Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

Тканевой допплер (ТД) представляет со

бой новую группу методов количественной

оценки локальной функции миокарда, ос

нованных на эффекте Допплера.

Приборы, оснащенные ТД, уже не ред

кость и в нашей стране. Однако в практике

эхокардиографии режимы ТД не использу

ются даже теми врачами, которые имеют

их на вооружении в своих приборах. В луч

шем случае эти режимы используются для

проведения научнопрактических исследо

ваний.

При подготовке данных лекций пресле

довались две цели. Вопервых, дать врачу

ультразвуковой диагностики основные тео

ретические и практические сведения о ре

жимах ТД и методологии их использова

ния. Вовторых, выделить перспективные

направления повседневного практического

применения ТД в кардиологии и эхокардио

графии.

Допплеровские методы впервые были ис

пользованы для получения информации о

движении сердца T. Yoshida et al. еще в

1961 г. [1]. Первой работой, показавшей

возможности импульсноволнового режима

ТД в количественной оценке локальной

функции миокарда, явилась публикация

K. Isaaz et al. [2]. В 1992 г. W.M. McDicken

et al. [3] представили двухмерный цветовой

режим ТД, а в 1994 г. A. Fleming et al. [4]

предложили использовать Мрежим цвето

вого ТД для преодоления низкого времен

н*ого разрешения, свойственного двухмер

ному цветовому режиму ТД. Это позволило

оценивать собственно локальную сократи

мость с помощью внутримиокардиального

градиента, впервые описанного M. Uematsu

et al. в 1995 г. [5] и относительно независи

мого от общего движения сердца. Наиболее

перспективными с клинической точки зре

ния сегодня представляются режимы изу

чения локальной деформации миокарда

(strain и strainrate), впервые описанные

A. Heimdal et al. в 1998 г. [6].

Особенности ТД. ТД представляет собой

по сути допплеровский метод. Поэтому ему

присущи все особенности регистрации изо

бражений и закономерности их анализа,

используемые при допплеровском картиро

вании кровотока. Имеется в виду подбор

адекватной шкалы скорости в зависимости

от исследуемого органа; использование уль

тразвуковых позиций, позволяющих быть

максимально параллельными ультразвуко

вому лучу и направлению исследуемого

кровотока; кодировка направления движе

ния цветом (красный – к датчику, синий –

115

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

Âîçìîæíîñòè ïðàêòè÷åñêîãî

èñïîëüçîâàíèÿ òêàíåâîãî äîïïëåðà.

Ëåêöèÿ 1. Òêàíåâîé äîïïëåð,

ïðèíöèïû ìåòîäà è åãî

îñîáåííîñòè. Îñíîâíûå ðåæèìû,

ìåòîäèêà ðåãèñòðàöèè è àíàëèçà

М.Н. Алехин

Медицинский центр Управления делами

Президента Российской Федерации, Москва

Адрес для корреспонденции: 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15, ЦКБ МЦ УДП РФ,

отделение функциональной диагностики. Алехин Михаил Николаевич.

Тел.: (095) 4140648, факс: (095) 4140420. Email: dtm1@cch.pmc.ru

от датчика) или расположением допплеро

граммы (над изолинией – движение к дат

чику, под ней – движение от датчика); ко

дировка большей скорости более яркими

цветами и т.д.

Движение миокарда в отличие от крово

тока характеризуется более низкой скоро

стью (порядка 5–20 см/с) и существенно бо

лее мощным по амплитуде отраженным

сигналом (рис. 1). В традиционных доппле

ровских системах, применяемых для оцен

ки кровотока, высокоамплитудный и низ

коскоростной (низкочастотный) сигнал от

миокарда (А) считается шумом и удаляется

частотными фильтрами, пропускающими

только высокочастотные сигналы (обычно

более 400–500 Гц). При использовании ТД

основная информация содержится в низко

частотном диапазоне, и, соответственно,

используются другие настройки частотных

фильтров (0–50 Гц), позволяющие выде

лить движение миокарда. Увеличение по

рога усиления отраженного ультразвуково

го сигнала позволяет эффективно подавить

низкоамплитудный сигнал от кровотока (Б).

Следующий необходимый элемент настрой

ки – это подбор определенного скоростного

диапазона, отражающего движение мио

карда (5–20 см/с). Таким образом, ТД ха

рактеризуется определенными настройка

ми системы, а все физические основы и тео

ретические соображения, касающиеся

сдвига допплеровской частоты, амплитуды

отраженного сигнала, влияния угла скани

рования и т.д., аналогичны традиционному

допплеровскому исследованию кровотока.

Основные режимы ТД. Информация о

скорости и направлении движения тканей

сердца, получаемая с помощью ТД, может

быть представлена несколькими режима

ми: цветовой двухмерный, характеризую

щийся наилучшим пространственным раз

решением; цветовой Мрежим, обладаю

щий высоким временн*ым разрешением, но

информация о скоростях и их направлении

отображается только в пределах одной ли

нии сканирования. Цветовые режимы ТД

по аналогии с цветовыми режимами иссле

дования кровотока отражают среднюю ско

рость движения. Импульсноволновой ре

жим ТД позволяет определить максималь

ную скорость движения ткани на спектро

грамме из конкретной зоны интереса,

ограниченной расположением контрольно

го объема. Отдельно следует выделить боль

шую группу разнообразных режимов пред

ставления и анализа получаемых при

ТДсканировании скоростей. Все эти режи

мы базируются на постобработке двухмер

ной кинопетли скоростей, полученной в

ТДрежиме. Анализу режимов постобра

ботки и перспективам их применения в

кардиологии будет посвящена отдельная

лекция. У каждого режима ТД имеются

свои преимущества и недостатки. Выбор ре

жима ТД будет определяться целью иссле

дования и ограничениями режимов.

ТД позволяет получать допплеровский

сигнал от любой движущейся ткани сердца:

миокарда, клапанного аппарата, стенок со

судов и предсердий, дополнительных пато

логических внутрисердечных образований

(тромбы, опухоли, вегетации) и т.д. Наи

большее значение имеет изучение миокар

да с использованием ТД, так как ему прису

ща собственно сократительная функция, а

движение других тканей сердца по большей

части является отражением общего движе

ния сердца.

ТД отражает в каждый момент времени

суммарную скорость движения миокарда,

которая слагается из нескольких разнона

правленных движений. Прежде всего это

собственно сокращение и расслабление

миокарда. В систолу все сегменты миокар

да сокращаются и движутся по направле

нию к центру тяжести сердца. Наоборот,

при расслаблении все сегменты движутся

от центра тяжести, который расположен в

норме в точке на расстоянии 69% по линии

от переднебокового края аортального кла

пана до верхушки [7]. Кроме этого происхо

116

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2002

Рис. 1. Спектры допплеровского сигнала кро

вотока и миокарда.

Мощность

Движение

миокарда

Частотные

фильтры

Кровоток

Усиление (Gain

)

Б Частота (скорость)

дит общее движение сердца в грудной клет

ке на протяжении сердечного цикла. Во вре

мя систолы сердце ротируется и движется

по направлению к грудной клетке (к датчи

ку), а во время диастолы – в обратную сто

рону (рис. 2). ТД в каждый момент времени

отражает сумму всех векторов скоростей.

Например, базальные сегменты левого же

лудочка (ЛЖ) в систолу из верхушечного

доступа сокращаются к центру тяжести (к

датчику) и совершают движение в том же

направлении как часть общего движения

сердца. Таким образом, базальные сегменты

будут кодироваться в систолу красным цве

том, а скорость их движения будет резуль

татом суммирования скорости собственно

сокращения и скорости общего движения

сердца. Скорость и направление движения

верхушечных сегментов из верхушечного

доступа в систолу будет представлять раз

ность вектора скорости их сокращения (к

центру тяжести сердца по направлению от

датчика) и противоположно направленного

(к датчику) вектора общего движения серд

ца. На рис. 3 верхушка в систолу окрашена

синим цветом, т.е. вектор скорости сокра

щения преобладает над противоположно

направленным вектором общего движения

сердца.

В позиции по длинной оси из парастер

нального доступа в систолу межжелудочко

вая перегородка (МЖП) и задняя стенка

ЛЖ сокращаются по направлению к центру

тяжести сердца, и МЖП будет окрашена

синим цветом (от передней грудной стенки

и от датчика), а задняя стенка – красным

(рис. 4). Обратная ситуация будет наблю

даться в диастолу (рис. 5). В периоды изо

метрического напряжения и расслабления,

когда отсутствует собственно движение

миокарда изза сокращения или расслабле

ния, и МЖП, и задняя стенка ЛЖ кодиру

ются одним цветом (красным в фазу изоме

трического напряжения и синим в фазу

изометрического расслабления), отражая

117

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

Рис. 2. Направления основных векторов дви

жения миокарда в систолу и диастолу желу

дочков.

Рис. 3. Двухмерный цветовой режим ТД из

верхушечного доступа в позиции на 4 камеры

в систолу желудочков.

Рис. 4. Двухмерный цветовой режим ТД в па

растернальной позиции длинной оси ЛЖ в си

столу. Красный цвет задней стенки (к датчи

ку) отражает сокращение стенки плюс общее

движение сердца к датчику. Синий цвет МЖП

(от датчика) отражает сокращение МЖП, пре

обладающее над общим движением сердца к

датчику.

только общее движение сердца в грудной

клетке (рис. 6 и 7).

В позиции по короткой оси из парастер

нального доступа в систолу передняя стен

ка ЛЖ окрашивается синим цветом (дви

жение к центру тяжести сердца по направ

лению от датчика), а задняя стенка – крас

ным (сокращение по направлению к центру

тяжести сердца и к датчику) (рис. 8). В диа

столу – наоборот (рис. 9). В фазы изометри

ческого напряжения и расслабления все

стенки ЛЖ будут окрашены одним цветом,

118

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2002

Рис. 5. Двухмерный цветовой режим ТД в пара

стернальной позиции длинной оси ЛЖ в диа

столу. Синий цвет задней стенки (от датчика)

отражает расслабление стенки плюс общее дви

жение сердца от датчика. Красный цвет МЖП

(к датчику) отражает расслабление МЖП, пре

обладающее над общим движением сердца от

датчика.

Рис. 6. Двухмерный цветовой режим ТД в па

растернальной позиции длинной оси ЛЖ в фа

зу изометрического напряжения. МЖП и зад

няя стенка ЛЖ окрашены красным цветом,

отражающим их синхронное движение к дат

чику за счет общего движения сердца.

Рис. 8. Двухмерный цветовой режим ТД в па

растернальной позиции короткой оси ЛЖ на

уровне папиллярных мышц в систолу. Жел

тая линия соединяет границы перехода синего

и красного цветов.

Рис. 7. Двухмерный цветовой режим ТД в па

растернальной позиции длинной оси ЛЖ в фа

зу изометрического расслабления. МЖП и

задняя стенка ЛЖ окрашены синим цветом,

отражающим их синхронное движение от дат

чика за счет общего движения сердца.

отражающим направление общего движе

ния сердца в грудной клетке. В сечении по

короткой оси наиболее отчетливо отобра

жается ротация сердца, степень которой от

ражает угол между линией, соединяющей

границы перехода синего и красного цве

тов, и перпендикуляром к центральному

лучу ультразвукового сканирования.

Таким образом, алгоритм анализа двух

мерного цветового режима ТД в целом

идентичен алгоритму анализа цветовых

двухмерных допплерограмм кровотока.

Прежде всего необходимо знать, движение

каких структур сердца и в какую фазу сер

дечного цикла отражается на снимке. Зная

направление движения этих структур в

норме в анализируемую фазу сердечного

цикла в данной позиции по отношению к

датчику, мы можем точно определить цвет

их кодировки. В результате двухмерный

цветовой режим ТД в основном дает нам

представление о пространственном соотно

шении движения различных внутрисердеч

ных структур в каждый момент времени.

Эти моменты времени будут определяться

частотой смены последовательных кадров.

Небольшая частота кадров и, соответствен

но, низкое временн*ое разрешение является

основным ограничением этого режима ТД.

Мрежим цветового ТД позволяет регис

трировать скорости движения миокарда в

систолу и диастолу с существенно б*ольшим

временн*ым разрешением по сравнению с

двухмерным цветовым режимом. Как уже

говорилось ранее, б*ольшая скорость коди

руется более ярким цветом: по направле

нию к датчику – желтокрасным, от датчи

ка – белоголубым. При использовании

Мрежима цветового ТД во всех сегментах

миокарда можно выделить постоянный и

характерный набор цветовых полос, отра

жающий особенности движения миокарда

на протяжении сердечного цикла. Прежде

всего следует отметить наличие трех ярких

полос: одной систолической и двух противо

положно направленных диастолических.

Яркая систолическая полоса соответствует

максимальной скорости в фазу быстрого со

кращения, а яркие диастолические – мак

симальным скоростям в фазу быстрого и

предсердного расслабления. Диастоличес

кие полосы будут кодироваться цветом, от

ражающим направление, противополож

ное систолической полосе. Между этими

яркими полосами будут располагаться бо

лее темные полосы, соответствующие фа

зам сердечного цикла с меньшими скоро

стями движения миокарда. В систолу перед

яркой систолической полосой и после нее

будут более темные, соответствующие фа

зам изометрического напряжения и медлен

ного сокращения. В диастолу перед первой

яркой полосой и после нее будут более тем

ные, соответствующие фазам изометричес

кого расслабления и медленного наполне

ния желудочков. Таким образом, в каждом

сегменте миокарда можно выделить 7 ос

новных фаз сердечного цикла: три систоли

ческие и четыре диастолические.

Например, при анализе базального отде

ла МЖП из верхушечного доступа в систолу

от зубца R ЭКГ до начала яркой белокрас

ной полосы будет регистрироваться фаза

изометрического сокращения (1); до окон

чания яркой белокрасной полосы – фаза

быстрого сокращения (2); до окончания

красной полосы – фаза медленного сокра

щения (3). В диастолу до начала белоголу

бой полосы регистрируется фаза изометри

ческого расслабления (4); до конца белого

лубой полосы – фаза быстрого расслабления

(5); до конца темносиней полосы и начала

второй белоголубой полосы – фаза медлен

ного расслабления (6); до зубца R ЭКГ – фа

за предсердного сокращения (7) (рис. 10).

Если записать движение базального от

дела МЖП из парастернального доступа по

119

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

Рис. 9. Двухмерный цветовой режим ТД в па

растернальной позиции короткой оси ЛЖ на

уровне папиллярных мышц в диастолу.

длинной оси, то цвета основных фаз сердеч

ного цикла поменяются на противополож

ные (красный на синий, яркоголубой на бе

локрасный и т.д.), что будет отражать дру

гое направление движения МЖП по отно

шению к датчику в этой позиции (рис. 11).

Кроме этого, следует обратить внимание на

появление дополнительной синей полосы в

фазу медленного расслабления ЛЖ, свиде

тельствующей о движении МЖП от датчи

ка. Появление этой полосы связано с преоб

ладанием скорости общего движения серд

ца в диастолу от датчика над небольшой

скоростью собственно расслабления МЖП,

направленной к датчику.

Цвета полос задней, передней и боковой

стенок ЛЖ практически повторяют цвета

полос МЖП из верхушечного доступа, так

как в парастернальной позиции направле

ние движения задней стенки ЛЖ по отно

шению к датчику совпадает с направлени

ем движения МЖП по отношению к датчи

ку при его расположении на верхушке

сердца.

Импульсноволновой режим ТД позволя

ет регистрировать скорость тех участков

миокарда, которые попадают в контроль

ный объем на протяжении сердечного цик

ла. Длина этих участков обычно составляет

12–16 мм для базальных сегментов ЛЖ и

20–22 мм для базальных сегментов правого

желудочка (ПЖ) при сканировании из вер

хушечного доступа [8]. Допплерограмма

движений миокарда состоит из трех пиков:

систолического и двух диастолических,

противоположно направленных (рис. 12).

Сокращение миокарда в поперечном на

правлении осуществляется в основном за

счет циркулярно расположенных волокон

в среднем слое миокарда, а в продольном

направлении – за счет продольных субэн

докардиально расположенных волокон.

Функция последних в первую очередь на

рушается при ишемической болезни серд

ца, так как субэндокардиальные слои мио

карда находятся в наиболее неблагоприят

ных условиях коронарного кровоснабже

ния. Регистрация допплеровского сигнала

от миокарда из верхушечных позиций пре

имущественно отражает вектор продольно

го сокращения, обусловленного сокраще

нием субэндокардиальных слоев миокар

да, так как вектор поперечного сокраще

ния циркулярных волокон лежит под

углом 90° по отношению к ультразвуково

му лучу и, следовательно, не оказывает

влияния на сдвиг частоты допплеровского

сигнала. Обратная ситуация наблюдается

при регистрации движения миокарда в им

пульсноволновом режиме ТД из попереч

ных сечений, где движение миокарда в ос

новном образуется циркулярно располо

женными волокнами миокарда, а продоль

ное движение оказывается под углом 90°, и

мы можем им пренебречь. Это положение

прекрасно подтверждается на практике. В

норме сокращение продольно расположен

120

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2002

Рис. 10. Мрежим цветового ТД базального от

дела МЖП из верхушечного доступа в пози

ции на 4 камеры (пояснения в тексте).

12 34 5

Рис. 11. Мрежим цветового ТД МЖП в пара

стернальной позиции длинной оси ЛЖ. Синяя

полоса в фазу медленного наполнения желу

дочков (показана стрелкой) отражает преобла

дание скорости общего движения сердца в ди

астолу от датчика над небольшой скоростью

собственно расслабления МЖП, направлен

ной к датчику.

ных волокон миокарда начинается раньше

сокращения циркулярно расположенных

волокон, что проявляется существенно бо

лее коротким периодом от зубца R ЭКГ до

начала систолической волны для одних и

тех же сегментов миокарда в верхушечных

позициях по сравнению с поперечными

(рис. 13). По данным M.A. GarciaFernandez

121

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

Рис. 12. Импульсноволновой режим ТД из верхушечного доступа в позиции на 4 камеры. Допплерограм

мы движения медиальной (а) и боковой (б) частей фиброзного кольца митрального клапана, базального

(в) и медиального (г) отделов МЖП и боковой стенки ЛЖ (д, е).

Рис. 13. Импульсноволновой режим ТД. Допплерограммы движения среднего заднего сегмента из верху

шечного доступа в позиции на 4 камеры (а) и в парастернальной позиции длинной оси ЛЖ (б). Время изо

метрического сокращения в продольном сечении составляет 30 мс (а), в поперечном – 60 мс (б).

et al. [7], эта разница составляет в среднем

25 мс для нижней стенки.

Поскольку импульсноволновой режим

ТД имеет наибольшее практическое значе

ние, остановимся более подробно на методи

ческих аспектах регистрации допплеро

грамм с помощью данного режима, прекрас

но изложенных G.R. Sutherland et al. [8].

Следует использовать контрольный объем

размером 6–8 мм, располагая его в центре

исследуемого региона миокарда макси

мально параллельно ультразвуковому лу

чу, подобрав адекватный скоростной диапа

зон (обычно 20–24 см/с). Перед регистраци

ей допплерограммы необходимо визуально

убедиться, что только исследуемый регион

миокарда проходит через контрольный

объем на протяжении сердечного цикла.

Регистрацию следует проводить в несколь

ких последовательных циклах при спокой

ном дыхании пациента или во время корот

кой задержки дыхания для минимизации

физиологических колебаний скоростей

миокарда (рис. 14).

Для исследования ЛЖ теоретически воз

можна регистрация сегментарного радиаль

ного (поперечного) движения миокарда из

парастернального доступа по длинной или

короткой оси, ротационного – из парастер

нального доступа по короткой оси и про

дольного – из верхушечного доступа в пози

ции по длинной оси ЛЖ на 4 и 2 камеры

сердца. Однако на практике в основном ис

пользуются только продольные движения

для каждого сегмента стенок ЛЖ и ПЖ.

Сегментарное радиальное движение мио

карда обычно регистрируется для базально

го и среднего отделов МЖП и задней стенки

ЛЖ. Визуализировать верхушечные сег

менты ЛЖ у взрослых удается редко, но это

не является проблемой у детей. Радиаль

ные скорости в базальных сегментах обыч

но больше, чем в средних.

Сегментарное ротационное движение

миокарда теоретически возможно зарегист

рировать из парастернального доступа по

короткой оси на уровне приносящего трак

та, папиллярных мышц и в области вер

хушки, располагая контрольный объем в

точке в пределах миокарда, где линия ска

нирования перпендикулярна радиальному

движению. Однако на практике обычно

пренебрегают анализом сегментарного ро

тационного движения изза методических

трудностей его регистрации.

Для регистрации сегментарных продоль

ных движений миокарда из верхушечного

доступа можно получить допплерограммы

всех стенок ЛЖ: передней и задней стенок в

позиции на две камеры; боковой стенки и

МЖП в позиции на 4 камеры; переднепере

городочной и заднебоковой в позиции по

длинной оси ЛЖ. Для каждой стенки реги

стрируется движение атриовентрикулярно

го кольца, верхней части базального сегмен

та, верхней части среднего сегмента и верх

ней части верхушечного сегмента. Движе

ние самой верхушки и средней части

верхушечных сегментов обычно трудно ин

терпретировать, и на практике они не реги

стрируются и не анализируются.

По аналогии с ЛЖ для ПЖ возможна

оценка радиального и продольного движе

ния. Радиальное движение регистрируется

из парастернального доступа по короткой

оси от среднего сегмента передней свобод

ной стенки ПЖ. Продольное движение ре

гистрируется из верхушечного доступа на

4 камеры от латеральной части фиброзного

кольца трехстворчатого клапана, верхних

отделов базального, среднего и верхушеч

ного сегментов свободной боковой стенки

ПЖ.

Систолическая волна варьирует по форме

и скорости в зависимости от сегментов мио

карда. В продольном сечении максимальная

скорость составляет в норме от 8 до 18 см/с.

Однако у пациентов с объемной перегрузкой

или у молодых лиц с высокой ЧСС макси

122

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2002

Рис. 14. Импульсноволновой режим ТД ба

зального сегмента боковой стенки ЛЖ из вер

хушечного доступа в позиции на 4 камеры.

Физиологические колебания скоростей мио

карда, обусловленные дыханием.

мальная систолическая скорость может

быть больше. Для МЖП и для нижней стен

ки ЛЖ более характерен монофазный сис

толический пик, а для передней и боковой

стенок – двухфазный с высоким первым пи

ком. Предполагается, что пик в большей

степени обусловлен движением сегментов,

нежели их собственным сокращением [8].

В норме радиальный систолический пик

для задней стенки ЛЖ характеризуется

быстрым подъемом и относительно более

медленным нисходящим наклоном. Ради

альное систолическое движение МЖП зна

чительно сложнее по форме, менее постоян

но по сравнению с систолическим пиком

задней стенки ЛЖ и зависит от взаимодей

ствия движений ЛЖ и ПЖ. Движение

МЖП многофазовое и варьирует от сегмен

та к сегменту. В связи с этим оценка ради

ального систолического движения МЖП

практически не проводится.

Диастолическое движение миокарда в

значительной степени напоминает по форме

перевернутый трансмитральный кровоток и

состоит из двух пиков (см. рис. 12): движе

ния, соответствующего раннему расслабле

нию, и движения, соответствующего сокра

щению предсердий. Эти пики по аналогии с

трансмитральным кровотоком предложено

обозначать буквами е и а, только строчны

ми [7]. В норме у молодых лиц соотношение

пиков е/а более 1 практически во всех сег

ментах. Это соотношение зависит от возрас

та, и у лиц старших возрастных групп соот

ношение пиков е/а становится менее 1 [9].

У молодых пациентов нисходящее колено

пика е часто сопровождается коротким

пассивным движением, которое возвраща

ется к нулевой линии в ранний диастазис

(рис. 15). Во время диастазиса в норме мо

гут наблюдаться небольшие движения мио

карда. Между окончанием систолического

движения и началом движения, соответст

вующего раннему расслаблению миокарда,

существует период, в который происходит

серия очень быстрых низкоскоростных

движений, связанных с деротацией и изме

нением формы желудочков. Некоторые ав

торы называли этот период сегментарным

периодом изоволюмического расслабления

ЛЖ [7]. В норме он обычно короче глобаль

ного периода изоволюмического расслабле

ния ЛЖ более чем в 90% сегментов. В более

поздних работах, посвященных ТД, термин

“сегментарный период изоволюмического

расслабления” подвергся критике. И в са

мом деле, для корректного измерения так

называемого сегментарного периода изово

люмического расслабления миокарда недо

статочно только допплерограммы движе

ния миокарда, необходима еще и синхрон

ная запись фонокардиограммы. Это связа

но с тем, что окончание систолического

пика движения миокарда далеко не всегда

соответствует началу диастолы.

После регистрации допплерограммы

движения миокарда возможен расчет са

мых разнообразных временн*ых, скорост

ных и производных от них параметров по

аналогии с допплерограммами кровотока

(аортального и трансмитрального). Однако

обычно ограничиваются расчетом макси

мальных скоростей трех основных пиков и

несколько реже определением так называе

мых периодов сегментарного изоволюмиче

ского сокращения и расслабления.

Так как верхушка сердца в норме остает

ся относительно фиксированной на протя

жении сердечного цикла, а основание серд

ца движется к верхушке в систолу и от нее

в диастолу, продольные скорости движе

ний миокарда имеют внутрижелудочковый

градиент в пределах каждой стенки с наи

большей скоростью в базальных сегментах

(рис. 16). Радиальные скорости из парастер

нального доступа также имеют внутрижелу

дочковый (с наибольшей скоростью в ба

зальных сегментах) и внутримиокардиаль

ный градиент с наибольшей скоростью в суб

123

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

Рис. 15. Импульсноволновой режим ТД ба

зального отдела боковой стенки ЛЖ из верху

шечного доступа в позиции на 4 камеры.

Стрелкой показано пассивное движение в ран

ний диастазис.

эндокардиальных отделах и наименьшей – в

субэпикардиальных отделах (рис. 17). Про

дольные скорости ПЖ больше продольных

скоростей соответствующих сегментов ЛЖ.

В таблице приводятся нормальные зна

чения времени сегментарного изоволюми

ческого расслабления миокарда и макси

мальных диастолических скоростей движе

ния различных сегментов миокарда (по

M.A. GarciaFernandez et al. [7]).

Таким образом, импульсноволновой ре

жим ТД позволяет получить количествен

ную информацию о движении в различные

фазы сердечного цикла практически каж

дого сегмента миокарда, а вернее даже от

дельных миокардиальных слоев каждого

из сегментов. Эта информация позволяет

нам более точно характеризовать движе

ние сердца и отдельных его сегментов в

норме и выявлять особенности движения

при различных физиологических и патоло

гических состояниях. ТД применяется для

диагностики:

– ишемии и жизнеспособности миокарда

у больных ИБС;

– диастолической дисфункции желу

дочков;

– физиологической и патологической ги

пертрофии ЛЖ;

– кардиомиопатий;

– системных поражений сердца (амилои

доза);

– дополнительных путей проведения;

– реакции отторжения пересаженного

сердца.

Этот список может быть продолжен. Нет

сомнения в том, что мы имеем дело с очень

мощным методом изучения движения серд

ца. Однако в представленном в лекции до

сих пор виде метод практически не может

быть востребован врачом применительно к

конкретному пациенту. Существует три

причины этого. Вопервых, врачу необхо

димо слишком много времени для регист

рации и расчетов. Вовторых, врач получа

ет слишком большое количество информа

ции. Втретьих, информация о движении

участков миокарда, которую дает ТД, не яв

ляется синонимом их сократимости, а

именно сократимость интересует нас преж

124

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2002

Рис. 16. Кривые скорости движения миокарда, полученные с использованием постобработки ТДизобра

жения из верхушечного доступа на 4 камеры. Продольные скорости движения миокарда в систолу и ди

астолу уменьшаются по направлению к верхушке в МЖП (а) и в боковой стенке ЛЖ (б), что указывает

на внутрижелудочковый градиент скорости.

Рис. 17. Кривые скорости движения миокарда

получены с использованием постобработки

ТДизображения в парастернальной позиции

длинной оси ЛЖ. Скорость субэндокардиаль

ных слоев (желтая кривая) больше скорости

субэпикардиальных слоев задней стенки ЛЖ

(зеленая кривая), что указывает на внутри

миокардиальный градиент скорости.