Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология

Подождите немного. Документ загружается.

181

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина.

Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии (А. И. Савицкий.

1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика забо-

левания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологи-

ческое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения

пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет

выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее

перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно

выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции — определить оптимальный доступ

(чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка

или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгено-

графии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования (И. Л. Тагер,

1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую

взвесь и воздух. Такое исследование позволяет четко видеть границы поражения желудка.

степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия

может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позво-

ляет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, определить наличие метастазов, асцита и

других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пи-

щевод преимущественно по подслизистому слою (по инфиль-тративному типу) эзофагоско-

пия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки пораже-

ния пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет

осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, пора-

жение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой — кардию при гастро-

скопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с

кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщательное

изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастиро-

вания. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих

случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностиче-

ская операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной яз-

вой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном сущест-

вовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми

состояниями.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои

показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на

полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический методы применяются при распро-

страненных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на

некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние,

сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии в I и II стадиях всегда является хирургическим забо-

леванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные

возможности больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в этих случаях

наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения нет. Сложнее лечение более

182

поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня,

что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирур-

гического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку прокси-

мального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка

показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргу-

ментированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и

правильная организация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка

(рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление же-

лудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на расстоянии 8—10 см от края прощупы-

ваемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5—6 см от нижнего края

опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое

удаление связок желудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция желудка может

претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой

кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III ста-

дии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Для

формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отде-

ла желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка,

при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплев-

ральному доступу, обеспечивающему возможность свободной

манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с проти-

вопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополни-

тельной резекцией или удалением соседних органов, широко

вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует отно-

сить только те операции, при которых резецируют парен-

химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафраг-

мы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удаление

которых в большинстве случаев не влияет на исход операции. Комбинированные операции,

по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, опти-

мальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При ра-

спространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакото-

мия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на 5—7 см выше

диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии

производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны

грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на 10 см. Мобили-

зуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические

узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5—6 см от нижнего края опухоли

выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают

трубку шириной 4—6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

183

рии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть же-

лудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом слу-

чае операция теряет онкологические принципы, а большая часть желудка, помещенная в

плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные

ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода

в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва

желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условия для несостоя-

тельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки

возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у места выхода его из средостения.

Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает ре-

генеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при

этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов

культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно про-

изведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой

трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в

трех ситуациях: 1) когда ожидаем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются труд-

ности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты);

3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения (рис.

105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить

пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту

часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный ана-

стомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области

пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений

диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плев-

ральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема

больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на 5—6-й день по-

сле операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При невозможности выполнить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального

доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое пре-

имущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при по-

ражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная летальность среди всех радикально оперированных больных независимо

от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой

(1967), составляет 25%. В практических лечебных учреждениях, специально не зани-

мающихся научной разработкой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака

проксимального отдела желудка еще более неутешительные. По анкетным данным, собран-

ным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность состави-

ла 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции — низкие адаптационные резервы по-

жилых людей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда вы-

сокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Недооценивается после-

184

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеопера-

ционных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются

легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести

к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболи-

вание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный

наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Послед-

нему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН

СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплек-

се с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточ-

ность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла-

гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улучшает трофику травмированных

органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и

пищи через рот в неосложненных случаях начинается с 4-го дня после операции, но до этого

дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном парентеральном питании. В

ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, кото-

рая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика

дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов ана-

стомоза. Адекватную калорийность обеспечивает ежедневное внутривенное вливание тонко-

эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции

больной должен садиться в постели, на 7—8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в

комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и мас-

саж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике

ОНЦ АМН СССР оперировано 302 больных; I стадия процесса была у 3 больных, II— у 12,

III—у 261, IV—у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в воз-

расте до 60 лет, 23— от 60 до 70 лет и 6— от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что

операции у этих больных были необычными как по характеру (комбинированные и паллиа-

тивные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощен-

ный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить ради-

кальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетво-

рительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960)

до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического лечения среди выписанных больных

составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

185

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Мели-

кидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных опера-

ций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложне-

ний в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и ос-

тавленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще

оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже

при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показа-

тели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, раз-

вивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака суб-

кардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более

низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Луч-

шие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых боль-

ных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинст-

во больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ста-

вить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска про-

стой радикальной операции, при этом метастазирование необширное и общее состояние

больного удовлетворительное.

К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются

неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В , большинстве случаев

паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подверг-

шихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую хи-

миотерапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были

выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для

окончательной оценки целесообразности комбинированного хирургического и терапевтиче-

ского лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление ма-

териала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталки-

ваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой обла-

сти ожидать пока не приходится, хотя общеизвестны работы Pack (1965), И. И. Корнева

(1968), С. Б. Балмуханова (1970) и др., получивших у 50% больных хорошие

непосредственные' результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака' кардии яв-

ляется применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.

186

Вторым обстоятельством, ограничивающим широкое применение лучевого лечения, являет-

ся его бесперспективность при раке с метастазами в отдаленные органы. Лучевые методы

применимы при местно распространенном неоперабельном раке кардии. Поэтому наиболее

перспективным методом лечения неоперабельных форм рака кардии является медикамен-

тозный.

Применение 5-фторурацила в ряде случаев приводит к ооъ-ективно регистрируемому

уменьшению опухоли и в остальных случаях — к симптоматическому эффекту (Н. Г. Блохи-

на,. 1977). Препарат вводили внутривенно по 0,75—1 г. через день (по 15 мг/кг). Курсовая до-

за составляла 4,5 г. Лечение повторяли через 1—1'/2 мес до тех пор, пока позволяло состояние

больного (рис. 106).

Сочетанная химиотерапия рака желудка находится в стадий научной разработки. Сочетание

разных препаратов предусматривает воздействие на различные звенья в цепи метаболизма

опухолевой клетки путем комбинации препаратов различного механизма действия. Токсич-

ность сочетания нескольких препаратов (полихимиотерапия) не должна превосходить токсич-

ности одного препарата.

К сожалению, у половины больных, леченных 5-фторура-цилом и комбинацией препаратов,

не получено ощутимого эффекта. Поэтому вполне оправданными казались попытки примене-

ния внутриартериальных регионарных методов лечения, при которых препарат вводился

фракционно на протяжении нескольких дней через катетер, введенный в чрев-ную артерию.

Этим достигалась возможность ввести в зону неудалимой опухоли и ближайших метастазов

высококонцентрированный препарат с меньшим риском получить общетоксические ослож-

нения. Применение этого метода в ОНЦ АМН СССР у 12 больных раком кардии (У. Ш.

Шайхиев, 1968) дало объективный положительный результат только у 4 больных. Убе-

дительных успехов лечения 44 больных методом регионарной химиотерапии рака желудка

не получил и В. А. Черный (1969). Регион арная химиотерапия рака желудка не оправдала се-

бя.

Методы консервативного (лучевого и лекарственного) лечения рака только развиваются, и

оценивать их действенность при раке кардии еще рано.

Таким образом, основным в лечении рака про-ксимального отдела желудка является совер-

шенствование хирургических методов лечения. В связи с ограниченными возможностями вы-

полнения радикальной операции и большим процентом реци-

вов и дпссемпнации опухоли в первые 2 года после нее основное внимание необходимо уде-

лять поискам терапевтических методов лечения.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

Первичная саркома желудка встречается довольно редко и составляет около 4—5% всех зло-

качественных опухолей желудка. Соотношение среди больных женщин и мужчин составляет

1,4:1,0, т. е. отмечается некоторое преобладание женщин. По возрасту эти больные значи-

тельно моложе больных раком желудка (В. Н. Герасименко, Е. О. Ковалевский, А. А. Клнмен-

ков, 1971).

Локализация сарком не подчиняется тем закономерностям, какие свойственны раковым

опухолям. Саркомы чаще всего располагаются по большой кривизне желудка, затем на перед-

ней и задней стенках, по малой кривизне. Гораздо реже саркомы локализуются в антральном

отделе желудка.

187

В желудке встречаются почти все гистологические виды сарком, но преобладают ретикуло-

са ркомы (лимфосаркомы), затем миосаркомы, фибросаркомы, злокачественные-невриномы,

полиморфноклеточные саркомы и т. д.

По характеру роста и распространения в желудке эти опухоли делятся на:

1) экзогастральные;

2) эндогастральные;

3)интрамуральные (инфильтрирующие);

4) эндоэкзогастральные.

Экзогастральные саркомы поражают ограниченный участок желудка. Вырастая из-под се-

розного покрова, экзогастральные формы сарком растут в брюшную полость, раздвигая, сдав-

ливая и прорастая соседние органы. Обычно эти опухоли имеют округлую бугристую или

дольчатую форму и достигают огромной величины, спускаясь в ряде случаев в полость мало-

го таза. Слизистая оболочка желудка при этой форме страдает, как правило, мало.

В зависимости от локализации, направления роста и распространения наблюдается соот-

ветствующая клиническая картина.

Эндогастральные саркомы растут в просвет желудка в виде небольших полипов, чаще на

широком основании, исходящих из подслизистого слоя. Больших размеров пе достигают.

Слизистая оболочка вокруг опухоли изменяется мало. Возможны некробиотические измене-

ния в опухоли в процессе роста саркомы. В клинической картине преобладают симптомы на-

рушения проходимости пищи п эвакуации содержимого желудка.

Интрамуральная (инфильтрирующая) саркома составляет около 60% всех форм. Отличается

она более быстрым инфильтрирующим ростом вдоль желудочной стенки, прорастает желудок

на большом протяжении от пилорического отдела до кардии. По характеру роста напоминает

инфильтрирующий рак желудка. Если опухоль занимает меньшую территорию, она может

иметь вид бугристых узлов, которые подвергаются распаду с образованием обширных язв.

Смешанные (экзо-эндогастральные) саркомы в просвет желудка растут, как эндогастраль-

ная опухоль, но больше распространяются в брюшную полость по типу экзо-гастральной,

достигая больших размеров. Внутренней своей частью эти опухоли связаны ножкой различ-

ной формы и длины, иногда сравнительно узкой. Почти 30% сарком дают ранние метастазы в

регионарные лимфатические узлы. Первые две формы обладают более благоприятным тече-

нием.

Клиника. Клиническое течение сарком желудка отличается большим разнообразием. При

экзогастральном росте, когда основная масса опухоли располагается вне желудка, на первое

место выступают симптомы, связанные с прорастанием соседних органов (печень, поджелу-

дочная железа, кишечник). Экзогастральные саркомы могут достигать очень больших разме-

ров, опускаться в малый таз и симулировать опухоль женской половой сферы. Болевой син-

дром выражен особенно сильно. В большинстве случаев опухоль доступна пальпации. Обра-

щает внимание несоответствие общего удовлетворительного состояния больного и размеров

пальпируемой опухоли. Кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта редки. Обычно

при этих формах опухоли диспептические явления отсутствуют и появляются только в далеко

зашедшей стадии заболевания.

Значительные трудности для диагностики представляют эндогастральные, интрамуральные

и смешанные формы сарком. Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина

напоминает рак желудка. В отличие от рака ахлор-гидрия наблюдается значительно реже, а

анемия встречается всего у 25% больных. Быстро прогрессирующее похудание, нарастающая

слабость, утомляемость, связанная, по-видимому, с быстрым всасыванием продуктов распада

188

растущей опухоли, сильнейшие боли постоянного характера, рвота, короткий (1—6 мес)

анамнез заболевания могут указывать на саркому желудка. Помимо этих симптомов, в клини-

ческой картине могут преобладать явления, связанные с различного рода осложнениями сар-

комы желудка.

Вследствие распада и кровотечения из опухоли в просвет желудка или брюшную полость

возникает соответствующая симптоматика, требующая иногда экстренного оперативного

вмешательства. Лихорадочное состояние связано чаще всего с инфицированном распадаю-

щейся опухоли, вплоть до развития перитонита. При больших экзогастральных саркомах на

ножке возможен перекрут ее с последующим развитием перитонита. Нередко такие больные

подвергаются срочной операции с диагнозом: перекрут кисты яичников.

Диагностика. Диагностика сарком желудка должна быть комплексной, главная роль при-

надлежит рентгенологическому исследованию. Характер роста саркомы желудка обусловли-

вает рентгенологическую картину изменений.

Эндоскопический (гастроскопический) диагноз при экзо-гастральной и инфильтрирующей

формах сарком базируется лишь на косвенных данных. Ввиду подслизистого роста опухоли

получить морфологическое подтверждение диагноза чрезвычайно трудно. При эндогастраль-

ной и смешанной форме роста в ряде случаев удается произвести биопсию. При эндо-г аст-

ральных опухолях, исходящих из передней стенки желудка, правильному диагнозу может по-

мочь лапароскопия.

Доонерапионная диагностика сарком желудка чрезвычайно трудна. Диагноз в большинстве

случаев может быть предположительным до операции. Окончательный диагноз ставится

только после лапаротомии и гистологического исследования препарата. В этих случаях чрез-

вычайно возрастает роль срочного гистологического исследования во время операции.

Лечение и прогноз. Основным методом лечения является субтотальная резекция желудка

или гастрэктомия. При экзогастральиых и эндогастральных формах сарком ввиду долгого от-

сутствия метастазов процент радикально оперированных больных достигает 70—80. Хорошие

отдаленные результаты получены у 15—20% больных.

Лучевая терапия и лекарственное лечение возможны только при чувствительности опухоли.

Это относится, главным образом, к ретикулосаркомам (лимфосаркомам) желудка.

Лучевая терапия показана при неоперабельных ретикуло-саркомах или в порядке профилак-

тического облучения после радикальной операции. Облучение неоперабельной опухоли пре-

следует две основные задачи: непосредственное воздействие, направленное на получение те-

рапевтического эффекта;

перевод опухоли в операбельное состояние с последующим хирургическим лечением. После

оперативного удаления рети-кулосаркомы желудка послеоперационная лучевая терапия пре-

следует цель повышения радикализма операции.

В связи с развитием лекарственных методов лечения злокачественных опухолей привлекает

внимание возможность сочетания хирургического и химиотерапевтического (сарко-лизин,

циклофосфан, эндоксан и др.) методов лечения рети-кулосарком (лимфосарком) желудка. В

этом плане целесообразно проведение профилактических курсов лечения после радикальных

операций. Учитывая чувствительность ретикулосар-ком (лимфосарком) к ионизирующему

излучению и химиотерапии, этот метод надо считать перспективным.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

189

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Доброкачественные опухоли печени встречаются очень редко. Они развиваются из эпители-

альной ткани (гепатома, холан-гиома) или мезенхимальной ткани (гемангиома, гемангиоэн-

дотелиома, лимфангиома, фиброма, миксома, липома), могут .быть солидарными и множест-

венными. Аденома печени пальпируется как тугоэластическое или плотное образование. Ка-

вернозная ангиома дает ощущение мягкой, легко сжимаемой опухоли; при наличии фиброза и

кальциноза ангиома может иметь плотную или неоднородную консистенцию. В ряде случаев

опухоль имеет ножку и тогда обладает значительной подвижностью.

Врожденные солитарные печеночноклеточные аденомы потенциально злокачественны,

равно как и регенеративные аденомы при циррозе печени.

Клиника. Небольшие опухоли обычно протекают бессимп-томно и выявляются как слу-

чайная находка на операционном или секционном столе. При операциях по поводу рака того

или иного органа необходимо провести дифференциальную диагностику доброкачественной

опухоли с метастазами рака в печень, так как от этого в значительной степени зависит хирур-

гическая тактика и прогноз. Решающую роль в подобной ситуации играют срочные морфоло-

гические методы исследования. В ряде случаев при крупных опухолях клинические проявле-

ния связаны с механическим давлением на близлежащие органы и ткани (паренхима печени и

желчные пути), а также с различными осложнениями (разрыв опухоли, тромбоз, образование

абсцесса и др.).

Лечение. При клинических признаках опухоли и подтверждении диагноза данными объек-

тивного исследования, в -число которых входят рентгенография на фоне пневмопери-

тонеума, ангиография, гепатоскеннирование и лапароскопияу больного надо оперировать, не

дожидаясь осложнений, которые могут вызвать дальнейший рост опухоли. Удалять опухоль

следует в пределах здоровых тканей; при несоблюдении этого правила возможны рецидивы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Злокачественные опухоли печени могут быть первичными — из элементов печеночной ткани

и вторичными — метастатическими.

Первичные злокачественные опухоли печени

Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное происхождение

(рак) или, реже, соединитель-нотканное (саркома). К редким первичным опухолям печени от-

носятся также первичная меланома и эктопическая хорион-эпителиома. Частота первичного

рака печени в разных странах неодинакова. В Европе, по данным Вегтап (1951), в среднем у

1,2% умерших от рака обнаруживается рак печени; в некоторых странах Азии эта цифра дос-

тигает 33,9%, а в Африке—50,9%. Явная географическая зависимость заболеваемости пер-

вичным раком печени отмечается и в СССР: она гораздо выше на юго-востоке страны, чем в

европейской части.

Первичный рак печени чаще всего развивается на фоне цирроза или хронических заболева-

ний, способствующих циррозу печени. Большое значение в возникновении рака печени при-

дается паразитарным заболеваниям: амебиазу, бильгарци-озу, описторхозу.

Поражает первичный рак печени преимущественно мужчин в возрасте старше 50 лет, одна-

ко нередко он встречается и у детей (Г. А. Баиров и др., 1970). У новорожденных и детей пер-

190

вых лет жизни находят смешанные опухоли (тератомы),, возникновение которых связывают с

пороками развития.

Патологическая анатомия. Первичный рак печени,, как правило, представляет собой от-

дельный узел или конгломерат крупных узлов. При возникновении рака на фоне цирроза

множественные узлы бывают рассеяны в паренхиме цир-ротически измененной печени. Гис-

тологически различают гепатоцеллюлярный рак (исходящий из паренхимы печени) и холан-

гиоцеллюлярный рак (из эпителия желчных протоков). Чаще встречается гепатоцеллюлярный

рак (Lin, 1970). Мета-стазирование при первичном раке печени чаще происходит по крове-

носным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипеченочные метастазы

обычно поражают те отделы печени, в которых разветвляются сосуды, имеющие отношение к

первичной опухоли.

Клиника. Клиническая картина складывается из общих симптомов, вызванных опухолевой

интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похудание, анемия и т. д.), и локальных проявле-

ний заболевания, к которым в первую очередь следует отнести чувство тяжести и давления в

правом подреберье. К этим симптомам вскоре присоединяется боль. Увеличение печени и

пальпируемая опухоль— наиболее частые диагностические признаки рака печени. Однако

при диффузном раке, развивающемся на фоне цирроза, эти симптомы могут отсутствовать.

Ряд клинических признаков обусловлен явлениями портального застоя (спленомегалия, асцит,

кровотечение из вен пищевода и т. д.). Нередко местные проявления опухоли маскируются

метастазами рака или осложнениями. По данным Б. В. Петровского с соавт. (1972), обобщив-

ших ряд отечественных и зарубежных статистик, среди 419 больных первичным раком печени

разрыв опухоли с внутрибрюшинным кровотечением наблюдался у 50 (11,9%) больных; поч-

ти у всех больных незадолго до смерти развивалась желтуха. К поздним симптомам относятся

также выраженная гепатомегалия, асцит, расширение поверхностных вен живота, отеки,

одышка. В то же время высокая температура не служит препятствием к радикальному лече-

нию: по этой же сборной статистике из 289 больных, оперированных радикально, лихорадка

выявлялась у 13,8%. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов В. С. Шапкин

(1967) выделяет следующие клинические формы рака: 1) типичный рак; 2) рак-цирроз; 3) ос-

ложненный рак; 4) маскировочный или метастатический рак; 5) бессимптомный, скрыто про-

текающий рак.

Первичный рак печени — крайне тяжелое, быстротекущее заболевание. По данным Вегшап

(1951), у 75% больных продолжительность анамнеза до госпитализации не превышает 1 мес.

Средняя продолжительность жизни больных при нелеченном раке составляет 4V2 мес.

Диагностика. Прижизненная диагностика первичного рака печени сложна. Заболевание

приходится дифференцировать с метастазами рака других органов в печень, циррозом, эхино-

кокковыми кистами, холециститом, доброкачественными опухолями. В ранних стадиях бо-

лезни результаты клинических анализов и функциональных проб не дают отклонений от нор-

мы. Исключение составляет предложенная Г. И. Абе-левым (1963) реакция на АФП, выявле-

ние которого в крови считается специфичным для гепатоцеллюлярного рака. Уточнению раз-

меров и формы печени способствует обзорная рентгенография на фоне пневмоперитонеума.

Особую диагностическую ценность имеет трансумбиликальная портогепатография. Место

расположения опухоли выявляется бессосудистыми зонами в паренхиме печени (рис. 107). На

сканограммах печени с применением радиоактивных изотопов (I-бенгальский розовый и Аu)

опухоль отмечается немыми зонами (рис. 108). Однако небольшие дефекты радиоактивности,

расположенные в глубине печени, не всегда выявляются, так как прикрыты слоем нормальной

паренхимы. Важным диагностическим ме тодом является чрескожная пункция опухоли пече-