Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 2

2 - задне-наружная поверхность. 1 - дельтовидная мышца; 2 - трехглавая мыш-

ца (наружная головка); 3 - трехглавая мышца (длинная головка); 4 - лучевой нерв; 5

- плече-лучевая мышца; 6 - длинный разгибатель кисти; 7 - супинатор; 8 - общий

разгибатель пальцев; 9 - глубокий разгибатель V пальца; 10 - короткий разгибатель

большого пальца; 11 - длинный разгибатель большого пальца; 12 - задние межкост-

ные мышцы; 13 - трехглавая мышца (медиальная головка); 14 - локтевой разгибатель

кисти; 15 - глубокий разгибатель II пальца; 16 - мышца, отводящая V палец.

В. / - передняя поверхность. 1 - портняжная мышца; 2 - мышца, напрягающая

широкую фасцию бедра; 3 - четырехглавая мышца бедра; 4 - наружная широкая

мышца бедра; 5 - малоберцовый нерв; 6 - длинная малоберцовая мышца; 7 - перед-

няя большеберцовая мышца; 8 - общий разгибатель пальцев; 9 - короткая малобер-

цовая мышца; 10 - разгибатель большого пальца; 11 - бедренный нерв; 12 - под-

вздошнопоясничная мышца; 13 - гребешковая мышца; 14 - длинная приводящая

мышца; 15 - большая приводящая мышца; 16 - внутренняя широкая мышца бедра.

// - задняя поверхность. 1 - большая ягодичная мышца; 2 - длинная приводящая

мышца; 3 - большая приводящая мышца; 4 - полусухожильная мышца; 5 - полупере-

пончатая мышца; 6 - портняжная мышца; 7 - икроножная мышца (внутренняя голов-

ка); 8 - камбаловидная мышца; 9 - общий сгибатель пальцев; 10 - задняя большебер-

цовая мышца; 11 - малая ягодичная мышца; 12 - седалищный нерв; 13 - наружная

широкая мышца; 14 - двуглавая мышца бедра; 15 - большеберцовый нерв; 16 - икро-

ножная мышца; 17 - камбаловидная мышца; 18 - длинная малоберцовая мышца; 19 -

короткая малоберцовая мышца; 20 - сгибатель большого пальца; 21 - мышца, отво-

дящая V палец.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 93

Рис. 20, Эпюры основных видов импульсных токов, используемых для

электростимуляции.

А - постоянный ток с ручным прерыванием длительности; Б - импульсный ток прямо-

угольной формы; В - импульсный ток экспоненциальной формы; Г - импульсный ток

треугольной формы (тетанизирующии ток).

Первоначально количественно определяют возбудимость нервов и

мышц под катодом и анодом в двигательных точках для тетанизи-

рующих импульсов по минимальной силе импульсного тока, вызы-

вающего едва заметное сокращение мышцы. Затем определяют силу

постоянного тока, при котором происходит молниеносное одиночное

сокращение мышцы (МОС) под катодом.

Количественные изменения с повышением возбудимости на-

блюдаются при тетании, спазмофилии, гемиспазме, блефа-

роспазме, контрактурах, писчем спазме, центральных паре-

зах и параличах. Напротив, понижение возбудимости происхо-

дит при легких степенях повреждения двигательного нейро-

на, амиотрофии, связанной с длительной иммобилизацией

конечностей, миастении, миопатии и пр.

Качественные изменения возбудимости проявляются в вялом чер-

веобразном сокращении мышцы (ВЧС) вместо молниеносного под дей-

ствием постоянного тока. Такое изменение характера мышечного со-

кращения происходит при отсутствии двигательной иннервации мышцы,

которая сокращается за счет активации вегетативных нервов. Другими

качественными признаками изменения возбудимости являются наруше-

ние закона полярности сокращения мышц Пфлюгера, а также отсутст-

вие или несоответствие ответных реакций на тетанизирующии ток

(гальвано-тетанизирующая диссоциация). Сочетание этих изме-

Глава 2

нений позволяет верифицировать реакцию перерождения. По

степени ее выраженности различают частичную, полную реак-

цию перерождения, а также

утрату

электровозбудимости

(табл. 7).

Таблица 7

Характеристика изменений возбудимости при реакции

перерождения

Реакция перерождения свидетельствует о поражении клеток

серого вещества спинного мозга, двигательных ядер черепно-

мозговых нервов, стволов периферических нервов. Она разви-

вается при боковом амиотрофическом склерозе, опухолях

передних рогов спинного мозга, тяжелых травматических

повреждениях периферических нервных стволов, а также

полимиелорадикулоневрите. Частичная реакция перерождения

имеет благоприятный прогноз и свидетельствует о возможности

восстановления нарушенных функций. При полной реакции пе-

рерождения из-за дегенерации нерва и анатомических измене-

ний иннервируемой им мышцы прогноз менее благоприятен, но

при адекватной терапии возможно существенное улучшение

функциональных свойств возбудимых тканей. Наконец, при дли-

тельном патологическом процессе в мышцах и нервах происхо-

дит их замещение жировой и соединительной тканью и полная

утрата возбудимости.

К реакциям с количественно-качественными изменениями

возбудимости относится миотоническая реакция - вялое тета-

ническое сокращение мышцы, продолжающееся и после воз-

действия импульсами тока треугольной формы наряду с повы-

шенной возбудимостью и извращением формулы полярности.

Напротив, уменьшение амплитуды сокращений мышц и после-

дующее их прекращение определяют как миастеническую реак-

цию мышцы на электрические стимулы.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов

Расширенную электродиагностику проводят для опреде-

ления оптимальных параметров тока, необходимых для элек-

тростимуляции нервов и мышц.

Для проведения расширенной электродиагностики использу-

ют импульсные токи различной формы. Определяют форму,

амплитуду и частоту импульсов, а также количество посылок

серий импульсов в 1 мин, при которых происходит безболез-

ненное сокращение мышцы. Вначале используют однополярный

метод. Если при однополярной методике невозможно вызвать

сокращение мышц или одновременно происходит сокращение

мышц-антагонистов, переходят к двухполярному методу с рас-

положением электродов в начале мышцы и в месте ее перехода

в сухожилие. Чем больше степень поражения мышцы, тем

меньшую частоту модуляции используют для ее стимуляции. По

мере восстановления сократимости частоту посылок серий им-

пульсов увеличивают.

В зависимости от глубины патологических изменений ре-

акция нервов и мышц на импульсы различной формы неоди-

накова. Так, при функциональных изменениях ответная реак-

ция мышцы на импульсы экспоненциальной и прямоугольной

формы выражена лучше, чем на тетанизирующий. Исходя из

этого, расширенную электродиагностику начинают с импуль-

сов тетанизирующего тока. При отсутствии реакции возбуж-

дения нервов и мышц определяют действующие параметры

импульсов экспоненциального тока, на который мышца реа-

гирует удовлетворительным тетаническим сокращением. Им-

пульсы с такими параметрами и используют для электрости-

муляции.

В середине курса электростимуляции и по его окончании

вновь определяют степень возбудимости нервов и мышц с ис-

пользованием построения кривой "сила-длительность" или из-

мерения их хронаксии. Указанные процедуры позволяют оце-

нить степень восстановления функциональных свойств и дать

прогноз заболевания.

Методика. После проведения электродиагностики присту-

пают к электростимуляции нервов и мышц. При незначительно

выраженных поражениях ее проводят по монополярной методи-

ке. Активный электрод площадью до 4 см

с гидрофильной

прокладкой располагают в области двигательных точек нерва

или мышцы. Другой направляющий электрод (площадью 100

см

) фиксируют в области соответствующего сегмента. Для

электростимуляции нервов и мышц при их выраженных патоло-

Глава 2

Рис. 21. Располо-

жение электродов

при электростиму-

ляции мышц-разги-

бателей кисти.

гических изменениях целесообразно использовать биполярный

метод. В этом случае применяют два равновеликих электрода

площадью 6 см

. Один из них (катод) размещают на двигатель-

ной точке, а другой (анод) в месте перехода мышцы в сухожи-

лие (рис. 21 ).

При проведении процедур необходимо добиваться сокраще-

ния только патологически измененных мышц. В случае же со-

кращения здоровых мышц-антагонистов необходимо вместо

однополярной методики сокращения перейти к двухполярной.

По мере восстановления функции мышц больному рекомен-

дуют сочетать активные движения конечности с пассивными

ритмическими сокращениями мышц. Выделяют пассивную

(ритмическую) и активно-пассивную стимуляцию. В первом

случае больной не принимает участия в активном сокращении

мышц. При активно-пассивной электростимуляции электрические

импульсы сочетают с ортодромными эффекторными влияниями

из головного мозга, формируемыми при волевом сокращении

мышц.

Электростимуляцию внутренних органов проводят по ло-

кальной и рефлекторно-сегментарной методике с использовани-

ем модуляций импульсов тока преимущественно низкой частоты.

Продолжительность проводимых ежедневно или через день

процедур зависит от характера и степени тяжести поражения

нервов и мышц и не превышает 15 мин. Курс лечения составляет

15-20 процедур и при необходимости может быть повторен

через 2 недели-1 месяц.

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов 97

Диадинамотерапия

Диадинамотерапия - метод лечебного воздействия на ор-

ганизм диадинамическими импульсными токами.

Используемые в данном методе диадинамические токи рит-

мически возбуждают миелинизированные нервные проводники

соматосенсорной системы (кожные и мышечные афференты),

принадлежащие к Ар-волокнам (рис. 22). Известно, что нервные

проводники кожи обладают максимальной чувствительностью к

таким токам (см. табл. 3). Возникающие ритмические восходя-

щие афферентные потоки по толстым миелинизированным во-

локнам распространяются по направлению к желатинозной суб-

станции задних рогов спинного мозга и далее по палеоспинота-

ламическим, неоспиноталамическим и спиноретикулотала-

мическим трактам активируют эндогенные опиоидные и серото-

нинергические системы ствола головного мозга и формируют

доминантный очаг возбуждения в его коре.

Доминанта ритмического раздражения по закону отрица-

тельной обратной индукции вызывает делокализацию болевой

доминанты в коре и активирует центры парасимпатической

нервной системы. Активация нисходящих физиологических ме-

ханизмов подавления боли приводит к уменьшению болевых

ощущений пациента, вплоть до полной анальгезии. Этому спо-

собствует и вызываемое диадинамическими токами уменьшение

проводимости и изменение лабильности и С-волокон, ско-

рость распространения спайков по которым значительно мень-

ше, чем по -волокнам. В результате афферентная импульса-

ция из болевого очага не достигает восходящих проводящих

путей и не поступает в центральную нервную систему (см. рис.

22). Указанные изменения афферентных импульсных потоков

наиболее выражены в тканях, находящихся под катодом. Анта-

лгическое действие Диадинамических токов потенцируется при

одновременном введении местных анестетиков

[duadi/намофорез) и продолжается от 2 до 6 часов. Формируе-

мые в результате активации корковых и подкорковых центров

нисходящие эфферентные импульсные потоки усиливают ско-

рость кровотока в пораженных органах и тканях, активируют

трофические влияния симпатической нервной системы и

местные защитные гуморальные механизмы. Происходит акти-

вация выброса эндорфинов, увеличение активности ферментов,

Глава 2

Рис. 22. Схема анальгетического эффекта импульсных и переменных токов.

ДДТ - диадинамические токи; КИТ - короткоимпульсные токи; СМТ - синусоидальные

модулированные токи; ТЭА - транскраниальная электроанальгезия. Стрелками

обозначены места приложения токов. - типы нервных волокон.

1 - спиноталамический тракт (скорость проведения импульсов 2 - спино-

ретикулярный тракт (скорость проведения импульсов 70

утилизирующих алгогенные медиаторы (ацетилхолинэстераза и

гистаминаза) и биологически активные соединения (кининазы).

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов gg

Рис. 23. Схема

спазмолитичес-

кого действия

диадинамичес-

ких токов (ДДТ)

при повышении

мышечного то-

нуса вследствие

поражения ко-

решков спинно-

го мозга (раз-

рыв "порочного

круга боли").

Диадинамические токи при действии на паравертебральные

зоны активируют клетки Реншоу и восстанавливают нарушенную

систему спинального торможения (рис. 23). Это приводит к

уменьшению повышенного мышечного напряжения, связанного с

болевым синдромом (разрыву порочного болевого круга). При

непосредственном воздействии на пораженные участки тела

такие токи вызывают ритмические сокращения большого числа

миофибрилл скелетных мышц и гладких мышц сосудов. Изме-

нение их контрактильных свойств приводит к своеобразному

массажу сосудов микроциркуляторного русла, что определяет

рефлекторное усиление кровотока, а также увеличивает ко-

личество активных анастамозов и коллатералей.

Используемые в данном методе импульсные токи активируют

обменные процессы в тканях. В результате их температура в

зоне воздействия увеличивается на 0,4-1° С. Наряду с гипереми-

ей, сокращение гладких мышц сосудов вызывает увеличение

венозного оттока, перераспределение содержания ионов и ди-

полей воды в интерстиции, способствует удалению продуктов

аутолиза клеток, дегидратации тканей и уменьшению их отека.

Изменение соотношения ионов приводит к повышению дисперс-

ности белковых коллоидов цитозоля, существенно изменяет

проницаемость плазмолеммы и клеточных мембран. Уменьшение

периневрального отека улучшает функциональные свойства

100

Глава 2

нервных проводников (прежде всего их возбудимость и прово-

димость) в зоне воздействия. Такие отеки часто являются

причиной болезненных ощущений пациента. Необходимо отме-

тить, что рефлекторный характер регуляции сосудистого тонуса

определяет усиление кровотока в участках тела, иннервируемых

из одного сегмента спинного мозга, в том числе и на противо-

положной стороне.

Лечебные эффекты: мионейростимулирующий, анальге-

тический, вазоактивный, трофический.

Показаний. Острые и 'подострые заболевания перифе-

рической нервной системы (радикулит, неврит, радикулоневрит,

симпаталгия, травмы спинного мозга), острые травматические

повреждения костно-мышечной системы (повреждения связок,

ушибы, миалгии, периартриты, атрофия мышц), заболевания

сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь II ста-

дии, болезнь Рейно, атеросклероз сосудов конечностей, вари-

козная болезнь, облитерирующий эндартериит), бронхиальная

астма, заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит,

дискинезия желчевыводящих путей, атонический и спастический

колиты, панкреатит), ревматоидный артрит, энурез, деформи-

рующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, хронические воспали-

тельные заболевания придатков матки, спаечная болезнь.

Противопоказания. Переломы костей с неиммобилизиро-

ванными костными отломками, моче- и желчекаменная болезнь,

тромбофлебиты, острые боли висцерального происхождения

(приступ стенокардии^ инфаркт- миокарда, почечная колика, ро-

ды, хирургические манипуляции), повышенная чувствительность

к электрическому току, психоз, рассеянный склероз.

Параметры. Для проведения процедур используют диади-

намические токи - импульсы полусинусоидальной формы с зад-

ним фронтом, затянутым по экспоненте с частотой 50 и 100 Гц.

Автор данного метода французский врач-стоматолог P.Bernard

показал, что возбудимые ткани организма быстро адаптируются

к таким токам. Для уменьшения адаптации необходимо изменять

форму электрического раздражения, что приводит к необходи-

мости использования диадинамических токов в различных

сочетаниях. В настоящее время применяют 5 основных

сочетаний (видов) этих токов и 2 вида их волновой модуляции

(рис. 24).

Лечебное применение постоянных и импульсных электрических токов

101

Рис. 24. Основные виды диадинамических токов.

ОН - однополупериодный непрерывный; ДН - двухполупериодный непрерыв-

ный; ОР - однополупериодный ритмический; КП - ток, модулированный ко-

ротким периодом; ДП - ток, модулированный длинным периодом; ОВ - од-

нополупериодный волновой; ДВ - двухполупериодный волновой.

По оси абсцисс: время; i,c; по оси ординат: сила тока, I, мА.

Основные виды диадинамических токов. Однополупе-

риодный непрерывный (ОН, monophase fixe) полусинусоидаль-

ный ток частотой 50 Гц (рис. 24А). Обладает выраженным раз-

дражающим и миостимулирующим действием, вплоть до тета-

нического сокращения мышц. Вызывает крупную неприятную

вибрацию у пациента.

Двухполупериодный непрерывный (ДН, diphase fixe) полу-

синусоидальный ток частотой 100 Гц (рис. 24Б). Обладает вы-

раженным анальгетическим и вазоактивным действием, вызывает

фибриллярные подергивания мышц, мелкую и разлитую вибра-

цию.

Однополупериодный ритмический (OP, rhythme syncope)

прерывистый однополупериодный ток, посылки которого

чередуются с паузами равной длительности (1:1 или 1,5:1,5 с)

(рис. 24В). Оказывает наиболее выраженное миостимулирующее

действие во время посылок тока, которые сочетаются с перио-

дом полного расслабления мышц во время паузы.