Белялов Ф.И. (ред) Инфаркт миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению

Подождите немного. Документ загружается.

Лечение

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за факторами нагруз-

ки на миокард (ЧСС 50–60 в мин, АД <130/80 мм рт. ст., устранение застоя в

легких) и факторами риска, реабилитация.

Стенокардия, рецидивирующая ишемия миокарда или повторный ин-

фаркт после реперфузии требуют неотложной коронарной ангиографии и, в за-

висимости от показаний, ЧКВ или КШ.

Таблица 4

Программы

физической активизации пациентов

Ступень Активность

Программы

дней

день

Постельный режим. Пово-

роты на бок. Приподнятое

изголовье 2–3 раза до 10

мин.

1 1 1 1

Сидеть в кресле до 10–20

мин 2–3 раза. Прием пищи

сидя. Пользоваться прикро-

ватной тумбой.

2 2–3 2–3 2–3

III

Сидеть в кресле большую

часть дня. На кресле–

каталке в туалет. Ходить

рядом с кроватью.

3–4 4–6 7–10 8–10

Ходьба по палате, прием

пищи за столом. В туалет с

сопровождением.

5 7–8 10–12 10–12

Прогулки по коридору под

наблюдением 50–200 м в 2–

3 приема. Душ. Освоение

лестницы. Проба с ограни-

ченной физической нагруз-

кой.

6–7 9–10 12–14 12–21

(Николаева Л.Ф., и др., 1987; Alpert J.S., Francis G., 1994; Piotrowicz R, Wolszakiewicz J., 2008).

Аспирин в дозе 75–81 мг/сут пациенты принимают постоянно. Мини-

мально эффективная доза аспирина позволяет снизить риск гастроинтестиналь-

ных осложнений. Не рекомендуется назначение аспирина с оксидом магния

(кардиомагнил), ввиду непредсказуемого всасывания препарата.

При ИМпST в течение 2 недель дополнительно дают клопидогрел, а при

ИМбпST – в течение минимум 4 недель и желательно до года. У пациентов с

фибрилляцией предсердий (постоянной или рецидивирующей), внутрисердеч-

ным тромбом, искусственными клапанами сердца, непереносимости дезагре-

гантов назначают варфарин (МНО 2–3), а при высоком риске тромбоэмболий в

сочетании с аспирином.

Важное значение

имеют бета–блокаторы, польза от которых обычно зна-

чительно превышает возможный риск побочных эффектов в случаях сопут-

ствующей перемежающейся хромоты, диабета, хронической болезни почек и

нетяжелых бронхообструктивных заболевания (таблица 13, приложение). В

этих случаях предпочтительнее высокоселективные препараты.

ИАПФ назначают всем пациентам с ИМ и диабетом, а при дисфункции

левого желудочка (фракция выброса

<40%) или сердечной недостаточности до-

бавляют антагонисты альдостерона (25 мг спиронлактона). В случае неперено-

симости ИАПФ, обычно вследствие кашля, рекомендуют блокаторы рецепто-

ров ангиотензина 2 (валсартан).

Пациентам с ИМ назначают статины, с целью достижения уровня ХС

ЛПНП в плазме крови <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011). Эффективность раннего

(до 14 сут от начала ИМ) назначения статинов не установлена

(Cochrane

Review, 2011).

Длительность стационарного лечения. В современных условиях пациенты

активизируются достаточно быстро. При ИМ без осложнений, особенно после

успешной реперфузии, возможно сокращение пребывания в стационаре до 5–6

сут. В случае осложненного течения время выписки зависит от стабилизации

состояния и достигает 7–14 суток. Сроки лечения зависят не только от состоя-

ния пациента, а также дальнейшего

лечения (амбулаторно или в реабилитаци-

онном учреждении). В отечественных рекомендациях указывается, что сроки

пребывания в стационаре при ИМпST нижней локализации не должны превы-

шать 12–14 суток, а при переднем ИМпST – 14–16 суток (ВНОК, 2007).

АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

После стационарного этапа реабилитационные мероприятия проводятся в

поликлинике или кардиологическом санатории. Через 4 нед от начала ИМ па-

циенту устанавливается диагноз постинфарктного кардиосклероза.

Диагностика

 ЭКГ в динамике.

 Липидограмма.

 Стресс–тест.

Лечение

 Аспирин.

 Тикагрелор, клопидогрел.

 Бета–блокаторы.

 ИАПФ (или БРА).

 Статины.

 По показаниям: антагонисты альдостерона (ФВ ≤40% + симптомы

СН или диабет), варфарин.

 Физическая и психологическая реабилитация.

 Реваскуляризация.

Поликлиника

После ИМ значительно возрастает риск смерти, который составляет в

первый год около 10%, а в последующем – около 5% ежегодно. Для повышения

выживаемости рекомендуют мероприятия вторичной профилактики, проводи-

мые пожизненно.

Лечение

Цель лечения – минимизация симптомов, контроль за нагрузками на мио-

кард (ЧСС, АД) и факторами риска, реабилитация.

При ИМбпST и после инвазивной реперфузии с имплантацией стента с

лекарственным покрытием при ИМпST целесообразно продолжить лечение ти-

кагрелором/клопидогрелем до 1 года в сочетании с аспирином. У пациентов с

ИМпST без инвазивного лечения, а

также после имплантации обычного стента

лечение тикагрелором/клопидогрелем может быть ограничено 1 мес.

При комбинированной противотромботической терапии, особенно с дру-

гими факторами риска гастроинтестинальных кровотечений, целесообразно до-

полнительно назначить 20 мг омепразола (ACCF/ACG/AHA, 2008).

В случаях имплантации стента с лекарственным покрытием (цитостатики

[сиролимус, паклитаксел] для предотвращения рестеноза) рекомендуют комби-

нацию аспирин + тикагрелор/клопидогрел по

крайней мере до 12 мес в связи с

повышенным риском тромбоза из–за нарушения процессов эпителизации стен-

та. При имплантации обычного стента активное противотромботическое лече-

ние (аспирин + тикагрелор/клопидогрел) продолжают до 1 мес и желательно до

года (ACC/AHA/SCAI, 2007). После прекращения приема тикагрело-

ра/клопидогрела продолжается лечение аспирином.

ИАПФ наиболее эффективны при сердечной недостаточности, дисфунк

ции левого желудочка, диабете. При непереносимости ИАПФ применяют вал-

сартан.

Важное значение имеет достижение и поддержания целевого уровня ХС

ЛПНП <1,8 ммоль/л (ESC/EAS, 2011).

Препарат омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (1 г/сут) не снизил

риск сердечно–сосудистых событий в течение года после ИМ (OMEGA, 2010).

В случае дисфункции левого желудочка (ФВ<30%) и сердечной недоста-

точности II–III

ФК развившейся в течение ≥40 дней после ИМ, показана им-

плантация кардиовертера–дефибриллятора (MADIT II, SCD–HeFT).

У пациентов с диабетом следует стремиться к эффективному контролю

гликемии (HbA1c 6,0–6,5%) в то же время избегая гипогликемических состоя-

ний и не допуская снижения HbA1c <6,0% (ACCORD). Популярная комбинация

инсулина с метформином (меньше увеличение веса, ниже доза инсулина, реже

гипергликемия) ограничивается наличием хронической сердечной недостаточ-

ности.

Не следует препятствовать приему алкоголя женщинам до 1 бокала, а

мужчинам до 2 бокалов сухого вина в сутки.

Наличие у пациентов депрессии после ИМ ассоциируется с повышением

в 3–4 раза годовой летальности. Однако ни антидепрессанты, ни психотерапия

не повысили выживаемость пациентов (SADHART, ENRICHED). Вместе с тем,

в случае

выраженной и стойкой депрессии целесообразно назначить антиде-

прессанты (селективные ингибиторы захвата серотонина [флуоксетин, сертра-

лин, циталопрам], но не трициклические [амитриптилин]), позволяющие улуч-

шить настроение, физическую активность и выполнение рекомендаций врача.

Селективные ингибиторы захвата серотонина могут повысить риск кровотече-

ний при активной противотромботической терапии.

Примеры диагноза:

Основной Ds: ИБС: ПИКС (12.04.04). Стабильная

стенокардия II ФК.

Осложнение: ХСН II ФК, IIА ст.

Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

Дислипидемия 2б типа.

Кардиологический cанаторий

Реабилитация пациентов после ИМ на санаторном этапе в г.Иркутске

осуществляется в отделении реабилитации курорта «Ангара» сроком до 24 дней

и проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития №44 от

27.01.06. врачебной комиссией лечебного учреждения.

Долечивание пациентов после ИМ в отделении реабилитации возможно в

следующих случаях (приложение 2 к приказу №44):

Наличие перенесенного

ИМ:

 ИМбпST или ИМпST нижней стенки левого желудочка после 15 сут.



ИМпST передней стенки левого желудочка после 18 сут.



Достаточный уровень физической активности: дозированная ходьба 1500 м в

2–3 приема, подъем по лестнице на 1–2 пролета без стенокардии.



Отсутствие противопоказаний:

Сердечная недостаточность выше IIА стадии.

Стенокардия III–IV функционального класса.

Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы

тахиаритмии чаще 2 раз в месяц, полиморфная и спаренная экстраси-

столия, атрио–вентрикулярная блокада 2–3 степени, полная блокада

сердца).

Рецидивирующее течение ИМ.

Артериальная гипертония с хронической болезнью почек 3–5 стадии,

симптоматическая гипертония, гипертоническая болезнь с частыми

кризами.

Хроническая аневризма или аневризма аорты с сердечной недостаточ-

ностью выше I стадии.

o Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой ста-

дии.

Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

Общие противопоказания исключающие направления больных в санато-

рий (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболе-

вания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, ост-

рая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в

стадии обострения или декомпенсации или требующие хирургической помо-

щи).

Перевод в санаторий осуществляется при обязательном определении, в

условиях

стационара, толерантности больного к физической нагрузке с помо-

щью стресс–теста (велоэргометрия, тредмил).

Задачами санаторного этапа реабилитации больных ИМ являются:

 Восстановление физической работоспособности больных.



Психологическая реадаптация больных.



Подготовка больных к профессиональной деятельности.



Вторичная профилактика обострений ишемической болезни сердца.



Формирование здорового образа жизни и повышение качества жизни боль-

ного.

Программа физической реабилитации основана на методике, разрабо-

танной Л.Ф.Николаевой, Д.М.Ароновым совместно с ЦНИИ курортологии и

физиотерапии. Пациентам индивидуально подбирается программа физической

активности, включающая терренкур (дозированная ходьбой по специальным

маршрутам), тренировки на тренажерах, ходьбе по лестнице, малоподвижные

игры, лечебная гимнастика.

Психологическая реабилитация проводится психотерапевтом с учетом

результатов

тестирования психического статуса и включает психотерапевтиче-

ские методы лечения и психофармакотерапию.

Медикаментозное лечение больных острым ИМ в реабилитационном от-

делении является продолжением лечения, назначенного в стационаре. Соблю-

дая принцип преемственности, и учитывая ранние сроки перевода больных, па-

циентам назначается терапия в препаратах и дозах рекомендуемых при выписке

из стационара.

С больными

проводится работа по формированию здорового образа жиз-

ни, социальной реадаптации, с акцентом на мотивацию к возвращению к про-

фессиональной деятельности, к активному продолжению реабилитационных

мероприятий на последующем амбулаторном этапе.

ЛИТЕРАТУРА

1. ВНОК. Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стой-

кого подъема сегмента ST на ЭКГ. В кн.: Национальные клинические реко-

мендации. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 412–443.

2. ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с

подъемом сегмента ST ЭКГ. В кн.: Национальные клинические рекоменда-

ции. М: Силицея–Полиграф; 2008. с. 240–329.

3. Догоспитальное лечение острого коронарного синдрома. Иркутск: РИО

ИГИУВа. 2009. 28 с.

4. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percu-

taneous Coronary Intervention. Circulation. 2008;117(2):261–95.

5. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients

With ST–Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2009;120:2271–306.

6. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Pa-

tients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. Circula-

tion. 2011;123:e426-579.

7. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST–Elevation Myo-

cardial Infarction. Circulation. 2004;110:588–636.

8. AHA. Hyperglycemia and Acute Coronary Syndrome. Circulation.

2008;117(12):1610–9.

9. Bassand JP, Danchin N, Filippatos G et al. Implementation of reperfusion therapy

in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of

Cardiology. Eur Heart J. 2005;26:2733–41.

10. ESC. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with per-

sistent ST–segment elevation. European Heart Journal. 2008;29:2909–45.

11. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients pre-

senting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 2011.

12. ECS. Guidelines on diabetes, pre–diabetes, and cardiovascular diseases: The Task

Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the. Eur Heart J. 2007;28:88–

136.

13. ESC/ACCF/AHA/WHF. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart

J. 2007;28:2525–38.

14. ESC. Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2010;31(20):2501-

55.

15. ESC. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute car-

diac care. Eur Heart J. 2010;31(18):2197-204.

16. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. 2011. European

Heart Journal. 2011;32:1769–1818.

17. NACB. Clinical Characteristics and Utilization of Biochemical Markers in Acute

Coronary Syndromes. Clin Chem. 2007;53:552–74.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Классификация и критерии

Таблица 5

Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Тип Характеристика

1 Спонтанный ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие эро-

зии и/или надрыва атеросклеротической бляшки

2 ИМ, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения по-

требности миокарда в 02 или ухудшения кровоснабжения, например,

в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, арит-

мии,  или АД.

3 Внезапная неожиданная сердечная смерть, часто с симптомами воз-

можной ишемии миокарда, сопровождающихся предположительно

новыми подъемами ST, или новой блокадой ЛНПГ, или признаками

свежего тромбоза в коронарной артерии при ангиографии и/или ауто-

псии, когда смерть наступает взятия пробы крови или в период до по-

явления сердечных биомаркеров в крови.

4а ИМ связанный с чрескожным коронарным вмешательством.

4b ИМ связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или ауто-

псии.

5 ИМ связанный с коронарном шунтированием.

Таблица 6

Критерии острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

 Подъем и/или снижение уровня сердечных биомаркеров (предпочти-

тельнее тропонин) если хотя бы в одном анализе превышена норма*, и

имеется ≥1 признака:

клинические симптомы ишемии миокарда;

ЭКГ признаки ишемии миокарда (новые изменения ST–T или

БЛНПГ);

формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;

визуализационные признаки новой потери жизнеспособного мио-

карда или нарушений локальной сократимости.



Внезапная неожиданная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда,

и сопровождающаяся предположительно новыми ST или БЛНПГ и/или

признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или ауто-

псии, если смерть наступила до взятия пробы крови или до появления

сердечных биомаркеров в крови.



В случае чрескожного коронарного вмешательства, если уровень сер-

дечных биомаркеров исходно был нормальным, а после вмешательства

превышает норму* ≥3 раз. Как частный случай – ИМ обусловленный

тромбозом стента.



В случае коронарного шунтирования если уровень сердечных биомарке-

ров исходно был нормальным, а после вмешательства превышает нор-

му* ≥5 раз + ангиографические признаки новой окклюзии коронарной

артерии или шунта, или ЭКГ признаки ИМ (новый патологический Q

или новая БЛПНГ), или визуализационные признаки новой потери жиз-

неспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости.



Признаки острого ИМ на аутопсии.

Примечания: * – 99 перцентиль показателя в контрольной группе здоровых лиц в данной ла-

боратории.

Таблица 7

Критерии перенесенного инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

 Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.

 Визуализационные признаки утраты жизнеспособного миокарда, т.е. ис-

тонченного и не сокращающегося, при отсутствии неишемической при-

чины.

 Патоморфологические признаки зажившего или заживающего ИМ.

Осложнения

Таблица 8

Классификация острой сердечной недостаточности по Killip

Класс Характеристика Летальность

I Нет сердечной недостаточности. 6–8%

Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон,

легочная гипертензия.

30%

III Влажные хрипы >50% легочных полей. 40%

IV Шок. >50%

Таблица 9

Диагностика и лечение осложнений ИМ

Локализация Диагностика Лечение

Отек

легких

Одышка, ортопноэ, цианоз,

влажные хрипы в легких.

Кислород, нитроглицерин (вв),

фуросемид (20–40 вв),морфин,

тромболизис, ранняя реваску-

ляризация.

Шок

АДс <90 мм рт. ст.,

бледная и холодная кожа,

нарушение сознания,

олигурия <0,5 мл/кг/ч.

Дофамин, добутамин,

норадреналин (АДс <70 мм рт.

ст.), инфузия (ИМ правого же-

лудочка), контрпульсация,

тромболизис, ранняя реваску-

ляризация.

Тромбоз

сердца

Эхокардиография. Варфарин ≥3 мес.

Аневризма

сердца

ЭКГ: «застывший»



ST,

устойчивая ЖТ, эхокардиогра-

фия.

Выраженная сердечная недо-

статочность или рефрактерная

ЖТ – хирургия.

Дисфунк-

ция папил-

лярных

мышц

Одышка, систолический шум, I

тона на верхушке, ЭКГ: пере-

грузка левого предсердия, эхо-

кардиография (регургитация в

левое предсердие).

Диуретики, ИАПФ,

хирургия (аннулопластика,

шунтирование).

Перикар-

дит

Дискомфорт позозависимый, при

дыхании, шум трения плевры,

ЭКГ: ST вогнутый, PR

эхокардиография (выпот в 40%).

Аспирин до 650 мг 4 раза,

парацетамол 500 мг 4 раза,

колхицин 0,6 мг 2 раза (реци-

дивы), антикоагулянты отме-

нить при выпоте.

Желудоч-

ковая

тахикардия

Сердцебиение, гипотензия,

одышка, ангинозные боли,

ЭКГ: ширококомплексная тахи-

кардия.

Полиморфная ЖТ:

ЭИТ 200–300–360 дж.

Мономорфная ЖТ нетяжелая:

амиодарон 150 мг вв за 10 мин,

повторно 150 мг через 10–15

мин (до 2,2 г/сут).

Мономорфная ЖТ тяжелая:

ЭИТ 100–200–300–360 дж.

Брадикар-

дия

АВ блокада 2–3 степени, сину-

совая брадикардия <40 в мин,

паузы >3 сек.

Гипотензия, острая СН,

атропин 0,5–1 мг в/в повторять

через 3–5 мин (2 мг),

допамин начать с 2–5

мкг/кг*мин [200 мг на 250 мл,

15 мл/ч], ЭКС.

Примечание: АВ – атриовентрикулярная, ЖТ – желудочковая тахикардия, АДс – систоличе-

ское АД, ЭКС – электрокардиостимуляция.

Формулировка диагноза

Диагноз при развитии ИМ часто меняется в зависимости от изменений

ЭКГ и развития осложнений. Например, врач скорой помощи устанавливает

диагноз «острый коронарный синдром», в палате интенсивной терапии после

регистрации ЭКГ и определения маркеров некроза миокарда диагноз уточняют

– «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Для ИМпST используется шифр Международной классификации болез-

ней I21.0–3,

для ИМбпST – шифр I21.4, если же имеет место повторный ИМ, то

применяют шифр I22.

Примеры формулировки диагноза:

ИБС: Острый коронарный синдром без подъема ST (12:40, 12.04.04). I21

ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST нижней стенки левого и правого

желудочков (12.04.04).

I21

ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST переднее–септальной области

левого желудочка, тип 1 (2:34 12.04.04).

Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip III.

Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия.

I21.0

ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желу-

дочка (12.04.04).

I21.4

ИБС: Повторный инфаркт миокарда (22.03.06). ПИКС (1998, 2001).

Осложнение: Тромб левого желудочка. ХСН, IIA ст., III ФК.

I22.9

В тех случаях, когда имеет место острая сердечная недостаточность, ве-

роятная ИБС без клиники ангинозных болей и признаков ИМ можно использо-

вать диагноз ИБС: Острая ишемия миокарда (шифр I24.9), близкий с устарев-

шему термину «острая коронарная недостаточность».

Оформление свидетельства о смерти

После смерти пациента заполняется свидетельство о смерти в соответ-

ствии с Международной классификацией болезней. Необходимо на основании

результатов вскрытия (если оно было произведено) и истории заболевания

умершего определить болезнь или состояние, непосредственно приведшее к

смерти и проанализировав цепь патологических событий, вызвавших это ле-

тальное состояние, выделив первоначальную причину смерти.

Часть I медицинского

свидетельства о смерти предназначена исключи-

тельно для регистрации патологических состояний, составивших эту цепь. На

верхней строке части I указывается патологическое состояние, непосредственно

приведшее к смерти. На строках ниже по одному на каждой строке – патологи-

ческие состояния (если таковые имели место), которые привели к смерти. Пер-

воначальная причина смерти должна быть указана

последней в этом вертикаль-

ном ряду и кодироваться в соответствии с Международной классификацией бо-

лезней.

Если имели место другие заболевания, которые могли повлиять на смер-

тельный исход, они регистрируются во II части свидетельства.

Приведем примеры заполнения свидетельств о смерти в соответствии с реко-

мендациями МЗ РФ (2002):

I. а) Отек легких.

б) ИБС

: Инфаркт миокарда с подъемом ST передне–боковой стенки левого

желудочка – I21.0

I. а) Кардиогенный шок.

б) ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST – I21.9.

II. Ишемический инсульт лобной доли головного мозга (I63.3 – дополнитель-

ный код для использования при анализе смертности по множественным причи-

нам).