Дипломная работа - Десмургия
Подождите немного. Документ загружается.
Введение
Десмургия (греч. desmos - связь, повязка + ergon - дело) -
учение о повязках, их правильном применении и наложении при
различных повреждениях и заболеваниях. В связи с этим
повязка - средство длительного лечебного воздействия на рану
(или другой местный патологический процесс) путем наложения
на нее различных материалов и веществ и удержания их на
теле больного.
Первые сведения о применении повязок относятся к
глубокой древности. Можно предположить, что и в
доисторические времена люди использовали для лечебных
целей различные средства, среди которых были разнообразные
материалы, накладывавшиеся на пораженные места. Раны
закрывали пучками сухой травы и мха, листьями растений, а для
иммобилизации использовали деревянные дощечки.
Во времена Гиппократа (460-370 гг. до н. э.) для удержания
перевязочного материала употребляли липкий пластырь, смолы,
холст. Гален (130-200 гг. н. э.) написал руководство по
наложению повязок, а также разработал показания к
применению шин и лубков при вывихах и переломах. В
произведениях арабских ученых IX-XI вв. упоминается о
гипсовании при переломах (поврежденную конечность заливали
гипсовой кашицей).
Значительным шагом вперед в деле расширения
использования повязок было постановление Римского сената о
том, что каждый воин должен быть обеспечен полоской
полотна, с помощью которой он мог бы оказать помощь себе
либо раненому товарищу.
С давних пор применяют и различные неподвижные (главным образом
шинные) повязки для создания покоя поврежденной конечности. В древности и
доантисептическую эру медицины, когда не было представления о
болезнетворных возбудителях, для повязок брали материалы среди предметов
повседневного обихода человека и из окружающей природы. Широко
использовались различные травы и листья в силу присущих им целительных
свойств, ценных физических качеств (мягкость, гибкость, эластичность, гладкая
поверхность), а иногда и фармакологического действия (вяжущее,
болеутоляющее и т. п.). Некоторые из них (лист подорожника, печеный лук и
др.) и в настоящее время применяют для повязок в народной медицине.
Использовались и минеральные вещества - глина, зола, а также земля. Очень
широко употребляли для повязок продукты животного происхождения - сало,
свежеснятую шкуру животного, сальник, распластанную кишечную стенку,
пленку, выстилающую яичную скорлупу, даже паутину; последнюю - в качестве
кровоостанавливающего средства. Применялись (главным образом в так
называемой магической медицине) и такие исключительные способы, как
погружение поврежденной конечности в брюшную полость свежеубитого
животного и даже фиксация к ране живота вскрытой брюшины теленка или
овцы.
В средние века применяли повязки с вытяжением. В XVI в. во Франции для
этой цели использовали специальные аппараты или протезы.
Помимо перевязочных материалов, при перевязках интуитивно начали
использовать средства, улучшающие и ускоряющие процесс заживления ран
(например, плесень с хлеба). В научной медицине доантисептической эры (XVIII
и первая половина XIX в.) твердо укрепилось положение о значении
всасывающего действия повязок; основным средством для них стали материалы,
обладающие капиллярностью, главным образом корпия - расщипанная на нити
хлопчатобумажная ветошь, пенька льняная и конопляная. С наступлением эпохи
антисептики эти материалы были заменены марлей, гигроскопической ватой и
лигнином.
Классификация повязок
В середине XIX в. были созданы почти все существующие бинтовые
повязки. Частые войны с большим потоком раненых требовали обученного
медицинского персонала и различных перевязочных материалов. Отечественный
хирург Н. И. Пирогов блестяще сформулировал показания и методы перевязок и
всегда им следовал.
Современная наука и промышленность дают нам широкий спектр
различных перевязочных материалов. Важно умело, быстро и правильно
применять их на практике.
Задача подразделения различных повязок не так уж проста, учитывая
большое разнообразие перевязочных материалов и их комбинированного
использования.
По механическим свойствам различают:
1. Мягкие повязки, применяемые для лечения ран.
2. Жесткие (неподвижные), использующиеся для иммобилизации, т. е.
создания неподвижности (покоя) при различных повреждениях или
заболеваниях.
3. Эластичные - для борьбы с расширением подкожных вен и венозным
застоем.
4. Радиоактивные повязки.
5. Повязки с вытяжением.
Мягкие повязки - применяются наиболее широко и накладываются при
ранах и других дефектах кожных покровов (ожоги, отморожения, различные
язвы и пр.). С помощью этих повязок осуществляются защита раны от
бактериального загрязнения и других влияний внешней среды (высыхание,
механические раздражения и т. д.), остановка кровотечения, воздействие на
микрофлору, уже имеющуюся в ране, а также на биофизико-химические
процессы, протекающие в ней. В лечении ран применяются следующие
основные виды мягких повязок: сухие, асептические, антисептические
(бактерицидные), гипертонические, Масляно-бальзамические, защитные,
гемостатические.
Все эти повязки обеспечивают изоляцию раны от влияния физических и
химических агентов и инвазии микрофлоры внешней среды. Вместе с тем каждая
из повязок обладает каким-либо особым, характерным воздействием и
применяется по определенным показаниям.
Сухая асептическая повязка состоит из 2-3 слоев стерильной
гигроскопической марли (наложенной непосредственно на рану или на
вложенные в рану тампоны) и из покрывающего марлю слоя стерильной
гигроскопической ваты различной толщины (в зависимости от количества
отделяемого из раны). По площади повязка должна покрыть рану и окружающую
кожу на расстоянии не менее 4-5 см от края раны в любом направлении. Ватный
слой повязки должен быть на 2-3 см шире и длиннее марлевого.
Гигроскопическую вату можно полностью или частично (верхние слои) заменить
другим хорошо впитывающим стерильным перевязочным материалом, например
лигнином. Для увеличения прочности повязки и удобства ее прибинтовывания
поверх гигроскопического материала нередко прокладывают слой серой
(негигроскопической) ваты. При операционных ранах, зашитых наглухо и ничего
не отделяющих, асептическую повязку накладывают из одной марли в 5-6 слоев
без ваты.
Сухую асептическую повязку накладывают для осушивания раны, что
достигается впитыванием отделяемого высоко капиллярным материалом. При
ранах, заживающих первичным натяжением, осушивание способствует
скорейшему образованию сухого струпа. При инфицированных ранах вместе с
всасывающимся в повязку гноем из раны удаляется значительная часть
микроорганизмов и токсических веществ. Установлено, что в сухую ватно-
марлевую повязку, наложенную на свежую радиоактивно зараженную рану,
переходит около 50% содержавшихся в ней радиоактивных изотопов. Такая
повязка надежно защищает рану от бактериального загрязнения, пока не
промокнет насквозь; после промокания микрофлора, находящаяся на
поверхности повязки, беспрепятственно проникает через всю ее, толщу до раны.
Поэтому при сквозном промокании повязку необходимо тотчас же сменить, либо
подбинтовать, т. е., смазав промокший участок бинта йодной настойкой,
фиксировать поверх повязки еще один слой стерильного материала, лучше не
гигроскопического.
Антисептическая (бактерицидная) повязка рассчитана на
противобактериальное (бактерицидное или бактериостатическое) действие
содержащихся в ней веществ. Различают бактерицидные повязки сухие и
влажные высыхающие.
Сухая бактерицидная повязка по конструкции не отличается от сухих
асептических повязок, но готовится из перевязочных материалов,
импрегнированных какими-либо антисептическими средствами, или
представляет собой сухую асептическую повязку, марлевый слой которой
посыпан порошкообразным антисептиком (например стрептоцидом).
Влажная высыхающая повязка состоит из одной или нескольких стерильных
марлевых салфеток, смоченных ex tempore антисептическим раствором; их
накладывают на рану комком и покрывают сверху сухой асептической повязкой.
Последняя тотчас же впитывает жидкость из салфеток и промокает.
Микроорганизмы через влажную антисептическую повязку проникнуть не
могут; чтобы не допустить промокания белья и постели больного, повязку
обычно покрывают сверху слоем стерильной, негигроскопической ваты, которая
не нарушает вентиляции. Это весьма важно, так как если покрыть влажную
повязку воздухонепроницаемым материалом (например клеенкой), то получится
своего рода согревающий компресс из антисептического раствора, который
может вызвать дерматит и даже ожоги кожи, а иногда и некроз тканей в ране
(например, компресс из раствора сулемы). Первым антисептиком, примененным
для повязки, была карболовая кислота (Листер), затем применяли салициловую и
борную кислоты. В 80-х г. XIX в. широкое распространение получила повязка с
раствором сулемы, вытеснившая все Другие виды антисептических повязок. По
мере перехода от методов антисептики к асептике бактерицидные повязки почти
совсем вышли из употребления. Только с появлением современных
антисептических средств снова стали широко применять этот вид повязок. В
настоящее время для них используются самые разнообразные химические и
биологические противобактерийные препараты, вводимые в повязку ex tempore.
Применение сухих повязок из антисептического перевязочного материала
наиболее оправдано в военно-полевых условиях, так как даже пропитавшаяся
кровью бактерицидная повязка продолжает в известной мере защищать рану от
инвазии микробов. Поэтому для изготовления индивидуальных перевязочных
пакетов предпочтителен антисептический перевязочный материал.
Гипертоническая повязка предназначена для того, чтобы создать разницу в
осмотическом давлении тканевой жидкости и жидкости, содержащейся в ране и
в повязке, и тем вызвать усиленный ток лимфы из тканей в полость раны. Сухую
гипертоническую повязку готовят из сухой асептической повязки путем
припудривания 2-3 слоев марли (например, сахарной пудрой). Сахаром
припудривают и рану. Этот вид повязки применяют редко, обычно изготовляют
влажную высыхающую гипертоническую повязку. По конструкции она не
отличается от влажной высыхающей бактерицидной повязки, только вместо
антисептического раствора ее пропитывают гипертоническим (5-10%) раствором
соли, обычно поваренной. Может быть применен также раствор сернокислой
магнезии, который обладает болеутоляющими свойствами. Пользуются иногда и
10-15% раствором сахара (свекловичного), однако солевой гипертонический
раствор целесообразнее; помимо создания усиленного оттока из раны, он
способствует благоприятным изменениям электролитного баланса тканей, рН
среды и других биохимических показателей, следовательно, является методом
патогенетической терапии раны.
Еще большее влияние на патогенез раневого процесса оказывают масляно-
бальзамические повязки.
Масляно-бальзамические повязки - лекарственные повязки с мазью,
предложенной А. В. Вишневским и названной им бальзамической мазью, или
масляно-бальзамическим антисептиком.
Защитная повязка применяется в стадии гранулирования раны и
рассчитана на то, чтобы предохранить нежную гоануляцпонную ткань от
высыхания и от раздражения волокнами и петлями марли. Эта повязка лишена
всасывающей способности, но применяется в той фазе раневого процесса, когда
скапливающийся под повязкой гной богат антителами и фагоцитирующими
клетками и служит хорошей средой для юной соединительной ткани.
Предлагались различные виды защитной повязки, в том числе закрытие раны
стерильной клеенкой по Виру (А. Bier). По простоте и эффективности
заслуживает широкого применения вазелиновая защитная повязка (обычная
сухая асептическая повязка, густо смазанная со стороны марли стерильной
вазелиновой мазью). При защитной повязке обычно исключается введение в
рану дренажей, тампонов и высокоактивных антисептиков.
Противобактериальные средства слабого действия, не раздражающие
грануляций (например, масляно-бальзамическая мазь А. В. Вишневского, 0,5%
синтомициновая мазь и т. п.)» могут быть использованы для изготовления
защитной повязки, но существенных преимуществ перед чистым вазелином не
имеют. Защитная повязка часто накладывается на долгий срок, в этих случаях
следует покрыть ее сверху слоем негигроскопической ваты.
Окклюзионная (герметическая) повязка полностью преграждает доступ
воздуха в рану. Первоначально этому термину придавали иное значение.
Бергман (Е. Bergmann), который впервые ввел понятие «окклюзионная повязка»,
называл так особо массивную асептическую повязку. Исходя из своей теории
первичной стерильности огнестрельной раны, Бергман главную опасность видел
во вторичном бактериальном загрязнении раны и именно для защиты ее от этого
загрязнения применял такие повязки. Первая антисептическая повязка Дж.
Листера из этих же соображений включала слой воздухонепроницаемого
материала («макинтош»). В современном понимании термин «окклюзионная
повязка» имеет совершенно точное, узкое значение: это повязка, применяемая
при наружном открытом пневмотораксе. Основу ее составляет кусок
герметичной ткани (клеенки, резины, лейкопластыря), наложенный
непосредственно на рану и широко покрывающий кожу вокруг нее. При вдохе
клеенка присасывается к ране и надежно герметизирует ее, особенно если кожа
вокруг смазана вазелином. При выдохе воздух из полости плевры свободно
выходит из-под повязки. Предлагались также окклюзионные повязки,
снабженные клапаном различной конструкции. Они более сложны и
существенных выгод не представляют.
Наложение окклюзионной повязки - важнейший и необходимый момент
оказания первой врачебной помощи при открытом наружном пневмотораксе.
Гемостатической повязкой в полном смысле слова является только
давящая повязка. В известной мере кровоостанавливающим действием обладают
все виды мягких повязок. Специально гемостатический перевязочный материал
(например, фибринная губка, фибринная вата) применяют преимущественно для
тампонады раны, а не для повязки как таковой.
Неподвижные повязки делятся на шинные и отвердевающие, последние
могут быть изготовлены при помощи различных веществ.
Крахмальная повязка может быть из крахмальной марли фабричного
производства в виде бинтов длиной до 4 м. Перед бинтованием бинт
погружается в кипяток. После легкого выжимания излишков воды бинты
раскладывают на тарелках, для того чтобы они несколько остыли; охлаждать их
холодной водой нельзя. На конечность накладывают по всей окружности тонкий
слой серой ваты и после этого бинтуют теплым крахмальным бинтом,
захватывая каждым туром половину ранее наложенного. При проглаживании
рукой туры бинта склеиваются между собой и выравниваются. Поверх трех
слоев крахмального бинта накладывают продольно картонные шины и
продолжают бинтование крахмальным бинтом до необходимой толщины (еще 2-
3 тура бинта поверх картона). Примерно в течение суток крахмальная повязка
хорошо высыхает.
Приготовить крахмальные бинты можно в лечебном учреждении
следующим образом: несколько столовых ложек крахмалa размешивают в
небольшом количестве холодной воды до получения густой липкой массы, к
которой затем при помешивании подливают кипяток до получения прозрачной
жидкости консистенции густого сиропа. Клейстер намазывают на марлевые
бинты толстой щетинной кистью, и бинт тотчас используют по тем же правилам,
что и бинт фабричного производства.
Желатинные повязки обладают большой эластичностью и готовятся в виде
туторов на конечность или корсетов на туловище и таз.
Для изготовления желатинной повязки необходима предварительная
отливка гипсовой модели. Поверхность высушенного гипсового слепка
протирают мылом или тальком и на нее натягивают слой трико, который
смазывают раствором желатина сиропообразной консистенции в горячей воде и
сверху туго накладывают слои плотной ткани (фланель, бумазея, миткаль),
скатанной бинтом. Последовательно бинты смачивают раствором желатина при
помощи кисти или лучше желатиновую массу втирать рукой. После наложения
4-6 слоев бинта опять натягивают трико. Разрезанную высохшую повязку,
снятую с гипсовой модели, по краям обшивают кожей с пистонами для
шнуровки.
Повязки из жидкого стекла (из раствора кремнекислого натрия
фабричного производства в виде густой, сиропообразной, слегка желтоватой
жидкости) готовят следующим образом: на кожу накладывают тонкий слой ваты,
ватина или фланели. Затем конечность бинтуют смоченным в жидком стекле
бинтом или сухим бинтом, тщательно нанося на каждый его ход кистью жидкое
стекло. Для бинтов можно брать марлю, бумазею или фланель. Для повязки
достаточно 3-5 слоев бинта, для подкрепления ее можно пользоваться
картонными полосами или проволочными сетками. Стеклянная повязка твердеет
не раньше чем через сутки, но после высыхания становится очень прочной, с
трудом поддается ножницам и даже долоту.
Целлулоидные повязки готовят из мелких стружек целлулоида. Стружки
насыпают в широкогорлую бутыль с ацетоном, в котором растворяется
целлулоид. Спустя сутки, а иногда и больше, получается сиропообразная клейкая
жидкость. Изготовление тутора производится на гипсовой модели,
первоначально обтянутой слоем трико. На слои ткани липкий раствор
целлулоида наносят кистью. Затем опять натягивают слой трико и смачивают
несколько раз раствором. Разрезанная после высыхания повязка снабжается
приспособлением для шнуровки или подкрепляется металлическими шинами.
Целлулоидные корсеты и туторы обладают прочностью. Работа с ацетоном
должна проходить в вытяжном шкафу, так как вдыхание его вредно. Целлулоид
опасен в пожарном отношении.
Эластичные повязки для улучшения венозного кровообращения применяют
при расширениях подкожных вен преимущественно нижних конечностей или
при хронических тромбофлебитах. Повязки на всю конечность накладывают с
помощью специальных эластичных нитяных (вязаных), матерчатых
(прорезиненных) бинтов или специальных эластических (из ткани с нитями
резины) чулок.
Эластическими свойствами обладает цинк-желатиновая повязка,
применяемая в лечении варикозных язв голени. Бинты для этой повязки
пропитывают пастой, содержащей перекись цинка и желатина по 20 г, глицерин
и дистиллированную воду по 80 мл (паста Унны). Бинтование (прямо по коже,
без ваты) производят теплым бинтом; после охлаждения получается полужидкая
повязка, оказывающая равномерное эластическое давление.
Радиоактивная повязка - марля с активным налетом дочерних продуктов
торона (естественные радиоактивные изотопы). Основным действующим
фактором этих повязок являются альфа-лучи, испускаемые торием С и торием
С`.
Приготовляются эти повязки с помощью эманирующего препарата
радиотория (торий
228
). Препарат устанавливается на дно герметически
закрывающейся активационной камеры. Расположенный над препаратом
металлический электрод обертывается сложенной вдвое марлей и на него
подается отрицательное напряжение порядка нескольких тысяч вольт. В
зависимости от требуемой активности длительность активирования
повязки колеблется от нескольких минут до нескольких часов. В течение 4 ч
после приготовления повязки активность ее возрастает, а затем уменьшается за
каждые 11ч наполовину. Радиоактивные повязки накладывают на кожу больного
активной стороной.
Радиоактивные повязки применяют при следующих заболеваниях.
При радикулоневрите в острой и подострой стадии заболевания лечение
можно проводить в поликлинических и стационарных условиях. Повязки
размером 550 см
2
накладывают на область позвоночника в зоне поражения, а
при наличии боли по ходу нерва - также в местах проявления ее. Повязки
накладывают на срок до 20 ч каждый день или через день; число процедур - от 5
до 20. Радиоактивные повязки быстро оказывают сильное болеутоляющее
действие.
При инфекционном полиартрите неопределенной этиологии радиоактивную
повязку накладывают на пораженные суставы, в остальном метод лечения
аналогичен описанному выше.
При хронической экземе в стадии обострения при ограниченных очагах
лечение можно проводить и в поликлинических условиях. Из повязки вырезают
прямоугольные куски по размерам очага поражения и накладывают
(приклеивают) активной стороной на очаги поражения. Повязки накладывают на
срок от 5 до 24 ч 1 раз в неделю, число процедур на курс в среднем 4-5. При
лечении быстро прекращается зуд, кожа приобретает обычный вид. Повторное
лечение при возникающих рецидивах при водит также к клиническому
излечению или к значительному улучшению состояния больных.
При нейродермите (ограниченных очагах) лечение проводят в
поликлинических условиях. Метод лечения тот же, что и при хронической
экземе.
Накопленный опыт показывает, что радиоактивные повязки могут оказаться
эффективным лечебным средством также и при других заболеваниях, где
основными симптомами являются или зуд, в частности при фантомных болях.
Все эти повязки выполняют различные функции. Мы воспользуемся
классификацией видов повязок, предложенной Ф. X. Кутушевым с соавт., 1974 и
О. Hnivkovsky, 1959 (рис. 1; табл. 1).
Рис. 1. Некоторые виды повязок:
а - защитная; 6, в - иммобилизирующие, г - с вытяжением,
д - корригирующая, е – лекарственная