Белялов Ф.И. (ред) Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению

Подождите немного. Документ загружается.

Определенные сложности представляют ситуации неожиданно развив-

шейся смерти, когда отсутствует информация о состоянии пациента перед ката-

строфой. В этих случаях возможны ИМ, тромбоэмболия легочной артерии, ре-

же инсульт, а также внезапная сердечная смерть. При тромбоэмболии легочной

артерии необходимо указать причины (факторы риска) развития данного смер-

тельного осложнения.

I. ИБС: Повторный

инфаркт миокарда – I22.

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии.

б) Хроническая сердечная недостаточность, III ФК.

в) ИБС: Постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия III ФК. –

I25.2

В случаях внезапной катастрофы без предшествующих признаков острого

смертельного состояния свидетельство о смерти может заполняться следующим

образом:

I. а) Внезапная сердечная смерть.

б) ИБС. – I24.8.

I. а) Внезапная сердечная смерть.

б)

ИБС: Нестабильная стенокардия – I20.0.

I. а) Внезапная сердечная смерть.

б) Хроническая сердечная недостаточность, IIIФК.

в) Гипертоническая болезнь. – I11.

I. а) Внезапная сердечная смерть – I46.1.

Лечение

Таблица 10

Препараты рекомендованные для лечения ИМ

(ВНОК, 2007; ESC, 2008; ACC/AHA, 2007)

Класс Препараты Дозы

БИТ

Бета–

блокаторы

Метопролол

25–50 мг 2 раза внутрь, при хорошей перено-

симости до 100 мг 2 раза.

Пропранолол 40–80 мг 3–4 раза.

Атенолол 50–200 мг 1 раз.

ИАПФ

Каптоприл

6,25 мг, через 2 ч 12,5 мг, через 10–12 ч 25 мг,

целевая доза 50 мг 2 раза.

Зофеноприл

7,5 мг, через 12 ч 7,5 мг, затем удвоение дозы

каждые 12 ч, целевая доза 30 мг 2 раза.

Лизиноприл 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз.

Кардиологическое отделение

Бета–

блокато-

ры

Метопролол 25–50 мг 2 раза.

Пропранолол 20–40 мг 2 раза.

Атенолол 50–75 мг 1 раз.

Карведилол 6,25 мг 2 раза и повышать до 25 мг 2 раза.

Амбулаторный этап

Бета–

блокато-

ры

Метопролол* до 100 мг 2 раза*.

Атенолол* до 200 мг 1 раз*.

Карведилол 25–50 мг 2 раза.

Бисопролол 5–10 мг 1 раз.

ИАПФ

Каптоприл целевая доза 50 мг 3 раза.

Рамиприл 1,25–2,5 мг, целевая доза 5 мг 2 раза.

Зофеноприл 7,5 мг 2 раза, целевая доза 30 мг 2 раза.

Лизиноприл 5 мг, целевая доза 10 мг 1 раз.

Эналаприл 2,5 мг, целевая доза 10 мг 2 раза.

Периндоприл** 4 мг, целевая доза 8 мг 1 раз.

* – при ХСН рекомендуют карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат.

** – при отсутствии дисфункции левого желудочка.

Таблица 11

Характеристики препаратов для тромболизиса

(ВНОК, 2007; ESC, 2007; ACC/AHA, 2007)

Препарат Дозы Особенности

Стрептокиназа 1,5 млн за 30–60 мин.

Не вводятся повторно,

возможна гипотензия,

гепарин при высоком риске

тромбоэмболий.

Проурокиназа

2 млн МЕ болюс

+ 6 млн инфузия за 60 мин.

Гепарин при высоком риске

тромбоэмболий.

Альтеплаза 100 мг за 90 мин.

Всем 48 ч инфузия нефракцио-

нированного гепарина или п/к

эноксапарин 1 мг/кг 2 раза.

Тенектеплаза болюс 30–50 мг.

Таблица 12

Противопоказания для тромболизиса (ESC, 2008)

АБСОЛЮТНЫЕ

 Геморрагический инсульт или инсульт неясной природы любой давности.



Ишемический инсульт в течение 6 мес, ИСКЛЮЧАЯ первые 3 ч.



Большая травма/хирургия/повреждение головы в предшествующие 3 нед.



Травма или новообразование центральной нервной системы.



Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц.



Известное геморрагическое заболевание.



Расслоение аорты.



Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

 Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 мес.



Пероральная терапия антикоагулянтами.



Беременность или первая неделя после родов.



Рефрактерная артериальная гипертензия >180/110 мм рт.ст.



Тяжелые заболевания печени.



Активная гастродуоденальная язва.



Инфекционный эндокардит.



Рефрактерная реанимация.

Таблица 13

Противопоказания к бета–блокаторами (ACC/AHA, 2004)

АБСОЛЮТНЫЕ

 Тяжелые бронхообструктивные заболевания.

 Аллергия.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

 Брадикардия <50 в 1 мин.

 Систолическое АД <100 мм рт. ст.

 Выраженная левожелудочковая недостаточность.

 Признаки сниженной перфузии периферических органов и тканей.

 PQ >0,24 сек, АВ блокада 2–3 степени без ЭКС.



Бронхиальная астма.

Таблица 14

Показания для ЧКВ при ИМпST (ACC/AHA, 2004, 2007)

ПЕРВИЧНОЕ ЧКВ

1. Показано пациентам с ИМпST либо с новой БЛНПГ в течение 12 ч от начала

симптомов.

2. Тактические особенности:

а) Первичная ЧКВ должно быть выполнено в течение времени «контакт–

баллон» <90 мин.

б) Если длительность симптомов <3 ч, а разница между ожидаемыми интер-

валами «дверь – баллон» и «дверь – игла»: в пределах 1 часа – предпочтитель-

нее

ЧКВ, >1 часа – предпочтительнее тромболизис.

в) Если симптомы продолжаются >3 часов, целесообразнее провести ЧКВ.

г) При кардиогенном шоке, который развился в течении 36 часов от начала

ИМ, при возможности ЧКВ в течении 18 часов.

3. Тяжелая сердечная недостаточность и/или отек легких (Killip III).

4. При продолжительности симптомов 12–24 ч при наличии одного из следую-

щих показаний:

а) тяжелая сердечная недостаточность,

б) гемодинамическая или электрическая нестабильность,

в) продолжающаяся ишемия миокарда.

СПАСИТЕЛЬНОЕ ЧКВ

1. Пациенты, получившие тромболитическую терапию, если есть:

а) кардиогенный шок,

б) тяжелая сердечная недостаточность и/или отек легких (Killip III),

в) гемодинамически значимая желудочковая аритмия,

г) гемодинамическая или электрическая нестабильность,

д) персистирующие симптомы ишемии

миокарда,

е) нет эффекта тромболизиса (ST <50% за 90 мин в худшем отведении) при

умеренной/большой зоне поврежденного миокарда.

Таблица 15

Классификация острых форм ИБС по МКБ–10

Форма ИБС

Код МКБ

Острый трансмуральный инфаркт миокарда (ИМпST).

I21.0–3

Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда (ИМбпST).

I21.4

Острый инфаркт миокарда неуточненный.

I21.9

Повторный инфаркт миокарда (включая рецидивирующий).

I22.0–9

Коронарный тромбоз, не завершившийся инфарктом миокарда.

I24.0

Другие формы острой ИБС (острая коронарная недостаточность).

I24.8

Острая ИБС, неуточненная.

I24.9