Белялов Ф.И. (ред) Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению

Подождите немного. Документ загружается.

Иркутская государственная медицинская академия

последипломного образования

Кардиоаритмологический центр ИГМАПО

Департамент здравоохранения и социальной помощи

населению администрации г. Иркутска

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Рекомендации по диагностике и лечению

Иркутск

01.11.2011

УДК: 616.127–005.8

ББК 54.101.4

Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению.

Под ред. Ф.И.Белялова. Иркутск, 2011. 35 c.

Рекомендации посвящены современной диагностике и лечению инфаркта

миокарда – одного из самых опасных заболеваний человека, и предназначены

для практических врачей.

УДК: 616.127–005.8

ББК 54.101.4

2011.

администрации г. Иркутска, 2009–2011.

ЧЛЕНЫ ЭКСПЕРТНОЙ ГРУППЫ

Атаманов Сергей Анатольевич, врач отделения рентгенохирургических

методов диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра,

профессор кафедры гериатрии и геронтологии Иркутского государственного

института усовершенствования врачей, председатель экспертной группы.

Бирюков Алексей Владимирович,

cтарший научный сотрудник Центра эндовас-

кулярной хирургии и лучевой диагностики НИИ патологии кровообращения

им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск.

Гусева Ольга Андреевна, зам. гл. врача по лечебной работе Городской станции

скорой медицинской помощи г. Иркутска.

Квашин Александр Иванович, зав. отделением рентгенохирургических методов

диагностики и лечения Иркутской областной клинической больницы.

Князюк Ольга Орестовна, зав. отделением реабилитации курорта «Ангара».

Куклин Сергей Германович, профессор кафедры терапии и кардиологии

Иркутского государственного института усовершенствования

врачей

Образцова Марина Константиновна, зав. кардиологическим отделением

Городской больницы №1 г. Иркутска.

Погодаева Светлана Валерьевна, начальник отдела организации и

планирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения и

социальной помощи населению администрации г. Иркутска

Сопко Маргарита Викторовна, кардиолог поликлиники №1 г. Иркутска.

Хрулева Ирина Геннадьевна, зав. кардиологическим отделением МСЧ ИАПО

г. Иркутска.

Чайкисов Юрий

Сергеевич, зав. отделением неотложной кардиологии

МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Щедреева Елена Анатольевна, зав. кардиологическим отделением Городской

больницы №10

Ожогина Наталья Александровна, главный кардиолог Департамента здраво-

охранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска

Ягудина Русина Нурихматовна, зав. кардиологическим отделением Городской

больницы №3 г. Иркутска.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 5



ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ................................................................................................... 5

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ..................................................................................... 7

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП .................................................................................... 9

Диагностика ..................................................................................................... 10

Лечение ............................................................................................................ 12

БЛОК РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ...................................... 13

Диагностика ..................................................................................................... 14

Лечение ............................................................................................................ 15

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ............................................. 18

Лечение ............................................................................................................ 18

КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ................................................................. 20

Диагностика ..................................................................................................... 20

Лечение ............................................................................................................ 21

АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ................................................................... 22

Поликлиника .................................................................................................... 23

Кардиологический cанаторий ........................................................................ 24

ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................... 25

ПРИЛОЖЕНИЕ ......................................................................................................... 27

Классификация и критерии ............................................................................ 27

Осложнения ..................................................................................................... 28

Формулировка диагноза ................................................................................. 29

Оформление свидетельства о смерти ............................................................ 30

СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

БРИТ – блок реанимации и интенсивной терапии

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ИМбпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ

ОКБ –

областная клиническая больница

ОКС – острый коронарный синдром

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ACC – American College of Cardiology

AHA – American Heart Association

ESC – European Society of Cardiology

ВВЕДЕНИЕ

Высокая частота и летальность инфаркта миокарда ставят это заболева-

ние в ряд наиболее опасных и социально значимых болезней. В этой связи еже-

годно проводятся многочисленные научные исследования, выпускаются реко-

мендации для практических врачей международных и российских экспертных

групп. Вместе с тем, большое число объемных рекомендаций, нередко проти-

воречащих друг другу,

стремительное развитие медицинской науки, а также

необходимость компактного и доступно изложенного материала с учетом реа-

лий практического здравоохранения делают целесообразным создание местных

рекомендаций.

Настоящий документ отражает согласованную позицию ведущих специа-

листов г. Иркутска, основанную на доказательной медицине, рекомендациях

Всероссийского научного общества кардиологов и зарубежных кардиологиче-

ских обществ.

Рекомендации публикуются в печатном

и электронном виде

(http://therapy.irkutsk.ru/recom.htm) для свободного распространения. Для со-

вершенствования рекомендаций важны замечания и предложения, которые

можно направлять по email: fbelyalov@yandex.ru.

Председатель экспертной группы, проф. Ф.И.Белялов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти

населения – от этого заболевания в 2010 году в Иркутске году умерло 1769 че-

ловек, что составило 24% всех умерших. Чаще всего летальные исходы от ИБС

были связаны с острой ишемией миокарда и инфарктом миокарда (ИМ) –

некрозом сердечных миоцитов, вызванным длительной ишемией миокарда.

Рис. 1. Динамика смертности

от ИБС в Иркутске в 1995–2010 годах.

100

150

200

250

300

350

400

450

500

смертность на 100000

ИБС

острая ишемия миокарда

инфаркт миокарда

Несмотря на тенденцию к снижению смертности от ИБС в последние го-

ды показатель остается достаточно высоким и не достиг еще уровня середины

90–х годов прошлого века (рис. 1).

Рис. 2. Летальность от ИМ в муниципальных стационарах Иркутска.

Рис. 3. Сравнение госпитальной летальности от ИМ

в муниципальных стационарах Иркутска и европейских странах.

Госпитальная летальность в городских больницах в последние годы су-

щественно не изменилась и остается заметно выше, чем в развитых странах Ев-

ропы (рис. 2, 3). Обращает внимание 3–кратное повышение смертности от ин-

фаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Невысокий уровень ле-

тальности от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) следует

оценивать достаточно

осторожно, т.к. очевидно имеют место существенные

12,0

12,5

15,3

13,4

14,1

12,7

14,2

15,1

15,9

15,7

Летальность, %

15,7

21,3

7,1

ИМ ИМпST ИМбпST

Летальность,%

Иркутск Европа

проблем

факт от

поставл

ОРГА

мами пр

ниями н

мацион

Боль-

ница

МСЧ

ИАПО

Всего

ы с диаг

оситель

иведем

нии с вн

ис. 4. Д

ИЗАЦ

011 год

оводитс

отложн

Ста

ольниц

ые отде

Число

коек

255

остикой

о невыс

инамик

дрение

намика

Я ПО

оказан

в Ирку

й карди

ионарн

х №1 и 1

ения дл

Все

сего

ум

281

145

95 1

189 2

108 1

818 1

этой фо

кой част

госпита

эффект

оспитал

ОЩИ

е помощ

ске слу

логии бо

я кардио

0 имеют

пациент

ИМ

р-

летал

таль

ност

2 22,1

4,1

1 11,5

9 15,3

7 15,7

5 15,3

мы заб

ты ИМб

ьной в

вных ме

ной вы

и больн

бой ско

ьницы

№

огическ

я относ

ов с ИМ

всего

199

137

470

левания.

пST, по

живаемо

одов ве

иваемос

м с остр

ой меди

№

1 и МС

я помо

тельно с

Соглас

ИМпST

умер-

ло

100

Это мне

равнени

сти паци

ения заб

и пациен

ми кор

инской

ИАПО.

ь в 2010

ециализ

о приказ

еталь

таль-

ость

вс

24,6

17,6

21,3 2

ние подт

с ИМп

ентов с

левания

тов с И

нарным

омощи

году

ированн

ам МЗ

ИМб

его

уме

ло

2 13

3 1

5 0

2 3

8 3

0 20

верждае

T (35%).

М в со

(рис. 4).

синдро

отделе

аблица 1

е реани

ркутско

леталь

таль-

ность

15,8

1,3

3,8

7,9

7,1

области и Департамента здравоохранения г. Иркутска предложена схема дви-

жения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), представленная на

рис. 5.

Рис. 5. Общая схема транспортировки пациентов при ОКС в г. Иркутске.

РСЦ – региональный сосудистый центр, ОКБ – Областная клиническая больни-

ца, ГБ1 – городская больница №1.

В 2010 году в отделении рентгенохирургических методов диагностики и

лечения Областной клинической больницы чрескожные коронарные вмеша-

тельства были выполнены 324 пациентам, включая установку 287 стентов (в

том числе 10 стентов с лекарственным покрытием) и 37 ангиопластик без стен-

тирования (Квашин А.И., 2011).

Среди пациентов с ОКС с подъемом ST (ОКСпST), госпитальная леталь-

ность после первичных чрескожных коронарных вмешательств составила 3,1%

(умерло 7 из 223 пациентов), а в

случаях вмешательств после тромболизиса –

2,9% (умер 1 из 34 пациентов) (Овчаренко Е.Я., 2011). Лишь трем пациентам с

кардиогенным шоком проведена внутриаортальная балонная контрпульсация.

Из 96 пациентов, которым реперфузия не проводилась, 12 (12,5%) человек

умерли.

У пациентов с ОКС без подъема ST (ОКСбпST) летальность после коро-

нарного вмешательства у составила 40% (2 из 5 пациентов умерло), а при тра-

диционном лечении

– 9,3% (умерло 4 из 43 пациентов).

Следует отметить, что ближайшие и отдаленные результаты тромболизи-

са в первые 3 ч при неосложненных ИМпST не отличаются существенно от

чрескожного инвазивного вмешательства (CAPTIM).

Догоспитальный

тромболизис

Шок, отек легких, повторный ИМ, тромболизис

ОКС

ОКСпST

ОКСбпST

РСЦ ОКБ

Отд. неотложной

кардиологии

ГБ1

МСЧ ИАПО

Курорт «Ангара» Реабилитация на дому

Госпиталь

вете

анов войн

работающие

неработающие ≥80 лет

<12 ч 12–48 ч

Последующая реабилитация пациентов осуществляется в поликлиниках

кардиологами или терапевтами, а также в реабилитационном отделении санато-

рия «Ангара».

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Диагностика

 Клиника ОКС с указанием точного времени начала боли.

 ЧСС, АД.

 Осложнения: отек легкого, шок, аритмии.

 ЭКГ: ОКСпST и ОКСбпST, новая БЛНПГ.

Лечение

 Решение о госпитализации за 10 мин.

 Обезболить – морфин вв 4–8 мг.

 Аспирин 150–325 мг.

 Тромболизис.

 Инфузия нитроглицерина (боли, СН, гипертензия).

 Быстрейшая доставка в БРИТ или для реваскуляризации в ОКБ.

Около 75% населения г. Иркутска умирает вне стационаров, преимуще-

ственно от острой ИБС. Для выживания пациентов критически важным являет-

ся быстрая госпитализация. Месячная смертность от нелеченного ИМ составля-

ет 30–50%, при этом половина случаев приходится на первые 2 часа (Tunsdull–

Pedoe H., et al., 1999).

В Иркутске в 2010 году 34% госпитальных смертей от ИМ приходилось

на 1 сутки. Из всех смертей

от ИБС только 18% происходит в стационарах Ир-

кутска.

Рис. 6. Схема оказания помощи пациентам с ОКС и оптимальные затраты вре-

мени. СМП – скорая медицинская помощь, БРИТ – блок реанимации и интен-

сивной терапии в отделениях неотложной кардиологии, ОКБ – областная кли-

ническая больница.

Современная тактика лечения ИМ предусматривает быстрейшую достав-

ку пациента в специализированное лечебное учреждение. Необходимо широкое

распространение информации среди населения о тактике поведения при первых

симптомах ОКС и скорейшем вызове скорой медицинской помощи.

Диспетчеры, принимающие телефонные вызовы, должны проинструкти-

ровать пациента по доврачебным мероприятиям в случаях боли в грудной клет-

ке

и определить бригаду, способную оказать наиболее эффективную помощь,

включая догоспитальный тромболизис.

Важной задачей службы скорой медицинской помощи следует считать

сокращение времени госпитализации с 65 мин до оптимальных 30 мин (рис. 6).

Основной резерв скрывается в уменьшении времени обследования, которое со-

ставляет 36–40 мин.

Целесообразно осуществить быстрейшую доставку пациента в специали-

зированный БРИТ, не тратя время

на ожидание специализированной бригады

скорой помощи. Нередко можно сократить время начала эффективного лечения

при самостоятельной доставке пациента в стационар.

ОКС является жизнеопасным состоянием и не требует наличия полиса и

паспорта для госпитализации. Нередко поиск документов родственниками су-

щественно замедляет транспортировку пациента.

Важно добиваться незамедлительного приема больных с ОКС в прием-

ных отделениях с предварительным оповещением о госпитализации бригадами

скорой медицинской помощи по рации или телефону. Больницы, осуществля-

ющие экстренную кардиологическую помощь, должны иметь приемное отделе-

ние с дежурным врачом с возможностью длительного (до 12 ч) наблюдения при

неясной кардиалгии.

Диагностика

При наличии дискомфорта в груди >30 мин без эффекта от нитроглице-

рина и отсутствии типичных признаков на электрокардиограмме (ЭКГ) уста-

навливают диагноз «острый коронарный синдром». Использование термина

ОКС правомерно при первом контакте с больным, пока диагноз не уточнен.

При описании состояния важно указать точное время начала дискомфорта для

выбора оптимальной тактики ведения

В трети случаев регистрируется атипичная или даже бессимптомная кли-

ника ИМ. Особенно часто нетипичные проявления ИМ встречаются у пожилых,

при сахарном диабете или других тяжелых заболеваниях. Атипичная клиника

может проявляется по–разному:

 дискомфорт эпигастрии, в шее, челюсти, руках, межлопаточной области,



одышка,



общая слабость,



обморок,



острое нарушение мозгового кровообращения,



тошнота.

Причин дискомфорта в груди достаточно много: миофасциальные боли,

заболевания пищевода, психические расстройства и т.д. Вероятность ишемиче-