Бова А.А., Горохов С.С. Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций

Подождите немного. Документ загружается.

131

курареподобных и антихолинэстеразных веществ на нервно-

мышечные синапсы).

В борьбе против всасывания ядов, попавших в желудок, важно

применять адсорбирующие средства, то есть противоядия, действие

которых основано на физико-химических процессах, когда в силу

взаимного притяжения противоположных по знаку электрических за-

рядов частицы антидота притягивают к себе отрицательно заряжен-

ные ионы ядовитых

веществ. В качестве адсорбирующих средств

наиболее поливалентным поглотителем оказался активированный

уголь, обладающий способностью связывать многие ядовитые веще-

ства. Экспериментальные доказательства антидотной эффективности

угля были получены еще в середине XIX в., когда удалось показать

защитные свойства угля при введении его в желудок животным и по-

следующем применении сильнодействующих ядов (стрихнин, циа-

ниды).

Установлено, что наиболее хорошо связываются этим погло-

тителем сильные яды (например, алкалоиды, хлорорганические ядо-

химикаты, некоторые неорганические вещества), попавшие в желудок

в небольших количествах.

В конце XVIII — начале XIX вв. появляются противоядия, зна-

чение которых и до настоящего времени трудно переоценить. Осно-

ванием для создания таких антидотов послужили опыты in vitro. В

них была показана

возможность использовать реакции замещения и

двойного обмена, происходящие в пробирке, для нейтрализации яда в

пищеварительном тракте (до всасывания в кровь). Таким образом,

были получены противоядия, обезвреживающие яды химическим пу-

тем. При этом большое значение придавали реакциям, в результате

которых растворимые в воде ядовитые вещества превращались в не-

растворимые малотоксичные или

нетоксичные. Например, образова-

ние сульфата бария при отравлении хлоридом бария и взаимодейст-

вии этого яда с сульфатом натрия как антидотом; реакция превраще-

ния сулемы в нерастворимую и безвредную сернистую ртуть. Для

этих же целей применяли раствор йода и танин при отравлении алка-

лоидами, оксид магния — для нейтрализации кислот. В целях хими

ческой нейтрализации солей тяжелых металлов до последнего време-

ни использовали стойкий щелочной раствор сероводорода (antidotum

metallorum) для образования плохо растворимых и практически не-

токсичных сульфидов тяжелых металлов. При отравлениях мышья-

ком применяли свежеприготовленный antidotum arsenici, действие ко-

торого основано на свойствах мышьяка (и его соединений) связы-

132

ваться с солями железа и магния и образовывать труднорастворимые

комплексы.

Доказана возможность обезвреживания ядов, циркулирующих в

крови. Противоядий, способных обезвредить всосавшийся яд, срав-

нительно немного, однако их с успехом используют при лечении от-

равлений. К таким противоядиям, прежде всего, относятся вещества,

содержащие тиоловые группы и серу, а также комплексообразующие

соединения. Естественно

, что создание таких противоядий стало воз-

можным только после выяснения механизма токсического действия

ядов. Так, было установлено, что соединения мышьяка, ртути, висму-

та и других тяжелых металлов обладают способностью блокировать

сульфгидрильные (тиоловые) группы ферментов, что влечет за собой

нарушение метаболических процессов в организме и развитие инток-

сикации. Для борьбы с

отравлениями этими ядами с успехом исполь-

зовали такие антидоты, как британский антилюизит (БАЛ) и отечест-

венный унитиол, содержащие в структуре своих молекул по две

сульфгидрильные группы, конкурентно взаимодействующие с тиоло-

выми ядами. При этом происходит не только связывание яда, цирку-

лирующего в крови, но и вытеснение яда, блокирующего ферментные

системы, что

приводит к восстановлению их активности. Вещества,

способные вступать во взаимодействие со многими неорганическими

катионами, в том числе с тяжелыми металлами, образуя при этом

прочные неионизирующие водорастворимые комплексы, называются

хелатообразующими (клешнеобразующими) или комплексонами. К

таким антидотам, применяемым при отравлениях тяжелыми металла-

ми, относятся тетацин-кальций, пентацин. Под хелатами понимают

такие комплексные

соединения с металлом, когда связь одной и той

же молекулы комплексона происходит и за счет ионной, и за счет до-

норно-акцепторной связи. В результате наличия таких связей с ме-

таллом в двух разных точках молекулы комплексона образуется

сложный цикл, в который входит и атом металла. Антидотное дейст-

вие комплексона зависит

от прочности образовавшегося металлоком-

плекса, что определяется величиной константы его устойчивости.

Исходя из этой величины, можно установить степень химического

сродства различных металлов к комплексонам и таким образом опре-

делить возможность связывания ими металлов. Хелаты отличаются

очень большой стойкостью и, как правило, легко растворимы и быст-

ро выводятся из организма через

почки.

133

Результаты открытий, сделанных в конце прошлого века, приве-

ли к заключению, что различные яды могут обезвреживаться в орга-

низме путем ферментативных реакций с участием веществ, присущих

организму. Естественно ожидать, что подобные вещества, введенные

в организм, окажутся противоядиями, так как будут ускорять процес-

сы обезвреживания ядов в организме. Наиболее ярко этот процесс

может быть проиллюстрирован антидотным действием тиосульфата

натрия при отравлениях синильной кислотой (цианидами); при от-

равлении метгемоглобинобразующими ядами (анилин и его произ-

водные, нитриты) противоядием является метиленовый синий, дейст-

вие которого направлено на активизацию ферментной системы, вос-

станавливающей трехвалентное железо метгемоглобина до двухва-

лентного.

В середине прошлого столетия были открыты противоядия,

пре-

дупреждающие или устраняющие функциональные нарушения, воз-

никающие при отравлениях, то есть обезвреживающие «токсический

эффект». Способность атропина устранять симптомы отравления аце-

тилхолином, мускарином и антихолинэстеразными веществами из-

вестна давно. Поскольку при этом атропин не взаимодействует с мус-

карином, возникло представление о физиологическом антагонизме.

Чаще антагонизм носит конкурентный характер, когда яд и

про-

тивоядие взаимодействуют в организме с одними и теми же биологи-

ческими структурами. Именно поэтому используют кислород при ле-

чении отравлений монооксидом углерода, а налорфин (анторфин) —

для лечения отравлений морфином и другими анальгетиками.

В настоящее время большое внимание уделяют противоядиям,

эффект которых связан с их способностью участвовать в метаболизме

ядов.

Так, например, антидотным действием обладает этанол при от-

равлении метиловым спиртом (метанолом), причем это антидотное

действие зависит от способности этилового спирта конкурентно тор-

мозить окисление метанола и других спиртов.

Антидотная (заместительная) терапия направлена на то, чтобы

возместить недостаток в организме того вещества, дефицит которого

возник в результате токсического действия ядов. Эффективность

ви-

таминотерапии подтверждает это.

К противоядиям должны быть отнесены и сыворотки против

ядов змей, рассматриваемые как иммунологические антидоты.

134

3.1.3. Принципы и методы детоксикационных

мероприятий

Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской

помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускорен-

ное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение

их токсичности в период нахождения в биосредах организма.

На схеме 8 представлены современные методы детоксикаци-

онной терапии (Лужников Е.А. и соавт., 2000).

Схема 8

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

— рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

— промывание желудка (простое, зондовое);

— промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг — 30 л, клизма);

— слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

— фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлористый калий + питу-

итрин, серотонин-адипинат);

— селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).

Форсированный диурез:

— водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

— осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

— салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

— ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал);

— ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гипер- или гипотермия:

— (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Физиогемотерапия:

— ультрафиолетовая;

— магнитная;

— лазерная.

Фармакологическая коррекция:

— т-активин, миелопид.

2. Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

— плазмозамещающие препараты (гемодез);

— гемаферез (замещение крови);

— т - плазмаферез;

— криаферез;

— g - лимфаферез;

— j - перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные:

Экстракорпоральные методы:

— гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;

— ультрафильтрация;

— гемофильтрация;

— гемодиафильтрация.

Интракорпоральные методы:

— перитонеальный диализ;

135

— кишечный диализ.

Сорбционные:

Экстракорпоральные методы:

— гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;

— аппликационная сорбция;

— биосорбция (селезенка);

— аллогенные клетки печени.

Интракорпоральные методы:

— энтеросорбция.

Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими

методами искусственной детоксикации):

— ультрафиолетовое облучение крови;

— лазерное облучение крови;

— магнитная обработка крови;

— электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

— озонотерапия.

Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.

3. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

— контактного действия;

— парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические).

Фармакологические антагонисты (симптоматические).

Антитоксическая иммунотерапия.

Кратко рассмотрим основные, наиболее широко применяемые

в клинике методы детоксикации.

3.1.3.1. Методы стимуляции естественной детоксикации

Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых

отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направлен-

ную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс

естественной детоксикации может быть усилен путем применения

рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Все ука-

занные методы применяются в случаях перорального отравления со

времен глубокой древности (Абу Али Ибн Сина (Авиценна), ок. 980-

1037). Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения

экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизволь-

ный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, посколь-

ку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может

усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключа-

ется в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и

развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсиче-

ской комы возможность аспирации желудочного содержимого во

время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод

промывания желудка. При коматозных состояниях промывание сле-

136

дует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвра-

щает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для про-

мывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями зна-

чительно преувеличена, использование же этого метода на догоспи-

тальном этапе позволяет уменьшить распространенность химическо-

го ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учи-

тывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отрав-

лениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение

желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и

боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказыва-

ются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с

момента принятия яда. Однако при аутопсии неоднократно в кишеч-

нике находят значительное количество яда даже спустя 2—3 сут. по-

сле отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от

промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими

ядами и ФОВ рекомендуется повторное промывание желудка через

каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повтор-

ным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в

результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, со-

держащей ряд неметаболизированных веществ.

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном

этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных

веществ в крови.

При тяжелых отравлениях высокотоксичными препаратами

(ФОВ, хлорированные углеводороды и т.д.) противопоказаний для

экстренного промывания желудка зондовым методом практически не

существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до

полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помо-

щью последовательного лабораторно-химического анализа получен-

ной при промывании жидкости.

При неквалифицированном проведении промывания желудка

возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в

коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со

сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее

опасными из них являются:

— аспирация промывной жидкости;

— разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;

137

— травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией

крови.

Лучшим способом профилактики этих осложнений является

строгое соблюдение правильной методики процедуры.

До введения зонда необходимо провести туалет полости рта,

при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а

при бессознательном состоянии необходима предварительная инту-

бация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое

введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, воз-

бужденному действием яда или окружающей обстановкой. Зонд дол-

жен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими раз-

мерами соответствовать физическим данным больного. Во время вы-

полнения этой процедуры средним медицинским персоналом необ-

ходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее

безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение

внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для

уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества

по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования та-

ких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомне-

ние, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после вве-

дения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме

того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значи-

тельным снижением моторики кишечника слабительные не дают же-

лаемого результата. Более того, применение сульфата магния в дозе

более 30 г при отравлениях психотропными препаратами оказывает

токсический эффект и вызывает брадикардию, гипотонию, наруше-

ния дыхания, расширение комплекса QRS на ЭКГ и пр. Более эффек-

тивным является применение в качестве слабительного средства ва-

зелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике

и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, напри-

мер, дихлорэтан. В последние годы для промывания кишечника в ка-

честве метода ускоренной детоксикации организма применяются

внутрь специальные растворы высокомолекулярных соединений —

Фортранс (Франция) и полиэтиленгликоль (США).

К другим способам усиления перистальтики кишечника отно-

сятся очистительные клизмы. Детоксикационное действие очисти-

тельной клизмы также ограничено временем, необходимым для пас-

сажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Для сокраще-

ния этого времени рекомендуется использовать фармакологическую

138

стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10—15

мл 4% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы и 2 мл 10

ЕД питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременно-

сти) или 2 мл 1% раствора серотонина адипината.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную

функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вслед-

ствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяже-

лых отравлениях наркотическими средствами, атропином и некото-

рыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсич-

ных веществ является его промывание с помощью зондирования и

введения специальных растворов — кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает

возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при

позднем промывании желудка (через 2—3 ч после отравления) депо-

нируется значительное количество яда, продолжающего поступать в

кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в

желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной ≈ 2 м) со встав-

ленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гаст-

роскопа этот зонд проводят на расстоянии 30—60 см дистальнее

связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие пер-

фузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вво-

дят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу

химусу (табл. 17).

Таблица 17

Солевые навески для кишечного лаважа

Наименование солей

Масса, г/10 л

раствора

Фосфат натрия однозамещенный 25,0

Хлорид натрия 34,3

Ацетат натрия 28,78

Хлорид калия 15,4

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объе-

ма, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл

25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В

закрытой посуде раствор может храниться 3—4 дня.

Раствор, подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100

мл/мин. Через 10—20 мин по аспирационному каналу начинают от-

139

текать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса,

а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5—1,5 ч по дренажу из

прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается

усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирацион-

ному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается

токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем мож-

но судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях

промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг

массы тела больного (всего 25—30 л). Уже после перфузии первых

10—15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, свя-

занное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.

Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновре-

менно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемо-

диализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на

сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использо-

ваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с

неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипер-

гидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизи-

стой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом

манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишеч-

ник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффектив-

ным способом очищения кишечника при острых пероральных отрав-

лениях и его применение в сочетании с методами очищения крови

дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

3.1.3.2. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на

применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диу-

реза, и является наиболее распространенным методом консерватив-

ного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осу-

ществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при

тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьше-

ния скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиу-

ретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется допол-

нительное введение диуретиков, для того чтобы уменьшить реаб-

140

сорбцию, т.е. способствовать более быстрому прохождению фильт-

рата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию ток-

сичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают ос-

мотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое

применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г.

Метод форсированного диуреза является достаточно универ-

сальным способом ускоренного удаления из организма различных

водорастворимых токсичных веществ, выводимых из организма поч-

ками.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предва-

рительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и замести-

тельная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза.

Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяже-

лых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плаз-

мозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глю-

козы в объеме 1,0—1,5 л). Одновременно определяют концентрацию

токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоян-

ный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину

или маннитол (15—20% раствор) вводят внутривенно струйно в ко-

личестве 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10—15

мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости

диуреза. Высокий диуретический эффект (500—800 мл/ч) сохраняет-

ся в течение 3—4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанав-

ливается. Особенность метода состоит в том, что при использовании

большей дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до

20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в пе-

риод наивысшей концентрации этих препаратов в крови. Сочетанное

применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид)

дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект

в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированно-

го диуреза, достигающего 10—20 л/сут., таят в себе потенциальную

опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят

раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем

в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмо-

замещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора:

хлорида калия — 13,5 ммоль/л и хлорида натрия — 120 ммоль/л с

последующим контролем и дополнительной коррекцией при необхо-