постепенно увеличивают. После реклииацип накладыва-

ют гипсовый корсет или применяют функциональное лечение.

Осложненные повреждения позвоночника лечат в основном так

же, как и неосложненные, — постепенной реклинацией. При на-

растании сдавления спинного мозга показана операция, направлен-

ная на устранение причины сдавления спинного мозга. Операция

при полном разрыве спинного мозга бесполезна.

Функциональное восстановление — важнейшая задача лече-

ния, оно должно начинаться в максимально ранние сроки, как

только стихнут острые боли.

Особенно трудно лечить осложнения повреждений позвоноч-

ника. В связи с тем, что у таких больных часто наблюдаются рас-

стройства функций тазовых органов, необходимо с первых часов

принять меры по борьбе с этими осложнениями.

Серьезную опасность представляет паралич мочевого пузы-

РЯ, при котором вследствие длительной задержки или недержа-

ния мочи легко возникает восходящая гнойная инфекция моче-

вых путей. При задержке мочеиспускания 2 раза в сутки мочевой

пузырь опорожняют эластическим катетером. Медицинская сес-

тра смачивает фурацилином или другим антисептиком марлевый

тампон и обрабатывает наружные половые органы. Стараясь не

нарушать асептики, она вставляет в мочевой пузырь катетер и

выпускает мочу. Если катетеризация невозможна, мочевой пу-

зырь пунктируют. Пункционную иглу вводят на 1 см выше лон-

ного сочленения.

Однако частая катетеризация мочевого пузыря небезопасна.

Поэтому позже ставят постоянный катетер, который фиксируют у

мужчин на половом члене, а у женщин на бедрах. Более физиоло-

гичен постоянный катетер Моро с приливным дренажем.

Если постоянный катетер не обеспечивает хорошего дренажа,

накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Резиновую

трубку из мочевого пузыря с помощью стеклянной трубочки сое-

диняют с резиновой трубкой, конец которой опущен в бутылку,

подвешенную к кровати. В бутылку наливают 100 мл антисепти-

ческого раствора. Для профилактики инфекционных осложне-

ний мочевой пузырь промывают антисептическими растворами и

антибиотиками.

Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдаются

задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника

вначале ставят очистительную клизму, а если она не эффективна,

то сифонную. Часто прибегают к механической очистке ампулы

слепой кишки пальцем, после чего делают очистительную клизму.

Некоторый эффект дает принятие внутрь слабительных средств и

вазелинового масла.

У пострадавших с повреждением позвоночника в связи с нару-

шением иннервации тканей возможно образование пролежней в об-

ласти крестца, спины и пяток, которые инфицируются, образуя

флегмоны, затеки гноя. Чтобы предупредить образование пролеж-

ней, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфар-

ным спиртом или уксусом с водой. Под крестец кладут резиновый

надувной круг, под пятки — марлевые круги.

При отеках нижних конечностей требуется создать возвышен-

ное положение конечностям. Под парализованные стопы необходи-

мо поставить фанерный ящик или наложить на них гипсовые лон-

геты для удержания их под прямым углом и предупреждения отви-

сания.

Кроме указанных мероприятий, должны проводиться интен-

сивное общеукрепляющее лечение, а также массаж и лечебная физ-

культура.

Глава 11

ЧЕЛЮСТНО-

ЛИЦЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения челюстно-лицевой области бывают открытыми и

закрытыми. Большинство из них относится к категории тяжелых,

так как часто осложняются опасным для жизни кровотечением,

травматическим шоком, асфиксией.

Повреждения носа, уха, челюстей, глаз

Ушибы мягких тканей лица вызывают болезненность, припух-

лость, кровоподтеки, иногда затрудняют открывание рта. Обилие

кровеносных сосудов на лице обусловливает сильное кровотечение

при ранениях. Возможно ранение лицевого нерва, которое приво-

дит к неподвижности одной половины лица, ярко выраженной при

улыбке. При повреждениях слюнного протока из раны выделяется

слюна, на что следует обратить внимание при осмотре пострадав-

шего. При травме лица часто веки настолько припухают, что глаз-

ные щели плотно закрываются.

В зависимости от характера травмирующего агента происходит

повреждение мягких покровов или одновременное повреждение

хрящевой и костной основы носа. При нарушении целостности ко-

жи и слизистых травма носа считается открытой. Переломы костей

носа влекут за собой изменение просвета полости носа, и распоз-

нать их можно по припухлости, болезненности, деформации носа,

возможной крепитации отломков.

Травма ушной раковины может привести к деформации послед-

ней. Повреждение наружного слухового прохода в большинстве

случаев сопровождается повреждением смежных органов. При раз-

рыве барабанной перепонки отмечаются резкая боль, кровотече-

ние, падение остроты слуха.

Вывих нижней челюсти происходит при боковом ударе, широ-

ком раскрытии рта, зевоте и т. д. Вид такого больного весьма ха-

рактерен: рот неподвижно открыт, челюсть выдвинута вперед или

смещена в сторону, глотание и речь затруднены, наблюдается

обильное слюнотечение.

Переломы челюстей возникают при воздействии прямой травмы.

Большинство таких переломов сопровождается повреждением десен

и слизистой оболочки, что делает их открытыми. Особенно тяжело

протекают огнестрельные переломы челюстей, так как при них наб-

людаются большие разрушения мягких тканей, возникают сильное

кровотечение, тяжелый шок, асфиксия и инфекционное осложнение.

Переломы нижней челюсти встречаются в 2 раза чаще, чем верхней.

Распознать переломы челюстей можно по локальной болезнен-

ности, нарушению прикуса, неправильному смыканию челюстей,

подвижности и крепитации костных отломков. У пострадавшего

ограничено открывание рта, обильно отделяется слюна, иногда с

примесью крови. Переломы челюстей нередко осложняются пере-

ломами зубов.

По локализации и характеру травмы глаз подразделяются на

повреждения вспомогательного аппарата глаза, непроникающие и

проникающие ранения глазного яблока, контузию и ожоги (терми-

ческие, химические, лучевые). В зависимости от утраты зрения

травмы глаза бывают легкие (зрение не нарушено), средней тяжес -

ти (умеренное снижение зрения), тяжелые (полное или значитель-

ное стойкое снижение зрения).

К повреждениям вспомогательного аппарата глаза относятся

травмы век, слезных каналов, слезного мешка и железы, носо-слез-

ного протока. Непроникающие ранения глазного яблока не представ-

ляют большой опасности. Наиболее важный признак прободения —

наличие в роговице или склере раны, проходящей через все слои. В

ране могут быть выпавшие оболочки глаза (темная ткань), а также

стекловидное тело (светлые пузырьки). При значительных повреж-

дениях глаз может спадаться. Контузии глазного яблока сопровож-

даются повреждением роговицы, радужной оболочки, хрусталика,

кровоизлиянием в стекловидное тело, разрывом сетчатки. Это приво-

дит к помутнению роговицы, хрусталика, стекловидного тела.

При термических ожогах глазного яблока прогноз определяет-

ся в основном глубиной поражения тканей. Термические ожоги

возникают от воздействия пламени, пара, горячей жидкости. Хи-

мические ожоги (кислотой, щелочью) сопровождаются появлени-

ем на конъюнктиве беловато-желтого или грязно-серого налета. В

легких случаях ткани полностью восстанавливаются, при тяжелых

ожогах происходит грубое рубцевание. О тяжести химических

ожогов в первые 2—3 дня судить трудно.

При ядерном взрыве световая энергия может привести к вре-

менному ослеплению, ожогам век, переднего отдела глазного ябло-

ка и глазного дна. Временное ослепление длится 2 — 5 минут. Для

него характерна болезненность глаз спазм век. Через несколько ча-

сов после взрыва у пострадавших возникает офтальмия, боль и

резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Поверхностные ткани

глаза гиперемируются, иногда мутнеет и изъязвляется роговица.

Фокусирующее свойство оптической системы глаза может привес-

ти к коагуляции тканей сетчатки и соска зрительного нерва.

100

Первая помощь и лечение

Первая помощь при повреждениях мягких тканей лица заклю-

чается в наложении асептической повязки. Каждый жизнеспособ-

ный лоскут кожи и осколок кости должен быть сохранен и в даль -

нейшем использован для восстановления анатомической целост-

ности органа. Поэтому свисающие лоскуты тканей бережно укла-

дывают на место. Кровотечение из мелких сосудов останавливается

самопроизвольно в течение нескольких минут. При сильных крово-

течениях лучше всего на кровоточащие сосуды наложить зажимы.

В противном случае необходима тугая тампонада.

Кровотечение из носа останавливают введением в носовые ходы

ватных тампонов или узкого стерильного бинта. При передней тампо-

наде бинт проводят максимально в глубину и тампонируют всю по-

лость носа. Тампоны можно оставлять в полости носа на 24 часа.

К задней тампонаде прибегают при кровотечении из задних от-

делов носовой полости. Через носовой ход в полость рта проводят

резиновую трубку (или катетер) и к ее концу подвязывают плот-

ный марлевый шарик. Затем, потягивая за трубку или катетер, там-

понируют шариком задние отделы носовых ходов. Пострадавший

должен сидеть, слегка наклонив голову вперед. На нос кладут хо-

лодный компресс.

При кровотечении из уха необходимо наложить асептическую

повязку, тампонировать его нельзя.

Переломы челюстей требуют иммобилизации. Если поврежде-

на верхняя челюсть, то берут фанерку или дощечку и подкладыва-

ют ее под верхнюю челюсть. Концы дощечки крепят бинтами или

резинками к голове таким образом, чтобы прижать верхнюю че-

люсть кверху.

Переломы верхней и нижней челюстей иммобилизуют плас-

тмассовой пращевидной шиной, которая, прижимая нижнюю че-

люсть к верхней, хорошо фиксирует отломки. Шина состоит из

жесткой подбородочной пращи из пластмассы и матерчатой опор-

ной шапочки. Праща соединяется с шапочкой при помощи резинок.

Неплохая иммобилизация переломов верхней и нижней челюс-

тей достигается подбинтовыванием нижней челюсти к голове при

плотно сжатых зубах. Это удобно сделать, наложив пращевидную

повязку на подбородок. Никакой иммобилизации не требуется при

вывихах нижней челюсти.

Во избежание асфиксии салфеткой очищают ротовую полость и

глотку от сгустков крови, инородных тел, выбитых зубов. В случае

западення языка его прокалывают булавкой или прошивают ниткой,

отступив на 1,5- 2 см от кончика. Конец нити прикрепляют на груди

к одежде так, чтобы нитка все время вытягивала язык до дуг зубов.

101

При любой травме органа зрения следует наложить асептическую

повязку на поврежденный глаз. При проникающих ранениях и кон-

тузиях глаз повязку накладывают на оба глаза. Промывать повреж-

денные глаза нельзя. Только при химических ожогах необходимо

срочно промыть их водой. Если имеется возможность, то в больной

глаз закапывают дезинфицирующие глазные капли (0,25 % раствор

синтомицина или 30 % раствор сульфацил-натрия). За веки заклады-

вают глазные мази, жидкое вазелиновое масло или рыбий жир. Та-

ких пострадавших необходимо направить к офтальмологу.

Пострадавшим, находящимся в состоянии шока, проводят про-

тивошоковую терапию. При открытых повреждениях назначают

антибиотики и противостолбнячную сыворотку. Неостановленное

кровотечение требует срочного оперативного вмешательства. Для

борьбы с асфиксией нередко выполняют трахеотомию.

При ранениях и ожогах лица показана первичная хирургичес-

кая обработка пораженных участков. На обожженное лицо лучше

накладывать повязку из отдельных стерильных шариков, уложен-

ных в виде черепицы, что облегчает последующие перевязки. Про-

бодные раны глаза ушивают. При тяжелых ожогах глаз и проника-

ющих ранениях иногда приходится удалять глаз. В лучшем случае

пересаживают конъюнктиву или роговицу.

Лечение переломов челюстей основано на своевременном со-

поставлении и фиксации отломков. Для фиксации применяют про-

волоку из алюминиевой латуни, которой производят межчелюст-

ное связывание зубов.

При челюстно-лицевых травмах следует тщательно ухаживать за

полостью рта и зубами: 5—6 раз в день промывать полость рта, меж-

зубные промежутки и шины раствором фурацилина (1:5000) или

слабым раствором бикарбоната натрия. Если дыхание через нос'зат-

руднено и больной дышит ртом, то слизистая пересыхает и ее необхо-

димо смазывать глицерином, вазелиновым или сливочным маслом.

Полость рта загрязняется остатками пищи, поэтому пища должна

быть жидкой, протертой (киселеобразной). Рекомендуются

различные питательные смеси: протертые супы, бульоны, жидкие

каши, гороховое пюре и др. Больных поят через поильник или че-

рез трубку, надетую на носик поильника. Трубку вводят в рот меж-

ду зубами и щекой. В тяжелых случаях пострадавшего кормят при

помощи зонда, введенного через нос или рот в желудок.

Попадание инородных тел в глаз, ухо, нос

Инородные тела (сорняки, песчинки, мошка, кусочки камня,

металла) могут попасть в глаз, ухо, горло, нос. Наиболее часто

102

инородные тела находятся на конъюнктиве век и слизистой оболоч-

ке глаза. При засорении глаза необходимо вывернуть веко и уда-

•нггь тело плотным сухим ватным тампоном. Для профилактики за-

капывают глазные капли. Тереть глаз нельзя. Если инородное тело

внедрилось в глаз, его под местной анестезией раствором дикаина

удаляют в лечебном учреждении. Так же поступают и при попада-

нии инородных тел на роговицу, чаще всего металлических частиц,

кусочков угля, камня. При оказании первой помощи необходимо

закапать дезинфицирующие и обезболивающие глазные капли и

наложить асептическую повязку.

Потерей зрения грозят внутриглазные инородные тела. Метал-

лические и неметаллические осколки пробивают оболочки и вызы-

вают воспалительные изменения в глазу. Признаками попадания

инородного тела внутрь глаза являются светобоязнь, слезотечение,

резь в глазу, наличие входного отверстия. При оказании первой по-

мощи повязку следует накладывать на оба глаза.

Инородные тела уха бывают двух видов: живые и неживые. Не-

живые инородные тела серьезных расстройств не вызывают, поэто-

му спешить с удалением не следует, так как это может привести к

заталкиванию их внутрь уха. Удалять инородные тела должен

только специалист.

Живые инородные тела, т.е. насекомые, вызывают очень неп-

риятные ощущения. Для удаления их в ухо вливают теплый глице-

рин, жидкое масло, можно воду. Пострадавшего укладывают на

здоровое ухо, через несколько минут насекомое погибает, и тогда

пострадавшего переворачивают на больную сторону, чтобы вместе

с жидкостью удалилось и инородное тело. Если насекомое застряло

в ухе, то пострадавшего следует направить к отоларингологу.

Инородное тело из носа можно удалить резкими выдохами. Ес-

ли это не помогло, пострадавшего следует направить к врачу, не

принимая никаких мер, так как серьезной опасности от длительно-

го пребывания инородного тела в носу нет.

Г л а в а 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Повреждения шеи крайне опасны, так как возможны разруше-

ния многочисленных жизненно важных органов: крупных крове-

носных сосудов и нервов, дыхательных путей, пищевода. Различа-

ют закрытые и открытые повреждения шеи.

103

Закрытые и открытые повреждения шеи

К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъя-

зычной кости, хрящей гортани и трахеи, возникающие от удара твер-

дым предметом, падения, сдавления. При этом отмечается изменение

формы и объема шеи, вызванное кровоизлиянием или подкожной эм-

физемой. При пальпации ощущается крепитация и подвижность пов-

режденной кости или хряща. В отдельных случаях возникают явле-

ния шока, расстройства дыхания. Иногда переломы подъязычной

кости и хрящей гортани вызывают мгновенную смерть.

Открытые повреждения составляют раны. Ранения дыхатель-

ных и пищеводных органов бывают проникающие и непроникаю-

щие. При проникающих ранениях наблюдается повреждение всех

слоев, в том числе слизистой оболочки.

В ближайшие часы после ранения смерть может наступить от шо-

ка, кровотечения или асфиксии. В дальнейшем причиной смерти яв-

ляются такие осложнения, как пневмония, флегмона шеи, медиасте-

нит. При осмотре раненного в шею следует помнить, что раневой ка-

нал не прямой, а извилистый и разделен фасциальными листками на

отдельные отсеки. Поэтому при ранении шеи иногда наблюдается

повреждение органа, лежащего в стороне от раневого канала.

Ранение гортани и трахеи сопровождается приступообразным

кашлем, одышкой, цианозом. При кашле из раны выбрасывается

пенистая кровь, слизь. На лице и грудной клетке может развиться

подкожная эмфизема. Больной иногда теряет сознание, при этом

наступает аспирация крови и мокроты в трахею, что ведет к асфик-

сии и смерти больного.

При ранении глотки и пищевода происходит расстройство гор-

тани из-за болевых ощущений и затруднение глотания, связанное с

возникновением подслизистых гематом и воспалительных ин-

фильтратов. Иногда наблюдается выход пищи и слюны в рану.

Ранение крупных сосудов шеи сопровождается сильным, часто

смертельным кровотечением. Главная опасность повреждения

крупных артерий — быстро развивающееся малокровие (тошнота,

головокружение, потемнение в глазах, учащение пульса, снижение

артериального давления), а при ранении крупных вен — попада -

ние в них воздуха и развитие воздушной эмболии. Поступление в

вены воздуха обусловливается отрицательным давлением в груд-

ной полости и присасывающим действием сердца.

Первая помощь и лечение. При ранениях гортани и трахеи в ка-

честве первой помощи пострадавшим необходимо немедленно про-

извести отсасывание крови и слизи из трахеи, тампонировать рану на

шее. Тампон должен находиться поверхностно, чтобы не сдавить тра-

104

ею и не усугубить явления асфиксии. Лучше всего отсосать кровь и

счнзь нз трахеи через какую-либо резиновую трубку и оставить эту

трубку в трахее, чтобы через нее мог поступать воздух.

Оказание первой помощи при ранении пищевода заключается в

тампонаде раны и наложении асептической повязки. При поврежде-

нии крупных сосудов надо попытаться остановить кровотечение паль-

цевым прижатием сосуда, тампонадой раны или наложением жгута.

При закрытых повреждениях в основном ограничиваются на-

ложением толстой иммобилизирующей ватно-марлевой повязки на

шею. При нарушении дыхания проводят трахеотомию, при шоке —

противошоковые мероприятия.

Лечение открытых повреждений шеи состоит в первичной обра-

ботке раны и восстановлении целостности поврежденных органов.

В случае расстройства дыхания (возникает чаще при ранении тра-

хеи и гортани) экстренно проводят трахеотомию — рассекают тра-

хею и вводят в нее трубку. В большинстве случаев это неотложное

вмешательство выполняют, чтобы открыть доступ воздуху в дыха-

тельные пути при сужении или закупорке гортани кровью, размоз-

женными тканями, воспалительным процессом, инородными тела-

ми и т. д. Эта операция относится к числу неотложных, ее делают в

любой обстановке, даже вне лечебного учреждения.

При повреждении глотки и пищевода категорически запреща-

ется принимать больному пищу и воду через рот в течение 3 — 4

дней во избежание гнойных осложнений. Питание больного под-

держивают парентерально, вливая плазмозаменители. В дальней-

шем через нос в пищевод и далее в желудок вводят тонкий резино-

вый зонд, через который больного кормят жидкой пищей.

Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе

Аспирированы могут быть кусочки костей, семечки, монеты,

гвозди, шпильки и т. д. Острые инородные тела, попадая в глотку,

застревают там, обычно вкалываясь в тело миндалины. При осмот-

ре зева инородное тело, застрявшее в миндалине, хорошо видно и

легко удаляется пинцетом. Инородное тело, попавшее в гортань,

может повредить слизистую, вызвать инфицирование глубжележа-

щих тканей с образованием в последующем флегмоны, а в тяжелых

случаях и серьезное расстройство дыхания. Для удаления инород-

ного тела пострадавшего укладывают животом вниз на согнутое ко-

лено (голову опускают как можно ниже) и наносят несколько уда-

ров по спине. Если инородное тело не выскочило, то необходима

срочная трахеотомия.

105

При попадании инородного тела в трахею у больного появляется

приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пос-

традавшего становится сине-багровым, покрывается липким потом,

приобретает выражение ужаса. Застрявшее в трахее инородное тело

иногда приводит к образованию пролежня, прободению стенки и раз-

витию нагноения легкого, медиастенита, септического состояния.

Расположение инородного тела под голосовыми связками соп-

ровождается затруднением дыхания, свистящим шумом, хрипотой.

Этот признак характеризуется как "голос молодого петушка".

Приступ удушья и кашля быстро проходит, однако затем повторя-

ется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела

вызывает новый приступ удушья и кашля.

Удаляют инородное тело при бронхоскопии или в более слож-

ных случаях через разрез трахеи (трахеотомия).

Инородные тела могут застревать в пищеводе. Взрослые слу-

чайно проглатывают иголки, булавки, зубные протезы, дети —

мелкие части игрушек, пуговицы, монеты и т. д. Попавшее в пище-

вод инородное тело вызывает боль, чувство неловкости во время

глотания. При закупорке начального отдела пищевода больные

срыгивают проглоченную пищу сразу же, а при более низко распо-

ложенном препятствии через 2 — 3 глотка,

Острые предметы могут вызывать прободение пищевода с разви-

тием флегмоны вокруг него. Рыбные и мясные кости могут оцарапать

пищевод. При этом появляется ложное ощущение инородного тела.

Инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопии. В ред-

ких случаях прибегают к вскрытию пищевода.

Повреждения груди стоят на втором месте после повреждений

конечностей. Они могут быть открытыми и закрытыми. В послед-

нее время произошло увеличение закрытых повреждений груди.

Закрытые повреждения груди

Из закрытых повреждений груди чаще встречаются ушибы и

сдавления грудной клетки, переломы ребер, ключицы и лопатки,

изредка повреждения грудины.

Ушиб грудной клетки — наиболее часто встречающийся вид пов-

реждения груди. Он распознается по локальной болезненности и

подкожному кровоизлиянию. В тяжелых случаях может развиться

плевропульмональный шок (разновидность травматического шока).

При повреждении плевры воздух иногда скапливается в подкожной

клетчатке (подкожная эмфизема). При этом при пальпации выявля-

ется крепитация (похрустывание). Подкожная эмфизема и крово-

харканье указывают на повреждение легочной ткани.

106

Переломы ребер в большинстве случаев встречаются у лиц по-

жплого и среднего возраста и возникают как от прямой, так и не-

прямой травмы. При сдавлении грудной клетки в переднезаднем

направлении они возникают по подмышечной линии, при сдавле-

нии с боков и сзади — по лопаточной линии, а при сдавлении спе-

реди - в месте перехода костной части ребер в хрящевую. При

прямом действии травмирующего фактора на ограниченном участ-

ке перелом наступает в месте приложения сил.

Иногда перелом ребер сопровождается повреждением плевры и

легкого в результате прокалывания их острыми реберными отлом-

ками. Наиболее тяжело протекают множественные двусторонние

переломы ребер.

При переломах ребер отмечается острая локальная болезнен-

ность, особенно при вдохе, кашле, перемене положения тела. По-

страдавшие дышат поверхностно, говорят шепотом, прижимая ла-

донью больное место. В момент травмы нередко ощущается хруст,

который может определяться и при пальпации места перелома.

При постукивании по больному ребру боль усиливается. Сдавле-

ние грудной клетки руками и надавливание пальцами на отдельные

ребра вызывает сильную боль в месте перелома.

Если одновременно повреждаются плевра и легкое, то у постра-

давших возникают и такие явления, как шок, кровохарканье, под-

кожная эмфизема, гемоторакс и пневмоторакс, расстройство дыха-

ния и кровообращения.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Наи-

более часто кровь изливается из поврежденных сосудов легкого и

реже из сосудов грудной клетки. В зависимости от количества из-

лившейся в свободную плевральную полость крови различают: ма-

лый гемоторакс —- кровь содержится в синусах плевры, средний —

уровень крови доходит до среднелопаточной линии и большой —

выше среднелопаточной линии.

Симптомами гемоторакса являются признаки внутреннего кро-

вотечения: бледность, тахикардия, понижение артериального дав-

ления, одышка. При выстукивании грудной клетки в месте скопив-

шейся крови слышен тупой звук.

Судить о прекращении кровотечения в плевральную полость

можно с помощью пробы Рувилуа -- Грегуара. Если полученная

при пункции плевральной полости кровь, вылитая в пробирку, не

свертывается, значит, кровотечение прекратилось.

При гемотораксе важно знать, инфицировался ли пунктат. От-

вет на этот вопрос можно получить, используя достоверную пробу

Н.Н. Петрова: взятую при пункции кровь разводят 5 раз дистилли-

рованной водой. Наступает гемолиз эритроцитов. При наличии ин-

107

фекции пунктат мутнеет. Если жидкость прозрачная, то инфициро-

вания не наблюдается.

Исход гемоторакса различный: малый стерильный гемоторакс

рассасывается самостоятельно; большой может привести к смерти

от кровопотери, а инфицированный или свернувшийся гемоторакс

в большинстве случаев приводит к образованию гнойника.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости.

Воздух может проникать в плевральную полость как при закрытых

повреждениях, когда разрывается легочная ткань, так и при от-

крытых через рану грудной стенки. Вследствие проникновения

воздуха в плевральную полость легкое спадается. Различают зак-

рытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Симптомы пневмоторакса — одышка, учащенное дыхание, от-

ставание больной половины грудной клетки придыхании, ослабле-

ние или отсутствие дыхания со стороны повреждения. При перкус-

сии в местах скопления воздуха слышен коробочный звук.

При закрытом пневмотораксе воздух поступает из поврежден-

ного легкого или через грудную стенку в момент травмы, после чего

края раны смыкаются, и воздух перестает поступать в полость.

Наибольшее количество воздуха, попавшего в плевральную по-

лость, почти не нарушает дыхания и постепенно рассасывается.

При открытом пневмотораксе рана зияет, не закрывается, и

плевральная полость свободно сообщается с окружающим про-

странством, с внешней средой. В плевральной полости нормальное

давление всегда отрицательное (от 1 до 20 мм вод. ст.). Если в одну

из плевральных полостей поступает атмосферный воздух, который

находится под положительным давлением, то легкое в силу своей

эластичности сокращается и не принимает участия в акте дыхания.

Средостение при вдохе из-за уменьшения давления оттесняется к

здоровой половине грудной клетки. Кроме того, расширяющееся

при вдохе здоровое легкое дополнительно присасывает средосте-

ние в свою сторону. Во время выдоха наступают обратные отноше-

ния, и средостение перемещается в сторону пневмоторакса. Возни-

кают резкие маятникообразные колебания средостения, отрица-

тельно влияющие на состояние кровообращения. Таким образом,

при открытом пневмотораксе у пострадавшего развивается крайне

тяжелое состояние, которое обусловлено наличием раны, раздра-

жением нервных рецепторов поступающим холодным воздухом,

расстройством дыхания и кровообращения. Более чем у половины

раненых развивается тяжелый плевропульмональный шок.

Распознавание ранений с открытым пневмотораксом не пред-

ставляет труда. При вдохе и выдохе в ране слышен шум входящего

и выходящего воздуха. У больного возникает резкая одышка, паде-

ние пульса и давления.

108

При клапанном (напряженном) пневмотораксе воздух посту-

пает в плевральную полость через наружное отверстие в грудной

к тетке или изнутри через поврежденный бронх, а при выдохе не

выходит из нее, так как ткани спадаются. По мере накопления воз-

духа в плевральной полости легкое сжимается, средостение пере-

мещается в здоровую сторону, резко нарушая функцию здорового

тсгкого, перекручивая сердце вокруг оси и перегибая крупные со-

суды. Все эти условия резко нарушают дыхание и кровообращение.

Клапанный пневмоторакс наиболее опасен для больного, поэтому

требует немедленных лечебных мероприятий.

Признаки клапанного пневмоторакса: тяжелая одышка, циа-

ноз, беспокойство больного, падение пульса, нарастающая подкож-

ная эмфизема, чувство стеснения в груди.

Часто в плевральной полости скапливаются и воздух и кровь. В

таких случаях говорят о гемопневмотораксе.

Переломы ключицы, лопатки и грудины возникают от прямого

удара, падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность

плеча. В месте перелома ощущается резкая болезненность, припух-

лость, подкожное кровоизлияние. При переломе ключицы и лопат-

ки больные щадят руку на стороне повреждения, принимают вы-

нужденное положение. При переломе грудины болезненность при

вдохе п выдохе усиливается.

Травматическая асфиксия — это своеобразный симптомоком-

плекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при рез-

ком сдавливании грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда

от множественных переломов ребер и т. д. Во время сдавливания воз-

никает обратная волна крови от сердца в безымянные и яремные ве-

ны, в результате чего мельчайшие вены и капилляры переполняются

кровью и в последующем разрываются. На коже головы и грудной

клетки появляются мелкие точечные кровоизлияния, лицо становит-

ся одутловатым, багрового цвета. В местах плотного прилегания

одежды кожа не изменяется. В ряде случаев из-за отека и кровоизли-

яния в сетчатку глаза, внутреннее ухо развивается временная потеря

зрения и слуха, появляются носовые кровотечения.

Если нет сопутствующих повреждений других органов, про-

гноз благоприятный. Окраска исчезает, а кровоизлияние постепен-

но рассасывается.

Открытые повреждения груди

Открытые повреждения груди делятся на проникающие и не-

чроникающие.

К непроникающим ранениям груди относятся ранения, при ко-

109