Чучалин А.Г. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких

Подождите немного. Документ загружается.

18.1. Ключевые положения

• Комплексное лечение ХОБЛ предусматривает актив-

ное сотрудничество пациента и группы клиницистов

первичного звена с пульмонологами и специалиста-

ми по легочной реабилитации.

• Оптимальное ведение болезни требует изменения

стандартных подходов к лечению с интеграцией в

систему самоведения пациента элементов реабили-

тации и регулярных физических нагрузок.

• Активное выявление факторов риска служит про-

стым и эффективным способом улучшить диагности-

ку ХОБЛ в общей практике. Рекомендуется исполь-

зовать спирометрию для выявления бронхиальной

обструкции и побуждения к отказу от курения.

• Диагноз ХОБЛ подтверждается спирометрией, кото-

рую можно проводить в медучреждении первичного

звена при наличии обученного персонала и должном

качестве измерений.

• ХОБЛ часто сопровождается ухудшением физичес-

кого состояния, сопутствующими заболеваниями и

признаками депрессии. При этом даже у пациентов с

нетяжелой ХОБЛ состояние здоровья может быть су-

щественно нарушено.

• Лечение большинства случаев обострений ХОБЛ

проводится на дому самим пациентом или специа-

листами первичного звена, причем приблизительно

о 50% обострений не сообщается врачам.

• Больных ХОБЛ надо информировать о признаках

обострения и стимулировать их как можно раньше

сообщать о них врачу. Со своей стороны, врач дол-

жен активно выявлять ранние признаки обострения,

используя индивидуальный опыт пациента.

• В большинстве случаев при первых признаках обост-

рения следует назначить короткий курс пероральных

глюкокортикостероидов.

• Основная нагрузка по лечению и профессионально-

му уходу за пациентами в терминальных стадиях

ХОБЛ ложится на первичное звено медицинской по-

мощи.

• Предложена схема комплексного лечения ХОБЛ на

разных этапах заболевания.

18.2. Введение

Лечение болезни может рассматриваться как интег-

рированный и систематический подход, при котором

различные органы здравоохранения координируют свои

совместные действия для достижения наилучшего ре-

зультата у каждого конкретного пациента с ХОБЛ на про-

тяжении всех последовательных этапов медицинского

обслуживания [1].

ХОБЛ является прогрессирующей хронической бо-

лезнью с растущей распространенностью [2] (см. раз-

дел «Определение, диагностика и стадии заболевания»).

В последние годы ее распространенность сильнее уве-

личивалась у женщин, и теперь в США число летальных

исходов от ХОБЛ среди женщин больше, чем среди муж-

чин [3] (см. раздел «Эпидемиология, факторы риска и

течение заболевания»).

Комплексное лечение ХОБЛ предусматривает актив-

ное сотрудничество пациента и группы клиницистов

первичного звена с пульмонологами и специалистами

по легочной реабилитации.

На рисунке представлена схема комплексного веде-

ния больного ХОБЛ на разных этапах заболевания.

18.3. Профилактика

Курение сигарет – безусловно, самый важный фак-

тор риска ХОБЛ в странах Западного полушария (см.

раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: отказ от курения»).

Пациентам с ХОБЛ необходима ежегодная вакцина-

ция против гриппа. Вакцинация против пневмококка за-

висит от национальных рекомендаций (см. раздел «Ле-

чение стабильной ХОБЛ: фармакологическая тера-

пия»).

Рекомендуется использовать спирометрию на эта-

пе первичной медицинской помощи для выявления

бронхиальной обструкции и побуждения к отказу от ку-

рения [4].

18.4. Диагностика

Диагноз ХОБЛ подтверждается спирометрией, кото-

рую можно проводить в медицинском учреждении пер-

вичного звена при наличии обученного персонала и

должном качестве измерений [5, 6].

Активное выявление факторов риска служит про-

стым и эффективным способом улучшить диагностику

ХОБЛ в общей практике. Предварительный отбор из чис-

ла курящих пациентов людей в возрасте старше 60 лет с

хроническим кашлем увеличивает вероятность обнару-

жения бронхиальной обструкции с 18 до 48% [7].

На этапе первичной помощи необходимо заподо-

зрить диагноз ХОБЛ у курильщиков с диагностирован-

ной бронхиальной астмой или инфекциями респиратор-

ного тракта.

Если возникают диагностические проблемы или

нельзя быть уверенным в качестве проведения спиро-

метрии, пациента следует направить в специализиро-

ванный диагностический центр (см. раздел «Клиничес-

18. Комплексное лечение заболевания

кая оценка, обследование и дифференциальная диагно-

стика»).

18.5. Лечение стабильной ХОБЛ

Каждому пациенту должна быть доступна программа

отказа от курения. Прекращение курения – единственный

метод с доказанной способностью замедлять снижение

показателей функции дыхания [8]. Больные ХОБЛ, неодно-

кратно получавшие рекомендации врача и проходившие

спирометрию, прекращали курить чаще, чем курильщики

без ХОБЛ: 40 против 22% через 3 года наблюдения [9] (см.

раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: отказ от курения»).

Бронхолитики облегчают симптомы, а в сочетании с

ингаляционными глюкокортикостероидами могут умень-

шать частоту и тяжесть обострений при тяжелой ХОБЛ.

Однако ни бронхолитики, ни ингаляционные глюкокорти-

костероиды не замедляют снижения показателей функ-

ции дыхания [10] (см. раздел «Лечение стабильной

ХОБЛ: фармакологическая терапия»). Надо регулярно

проверять технику ингаляции, так как многие пациенты

нуждаются в обучении эффективному использованию

ингаляционных устройств. Шире следует применять

спейсеры, особенно у больных с тяжелой ХОБЛ (см.

«Раздел для пациентов*: лекарства»).

Важно учитывать, что даже у пациентов с нетяжелой

ХОБЛ состояние здоровья может быть существенно на-

рушено [11]. Доказано, что участие больных с лег-

кой/среднетяжелой ХОБЛ в относительно простых про-

граммах физической активности может улучшить их то-

лерантность к физической нагрузке [12].

Частой проблемой при ХОБЛ является сочетанная

патология: бронхоэктазия, рак легкого, сердечная недо-

статочность, остеопороз, нарушение питания. Нередки и

симптомы депрессии, особенно у больных с тяжелыми

стадиями, у которых риск депрессии повышен в 2,5 раза

[13]. Важно выявлять симптомы депрессии и проводить

адекватное лечение.

ХОБЛ часто сопровождается ухудшением физичес-

кого состояния и низким уровнем социальной активно-

сти. Легочная реабилитация улучшает толерантность к

физической нагрузке, уменьшает одышку и утомление,

укорачивает сроки госпитализации и усиливает у паци-

ентов ощущение контроля своего состояния [14–16]

(см. раздел «Лечение стабильной ХОБЛ: легочная реа-

билитация»). В настоящее время реабилитация доступ-

на лишь небольшой доле тех больных, кому она могла

бы стать полезной. Оптимальное ведение болезни тре-

бует изменения стандартных подходов к лечению с ин-

теграцией в систему самоведения пациента элементов

реабилитации и регулярных физических нагрузок [17]

(см. рисунок).

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ

* В настоящем издании, предназначенном для специалистов, дан-

ный раздел не публикуется.

Клинические проявления

Стадия риска Наличие симптомов Обострения Дыхательная недостаточность

Вмешательства

Прогрессирование заболевания

ОФВ

Симптомы

Отказ от курения

Лечение заболевания

Легочная реабилитация

Другие мероприятия

Схема комплексного ведения больного ХОБЛ на разных этапах заболевания.

У пациентов с хронической гипоксемией показано

увеличение продолжительности жизни при длительной

кислородотерапии (более 15 ч/сут) [18] (см. раздел

«Лечение стабильной ХОБЛ: длительная кислородоте-

рапия»).

18.6. Ведение обострений

Лечение большинства случаев обострений ХОБЛ

проводится на дому самим пациентом или специалиста-

ми первичного звена, причем приблизительно о 50%

обострений не сообщается врачам [19]. У больных сред-

нетяжелой/тяжелой ХОБЛ с частыми обострениями на-

блюдается более быстрое снижение показателей функ-

ции дыхания, а также более частые и продолжительные

госпитализации [20].

Перед обострением значительно ухудшаются симп-

томы болезни, а не показатели функции дыхания, при-

чем усиление одышки свидетельствует о более серьез-

ном обострении (см. раздел «Обострение: определение,

оценка и лечение»). Поэтому больных ХОБЛ надо инфор-

мировать о признаках обострения и стимулировать их

как можно раньше сообщать о признаках обострения

врачу [21]. Со своей стороны, врач должен активно выяв-

лять ранние признаки обострения, используя индивиду-

альный опыт пациента, чтобы вовремя начать лечение.

Поскольку применение пероральных глюкокортико-

стероидов особенно эффективно в течение первых 72 ч

[22], их следует назначать при первых признаках обост-

рения. Начатую терапию глюкокортикостероидами реко-

мендуется проводить коротким курсом [23] (см. рису-

нок). Антибиотики могут быть показаны при изменении

характеристик мокроты, однако у пациентов с увеличе-

нием количества негнойной мокроты улучшение проис-

ходит без лечения антибиотиками [24].

Программы социальной и медицинской поддержки

при ранней запланированной выписке из больницы мо-

гут уменьшить продолжительность стационарного лече-

ния, не приводя к большей частоте повторных госпита-

лизаций [25–27]. Пациенты чаще предпочитают домаш-

нее лечение стационарному [28], что сопровождается

большей удовлетворенностью терапией [29].

Запланированный мониторинг пациента после выпи-

ски – один из компонентов реабилитационного подхода,

способствующий развитию навыков самоведения у па-

циента и его семьи [30].

Важно, чтобы долгосрочное лечение при хроничес-

ких рецидивирующих заболеваниях проводилось коман-

дой профессионалов вокруг «умудренного опытом паци-

ента»; такой подход, по-видимому, способен поддержи-

вать качество жизни пациента [31].

18.7. Показания для направления

к специалисту

К специалисту пациента обычно направляют, чтобы

подтвердить диагноз, провести дополнительные иссле-

дования, начать или оптимизировать лечение или ис-

ключить другие заболевания. Показаниями для направ-

ления больных ХОБЛ к специалисту являются:

• начало болезни в возрасте <40 лет;

• частые обострения (два или более в год), несмотря

на адекватное лечение;

• быстро прогрессирующее течение болезни (падение

ОФВ

, прогрессирующая одышка, сниженная толе-

рантность к физической нагрузке, спонтанная потеря

веса);

• тяжелая ХОБЛ (ОФВ

<50% от должного), несмотря

на оптимальное лечение;

• потребность в кислородотерапии (см. раздел «Лече-

ние стабильной ХОБЛ: длительная кислородотера-

пия»);

• развитие сочетанных заболеваний (остеопороз, сер-

дечная недостаточность, бронхоэктазия, рак легкого);

• возможные показания для операции (см. раздел «Ле-

чение стабильной ХОБЛ: хирургические вмешатель-

ства при ХОБЛ и по поводу ХОБЛ»).

18.8. Наблюдение и мониторинг

Пациенты с ХОБЛ нуждаются в наблюдении и актив-

ном ведении. Частота и интенсивность наблюдения за-

висят от состояния и течения болезни конкретного па-

циента, а также от особенностей системы здравоохра-

нения. Задачи всех медиков, участвующих в ведении

больных ХОБЛ, должны быть определены [32] для до-

стижения местных соглашений по организации:

• оценки симптомов, признаков сочетанных заболева-

ний, общего состояния здоровья, толерантности к

физической нагрузке, нутритивного статуса и пока-

зателей функции дыхания;

• системы вызова и обратной связи с больными для

проведения обучения, проверки техники ингаляции,

вакцинации;

• регулярных совещаний различных специалистов для

разбора трудных случаев.

18.9. Ведение терминальных

стадий болезни

В терминальных стадиях ХОБЛ пациенты нуждаются

по крайней мере в столь же серьезной физической и

психосоциальной помощи, как больные раком легкого

[33]. Однако связанные со значительными нарушениями

качества жизни и эмоциональной сферы потребности у

этой категории пациентов не всегда удовлетворяются

так же хорошо, как у больных раком легкого [34].

Длительность инвалидизирующих стадий ХОБЛ час-

то превышает таковую при раке легкого, при том что ле-

18. Комплексное лечение заболевания

тальность при ХОБЛ сопоставима со многими онкологи-

ческими заболеваниями [35].

На практике трудно определить, когда рутинное ле-

чение и уход становятся паллиативными [36]. Неуверен-

ность среди врачей первичного звена относительно то-

го, как пациент отнесется к обсуждению прогноза, и не-

адекватная подготовленность врачей могут возводить

барьеры для общения [37].

Основная нагрузка по лечению и профессиональному

уходу за пациентами в терминальных стадиях ХОБЛ ло-

жится на первичное звено медицинской помощи. Необхо-

димо дальнейшее обучение с целью более полного внед-

рения принципов паллиативного лечения и ухода [38].

Дискуссии об окончании жизненного пути следует

проводить с пациентами во время их стабильного состо-

яния. Надо выяснять пожелания больных относительно

применения мероприятий, поддерживающих жизненные

функции организма, включая искусственную вентиляцию

легких (см. раздел «Вопросы этики и паллиативной по-

мощи»).

Сложной задачей является долгосрочное наблюде-

ние пациентов, которые, вероятно, станут прикованны-

ми к дому. Средний медперсонал, специально обучен-

ный в области респираторной медицины, может играть

важную роль в координации лечения и ухода за больны-

ми в терминальных стадиях ХОБЛ [39].

18.10. Список литературы

1. Epstein RS, Sherwood LM. From outcomes research to disease

management: a guide for the perplexed. Ann Intern Med 1996; 124:

832–837.

2. Murray CJL, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the

world: global burden of disease study. Lancet 1997; 349:

1269–1276.

3. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic

obstructive Pulmonary disease surveillance – United States,

1971–2000. Centers for Disease Control and Prevention,

Surveillance Summaries. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51: 1–16.

4. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry

for lung health assessment in adults. A consensus statement from

the National Lung Health Education Program. Chest 2000; 117:

1146–1161.

5. Schermer TRJ, Folgering HTM, Bottema BJAM, Jacobs JE,

Schayck CP van, Weel C van. The value of spirometry for primary

care: asthma and COPD. Prim Care Resp J 2000; 9: 51–55.

6. Chavannes NH, Schermer TRJ, Akkermans RP, et al. Interpretation

of spirometry in general practice: pattern recognition and decision-

making. Eur Resp J 2002; 20: Suppl 38, 414s.

7. Schayck CP van, Loozen JMC, Wagena E, Akkermans RP,

Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chron-

ic obstructive pulmonary disease in general practice: cross section-

al case finding study. BMJ 2002; 324: 1370.

8. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking inter-

vention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on

the rate of decline of FEV

. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272:

1497–1505.

9. Czajkowska-Malinowska M, Gorecka D, Zelinski J. Effects of

repeated spirometries and antismoking counselling on smoking

cessation rate. Eur Resp J 2002; 20: Suppl 38, 134s.

10. Calverley PMA. Modern treatment of chronic obstructive pulmonary

disease. Eur Resp J 2001; 18: Suppl. 34, 60s–66s.

11. Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive Pulmonary

disease stage and health-related quality of life. Ann Intern Med

1997; 127: 1072–1079.

12. Chavannes NH, Vollenberg JJH, Schayck CP van, Wouters EFM.

Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic

review. Br J Gen Prac 2002; 52: 574–578.

13. Maanen JG van, Bindels PJE, Dekker FW, IJzermans CJ, Zee JS van

der, Schade E. Risk of depression in patients with chronic obstruc-

tive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002; 57:

412–416.

14. Lareau SC, Zuwallack R, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation.

Official Statement of the American Thoracic Society. AJRCCM

1999; 159: 1666–1682.

15. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al. Pulmonary rehabilitation for

chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The

Cochrane Library, Issue 3. Oxford, Update Software, 2002.

16. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpa-

tient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised con-

trolled trial. Lancet 2000; 355: 362–368.

17. Tiep BL. Disease management of COPD with pulmonary rehabilita-

tion. Chest 1997; 112: 1630–1656.

18. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal

oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a

clinical trial. Ann Intern Med 1980; 93: 391–398.

19. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ,

Wedzicha JA. Effect of exacerbation on quality of life in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med

1998; 157: 1418–1422.

20. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA.

Relationship between exacerbation frequency and lung function

decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57:

847–852.

21. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzi-

cha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med

2000; 161: 1608–1613.

22. Wood-Baker R, Walters EH, Gibson P. Oral corticosteroids for acute

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane

Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford, Update

Software, 2002.

23. Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. The evidence base for man-

agement of acute exacerbations of COPD: clinical practice guide-

line, part 1. Chest 2001; 119: 1185–1189.

24. Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color

to nature and outpatient management of acute exacerbations of

COPD. Chest 2000; 117: 1638–1645.

25. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, et al. Randomized controlled

trial of supported discharge in patients with exacerbations of chron-

ic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55: 907–912.

26. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, et al. Early discharge for

patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis-

ease: a randomized controlled trial. Thorax 2000; 55: 902–906.

27. Sala E, Alegre L, Carrera M, et al. Supported discharge shortens

hospital stay in patients hospitalized because of an exacerbation of

COPD. Eur Respir J 2001; 17: 1138–1142.

28. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, et al. Patients’ and carers’ prefer-

ences in two models of care for acute exacerbations of COPD:

results of a randomised controlled trial. Thorax 2002; 57: 167–169.

29. Wilson A, Wynn A, Parker H. Patient and carer satisfaction with

«hospital at home»: quantitative and qualitative results from a ran-

domised controlled trial. Br J Gen Pract 2002; 52: 9–13.

30. Bernier MJ, Leonard B. Pulmonary rehabilitation after acute COPD

exacerbation. Crit Care Nurs Clin North Am 2001; 13: 375–387.

31. Rafferty S, Elborn JS. Do nurses do it better? (editorial) Thorax

2002; 57: 659–660.

Стандарты по диагностике и лечению больных ХОБЛ

32. Vrijhoef HJM, Bergh JHAM van den, Spreeuwenberg C, Diederiks

JPM. The nurse specialist as central care-provider to patients with

stable COPD: a justified alternative for usual outpatient care by the

pulmonologist. Eur Respir J 2001; 18: Suppl 33, 206s.

33. Edmonds P, Karlsen S, Khan S, Addington-Hall J. A comparison of

the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory

diseases and lung cancer. Palliat Med 2001; 15: 287–295.

34. Gore JM, Brophy CJ, Greenstone MA. How well do we care for

patients with end stage chronic obstructive pulmonary disease

(COPD)? A comparison of palliative care and quality of life in COPD

and lung cancer. Thorax 2000; 55: 1000–1006.

35. Shee C. Palliation in chronic respiratory disease. Palliat Med 1995;

9: 3–12.

36. Hill KM, Muers MF. Palliative care for patients with non-malignant

end stage respiratory disease. Thorax 2000; 55: 979–981.

37. Elkington H, White P, Higgs R, Pettinari CJ. GPs views of discus-

sions of prognosis in severe COPD. Fam Pract 2001; 18: 440–444.

38. Chavannes NH. A palliative approach for COPD and heart failure?

Eur J Pall Care 2001; 8: 225–227.

39. Elkington H, White P. Chronic obstructive pulmonary disease and

primary care. Br J Gen Prac 2002; 52: 532–534.

18. Комплексное лечение заболевания

Справочное медицинское издание

Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких

Пересмотр 2004 г.

Перевод с английского под редакцией А.Г. Чучалина

Технический редактор и корректор

Б.Д. Вольтерьянц

Арт-директор Н.Ю. Милосердова

ООО «Издательство «Атмосфера»,

101485 г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1

тел./факс: (095) 973-14-16

Лицензия ИД № 06062 от 16.10.2001 г.

Подписано к печати 14.11.2005 г.

Формат 60 × 90

Печать офсетная

Печ. л. 12

Тираж 10000

Заказ 747

Отпечатано в ООО «НТ»