Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология

Подождите немного. Документ загружается.

191

ни для цитологического исследования. Уточнению диагноза в значительной степени может

способствовать лапароскопия.

Лечение. Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опухоли, но

и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в котором локализуется

первичная опухоль; наиболее отвечает этим требованиям гемигепатэктомия. Радикальные

операции при раке печени осуществляются редко. Longmire и соавт. (1948) из 144 (8,3%)

больных резекцию печени выполнили только у 12. В ОНЦ АМН СССР, по данным И. В. Ас-

секритовой (1968), из 90 больных первичным раком печени у 49 произведена лапаротомия и

лишь у 3— радикальная операция. Отдаленные результаты неудовлетворительные: большин-

ство оперированных погибает в ближайшие годы от метастазов и рецидивов.

Лучевое лечение неэффективно. Получает распространение инфузионная химиотерапия рака

печени через печеночную артерию и ее ветви (Sullivan et al., 1965; Brennan, 1963). Обычно

применяют метотрексат, 5-фторурацил. Можно проводить инфузионную терапию путем кате-

теризации пупочной вены. Этот доступ к портальной системе печени, разработанный Г. Е.

Островерховым и А. Д. Никольским (1964), прост и безопасен.

Вторичный рак печени

Метастатические опухоли печени встречаются в 50—60 раз чаще первичных. По данным

Heller (1925), рак поджелудочной железы метастазирует в печень в 50%, рак желчного пу-

зыря—в 39,5%, рак желудка—в 33%, рак кишечника—в 33%, рак молочной железы—в 32%,

рак пищевода—в 23% случаев.

Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют собой различной

величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени. Микроскопическое строение ме-

тастазов повторяет строение первичного очага.

Клиника. Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени.

Дифференциальная диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений

и, наоборот, чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным образом по-

ражением печени.

Лечение. Множественность метастатических узлов, как правило, исключает возможность

их удаления. При одиночных метастазах изредка выполняются расширенные операции:

удаление первичного очага с резекцией печени или иссечение метастатического узла после

излечения первоисточника опухоли (А. В. Мельников, 1956; Poujet, 1968, и др.). Предпри-

нимаются попытки инфузионной химиотерапии метастатического рака печени через ворот-

ную вену и печеночную артерию, но эффект непродолжителен.

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря обнаруживается у 1,3%—2% умерших от злокачественных опухолей (Н.

Н. Аничков, С. С. Вайль, 1935; В. В. Попов,'1952). У женщин рак этой локализации встречает-

ся в 4—5 раз чаще, чем у мужчин (Litwin, 1967;

Loth, Ehlhert, 1971). Около

/4 больных старше 60 лет.

Частое сочетание рака желчного пузыря и желчнокаменной болезни указывает на тесную

связь этих заболеваний. По данным морфологических исследований В. В. Виноградова и С. И.

Левиной (1970), хронический воспалительный процесс в желчном пузыре закономерно сопро-

вождается полипозом слизистой оболочки, являющимся облигантным предопухолевым со-

стоянием для возникновения рака. Авторы выявили прогрессирующее увеличение частоты

развития рака желчного пузыря в зависимости от стадии хронического холецистита;

192

в начальной (гипертрофической) стадии рак желчного пузыря не был обнаружен ни разу, в

переходной стадии—в 1,5%, а в финальной (атрофической) стадии—в 12% случаев.

На этиологическую связь между хроническим холециститом и раком указывают также ра-

боты Н. Н. Петрова и Н. А. Крот-киной (1933), получивших в эксперименте аденокарциному

пузыря после введения в него инородных тел.

Хотя ряд исследователей не считает доказанной прямую зависимость между камнями и ра-

ком желчного пузыря (Маг-koff. Kaiser, 1962; Sherlock, 1966), все клиницисты признают весь-

ма важной своевременную холецистэктомию при желчно-каменной болезни как меру профи-

лактики возникновения злокачественной опухоли.

Патологическая анатомия. Опухоль может локализоваться в любом отделе желчного пу-

зыря. Нередко наблюдается тотальное поражение. Из 53 больных раком желчного пузыря, ле-

чившихся в МНИОИ им, П. А. Герцена \ поражение всех отделов желчного пузыря выявлено

в 26 случаях. Обусловлено это поздней госпитализацией больных и у 3— мультицентриче-

ским ростом опухоли (рис. 109).

Макроскопически в желчном пузыре различают экзофитную и эндофитную форму рака.

Последняя встречается значительно чаще (Hanneman, 1963; Proscia, Sorisio, 1967) и отличается

наиболее злокачественным течением. Гистологически рак желчного пузыря относится в

большинстве случаев к аденокар-

циномам, которые обычно имеют характер скирра, реже коллоидного рака. Изредка встреча-

ется плоскоклеточный рак, возникающий вследствие метаплазии цилиндрического эпителия.

Течение рака желчного пузыря характеризуется высокой:

злокачественностью, тенденцией к быстрому росту и метаста-зированию. Особенно часто на-

ходят опухолевую инфильтрацию' ложа желчного пузыря, метастазы в перипортальные лим-

фатические узлы и паренхиму печени.

Клиника. Рак желчного пузыря обычно развивается на фоне желчнокаменной болезни, по-

этому характерен исчисляющийся годами анамнез (Pagliuca, Finistauri, 1967; Tanga, Ewing,

1970; Salzer, 1970). Клинически трудно различить, когда фоновое заболевание переходит в

рак; чаще всего это' совпадает с изменением обычного течения болезни, появлением общих

симптомов опухолевого роста.

Боль в правом подреберье — самый частый симптом рака желчного пузыря (75—95% на-

блюдений). Потеря аппетита, диспепсические расстройства, слабость, похудание выявляются

у 50—65% больных. Однако похудание редко достигает степени кахексии, так как заболева-

нию преимущественно подвержены лица с избыточной массой, страдающие нарушением жи-

рового обмена. Важным симптомом является пальпируемая в зоне желчного пузыря плотная

бугристая опухоль (40— 64% наблюдений). Механическая желтуха при раке желчного-пузыря

встречается в 32—90% и редко бывает первым симптомом заболевания. В наших наблюдени-

ях продолжительность безжелтушного анамнеза в среднем составила 7 мес. Появление-

желтухи обычно свидетельствует о распространенности процесса, однако описаны случаи

возникновения желтухи при раке желчного пузыря на почве гемобилии (Tomzyk, 1969;

Dabski, Panecka, 1969). Довольно часто наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, анемия. Fridman

и соавт. (1969) описали 3 случая рака желчного пузыря, протекавшего с клинико-

рентгенологической картиной стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Диагностика рака желчного пузыря сложна. Чаще всего заболевание выявля-

ется случайно во время операций на желчных путях и печени. По данным В. X. Василенко и

И. А. Кикодзе (1965), из 132 больных раком желчного пузыря прижизненный диагноз был ус-

тановлен у 35, в том числе у 27 во время операции. Дооперациопнои;

193

диагностике могут способствовать такие методы исследования, как рентгенография на фоне

пневмоперитонеума, внутривенная и чрескожная холангиография, лапароскопия и селектив-

ная ангиография.

Лечение. Тесная связь лимфатических сосудов желчного' пузыря и печени делает малопер-

спективной простую холецистэктомию при раке желчного пузыря. Поэтому болыпинст-

во хирургов под радикальной операцией подразумевают удаление желчного пуыря с резекци-

ей квадратной доли или «передней печени» по Куино. Хотя существует мнение, что подобные

операции, увеличивая послеоперационную летальность, не улучшают отдаленных результатов

(Dony, Deschrey-w, 1969; Loth, Enlhert, 1971), описаны обнадеживающие наблюдения, когда

после радикальной операции стойкое выздоровление исчислялось 15—16 годами (С. А. Хол-

дин, 1949;Mitmaker et al., 1964). Такие операции показаны только в ранней стадии развития

опухоли, поэтому они редки. По данным Vaittinen (1970), на 300 вмешательств по поводу рака

желчного пузыря, проведенных им в больницах Финляндии, радикальной операции подвергся

31 больной (10%), причем 10 живы более 5 лет. Вполне оправдана рекомендация А. Д. Ни-

кольского (1968) дополнять холецистэктомию внут-рипортальным введением противоопухо-

левых препаратов.

Паллиативные операции при раке желчного пузыря направлены на декомпрессию печени в

случае обтурации желчных путей и ликвидацию гнойного очага при эмпиеме желчного пузы-

ря.

РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Магистральные желчные протоки являются не такой уж редкой локализацией рака, как это

принято думать: среди злокачественных опухолей органов билиопанкреатодуоденальной зоны

они занимают второе — третье место после рака поджелудочной железы (А. В. Смирнов,

1968; Porter, 1958; Maki et•al., 1966). В МНИОИ им. П. А. Герцена наблюдалось 465-больных

со злокачественными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, в том числе 75

(16%) с опухолями внепеченочных желчных протоков. По данным ОНЦ АМН СССР

(

, рас-

сматриваемая локализация рака составила 13%. Средний возраст больных 60 лет. Мужчины и

женщины поражаются с одинаковой частотой.

Патологическая анатомия. Согласно сборной статистике Sako с соавт. (1957), из 570 слу-

чаев рака внепеченочных протоков на долю рака общего желчного протока приходится 35,6%,

рака тройного соединения протоков (confluent hepatico-cystico-choledocien французских авто-

ров)—24%, рака общего печеночного протока—13,9%, рака правого и левого печеночных

протоков—8,2%, рак пузырного протока—6%, на долю неклассифицированных опухолей—

12,3%.

Макроскопически различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. По

данным МНИОИ им. П. А. Герцена при инфильтративной форме полная обтурация желчных

путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а вЫ-можность выполнения радикаль-

ных операций — меньше. Наиболее благоприятный прогноз при папиллярном раке. Мик-

роскопические опухоли имеют строение аденокарциномы различной степени дифференци-

ровки; изредка встречаются пло-скоклеточный рак (Н. А. Воротилкин, 1962).

Рак магистральных желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатиче-

ским сосудам, чаще всего втр-рично поражается печень. Метастазы во время операции об-

наруживаются у 50—71,4% больных (Kuwayti et al., 1957;Strohl et al., 1963).

Клиника. Желтуха — обязательный признак поражения магистральных желчных "прото-

ков. В половине наблюдений она наступает внезапно. У остальных больных дожелтушная

194

симптоматика отмечается в среднем на протяжении 2'/2 мес. Наиболее продолжительный до-

желтушный анамнез (7 мес) наблюдается при раке пузырного протока, который нередко про-

текает с болевыми приступами под маской желчнокамен-ной болезни. Обычно желтуха быва-

ет интенсивной и стойкой (Г. И. Селезнев, 1969; А. В. Вольский, 1970). Однако при локализа-

ции первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых про-

токов, как показывают наблюдения МНИОИ им. П. А. Герцена, она может иметь вол-

нообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с

быстрым развитием симптомов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обту-

рации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учи-

тывая это, клинически следует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепече-

ночных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких

опухолевых стенозов характерно значительное увеличение печени, а для дисталь-ных — по-

ложительный симптом Курвуазье. Однако увеличение желчного пузыря при механической

желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть отключен в резуль-

тате блокады пузырного протока опухолью.

Холангит при раке протоков наблюдается у 38—55% больных. При этом, по данным А. И.

Краковского и Р. А. Ни-хинсона (1969), лихорадка может наступить за Г/2—2 мес до появле-

ния желтухи. Примерно с такой же частотой отмечаются боли. Значительное похудание при

раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелу-

дочной железы.

Диагностика. Больные с механической желтухой, вызванной раком, обычно ошибочно по-

ступают в инфекционные больницы, откуда в среднем через 4 нед переводятся для опе-

ративного лечения (Б. А. Королев и др., 1970; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельникова, 1970). Срок

этот чрезмерно велик, если принять во внимание, что для исключения паренхиматозной жел-

тухи, как правило, достаточно нескольких дней. Большое значение при этом имеет комплекс-

ное исследование сывороточных ферментов. Для механической желтухи характерна гиперби-

лирубинемия, гиперхолестеринемия, гиперфосфатаземия, нормальные показатели альдолазы

и умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Дифференциальную диагностику рака внепеченочных желчных протоков приходится про-

водить с другими локализациями рака в органах панкреатодуоденальной зоны, а также с ме-

ханической желтухой, вызванной желчнокаменной болезнью. Установлению правильного

диагноза может способствовать чрескожная холангиография (рис. 110). В затруднительных

случаях диагноз уточняется на операционном столе. Обследуя больного с механической жел-

тухой, нельзя забывать слова П. А. Герцена (1935): «Держать больного с ре-тенционной жел-

тухой без операции больше 15—21 дня .является грубейшей ошибкой, которая оплачивается

огромной смертностью больных непосредственно после операции...»

Лечение. Для радикального лечения рака дистального отдела общего желчного протока ме-

тодом выбора признана панкреатодуоденальная резекция

(А. В. Смирнов, 1961;А. А. Шалимов, 1970; Shith, 1966;

Maki et al., 1966). И. Ф. Линченко (1972) собрал в мировой

литературе с 1958 по 1970 г. сведения о 209 панкреатодуо-

денэктомиях по поводу

Рис. 111. Схема резекции печеночно - желудочного прото-

ка с холецистэктомией (1—3 этапы операции).

195

рака этой локализации с послеоперационной летальностью 26,9%.

При опухолевом поражении супрадуоденального отдела печеночно-желчного протока на ог-

раниченном участке может быть выполнена более щадящая операция-резекция протоков с хо-

лецистэктомией (И. Л. Брегадзе, М. И. Израилев, 1958;В. И. Кижаев, 1962; А. В. Смирнов,

1969; Е. С. Футорян, Б. М. Шубин, 1973; Mighton, 1966; Walters, 1970). Операции эти произ-

водятся еще реже, чем панкреатодуоденэктомии: по данным И. Ф. Линченко (1972), за 1958—

1970 гг. опубликованы сообщения о 56 резекциях внепеченочных желчных протоков, из кото-

рых 20 принадлежат отечественным хирургам. В ОНЦ АМН СССР произведено 6 подобных

операций.

Не оправдано экономное иссечение протоков со сшиванием концов, а показано более широ-

кое удаление опухоли с наложением билиодигестивного анастомоза. В МНИОИ им.

•П. А. Герцена принята методика анастомозирования культи резецированного протока с же-

лудком на управляемом трансназальном дренаже, обеспечивающем хорошую декомпрессию

печени и разгружающем швы анастомоза (рис. 111), При резекции на уровне долевых прото-

ков последние вшивают в желудок на раздельных управляемых дренажах. По этой методике

произведено 10 операций; умерло от осложнений 3 больных.

Рост опухоли в сторону ворот печени резко ограничивает возможности радикального лечения.

По мнению Kozaka с соавт. (1967), операция выполнима, когда какой-либо из доле вых прото-

ков удается мобилизовать на 1 см выше опухоли. При этом магистральный проток другой до-

ли, если его нельзя использовать для отведения желчи, пересекают и перевязывают в пределах

здоровых тканей. В ряде случаев резекцию-протоков комбинируют с удалением соответст-

вующей доли;печени (Haynes et al., 1964; Quattlebaum et al., 1965).

Основным видом помощи больным с опухолевой обтурацией внепеченочных желчных пу-

тей являются паллиативные операции, направленные на ликвидацию желтухи. Операции эти-

особенно трудны при высоких стенозах, когда возникает необходимость отведения желчи из

внутрипеченочных протоков. Гепато- и холангиостомии, предложенные еще в начале века!

(Kehr, 1904; Lohse, 1911,), не оправдывают себя, так как рассчитаны на случайное вскрытие

внутрипеченочных ходов, а поэтому часто оканчиваются неудачно. Не обеспечивает до-

статочной декомпрессии печени отведение желчи из периферических протоков, в том числе

из подкапсулярных. Наложение прямых анастомозов с внутрипеченочными протоками

•после резекции доли или сегмента печени (методики Лонг-майра, Долиотти) травматично,

непереносимо для больных с механической желтухой, вызванной раком.

Топографоанатомические исследования последних лет позволили разработать менее трав-

матичные доступы к внутри-печеночным протокам. Заслуживает внимания отведение .желчи

из правого печеночного протока через заднюю стенку желчного пузыря над его шейкой (рис.

112). В МНИОИ 'им. П. А. Герцена эта операция произведена 20 больным;

умерло от осложнений 7. Из протоков левой доли печени достаточно крупным и стабильно

расположенным является шроток 3-го сегмента, доступ к которому без резекции печеночной

паренхимы может быть осуществлен по методикам, предложенным Soupault, Couinaud (1957)

и А. И. Краковским (1967).

196

Рис. 112. Варианты (а—в) холангиохолецистостомии по Е. С. Футо-ряну и Б. М. Шубину.

Опыт 65 операций на внутрипеченочных протоках при высоких опухолевых стенозах,

произведенных в МНИОИ им. П. А. Герцена, показывает, что операцией выбора является ре-

капализация, которая заключается в бужировании протока с оставлением в нем погружного

полиэтиленового дренажа. Таким методом произведено 25 операций с 6 летальными исходами

и средней продолжительностью жизни 11 мес. А. В. Вольский (1970) рекомендует интубиро-

вать при река-нализации оба долевых протока и производить холецистэкто-мию, он выполнил

13 операций; 6 больных умерли от осложнений.

РАК БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА

Рак большого дуоденального сосочка обнаруживается у 0,1--1.7% умерших от злокачествен-

ных опухолей (В. В. Виноградов. 1962; Г. И. Рцхиладзе, 1957; В. Д. Келеман, Г. П. Ковту-

цовнч. 1963; Friska, 1971). В группе больных с опухолевым поражением органов папкреато-

дуоденальной зоны эта локализация не является редкостью и встречается в 12—20% случаев

(А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;О. С. Шкробидр., 1973).

Патологическая анатомия. Новообразования большого дуоденального сосочка возникают из

эпителия протоков (общего желчного, панкреатического, ампулы сосочка) или из эпителия

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опухоль обычно небольшая (от 0,5 до 2—2,5

см), имеет вид округлого или овоидного образования, выступающего в просвет двенадцати-

перстной кишки (рис. 113). В большинстве случаев она экзофитная, растет медленно и долго

не выходит за пределы сосочка. При инфильтративном раке в процесс довольно быстро во-

влекаются окружающие ткани (двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы,

197

общий-желчный проток). Микроскопически опухоль чаще всего представляет собой адено-

карциному.

Метастазы обнаруживаются относительно редко. В МНИОИ' им. П. А. Герцена наблюда-

лось 56 больных раком большого дуоденального сосочка; метастазы выявлены у 25%. По дан-

ным ОНЦ АМН СССР метастазы были обнаружены у 23 больных из 81 (28,3%). Аналогичные

сведения приводят и другие авторы (3. А. Топчиашвили, 1957; В. В. Виноградов, 1962;

А. А. Шабанов и др., 1970; Nordeck, Bohme, 1969). Метастазами поражаются регионарные

лимфатические узлы, затем печень и реже другие органы.

Клиника. Симптоматология сходна с таковой при раке головки поджелудочной железы,

однако клиническое течение-отличается особенностями, которые имеют диагностическое-

значение, а также оказывают влияние на прогноз и выбор.' метода лечения.

Локализация опухоли на уровне папиллы определяет относительно раннее появление жел-

тухи. Дожелтушный период короче, чем при раке поджелудочной железы. Желтуха более чем

у половины больных имеет волнообразный характер.

Опухоли большого дуоденального сосочка довольно быстро .изъязвляются. Это обстоятель-

ство способствует проникновению инфекции из двенадцатиперстной кишки в желчные пути и

протоки поджелудочной железы. Холангит возникает чаще, чем при раке головки поджелу-

дочной железы (в 40—50% случаев), проявляется ознобами, высокой температурой (до 38—

39° С), болями в области печени. Инфицирование панкреатического протока приводит к

вспышкам панкреатита, которые подтверждаются повышенными показателями диастазы мочи

и клиническими признаками: приступообразными болями опоясывающего характера, рвотой,

повышением температуры и высоким лейкоцитозом.

Для рака большого дуоденального сосочка характерно кровотечение из опухоли. Степень

кровопотери различна: от на-.личия скрытой крови в кале до значительного кровотечения, со-

провождающегося выраженной анемией.

Диагностика. Воспалительный компонент при раке большого дуоденального сосочка дает

повод к серьезным диагностическим ошибкам. Болевой синдром, лихорадка, волнообразная

желтуха дают основание для таких диагнозов, как холецистит, холангит, панкреатит. После

применения антибиотиков снимаются воспалительные явления, состояние некоторых боль-

ных улучшается и их выписывают, ошибочно считая 'выздоровевшими. Внутреннее кровоте-

чение в редких случаях расценивается как симптом язвенной болезни. В результате, несмотря

на довольно раннее появление такого яркого признака заболевания, как желтуха, правильный

диагноз устанавливается через 1—3 мес, а иногда через 1—Г/2 года. При 'онкологической на-

стороженности врача и всесторонней оценке данных анамнеза, клинического, рентгенологи-

ческого и эндоскопического исследований число диагностических ошибок значительно

уменьшится.

Положительный симптом Курвуазье выявляется в 50—75% 'наблюдений. У остальных

больных желчный пузырь не удается пальпировать вследствие значительного увеличения пе-

чени или изменений в желчном пузыре (холецистит, желчно-каменная болезнь). По данным

МНИОИ им. П. А. Герцена, сочетание рака большого дуоденального сосочка с желчнока-

менной болезнью и холециститом было в 14% случаев. Симптом Курвуазье, как известно,

указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для

рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной

железы и дистального отдела общего желчного протока.

Уточнению топического диагноза способствует метод гипотонической дуоденографии. Ди-

агностическая ценность этого-исследования подчеркивается многими авторами (Г. И. Варно-

198

вицкий, Mallet-Gui et al., 1958; L. Berkovits, 1970). В МНИОИ им. П. А. Герцена у 70% боль-

ных раком большого дуоденального сосочка диагноз был уточнен с помощью гипотонической

дуоденографии в модификации В. Н. Котлярова (1968). Исследование проводится щадящим

способом без применения зонда и обязательно дополняется пневмодуоденографией (рис. 114).

Б. М. Сосина и А. Н. Михайлов (1970) предложили также беззондовую дуоденографию с ис-

пользованием аэрона для гипотонии двенадцатиперстной кишки. Этот метод;

исследования может применяться в условиях поликлиники.

Появились сообщения о возможности ранней и точной диагностики рака большого дуоде-

нального сосочка с помощью фибродуоденоскопии (А. С. Логинов, Ю. В. Васильев, 1972»

Takemoto, Kondo, 1968; Shinya, Wolff, 1971).

Лечение. История хирургического лечения рака большого дуоденального сосочка начинает-

ся с 1898 г., когда Halsted? удалил опухоль путем циркулярной резекции двенадцатиперстной

кишки, сшил ее конец в конец и реимплантировал в кишку общий желчный и панкреатиче-

ский протоки. В том же году Ridel выполнил трансдуоденальное иссечение большого дуоде-

шального сосочка с резекцией устьев обоих протоков и реим-плантацией их в заднюю стенку

двенадцатиперстной кишки —эта операция получила название трансдуоденальной папилл-

эктомии.

Отношение к этому вмешательству как к радикальной операции — предмет дискуссии до

настоящего времени. Техническое совершенствование панкреатодуоденальной резекции, на-

чавшееся в 30—40-х годах, и некоторые успехи, достигнутые в этой области, а также стрем-

ление к максимальному радикализму не могли не вызвать критической оценки более эко-

•номных вмешательств. Появились противники трансдуоденаль-нои папиллэктомии, считаю-

щие ее онкологически неоправданной (В. И. Петров, 1956; А. В. Смирнов, 1961; И. Ф. Лин-

чен-ко, Е. М. Гумилевская, 1969; А. А. Шалимов, 1970; Koszarski, 1966; Kuhlmager, 1967, и

др.).

Имеется и противоположная точка зрения. В 1956 г. Б. А. Петров выступил на заседании Мо-

сковского хирургического общества с настоятельной рекомендацией не делать расширенных,

травматичных операций — панкреатодуоденальных резекций — при ограниченных опухолях

большого дуоденального сосочка, а выполнять трансдуоденальную папиллэктомию. А. В. Гу-

ляев (1938), С. М. Микиртумов (1963), А. Н. Шаба-нов с соавт. (1970), В. В. Виноградов

(1962), Д. А. Арапов (1972), Hess (1950) и др. также являются сторонниками этой операции.

Сравнительно раннее поступление больных, а в связи с этим небольшие размеры опухоли и

редкое метастазирование могут обеспечить высокую резектабельность при раке большого

дуо-

.денального сосочка: 42—89% (В. В. Виноградов, 1962; А. А. Шалимов, 1970; Н. С. Макоха,

1961, и др.). В ОНЦ АМН СССР резектабельность оказалась равной 42%; в МНИОИ им. П.

А. Герцена—69%. Рационально подвергать больного трансдуоденальной папиллэктомии в

той стадии заболевания, когда опухоль является еще местным процессом.

Н. С. Макоха (1961) предлагает при раке большого дуоденального сосочка производить

экономную панкреатодуоде-нальную резекцию; суть ее заключается в удалении опухоли вме-

сте с прилежащими тканями в виде треугольника, основание которого проходит через головку

поджелудочной железы,а вершина расположена у наружной стенки двенадцатиперстной киш-

ки (рис. 115). Это вмешательство менее травматично, чем панкреатодуоденальная резекция.

Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1976) в общепринятую методику трансдуоденальной папил-

лэктомии внесли изменения, направленные на увеличение радикализма вмешательства, а так-

же на улучшение ближайших и отдаленных результатов .лечения. Модифицированная опера-

199

ция состоит в удалении клетчатки из ближайших зон метастазирования, широкого иссечения

соска вместе с участком стенки кишки и прилежащей тканью поджелудочной железы, резек-

ции общего желчного и панкреатического протоков.

Рuc. 115. Границы экономной панкреатодуоденальной резекции по Н. С. Макохе.

а — резекция головки поджелудочной железы с клиновидным иссечением прилежащей к ней

стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки; б — анастомоз после экономной пан-

креатодуоденальной резекции; 1 — печень; 2 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки;

3 — желчный пузырь; За — пузырно-дуоде-нальное соустье; 4 — общий желчный проток; 5

— опухоль большого дуоденального сосочка; 6—линия резекции (в форме треугольника); 7—

нижняя горичоч-тальная часть двенадцатиперстной кишки; 8—тощая кишка; 9—панкреатиче-

ский проток; 10—голоска поджелудочной железы; 11—поперечноободочная кишка; 12—

мезоколон; 13—шов двенадцатиперстной кишки.

Реконструктивный этап заключается в перевязке общего желчного протока и в создании би-

лиодигестивного и панкреатодигестивного соустий на управляемых трансназальных дрена-

жах, обеспечивающих временное наружное отведение желчи и панкреатического сока-(рис.

116). Опыт 30 трансдуодепальных папиллэктомий, выполненных по этой методике, позволяет

считать ее операцией выбора при ограниченном раке большого дуоденального сосочка.

При распространении опухоли на окружающие ткани (стенку двенадцатиперстной кишки,

головку поджелудочной железы) следует производить папкреатодуоденальную резекцию.

Летальность после трансдуоденальной папиллэктомий составляет 20—25% (В. В. Виногра-

дов, 1962; А. А. Шабанои и др., 1970, и др.), после панкреатодуоденальной резекции— 30—

70% (А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970;Bowden, Pack, 1969).

Отдаленные результаты радикальных операций относительно удовлетворительные: пятилет-

няя выживаемость равна 17—30% (А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1969; Мегсап-dier et

al., 1968, и др.). Описаны случаи длительного излечения после трансдуоденальной папил-

лэктомий. Больная, оперированная Korte, прожила 22 го-

да, оперированная А. В. Гуляевым — 19 лет. А. Н. Шаба-

нов с сотр. наблюдали больную на протяжении 8 лет. Из 30

больных, оперированных Е. С. Футоряном и Б. М. Шуби-

ным, живы 7 человек. Сроки наблюдения от 1 года до 11

лет.

Рис. 116. Схема трансдуоденальной папиллэктомий.

200

1 — полиэтиленовый катетер, проведенный в вирсунгов проток; 2 — дренаж, проведенный в

желчный пузырь;

3 — культя общего желчного протока; 4 —• лигатура, наложенная на общий желчный проток.

При невозможности выполнить радикальную операцию необходимо произвести декомпрес-

сию желчных путей с помощью билиодигестивного соустья. Средняя продолжительность

жизни после паллиативных операций при раке большого дуоденального соска составляет 12

мес; в отдельных случаях больные живут до Г/2—2 лет (данные МНИОИ им. П. А. Герцена)..

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы происходят из зрелой ткани железы и

встречаются очень редко (1 на 3500—5000 вскрытий). Общее количество этих опухолей, опи-

санных исследователями разных стран, не превышает 150— 180.

По своему гистогенезу доброкачественные опухоли поджелудочной железы могут состоять

из эпителиальной, мышечной,. нервной и соединительной ткани, а также из элементов, обра-

зующих кровеносные и лимфатические сосуды. Эти опухоли могут локализоваться в любом

отделе поджелудочной железы.

Эпителиальные опухоли возникают из эпителия слизистой оболочки выводных протоков

.или же из клеток паренхимы. Опухоли из эпителия слизистой оболочки выводного протока

имеют вид ветвистых папилломатозных разрастаний, которые при значительном размере мо-

гут нарушить нормальное поступление секрета железы в кишечник. Опухоли из эпителия же-

лезистых элементов поджелудочной железы имеют солидный характер или же представляют

собой различной величины кисты, иногда многокамерные (рис. 117).

Соединительнотканные опухоли (фибромы, липомы) встречаются очень редко, равно как

опухоли из сосудистой ткани (гемангиомы, лимфангиомы). Если эти опухоли достигают зна-

чительных размеров, то могут появиться клинические признаки, напоминающие панкреатиче-

ские кис-тгы или кистаденомы и солидные опухоли. Опухоли, расположенные вдали от вы-

водных протоков, в толще железы при маленьких размерах не сопровождаются клиническими

проявлениями. Подобные опухоли обнаруживаются только во время

секции.

Лечение. Опухоли, вызывающие боли или расстройство функции железы, подлежат опера-

ции — вылущению опухоли или резекции поджелудочной железы.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Удельный вес первичного рака поджелудочной железы к числу всех раковых поражений со-

ставляет от 1 до 7% (А. И. Абрикосов, 1956; Н. С. Макоха, 1965; А. А. Шелагуров, 1970;

Clifton, 1952, и др.). Е. Г. Кудимова и В. С. Григорян (1969) отмечают, что из 2571 больного,

умершего от злокачественных опухолей в 4-й городской больнице, рак поджелудочной желе-

зы встретился в 4,9%. Показатель смертности на 100000 населения при этом заболевании ра-

вен 4—8 (А. П. Демченко, 1965^ Б. И. Гольдберг, Н. Н. Сульдина, 1969). Segi (1960) сообща-

ет, что этот показатель составил в 1957г. в США 7,24, в Англии— 8,05, в Канаде—6,62. А. А.

Шалимов, Н. А. Сумцов (1970> подсчитали, что если условно принять смертность от рака