Бадалян Л.О. Невропатология
Подождите немного. Документ загружается.
подвижность языка (вверх, вниз, в стороны), тонус мышц языка.
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
При исследовании вегетативной нервной системы обращают
внимание на регуляцию сосудистого тонуса, кожно-вегетативные
рефлексы, терморегуляцию, вегетативную иннервацию глаза, слюно-
и слезоотделение.
Сосудистая регуляция исследуется при помощи анализа сердечно-
сосудистых рефлексов.
Глазо-сердечный рефлекс вызывается надавливанием на
переднебоковые поверхности глазных яблок в течение 20 — 30 с. В
норме при этом пульс замедляется на 8 —10 ударов. В случае
повышения тонуса парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы пульс замедляется более чем на 10 ударов, а при
повышении тонуса симпатического отдела пульс остается без
изменений или учащается.
Солярный рефлекс вызывается надавливанием на область
солнечного сплетения (между мечевидным отростком грудины и
пупком) в течение 20 — 30 с. При этом в норме происходит урежение
пульса на 4—12 ударов в минуту и снижение артериального
давления крови. При повышении тонуса парасимпатического отдела
пульс замедляется более чем на 12 ударов, а при повышении тонуса
симпатического отдела остается без изменения или учащается.
Клиностатический рефлекс возникает при переходе обследуемого из
вертикального положения в горизонтальное: пульс в норме
замедляется на 10—12 ударов в минуту. Ортостатический рефлекс,
наоборот, наблюдается при переходе исследуемого из
горизонтального положения в вертикальное и выражается в норме в
учащении пульса на 10—12 ударов в минуту.
Во время исследования кожно-вегетативных рефлексов оценивают
дермографизм и рефлекс “гусиной кожи”.
Дермографизм вызывается штриховым раздражением кожи тупым
предметом. При этом на месте раздражения в норме образуется
покраснение кожи в виде полосы. При повышении тонуса
парасимпатического отдела нервной системы полоса покраснения
может быть очень широкой и длительно сохраняется, а при
повышении тонуса симпатического отдела отмечается побледнение
(белый дермографизм).
Рефлекс “гусиной кожи”, или пиломоторный, вызывается быстрым
охлаждением кожи эфиром или щипковым ее раздражением в
области надплечья. В ответ на это возникает феномен “гусиной
кожи”. Этот рефлекс исчезает при поражении спинного мозга в зоне
иннервации пораженных сегментов.
Для оценки состояния вегетативной иннервации исследуют также
терморегуляцию (кожную температуру), потоотделение (потовые
рефлексы), регуляцию мочеиспускания и дефекации,
слезоотделение и слюноотделение, вегетативную иннервацию глаза
(зрачковый рефлекс, аккомодацию).
ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫСШИХ КОРКОВЫХ ФУНКЦИЙ
Методы исследования высших корковых функций подробно описаны
в соответствующих курсах (психология, психопатология детского
возраста). Мы лишь укажем, что при исследовании невро-
логического статуса исследуются гнозис, праксис, речь, память,
мышление.
Нужную информацию о психическом состоянии детей получают во
время наблюдения за их мимикой, манерой игры, поведением в
новой обстановке и т. п.
Для исследования зрительного гнозиса используют набор предметов.
Больному предъявляют предметы и просят их назвать, описать
сравнить по величине и т.д. Кроме того, применяют набор цветных,
однотонных и контурных картинок. Оценивают способность узнавать
предметы, лица, сюжеты. Попутно проверяют и зрительную память:
детям предъявляют несколько картинок, затем их перемешивают с
несколькими новыми. После этого детей просят выбрать знакомые
картинки. При этом учитывают время работы, настойчивость,
утомляемость.
При исследовании слухового гнозиса больного просят определить
знакомые ему звуки: тиканье часов, звон колокольчика, шум
пьющейся воды. Оценивают и восприятие направления звука.
При определении тактильного гнозиса оценивают стереогноз —
узнавание предмета на ощупь при закрытых глазах.
Во время исследования праксиса больному предлагают выполнить
ряд заданий (присесть, погрозить пальцем, причесаться и т.п.).
Кроме того, больным дают задание действовать с воображаемыми
предметами (просят показать, как едят суп, как звонят по телефону,
как пилят дрова и др.). Оценивают способность подражать
демонстрируемым действиям.
Для исследования гнозиса и праксиса применяют также
специальные психические методики. Среди них важное место
занимает использование досок Сегена с углублениями разной
формы, в которые нужно вложить соответствующие углублениям
фигуры, методик Кооса (из кубиков разной окраски нужно сложить
узор, соответствующий показанному на картинке), куба Линка (из
окрашенных по-разному 27 кубиков предлагается сложить куб таким
образом, чтобы все его стороны были одинакового цвета). При
использовании всех этих методик большое значение имеет оценка
того, как ребенок выполняет задание — действует ли он по методу
проб и ошибок или по определенному плану.
Отдельно анализируют особенности чтения, устной и письменной
речи (методы исследования речи подробно освещаются в курсе
логопедии).
Для исследования памяти применяют ряд психологических методик.
Одна из них заключается в запоминании 10 слов. Обследуемому
зачитывают 10 слов и просят их повторить. Затем эти же слова
предъявляют еще 5 раз. После каждого повторения отмечают
количество воспроизведенных слов. Наконец, больного просят
воспроизвести эти слова через 50 — 60 мин (без предварительного
предъявления). На основании полученных данных можно составить
кривую запоминания. Обычно после третьего повторения
воепроизводится 9 или 10 слов из 10 и эта цифра сохраняется в
четвертой и пятой пробах. Через 1 ч в памяти остается от 8 до 10
слов. При плохом запоминании количество воспроизводимых слов
держится на низком уровне. Этот метод предназначен прежде всего
для исследования механической памяти.
При исследовании логического, ассоциативного запоминания
применяют другую методику. Больного просят запомнить ряд слов
Для наилучшего запоминания слов предлагается использовать
соответствующую картинку. Например, во время запоминания слова
“обед” можно использовать картинку с изображением хлеба После
того как больной отберет картинки в ответ на называемые слова, их
откладывают в сторону. Спустя 40 — 60 мин ему дают картинки и
просят вспомнить соответствующие им слова. Важно не только
количество воспроизведенных слов, существенны также и
особенности используемых при этом ассоциаций — примитивные,
сложные, вычурные.
Для исследования мышления и его расстройств пользуются
специальными психологическими методиками. Часто применяется
методика вычисления коэффициента интеллектуальности (IQ).
Для оценки интеллекта применяются разнообразные тесты. Важным
моментом является проба на классификацию предметов.
Обследуемый должен объединить картинки с изображением
животных, растений, инструментов, предметов обихода в группы по
принципу “подходящие к подходящему”. В процессе выполнения
задачи можно судить о том, насколько глубоки или поверхностны
суждения обследуемого, насколько он способен классифицировать и
обобщать понятия.
Другим тестом является проба на “исключение четвертого лишнего”.
Перед обследуемым кладут четыре картинки. Одну из них он должен
отложить (исключить) как не подходящую к остальным. Простейший
набор может состоять из изображений елки, березы, дуба и
ромашки, более сложный — из изображений ложки, вилки, тарелки и
хлеба. В последнем случае испытуемый может сказать, что в наборе
нет ничего лишнего, так как все это нужно для еды. На самом же
деле, понятие “посуда” объединяет три предмета и позволяет
исключить изображение хлеба.
При оценке интеллекта у детей, особенно с задержками речевого
развития, широко используют наглядные материалы, в частности
доску Сегена. Ребенок должен вложить в каждое углубление
предмет соответствующей конфигурации (круг, квадрат, крест и
т.д.). При этом обращают внимание на то, действует ли обследуемый
методом слепых проб или сразу “на глаз” соотносит форму фигурки
и углубления.
На основе анализа гнозиса, праксиса, речи, памяти и мышления
делают вывод о психическом складе, личностных особенностях и
степени возрастной зрелости психики ребенка.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Помимо общеклинического (врачебного) исследования нервной
системы большое значение имеют также дополнительные
(лабораторные и аппаратно-инструментальные) методы
исследования. Они помогают врачу оценить характер поражения
нервной системы, его распространенность и некоторые другие
особенности.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
Исследование цереброспинальной жидкости в неврологии имеет
большое значение, так как многие воспалительные, опухолевые,
дегенеративные и другие заболевания изменяют ее характер и
свойства. В ней содержатся гормоны, витамины, различные
биологически активные вещества, ионы калия, натрия, кальция,
фосфора, микроэлементы, глюкоза, белок, лейкоциты (лимфоциты).
При многих заболеваниях содержание этих веществ изменяется, на
основании этого можно судить о характере заболевания. С целью
исследования цереброспинальной жидкости иглой делают
поясничный прокол спинномозгового канала. Для последующего
анализа из него извлекают 2 — 5 мл жидкости. Прокол делают
между II и III или III и IV позвонками; он совершенно безопасен и, как
правило, не вызывает осложнений. Однако после прокола ребенка
надо положить горизонтально без подушки. В течение суток
необходимо соблюдать постельный режим. Кормить ребенка можно
через 2 ч после прокола.
Цереброспинальную жидкость исследуют при менингитах
(воспаление мозговых оболочек), энцефалитах (воспаление вещества
головного мозга), опухолях головного и спинного мозга,
внутричерепных кровоизлияниях, судорогах, водянке головного
мозга и т.д.. Подозрение на менингит является показанием к
поясничному проколу. На основании исследования жидкости делают
вывод о характере менингита (гнойный или серозный), что очень
важно, так как различные виды менингита лечат по-разному. К тому
же неодинаков и прогноз заболевания.
ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ ЧЕРЕПА
Трансиллюминация черепа — ценный вспомогательный метод
исследования применяющийся для диагностики внутричерепных
заболеваний у новорожденных и грудных детей. Принцип метода
заключается в распространении лучей света большой интенсивности
в заполненном жидкостью пространстве. Это как бы просвечиивание
черепа.
Показаниями к трансиллюминации являются увеличение размеров
головы у новорожденных и грудных детей, водянка голов ного мозга
(гидроцефалия), малые размеры мозгового черепа (микроцефалия),
подозрение на внутричерепные кровоизлияния.
Рис. 53. Трансиллюминация черепа:
а — здорового ребенка, б — ребенка при гидроцефалии
Для просвечивания используют специальный тубус с резиновым
концом, в который вмонтирована лампочка мощностью 100 Вт и
более. В норме у новорожденных и детей в первые месяцы жизни
вокруг тубуса, прикладываемого к черепу ребенка, возникает кольцо
свечения шириной от 0,5 до 3 см (степень свечения зависит от силы
источника света, возраста ребенка, области головы, к которой
прикладывается тубус).
При расширении субарахноидального пространства, где циркулирует
цереброспинальная жидкость, границы свечения увеличиваются. Это
служит признаком гидроцефалии (рис 53). Абсолютным критерием
гидроцефалии является обширное свечение, распространяющееся на
все полушарие, и сквозное свечение. Одпостороннее расширение
мозговых желудочков, наличие опухоли мозга приводят к
асимметричному свечению. Обращают внимание также на
своеобразную “лучистость” свечения, увеличение размеров свечения
в определенных местах, увеличение свечения в динамике (при
повторных исследованиях).
РЕНТГЕНОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕПА И ПОЗВОНОЧНИКА
В настоящее время рентгеновское исследование широко применяют
при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях
костей черепа, позвоночника, сочленений между позвонками и т.д.
Рентгеновские снимки делают, как правило, в двух проекциях —
центральной и боковой. На рентгенограммах черепа обращают
внимание на размеры и контуры черепа, черепные швы, состояние
родничков (раннее или позднее их закрытие) и т.д. С помощью
рентгенограммы черепа (краниограммы) выявляют врожденные
дефекты костей черепа, пороки развития мозга, гидроцефалию,
микроцефалию, переломы костей черепа, дистрофические изменения
костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных швов.
Большое значение имеет исследование рентгенограммы черепа в
диагностике опухолей головного мозга, повышения внутричерепного
давления и др.
На рентгенограммах позвоночника регистрируются врожденные
пороки развития позвоночника, изменения тел позвонков при
туберкулезном их поражении, травматические изменения и т.п.
Необходимым условием хорошего качества рентгенограмм черепа и
позвоночника является правильная укладка ребенка для проведения
исследования. Этого можно достичь, если ребенок находится в
спокойном состоянии, поэтому детям раннего возраста перед
рентгеновским исследованием вводят (с помощью клизмы)
хлоралгидрат, в результате чего ребенок засыпает.
РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Вентрикулография — метод введения контрастного вещества
непосредственно в желудочки мозга с последующей
рентгенографией. На рентгенограммах получается изображение
желудочков мозга или контуров спинного мозга.
Ангиография — ценный метод, дающий рентгенографическое
изображение сосудов головного мозга после введения в них
рентгеноконтрастного вещества. Ангиография проводится с целью
уточнения локализации патологического очага, выяснения его
природы и характера. Ангиография позволяет диагностировать
сосудистые поражения головного мозга, аневризмы (патологические
расширения сосудов), ангиомы (сосудистые опухоли), опухоли
головного мозга. На рентгенограммах, сделанных после введения в
артерию контрастного вещества, получаются изображения артерий,
вен, венозных синусов. Видны их расположение, просвет, скорость
прохождения контрастного вещества.
В случае опухоли, абсцесса и другого объемного процесса
наблюдаются смещение сосудов, изменение их хода, их
выпрямление, новообразование сосудов.
Контрастная миелография — рентгеноконтрастный метод для
диагностики заболеваний спинного мозга и его оболочек.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Компьютерная томография — метод исследования, позволяющий
получить точные и детальные изображения малейших изменений
плотности мозговой ткани. Мозг исследуют с помощью
сканирующего устройства, содержащего кристаллические или
газовые детекторы, высокочувствительные к рентгеновским лучам.
Детекторы измеряют интенсивность потока рентгеновских лучей
после прохождения их через мозговую ткань. В течение 20, 40 или 60
с сканирующее устройство совершает оборот вокруг головы
исследуемого, равный 180°, с величиной шага 1°. В каждом шаге
производится 160, 256 или 512 точных отсчетов поглощения тканями
мозга узкого пучка рентгеновских лучей. Полученную информацию
вводят в ЭВМ, которая быстро производит вычисления для каждого
слоя. На экране электронно-лучевой трубки создается изображение в
виде матрицы из большого количества точек. Каждая матрица
представляет собой коэффициент поглощения рентгеновских лучей
1 — 3-миллиметровым квадратом ткани мозга в данном срезе.
Изображение получается приблизительно через 40 — 50 с после
сканирования головы пациента. Его можно сразу рассматривать на
экране электронно-лучевой трубки или фотографировать для
следующего изучения. Результаты можно также отпечатывать в виде
цифровых значений поглощения рентгеновских лучей мозговой
тканью в каждой точке головы пациента. Это дает количественные
показатели в дополнение к качественной индикации на экране
электронно-лучевой трубки. На матрице мозговые структуры с
высоким уровнем поглощения рентгеновских лучей имеют вид белых
пятен, с низким — темных (черных или серых). На основании
результатов регистрации мельчайших изменений в плотности
мозговой ткани можно определить характер и местоположение
разнообразных патологических образований опухолей,
кровоизлияний, полостей, гнойников, кальцификатов. Компьютерная
томография мозга способна выявить большинство врожденных
пороков развития, степень расширения желудочков мозга и характер
гидроцефалии, общий или локальный отек мозга. Метод дает
возможность дифференцировать мозговые сосудистые нарушения,
такие как инфаркты мозговой ткани, кровоизлияния в вещество
мозга.
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ
Электроэнцефалография — это метод регистрации биотоков мозга. В
тканях мозга при возбуждении нервных клеток возникает разность
потенциалов между заряжающимися отрицательно участками мозга.
Разница потенциалов очень мала, однако при поиощи
электроэнцефалографа они усиливаются и регистрируются. Биотоки
мозга отводятся с помощью укрепляемых на коже головы
электродов. Биотоки регистрируются на бумаге или на экране
электронно-лучевой трубки. Применяют многоканальное отведение
биопотенциалов. Их отведение производят с лобных, височных,
теменных, затылочных областей мозга.
Рис. 54. Альфа-, бета-, дельта- и тета-волны на ЭЭГ
Анализ электроэнцефалограммы позволяет выявить волны,
различающиеся по частоте колебаний, амплитуде, форме,
регулярности и выраженности на внешние раздражители (световые
или звуковые).
У взрослого человека в состоянии сна и бодрствования основными
волнами являются альфа- и бета-волны. Альфа-волны имеют частоту
8—12 колебаний в секунду при амплитуде 70 — 80 мкВ,
регистрируются в основном над затылочными долями мозга. Бета-
волны имеют частоту 16 — 30 колебаний в секунду при амплитуде 10
— 30 мкВ, возникают в основном в передних отделах полушарий.
Могут также регистрироваться тета-волны (их частота 4 — 7
колебаний в секунду с амплитудой 100 — 250 мкВ) и дельта-волны
(их частота 1 — 3 колебания в секунду с амплитудой 50 — 150 мкВ)
(рис. 54).
На ЭЭГ грудных детей преобладают медленные волны (рис. 55). Так,
у новорожденных преобладают низкоамплитудные дельта-волны и
лишь эпизодически — альфа-волны. С возрастом постепенно
нарастает удельный вес более быстрых волн.
Исследования детей проводятся при наличии эпилептических
припадков, внутричерепных травм, задержек психического развития,
очаговых поражений головного мозга.
При различных заболеваниях головного мозга нарушается
нормальное течение электрических процессов. На ЭЭГ появляются
патологические волны. При эпилепсии возникает так называемая
пик-волна (сочетание острой и медленной волн), исчезает или
дезорганизуется альфа-ритм, выявляются медленные
высокоамплитудные колебания. Выявлению скрытых патологических
процессов помогает проведение функциональных проб с нагрузкой
(звуковые, световые раздражения, гипервентиляция).
Рис. 55. ЭЭГ грудного ребенка (а) и взрослого человека (б)
ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ
Электромиография (ЭМР) — метод регистрации биотоков мышц. Он
широко используется для диагностики нервно-мышечных
заболеваний. Электромиограмма отражает электроактивность
мышечных волокон.
Отводимые от мышцы токи действия дают сведения о
функциональном состоянии мышцы и иннервирующего ее нерва.
Периферическую двигательную единицу составляет совокупность
двигательной клетки переднего рога спинного мозга или ядра
черепно-мозгового нерва, выходящего из нее аксона и
иннервируемых им мышечных волокон. Одна двигательная клетка
иннервирует различное количество волокон (до 100 — 165).
Потенциалы отводят с помощью поверхностных или иголочных
электродов.
С мышцы, находящейся в покое, потенциал действия не отводится.
При незначительном мышечном сокращении уже появляются
биоэлектрические волны с частотой колебаний 5 —19 в секунду и
амплитудой 100 мкВ. Поскольку отводимые потенциалы действия
относятся не к единичному мышечному волокну, а ко всем
мышечным волокнам, иннервируемым моторным нейроном
переднего рога спинного мозга иди ядром двигательного черепного
нерва, при более сильном сокращении мышцы потенциалы действия
становятся продолжительнее и интенсивнее, интерферируют и
достигают 3000 мкВ. Возникающие при возбуждении мышечных
волокон биотоки усиливаются в 1000000 раз и более. Биотоки
записываются на осциллограф в виде кривых.
Электромиография является ценным методом исследования,
позволяющим дифференцировать различные уровни поражения
нервной системы. Электромиограммы имеют разную картину при
двигательных нарушениях, обусловленных поражением
центральной, периферической нервной систем и мышечного
аппарата. Изменения биоэлектрической активности мышц зависят от
локализации поражения нервной системы, тяжести и стадии
болезни. Электромиография помогает диагностировать
центральные, спинномозговые (сегментарные), невральные и
мышечные двигательные нарушения. Электромиография позволяет
также обнаружить типичные нарушения биоэлектрической
активности в ранней стадии заболевания и наблюдать за динамикой
процесса и эффективностью лечения (рис. 56).