Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекции

Подождите немного. Документ загружается.

де всего. Уже сегодня имеются перспекти

вы решения каждой из этих проблем.

Это прежде всего методы оценки дефор

мации миокарда (strain и strainrate), отра

жающие собственно сократимость миокар

да. Использование режимов постобработки

позволяет существенно уменьшить время

регистрации исходных данных и эффектив

но применять ТД при стрессэхокардиогра

фии. Оценка движения фиброзных колец

атриовентрикулярных клапанов позволяет

ввести интегральный показатель движения

миокарда и сделать ТД востребованным в

повседневной практике, чему и будет по

священа следующая лекция.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Yoshida T., Mori M., Nimura Y. et al. Analysis of

heart motion with ultrasonic Doppler method and

its clinical application // Am. Heart J. 1961. V. 61.

P. 61–75.

2. Isaaz K., Thompson A., Ethevenot G. et al. Doppler

echocardiographic measurement of low velocity

motion of the left ventricular posterior wall // Am.

J. Cardiol. 1989. V. 64. P. 66–75.

3. McDicken W.M., Sutherland G.R., Moran C.M.,

Gordon L.N. Colour Doppler velocity imaging of the

myocardium // Ultrasound in Medicine & Biology.

1992. V. 18. P. 651–654.

4. Fleming A., Xia X., McDicken W.N. et al. Myo

cardial velocity gradients detected by Doppler imag

ing // Br. J. Radiology. 1994. V. 67. P. 679–688.

5. Uematsu M., Miyatake K., Tanaka N. et al.

Myocardial velocity gradient as a new indicator of

regional left ventricular contraction: detection by

a two dimensional tissue Doppler imaging tech

nique // JACC. 1995. V. 26. P. 217–223.

6. Heimdal A., Stoylen A., Torp H., Skjaerpe T. Real

time strain rate imaging of the left ventricle by

ultrasound // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1998.

V. 11. P. 1013–1019.

7. GarciaFernandez M.A., Zamorano J., Azevedo J.

Doppler Tissue Imaging Echocardiography. Madrid:

McGrawHill, 1998. 155 p.

8. Sutherland G.R., Hatle L., Rademakers F.E. et al.

Doppler Myocardial Imaging. Leuven: Leuven

University Press, 2002. 99 p.

9. Wilkenshoff U.M., Sovany A., Kukulski T. et al.

When, where and to what extent does left ventricu

lar regional function become abnormal with age in

normal individuals. A colour Doppler myocardial

study // Eur. Heart J. 1998. V. 19. Suppl. P. 440.

125

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1

М.Н. Алехин

The Opportunities of Practical Use of the Tissue Doppler.

Lecture I. Tissue Doppler, the Principles

and its Characteristics. Basic Modes, the Technique

of Registration and the Analysis

M.N. Alekhin

Нормальные значения времени сегментарного изоволюмического расслабления (ВСИР) миокарда и

максимальных диастолических скоростей движения сегментов миокарда [7]

Стенки ЛЖ Отделы е, см/с а, см/с е/а ВСИР

МЖП Базальный 12,6 ± 2,8 7,3 ± 1,7 1,8 ± 0,5 43,7 ± 12,6

Средний 11,6 ± 2,03 6,4 ± 1,8 1,9 ± 0,5 45,3 ± 16,9

Верхушечный 8,3 ± 2,1 4,4 ± 1,7 1,9 ± 0,6 54,7 ± 24,6

Переднеперегородочная Базальный 8,5 ± 1,9 4,9 ± 1,1 1,6 ± 0,5 76,3 ± 25,0

Средний 7,8 ± 2,1 5,0 ± 0,9 1,5 ± 0,4 69,4 ± 27,5

Передняя Базальный 12,9 ± 2,5 5,9 ± 1,8 2,4 ± 0,9 46,3 ± 17,4

Средний 11,6 ± 2,3 5,3 ± 1,6 2,3 ± 0,7 49,6 ± 23,4

Верхушечный 9,3 ± 2,5 4,8 ± 1,5 2,0 ± 0,6 60,8 ± 26,1

Боковая Базальный 16,1 ± 1,2 7,8 ± 3,1 2,3 ± 0,8 44,6 ± 17,9

Средний 15,1 ± 3,2 6,6 ± 2,7 2,6 ± 1,1 43,8 ± 20,3

Верхушечный 11,2 ± 3,1 5,5 ± 2,0 2,2 ± 1,1 50,0 ± 25,5

Задняя Базальный 11,1 ± 3,0 5,8 ± 1,3 2,3 ± 1,0 47,1 ± 17,8

Нижнебоковая Средний 11,6 ± 2,3 5,3 ± 1,6 2,0 ± 0,6 64,1 ± 25,6

Нижняя Базальный 11,8 ± 1,8 5,3 ± 1,6 2,2 ± 1,1 –

Средний 12,1 ± 2,5 6,6 ± 1,3 2,0 ± 0,9 –

Верхушечный 8,9 ± 1,8 5,1 ± 1,2 1,7 ± 0,5 64,1 ± 25,6

В норме максимальные скорости и про

фили скоростей движения фиброзных колец

(ФК) атриовентрикулярных клапанов в це

лом аналогичны базальным сегментам мио

карда. Конечно, это не относится к ситуаци

ям с нарушениями локальной сократимости

в базальных сегментах миокарда. С возрас

том наблюдается небольшое уменьшение си

столической скорости движения ФК [1].

Регистрация движений ФК атриовент

рикулярных клапанов является наиболее

простой процедурой по сравнению с регис

трацией движений различных сегментов

миокарда. Это объясняется как наиболь

шей скоростью и амплитудой их движе

ния, так и четкостью анатомических ори

ентиров их выделения по сравнению с сег

ментами миокарда.

Тканевой допплер (ТД) ФК атриовентри

кулярных клапанов и глобальная сократи

мость желудочков сердца. Систолические

скорости движения ФК атриовентрикуляр

ных клапанов и амплитуда их движений

коррелируют с глобальной сократимостью

желудочков. Это было показано в ряде работ

как в двухмерном и Мрежимах [2, 3], так и

с использованием различных режимов ТД.

V.K. Gulati et al. обнаружили высокую кор

реляцию (r = 0,86) максимальной средней

систолической скорости движения ФК мит

рального клапана в цветовом Мрежиме ТД

с фракцией выброса левого желудочка

(ЛЖ), определенной при радионуклидной

вентрикулографии с

99m

Тс, у 55 пациентов с

различными заболеваниями сердца (фрак

ция выброса колебалась от 17 до 80%, со

ставив в среднем 49 ± 18%) [4]. Авторы ис

пользовали средние значения из 6 точек ФК

из трех верхушечных позиций: на 4, 2 каме

ры и по длинной оси ЛЖ. Максимальная си

столическая скорость движения ФК мит

рального клапана (из 6 точек) 5,4 см/с и бо

лее свидетельствовала о фракции выброса

более 50% с чувствительностью 88% и спе

цифичностью 97%. При использовании

максимальной систолической скорости дви

жения ФК митрального клапана 5,4 см/с и

более только из одной точки, а именно зад

ней в позиции на 2 камеры, чувствитель

ность и специфичность в определении

фракции выброса более 50% составили 89 и

85% соответственно.

В другой работе с той же целью сравнива

ли максимальную систолическую скорость

движения медиального и латерального от

делов ФК митрального клапана в импульс

новолновом режиме ТД с фракцией выброса

ЛЖ, определенной при радионуклидной

вентрикулографии, у 51 пациента (фрак

ция выброса колебалась от 15 до 70%, со

112

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 4, 2002

Âîçìîæíîñòè ïðàêòè÷åñêîãî

èñïîëüçîâàíèÿ òêàíåâîãî äîïïëåðà.

Ëåêöèÿ 2. Òêàíåâîé äîïïëåð

ôèáðîçíûõ êîëåö

àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ êëàïàíîâ

М.Н. Алехин

Медицинский центр Управления делами

Президента Российской Федерации, Москва

Адрес для корреспонденции: 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15, ЦКБ МЦ УДП РФ,

отделение функциональной диагностики. Алехин Михаил Николаевич.

Тел.: (095) 414'06'48, факс: (095) 414'04'20. E'mail: dtm1@cch.pmc.ru

ставив в среднем 52 ± 13%) [5]. Максималь

ная систолическая скорость движения ФК

митрального клапана 8 см/с и более позво

лила дифференцировать нормальную гло

бальную сократимость (фракция выброса

50% и более) от сниженной (фракция вы

броса менее 50%) с чувствительностью 80%

и специфичностью 89% для медиального и

92% для латерального отделов ФК.

Смещение ФК митрального клапана так

же может быть использовано для быстрой

оценки глобальной сократимости ЛЖ с по

мощью режима постобработки ТД – ткане

вого следа (tissue tracking). Этот режим

позволяет количественно оценить амплиту

ду продольного смещения сердечных

структур (в том числе и ФК митрального

клапана) во время систолы желудочков.

C. Pan et al. [6] показали высокую корреля

цию смещения митрального кольца в режи

ме тканевого следа ТД с фракцией выброса

ЛЖ (коэффициент корреляции – 0,97), рас

считанной в двухмерном режиме по Симп

сону у пациентов с нормальной и диффузно

сниженной сократимостью ЛЖ. Снижение

фракции выброса до 30% и ниже может

быть предсказано по смещению ФК мит

рального клапана в режиме тканевого следа

ТД менее чем на 4,8 мм с чувствительнос

тью 98% и специфичностью 78%. Основ

ные данные вышеприведенных работ, по

священных оценке глобальной сократимос

ти ЛЖ с помощью ТД ФК митрального кла

пана, представлены в табл. 1.

Имеются сведения и об оценке глобаль

ной сократимости правого желудочка (ПЖ)

с помощью ТД ФК трехстворчатого клапа

на. Это вдвойне актуально, если учесть то

обстоятельство, что расчеты глобальной со

кратимости ПЖ с использованием двухмер

ных режимов и формул, разработанных для

ЛЖ, не являются корректными. Причина

ми этого являются: с одной стороны, слож

ная форма ПЖ – треугольная в продольном

сечении и полумесяца в поперечном, с дру

гой стороны, существенное отличие сокра

щения ПЖ от сокращения ЛЖ. Важней

шим фактором при сокращении ЛЖ явля

ется его систолическое утолщение. Изза

своеобразной формы ПЖ с большой площа

дью стенок по сравнению с расстояниями

между ними сокращение происходит в ос

новном за счет движения внутрь свободной

стенки ПЖ с относительно небольшим дви

жением длинных стенок ПЖ по направле

нию друг к другу [7]. У здоровых лиц

бFольшая систолическая скорость движения

ФК трехстворчатого клапана указывает на

более существенную роль укорочения в про

дольном направлении для функции ПЖ,

чем ФК митрального клапана для ЛЖ [1].

J. Meluzin et al. [8] сравнивали скорости

движения ФК трехстворчатого клапана с

фракцией выброса ПЖ, определенной при

радионуклидной вентрикулографии с

99m

Tc, у 44 больных с сердечной недостаточ

ностью (средняя фракция выброса ЛЖ –

24 ± 7%) и у 30 здоровых добровольцев.

У 31 (70%) из 44 больных с сердечной недо

статочностью наблюдалась и систолическая

дисфункция ПЖ (фракция выброса менее

45%). Скорость движения ФК определяли

113

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2

М.Н. Алехин

Таблица 1. ТД ФК митрального клапана в оценке глобальной сократимости ЛЖ

Авторы V.K. Gulati et al., 1996 D. Vinereanu et al., 2002 C. Pan et al., 2001

Режимы ТД Цветовой Мрежим ТД Импульсноволновой Тканевой след ТД

режим ТД

Показатели ТД Максимальная средняя Максимальная систоли Максимальное систо

систолическая скорость ческая скорость лическое смещение

Значение показателя ТД 5,4 см/с и более 8 см/с и более 4,8 мм и менее

Метод определения Радионуклидный Радионуклидный Двухмерная эхокардио

фракции выброса графия по Симпсону

Коэффициент корреля 0,86 0,55 0,97

ции показателя ТД

с фракцией выброса

Определяемое значение >50% ‡50% £30%

фракции выброса

Чувствительность, % 88 80 98

Специфичность, % 97 92 78

из верхушечного доступа в позиции на 4 ка

меры в месте соединения свободной стенки

ПЖ с передней створкой трехстворчатого

клапана. Авторы обнаружили корреляцию

между систолической скоростью движения

ФК и фракцией выброса ПЖ (r = 0,65, p <

< 0,001). Систолическая скорость движе

ния ФК трехстворчатого клапана менее

11,5 см/с позволяла предсказать систоли

ческую дисфункцию ПЖ (фракция выброса

менее 45%) с чувствительностью 90% и

специфичностью 85%.

Таким образом, ТД ФК атриовентрику

лярных клапанов позволяет быстро, с ис

пользованием минимальных измерений

или даже без них (тканевой след ТД) опре

делять нормальную или сниженную гло

бальную сократимость желудочков сердца.

Конечно, ТД ФК атриовентрикулярных

клапанов не позволяет определять количе

ственные значения фракции выброса желу

дочков и имеет ряд ограничений, к кото

рым следует отнести нарушения локальной

сократимости у больных после инфарктов

миокарда и случаи объемной перегрузки

при выраженных атриовентрикулярных

регургитациях. С учетом этих ограничений

ТД ФК может быть уже сегодня использо

ван практическим врачом как дополни

тельный метод оценки глобальной сократи

мости желудочков у пациентов с неопти

мальной визуализацией эндокарда.

ТД ФК атриовентрикулярных клапанов

и диастолическая функция желудочков

сердца. Единой номенклатуры в отноше

нии диастолического профиля движения

ФК атриовентрикулярных клапанов не су

ществует. По аналогии с трансмитральным

кровотоком максимальные скорости диа

столических движений ФК чаще всего обо

значаются заглавными буквами Е и А со

штрихом или буквенным обозначением (E

,

Ea, Em и A

, Aa, Am соответственно). Скоро

сти латеральной части ФК митрального

клапана обычно несколько больше скоро

стей медиальной (перегородочной) его час

ти, и их легче анализировать [9]. Направле

ние движения медиальной части ФК мит

рального клапана обычно более параллель

но направлению ультразвукового луча из

верхушечного доступа, но эта часть ФК в

наибольшей степени испытывает влияния

ПЖ [10]. В табл. 2 приведены нормальные

значения максимальных скоростей движе

ния ФК митрального клапана. С возрастом

наблюдается уменьшение максимальной

скорости движения ФК митрального кла

пана в раннюю диастолу (Еа) и отношения

Еа/Аа по аналогии с трансмитральным кро

вотоком. По данным некоторых авторов,

отношение Еа/Аа становится менее 1 уже

после 40 лет, т.е. раньше по сравнению с

трансмитральным кровотоком, для которо

го отношение Е/А становится меньше 1

обычно после 60 лет [10].

Диастолические показатели движения

ФК митрального клапана не зависят от

ЧСС, систолического АД и фракции выбро

са ЛЖ [9], но обнаружена обратная связь

этих показателей (Еа и Еа/Аа) и временнFой

константы релаксации ЛЖ [10–12]. В ряде

работ была отмечена меньшая зависимость

движения ФК по сравнению с трансмит

ральным кровотоком от состояния предна

грузки [10, 13]. Эти два обстоятельства поз

воляют использовать диастолический про

филь движения ФК митрального клапана

для индикации псевдонормального транс

митрального кровотока (рисунок). Сочета

ние снижения максимальной скорости дви

жения медиальной части ФК митрального

клапана в раннюю диастолу менее 8,5 см/с

и отношения Еа/Аа менее 1 свидетельству

ет о псевдонормальном трансмитральном

кровотоке (временнFая константа релакса

ции ‡50 мс) с чувствительностью 88% и спе

цифичностью 67% [10]. К аналогичному

выводу пришли C. Bruch et al. [14], пока

завшие, что псевдонормальный трансмит

ральный кровоток (конечное диастоличес

кое давление в ЛЖ более 15 мм рт. ст. в со

четании с соотношением пиков Е/А более 1)

может быть диагностирован по сочетанию

снижения максимальной скорости движе

ния медиальной части ФК митрального

клапана в раннюю диастолу менее 7 см/с и

114

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 4, 2002

Таблица 2. Максимальные диастолические ско

рости движения ФК митрального клапана в им

пульсноволновом режиме ТД в норме (M ± s)

Показатели Еа, см/с Аа, см/с Ea/Aa

Медиальная 10,0 ± 1,3 9,5 ± 1,5 1,1 ± 0,2

часть ФК МК

(n = 59) [10]

Латеральная 12,0 ± 2,8 8,4 ± 2,4 1,4 ± 0,4

часть ФК МК

(n = 34) [9]

отношения Еа/Аа менее 1 с чувствительно

стью 77% и специфичностью 88%.

Таким образом, у пациентов с нарушени

ем релаксации ЛЖ максимальная скорость

ФК митрального клапана в раннюю диасто

лу (Еа) уменьшается, приводя к реверсии

отношения Еа/Аа. По сравнению с транс

митральным кровотоком скорости движе

ния ФК митрального клапана относительно

независимы от условий преднагрузки. Про

филь скоростей ФК митрального клапана у

пациентов с рестриктивным наполнением

ЛЖ сопровождается дальнейшим снижени

ем пиков Еа и Аа. То есть максимальная ско

рость ФК митрального клапана в раннюю

диастолу постоянно уменьшается по мере

прогрессирования диастолической дис

функции, в то время как трансмитральный

кровоток проходит фазу псевдонормализа

ции по мере перехода от нарушений релак

сации ЛЖ к рестриктивному типу наполне

ния ЛЖ (см. рисунок). Следовательно, оцен

ка профиля скоростей ФК митрального кла

пана может быть очень полезной при диффе

ренциальной диагностике псевдонормаль

ного трансмитрального кровотока и нор

мального. Это особенно ценно для тех паци

ентов, у которых не удается получить отчет

ливый спектр кровотока в легочных венах.

ТД ФК атриовентрикулярных клапанов

и оценка внутрисердечного давления. ТД

ФК атриовентрикулярных клапанов, осо

бенно в сочетании с параметрами кровотока

через них, позволяет оценивать конечное

диастолическое давление в ЛЖ [14], сред

нее давление заклинивания в легочной ар

терии (ДЗЛА) [9, 15], среднее давление в

правом предсердии [15, 16].

Об оценке конечного диастолического

давления в ЛЖ уже было сказано выше. За

дача неинвазивной оценки давления в ле

гочной артерии всегда была и остается чрез

вычайно актуальной, о чем свидетельствует

множество предложенных для этого фор

мул и методов, у каждого из которых есть

свои преимущества и недостатки [17].

115

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2

М.Н. Алехин

Характер трансмитрального кровотока в импульсноволновом допплеровском режиме (а–г) и движения

фиброзного кольца митрального клапана в импульсноволновом режиме тканевого допплера (д–з) в нор

ме и при диастолической дисфункции левого желудочка. а, д – в норме; б, е – при преобладании напол

нения ЛЖ в фазу предсердной систолы; в, ж – при псевдонормализации трансмитрального кровотока;

г, з – при рестриктивном типе наполнения ЛЖ.

ж з

Непосредственная связь между парамет

рами движения ФК митрального и трех

створчатого клапанов в диастолу и ДЗЛА не

обнаружена, в том числе и для максималь

ной скорости движения в раннюю диастолу

[9, 16]. Однако максимальная скорость на

полнения ЛЖ в раннюю диастолу увеличи

вается по мере нарастания ДЗЛА, и ее отно

шение к максимальной скорости движения

ФК в раннюю диастолу позволяет эффектив

но оценивать ДЗЛА даже у больных с сину

совой тахикардией или фибрилляцией пред

сердий [9, 18, 19]. По данным S.F. Nagueh

et al. [9], отношение максимальной скорости

наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (из

верхушечного доступа в импульсноволно

вом режиме при оценке трансмитрального

кровотока с положением контрольного объ

ема на уровне концов створок митрального

клапана) к максимальной скорости движе

ния ФК митрального клапана в раннюю ди

астолу (из верхушечного доступа в импульс

новолновом режиме ТД с положением кон

трольного объема на латеральной части ФК)

более 10 позволяет диагностировать повы

шение среднего ДЗЛА более 15 мм рт. ст. с

чувствительностью 97% и специфичностью

78%. Эффективность данного метода оцен

ки ДЗЛА была подтверждена у различных

категорий пациентов: у гипертоников, у

больных с гипертрофической кардиомиопа

тией и у больных после трансплантации

сердца [9, 15, 20].

Отношение максимальной скорости ран

него наполнения ЛЖ (Е) к максимальной

скорости движения ФК митрального кла

пана в раннюю диастолу (Eа) имеет и опре

деленное прогностическое значение. Так, у

больных с первичным инфарктом миокарда

отношение E/Eа ‡10 является независимым

предиктором сердечнососудистых ослож

нений (сердечная смерть + повторные гос

питализации изза прогрессирования сер

дечной недостаточности) [21].

Определение среднего давления в правом

предсердии необходимо в эхокардиографии

для неинвазивного расчета давления в ле

гочной артерии. Обычно с этой целью ис

пользуется оценка диаметра нижней полой

вены и степени ее коллабирования во время

глубокого вдоха.

M.F. Nageh et al. [16] предложили дру

гой способ оценки среднего давления в пра

вом предсердии с использованием ТД ФК

трехстворчатого клапана. Основанием для

этого способа послужило наличие прямой

корреляционной связи (r = 0,75) между от

ношением максимальной скорости раннего

наполнения ПЖ (Е) к максимальной скоро

сти движения латеральной части ФК трех

створчатого клапана в раннюю диастолу

(Eа) и средним давлением в правом предсер

дии. Важно отметить, что корреляция на

блюдалась и у больных со сниженной гло

бальной сократимостью ПЖ, и у больных,

находящихся на искусственной вентиляции

легких. По данным авторов, предложивших

этот способ, отношение Е/Еа более 6 свиде

тельствует о повышении среднего давления

в правом предсердии (на 10 мм рт. ст. и боль

ше) с чувствительностью 79% и специфич

ностью 73%.

Особенно полезным этот способ может

быть у пациентов с неоптимальной визуа

лизацией из субкостального доступа, у

больных, находящихся на искусственной

вентиляции легких, и в случаях с сомни

тельным спадением нижней полой вены на

вдохе. Несомненно, этот способ имеет огра

ничения его использования, наиболее оче

видным из которых является выраженная

трехстворчатая недостаточность. Неизвест

на эффективность способа у больных с неси

нусовым ритмом. Несмотря на это предло

женный способ уже сегодня может быть ис

пользован у достаточно широкого круга па

циентов.

Имеются данные об использовании ТД

ФК митрального клапана для дифференци'

альной диагностики патологической гипер'

трофии миокарда ЛЖ и физиологической.

У больных с патологической гипертрофией

ЛЖ снижаются систолическая и ранняя ди

астолическая скорости движения ФК мит

рального клапана, чего не наблюдается у

спортсменов с физиологической гипертро

фией ЛЖ. По данным D. Vinereanu et al.

[22], средняя систолическая скорость дви

жения ФК менее 9 см/с позволяет лучше

всего дифференцировать патологическую

гипертрофию ЛЖ от физиологической (чув

ствительность 87% и специфичность 97%).

Другая интересная область применения

ТД ФК митрального клапана – это возмож

ность дифференциации рестриктивной

кардиомиопатии от констриктивного пе'

рикардита. При рестриктивной кардиомио

патии систолическая функция ЛЖ обычно

116

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 4, 2002

нарушена, и снижение скоростей движе

ния ФК митрального клапана может быть

использовано для дифференциальной диа

гностики от констриктивного перикарди

та. По данным M.J. Garcia et al. [23], мак

симальная скорость движения ФК мит

рального клапана в раннюю диастолу менее

7,5 см/с позволяет дифференцировать рест

риктивную кардиомиопатию от констрик

тивного перикардита с чувствительностью

80% и специфичностью 95%.

Таким образом, ТД ФК атриовентрику

лярных клапанов позволяет быстро и неин

вазивно оценивать глобальную систоличес

кую и диастолическую функции желудоч

ков, а при совместной оценке с кровотоком

через атриовентрикулярные клапаны – и

давление в полостях сердца, которое также

в значительной степени определяется

функцией сердца. Для эффективного при

менения ТД ФК атриовентрикулярных

клапанов всегда следует помнить, что выра

женные атриовентрикулярные регургита

ции являются основным ограничением его

использования. ТД ФК атриовентрикуляр

ных клапанов, представляя собой интег

ральный показатель, обычно не позволяет

адекватно судить о специфических причи

нах снижения функции сердца. Справедли

вости ради, надо отметить, что дифферен

циальная диагностика физиологической и

патологической гипертрофии, рестрикции

и констрикции базируется не на какихто

специфических чертах этих состояний, а на

особенностях нарушении все той же систо

лической или диастолической функции

сердца.

Для выявления специфических причин

снижения функции сердца нам придется

обратиться к более тонкому анализу ло

кальной систолической и диастолической

функции миокарда, что становится воз

можным с использованием ТД миокарда.

Естественно, такой анализ неизбежно будет

более продолжительным и информационно

насыщенным. С использованием только

традиционных режимов ТД (цветовой двух

мерный режим ТД, цветовой Мрежим ТД и

импульсноволновой режим ТД) он вряд ли

будет востребован в практике.

Огромный шаг вперед с точки зрения

практики – это возможность регистрации

кинопетли в режиме ТД с последующей ее

постобработкой, реализованная в коммер

чески доступных ультразвуковых систе

мах. Это открывает огромные перспективы

для использования ТД при стрессэхокар

диографии, где наиболее важной является

быстрая регистрация необходимых данных

о сократимости на максимуме нагрузки, а

последующий анализ данных до сих пор ба

зируется на визуальной оценке и не имеет

четких количественных критериев сокра

тимости и движения миокарда. Для анали

за кинопетли, зарегистрированной в ТД,

может быть использовано большое количе

ство режимов постобработки, пугающее, на

первый взгляд, своим разнообразием. Но и

это, несомненно, временная проблема, свя

занная со становлением метода и поиском

наиболее информативного и практичного

режима постобработки. Вопросам примене

ния ТД при стрессэхокардиографии и ха

рактеристике основных режимов постобра

ботки будет посвящена следующая лекция.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Alam M., Wardell J., Andersson E. et al. Charac

teristics of mitral and tricuspid annular velocities

determined by pulsed wave Doppler tissue imaging

in healthy subjects // J. Am. Soc. Echocardiogr.

1999. V. 12. P. 618–628.

2. Simonson J.S., Schiller N.B. Descent of the base of

the left ventricle: an echocardiographic index of

left ventricular function // J. Am. Soc. Echocar

diogr. 1989. V. 2. P. 25–35.

3. Pai R.G., Bodenheimer M.M., Pai S.M. et al. Use

fulness of systolic excursion of the mitral annulus as

an index of left ventricular systolic function // Am.

J. Cardiol. 1991. V. 67. P. 222–224.

4. Gulati V.K., Katz W.E., Follansbee W.P., Gor

san III J. Mitral annular descent velocity by tissue

Doppler echocardiography as an index of global left

ventricular function // Am. J. Cardiol. 1996.

V. 77. P. 979–984.

5. Vinereanu D., Khokhar A., Tweddel A.C. et al.

Estimation of global left ventricular function from

the velocity of longitudinal shortening //

Echocardiography. 2002. V. 19. P. 177–185.

6. Pan C., Hoffman R., Kuhl H. et al. Tissue tracking

allows rapid and accurate visual evaluation of left

ventricular function // Eur. J. Echocardiography.

2001. V. 2. P. 197–202.

7. Hoffman R., Hanrath P. Tricuspid annular velocity

measurement. Simple and accurate solution for a

delicate problem? // Eur. Heart J. 2001. V. 22.

P. 280–282.

8. Meluzin J., Spinarova L., Bakala J. et al. Pulsed

Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid

annular systolic motion // Eur. Heart J. 2001.

V. 22. P. 340–348.

9. Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al.

Doppler tissue imaging: a noninvasive technique

117

Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2

М.Н. Алехин

for evaluation of left ventricular relaxation and

estimation of filling pressures // JACC. 1997.

V. 30. P. 1527–1533.

10. Sohn D.W., Chai I.H., Lee D.J. et al. Assessment of

mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging

in the evaluation of left ventricular diastolic func

tion // JACC. 1997. V. 30. P. 474–480.

11. Oki T., Tabata T., Yamada H. et al. Clinical applica

tion of pulsed Doppler tissue imaging for assess

ment abnormal left ventricular relaxation // Am.

J. Cardiol. 1997. V. 79. P. 921–928.

12. Ohte N., Narita H., Hashimoto T. et al.

Differentiation of abnormal relaxation pattern

with aging from abnormal relaxation pattern with

coronary artery disease in transmitral flow with

the use of tissue Doppler imaging of the mitral

annulus // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999. V. 12.

P. 629–635.

13. Seiler C., Heule K., de Marchi S. Accuracy and pre

loaddependency of diastolic mitral annular veloci

ty parameters for the assessment of “pseudonor

mal” LV relaxation // JACC. 1999. V. 33. Suppl. A.

P. 432A.

14. Bruch C., Marin D., Kuntz S. et al. Analysis of

mitral annulus excursion with tissue Doppler

echocardiography. Noninvasive assessment of left

ventricular diastolic dysfunction // Z. Kardiol.

1999. V. 88. P. 353–362.

15. Sundereswaran L., Nagueh S.F., Vardan S. et al.

Estimation of left and right ventricular filling

pressures after heart transplantation by tissue

Doppler imaging // Am. J. Cardiol. 1998. V. 82.

P. 352–357.

16. Nageh M.F., Kopelen H.A., Zoghbi W.A. et al. Esti

mation of mean right atrial pressure using tissue

Doppler imaging // Am. J. Cardiol. 1999. V. 84.

P. 1448–1451.

17. Клиническое руководство по ультразвуковой ди

агностике. Т. V / Под ред. Митькова В.В., Санд

рикова В.А. М.: Видар, 1998. 360 с.

18. Nagueh S.F., Mikati I., Kopelen H.A. et al. Doppler

estimation of left ventricular filling pressures in

sinus tachycardia. A new application of tissue

Doppler imaging // Circulation. 1998. V. 98.

P. 1644–1650.

19. Sohn D.W., Song J.M., Zoo J.H. et al. Mitral

annulus velocity in the evaluation of left ventricu

lar diastolic function in atrial fibrillation // J. Am.

Soc. Echocardiogr. 1999. V. 12. P. 927–931.

20. Nagueh S.F., Lakkis N.M., Middleton K.J. et al.

Doppler estimation of left ventricular filling pres

sures in patients with hypertrophic cardiomyopa

thy // Circulation. 1999. V. 99. P. 254–261.

21. Moller J.E., Sondergaard E., Poulsen S.H. et al.

Color Mmode and pulsed wave tissue Doppler

echocardiography: powerful predictors of cardiac

events after first myocardial infarction // J. Am.

Soc. Echocardiogr. 2001. V. 14. P. 757–763.

22. Vinereanu D., Florescu N., Sculthorpe N. et al.

Differentiation between pathologic and physiologic

left ventricular hypertrophy by tissue Doppler

assessment of longaxis function in patients with

hypertrophic cardiomyopathy or systemic hyper

tension and in athletes // Am. J. Cardiol. 2001.

V. 88. P. 53–58.

23. Garcia M.J., Rodriguez L., Ares M. et al.

Differentiation of constrictive from restrictive car

diomyopathy: assessment of left ventricular dias

tolic velocities in longitudinal axis by Doppler tis

sue imaging // JACC. 1996. V. 27. P. 108–114.

118

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 4, 2002

The Opportunities of Practical Use of the Tissue Doppler.

Lecture II. Tissue Doppler of Atrioventricular Annulus

M.N. Alekhin

“Маммография (учебный атлас)”, авторы Л.Д. Линденбратен, Л.М. Бурдина, Е.Г. Пинхосевич.

В атласе представлены возрастная рентгеноанатомия молочной железы, лучевая картина дисгор"

мональной перестройки, дисплазий и доброкачественных поражений этого органа. Особое внима"

ние уделено принципам комплексного распознавания злокачественных опухолей, рентгеновской

семиотике доклинических форм рака молочной железы и организации маммографического скри"

нинга. Изложены также методика анализа маммограмм и протоколирования результатов исследо"

вания. Для рентгенологов, онкологов, хирургов и лучевых терапевтов. 128 с.

“Диагностика заболеваний щитовидной железы: Атлас”, авторы И.И. Дедов, Е.А. Трошина,

П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова, А.И. Бухман, В.Я. Игнатков. Атлас написан ведущими специалистами

в области заболеваний щитовидной железы (Эндокринологический научный центр РАМН). Обобщен

собственный опыт клинических, ультразвуковых, рентгенологических и морфологических исследова"

ний пациентов с различной патологией щитовидной железы. Представлены основные диагностичес"

кие алгоритмы. Издание предназначено для эндокринологов, специалистов ультразвуковой диагнос"

тики, морфологов, рентгенологов, врачей общей практики. 128 с., 150 ил.

Книги Издательского дома Видар!М

ПРЕДПОСЫЛКИ

ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ТКАНЕВОГО ДОППЛЕРА (ТД)

В СТРЕССЭХОКАРДИОГРАФИИ

Стрессэхокардиография с теоретичес

кой точки зрения является наиболее пер

спективной областью применения ТД в

клинической практике. Основанием для

этого являются несколько обстоятельств.

Вопервых, ТД позволяет количественно

описывать все основные характеристики

локальной систолической и диастоличес

кой функций миокарда: продолжитель

ность, скорость и направление движений, а

также деформацию (утолщение и истонче

ние) миокарда. Количественная характери

стика локальной диастолической функции

миокарда дает возможность выявлять более

ранние проявления преходящей ишемии

миокарда, предшествующие локальной си

столической дисфункции в ишемическом

каскаде событий.

Вовторых, свойственное режиму ТД бо

лее высокое отношение сигнал–шум по

сравнению с двухмерной эхокардиогра

фией позволяет в ряде случаев улучшить

качество визуализации миокарда. Это поз

воляет получать диагностически значимые

кривые даже у тех пациентов, у которых

имеется существенное снижение акустиче

ской доступности сердца для традиционно

го двухмерного изображения [1]. Основани

ем для более качественной визуализации в

режиме ТД является относительная незави

симость допплеровского сигнала от влия

ния неподвижной грудной стенки [2].

Втретьих, ТД позволяет преодолеть огра

ничения нашего зрительного анализатора в

оценке непродолжительных изменений дви

жения миокарда. Показано, что в норме в

сердце для оценки всех изменений скорости

движения во время сердечного цикла необ

ходима регистрация данных с частотой, пре

вышающей 140 кадров в секунду [3], что со

ответствует примерно 7 мс. В то же время

глаз человека способен адекватно различить

изменения движения только в том случае,

если они продолжаются более 89 мс при про

смотре одного изображения. При анализе

ненормального по сравнению с нормальным

движением одновременно на одном экране,

т.е. так, как это происходит при анализе изо

бражений, полученных во время стрессэхо

кардиографии, чувствительность зрительно

го анализатора возрастает до 71 мс [4], что в

10 раз меньше изменений скорости движе

ния при нормальном сердечном сокраще

нии. Иными словами, клинически важные

снижения нормальных скоростей движения

могут не восприниматься при визуальном

анализе даже тех изображений, которые за

регистрированы с достаточным для анализа

временн/ым разрешением.

Уникальная способность ТД неинвазив

но оценивать продольную функцию левого

желудочка (в направлении от основания

123

Возможности практического использования тканевого допплера

М.Н. Алехин

Âîçìîæíîñòè ïðàêòè÷åñêîãî

èñïîëüçîâàíèÿ òêàíåâîãî äîïïëåðà.

Ëåêöèÿ 3. Òêàíåâîé äîïïëåð

è ñòðåññ-ýõîêàðäèîãðàôèÿ

М.Н. Алехин

Медицинский центр Управления делами

Президента Российской Федерации, Москва

Адрес для корреспонденции: 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15,

ЦКБ МЦ УДП РФ, отделение функциональной диагностики. Алехин Михаил Николаевич.

Тел.: (095) 414'06'48, факс: (095) 414'04'20. E'mail: amn@mail.ru

сердца к его верхушке) до недавних пор ос

тавалась вне зоны пристального внимания

клиницистов. А ведь именно субэндокарди

ально расположенные волокна, ответствен

ные в основном за продольную сократи

мость левого желудочка, прежде всего стра

дают от ишемии миокарда.

Несмотря на столь весомые теоретические

предпосылки для использования ТД в

стрессэхокардиографии, существующие се

годня критерии диагностики ишемии (таб

лица) и жизнеспособности миокарда пока

далеки от повседневного использования в

клинической практике. И все же этот вопрос

включен в цикл лекций, объединенных воз

можностями клинического использования

ТД. Это сделано потому, что ни один из су

ществующих сегодня методов анализа дви

жения и сократимости не дает врачу воз

можности так глубоко понять особенности

движения и сокращения миокарда. Множе

ство работ имеет собственную нишу и пред

лагает свое направление использования ТД

для количественной стрессэхокардиогра

фии. Знакомство со всеми этими направле

ниями важно для врача, занимающегося

стрессэхокардиографией, для понимания

как перспектив, так и ограничений визуаль

ного анализа и количественной стрессэхо

кардиографии с использованием ТД. Имен

но в этом видится практичность использова

ния ТД в стрессэхокардиографии.

КАК ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

ДАННЫЕ В РЕЖИМЕ ТД

ПРИ СТРЕССЭХОКАРДИОГРАФИИ?

Определение параметров, наиболее адек

ватно отражающих преходящие наруше

ния локальной сократимости, представляет

собой только часть проблемы применения

ТД при стрессэхокардиографии. Другой

стороной этой проблемы является регистра

ция необходимых для последующего ана

лиза данных. Очевидно, что параметры

движения фиброзного кольца митрального

клапана явно недостаточны при стрессэхо

кардиографии, так как они не позволяют

оценивать региональную функцию левого

желудочка, что является центральной зада

чей для диагностики поражений конкрет

ных коронарных бассейнов.

Использование импульсноволнового ре

жима ТД с регистрацией миокардиальных

скоростей всех 16 или только 12 сегментов

при стрессэхокардиографии требует слиш

ком много времени, и при этом анализиру

ются скорости различных сердечных цик

124

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА № 3, 2003

Диагностическая ценность параметров ТД в выявлении ишемии миокарда при стрессэхокардиографии

Параметры ТД

Режим Количество Чувствительность Специфичность

ТД обследованных (%) (%)

Максимальная Цветовой

систолическая скорость двухмерный

114 83 72

движения миокарда (P. Cain et al.,

2001) [6]

Время до максимальной Цветовой

систолической скорости двухмерный

104 62 35

движения миокарда (P. Cain et al.,

от зубца R ЭКГ 2001) [17]

Отношение пост Режим измерения

систолического скорости деформации

утолщения к макси (Strain rate) 44 86 90

мальной систоли (J.U. Voigt et al.,

ческой деформации 2003) [11]

Уменьшение макси

Импульсноволновой

мальной скорости

(H. Bibra et al., 64 84 93

раннего расслабления

2000) [1]

более чем на 2 см/с

Режим измерения

Максимальная систо скорости деформации

лическая скорость (Strain rate) 104 61 56

деформации (P. Cain et al.,

2001) [17]