Запорожан В.М. Загальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

189

Визначення площі опіків має велике значення як щодо про-

гнозу, так і лікування, і є одним із основних показників тяж-

кості ураження. Одним із найпростіших методів розрахунку ве-

личини опікової поверхні є «правило дев’яток», запропонова-

не Уоллесом. Принцип визначення площі опіку за цим прави-

лом полягає у тому, що вся поверхня тіла розподіляється на

ділянки, площа кожної ділянки становить 9 % від поверхні тіла.

Так, поверхня голови дорівнює 9 %, передня поверхня тулуба

— 9×2=18 %, задня поверхня тулуба — також 18 %, поверхня

стегна — 9 %, гомілки із стопою — 9 % і промежини — 1 %.

Для дітей правило має бути відповідним чином скориговане.

«Правило дев’яток» для визначення величини опікової по-

верхні у тяжких випадках вважається достатнім. Для приблиз-

ного визначення площі опіку можна користуватися методом

долоні. Площа долоні людини становить 1 % від площі всієї

шкіри тіла. Прикладаючи трафарет контурів долоні потерпі-

лого (паперовий чи картонний) на опікову поверхню, можна

визначити величину ураження шкіри у відсотках. За стаціонар-

них умов рекомендується користуватися методикою, розроб-

леною Вілявіним.

Контури опіку наносяться на схему зі зображенням людини

кольоровими олівцями. Опіки І ступеня зафарбовуються жов-

тим кольором, ІІ — червоним, ІІІ А — синіми смугами, ІІІ Б —

суцільним синім кольором, ІV — чорним. Трансплантати і

донорські ділянки позначаються зеленим кольором. Обчислю-

ючи загальну площу квадратів, що потрапили до контурів, ок-

реслюють межі ураження. Можна обчислити площу опіку в

квадратних сантиметрах і в процентах відносно всіх поверхонь

тіла. Один квадрат становить 25 см

. Один великий квадрат

(чотири малих квадрати) становить 100 см

, чи 0,6 % від по-

верхні тіла. Під час лікування площа і глибина ураження по-

стійно уточнюються, що також відбивається на схемі (щотиж-

ня заповнюють нову схему).

Найбільш точно визначити площу опіку можна за методом

Б. М. Постнікова. При цьому опікову поверхню покривають

стерильним целофаном і по ньому чорнилом обводять контур

опіку. Потім целофан кладуть на міліметровий папір і обчис-

люють площу опіку в квадратних сантиметрах. Вираховують

процентне співвідношення площі опіку до загальної площі по-

верхні тіла за спеціальними таблицями.

190

Прогнозувати тяжкість опіку та його наслідки, особливо

першими днями, важко у зв’язку з браком надійних об’єктив-

них ознак глибини ураження. Найбільш простою прогностич-

ною ознакою тяжкості опіку є правило сотні. Якщо сума чи-

сел, що є сумою віку потерпілого і загальної площі опіку, на-

ближається до 100 чи переважає 100, то прогноз стає сумнів-

ним чи несприятливим. Правило сотні може бути застосоване

лише у дорослих, для дітей чи хворих молодого віку воно не-

прийнятне. Прогностичний індекс за правилом сотні (вік хво-

рого плюс загальна площа опіку) має такі значення: до 60 —

прогноз сприятливий, 61–80 — прогноз відносно сприятливий,

81–100 — сумнівний, 100 і більше — несприятливий.

Як універсальний прогностичний прийом, що визначає тяж-

кість і можливий наслідок опіку як у дорослих, так і у дітей,

можна застосовувати індекс Франка. Індекс Франка дорівнює

відсотку площі поверхневого опіку плюс відсоток площі гли-

бокого опіку, помножений на 3. Наприклад, поверхня опіку ста-

новить 35 % від поверхні тіла, з них 20 % займають глибокі

опіки. Індекс Франка дорівнюватиме: 15+20х3=75. Якщо індекс

Франка менший за 30, то прогноз сприятливий, 30–60 — віднос-

но сприятливий, 61–90 — сумнівний і понад 91 — несприятли-

вий. Опік дихальних шляхів погіршує прогноз.

Будь-який опік виявляється не лише місцевими змінами, але

й загальною відповідною реакцією життєво важливих систем.

Вираженість її залежить від площі і глибини ураження. При

площі ураження понад 10 %, якщо превалюють загальні про-

яви опіку ІІ–ІІІ ступеня, є підстава говорити про розвиток опі-

кової хвороби.

Розрізняють такі періоди опікової хвороби: опіковий шок,

гостру опікову токсемію, септикотоксемію і період реконва-

лесценції.

Опіковий шок. Опіковий шок є патологічним процесом, в

основі якого полягає обсяжне термічне ураження шкіри і глиб-

ше розміщених тканин, що призводить до тяжких розладів

гемодинаміки з переважним порушенням мікроциркуляції та

обмінних процесів у організмі потерпілого.

Під час опікового шоку (перші 2–3 дн після опіку) особливе

значення мають розлади кровообігу. Уже першими годинами

після обсяжних опіків зменшується об’єм циркулюючої крові

(ОЦК). Це відбувається за рахунок падіння як об’єму цирку-

люючої крові, плазми (ОЦП), так і об’єму циркулюючих ерит-

191

роцитів (ОЦЕ). Більшою мірою знижується ОЦП, тому відбу-

вається згущення крові (гемоконцентрація).

Внаслідок зниження ОЦК зменшується об’єм крові, що по-

вертається до серця, знижується хвилинний об’єм кровообігу

(ХОК), чи серцевий викид. Інша причина раннього падіння ХОК

після тяжких опіків — погіршення скорочувальної здатності

міокарда.

Як результат падіння серцевого викиду зменшується кіль-

кість крові, що надходить до різних органів і тканин: до органів

черевної порожнини, скелетних м’язів, меншою мірою — до тка-

нин головного мозку. Наслідком зменшення припливу крові до

тканин, погіршення її реологічних зв’язків є виражені розлади

мікроциркуляції.

Незважаючи на розлади гемодинаміки, артеріальний тиск

першими годинами після тяжких опіків і навіть більш пізніми

термінами може залишатися порівняно високим. Це пояснюєть-

ся зростанням загального периферичного опору кровоплину

(ЗПО). Причина зростання ЗПО — спазм судин, що спричи-

няється підвищенням активності симпато-адреналової системи,

а також збільшенням в’язкості крові, що відбувається внаслі-

док гемоконцентрації і погіршення її реологічних властивостей.

Внаслідок розладів кровообігу різко зменшується надходжен-

ня кисню до тканин, розвивається киснева недостатність. Іншою

причиною її розвитку є пригнічення активності дихальних фер-

ментів мітохондрій, через що навіть доставлений до тканин ки-

сень не може повністю брати участь в окислювальних реакціях.

Накопичення недоокислених продуктів реакції обміну, особ-

ливо молочної кислоти, спричиняє зрушення кислотно-лужної

рівноваги в бік ацидозу. Метаболічний ацидоз сприяє подаль-

шому порушенню функції серця, тонусу судин. Гіпоксія, ме-

таболічний ацидоз призводять до ушкодження клітинних мем-

бран, зокрема, лізосомальних, що за нормальних умов пере-

шкоджають дії лізосомальних ферментів, у тому числі й про-

теолітичних, на інші структури клітини. У результаті ушкод-

ження мембран протеолітичні ферменти розповсюджуються по

усій клітині і виходять за її межі, потрапляючи у судинне рус-

ло. Циркулюючи у крові, лізосомальні ферменти ще більше по-

гіршують стан системної гемодинаміки й мікроциркуляції.

Розлади кровообігу, в тому числі у гепатопортальній ділян-

ці, є однією з основних причин порушення функцій печінки: ан-

титоксичної, білокутворювальної, екскреторної. У клітинах пе-

192

чінки різко зменшується вміст глікогену. Порушується жовчо-

утворювальна і жовчовидільна функції печінки, що виявляється

появою гіпербілірубінемії, уробілінурії. Розвивається прогресу-

юча недостатність вітамінів групи В, С, нікотинової кислоти.

Опіковий шок діагностується, якщо загальна площа опіку є

більшою як 10–15 % від поверхні тіла, а індекс Франка дорів-

нює 30 і більше.

Критеріями виходу зі стану опікового шоку і переходу в

другий період опікової хвороби є такі: стабілізація показників

гемодинаміки (відновлення ОЦК, хвилинного об’єму кровообі-

гу, зменшення тахікардії, нормалізація артеріального тиску і

діурезу, відсутність гемоконцентрації, підвищення температури

тіла).

Час перебігу легкого опікового шоку без опіків дихальних

шляхів становить, як правило, 24 год, а за їхньої наявності три-

ває близько 48 год. Тривалість перебігу тяжкого опікового

шоку становить 48 год, вкрай тяжкого — від кількох годин

(для загиблих хворих) до 72 год (для хворих, виведених з шоку).

Опікова токсемія. Опікова токсемія є відповідною реакцією

організму на потрапляння у його внутрішнє середовище про-

дуктів розпаду термічно уражених тканин і бактеріальної ін-

фекції. Період опікової токсемії розпочинається на третій день

після травми і початку активного розсмоктування набряку в

зоні термічно уражених тканин. Токсичні речовини, що утво-

рилися внаслідок опіків тканин, мають специфічну аутоанти-

генну білкову природу. Основна їх маса потрапляє у крово-

носне русло протягом першого тижня, спричиняючи тяжку кар-

тину інтоксикації. У сироватці крові потерпілих виявляють

токсичні речовини.

У хворих під час опікової токсемії, як правило, спостері-

гається зниження апетиту, порушення моторної функції кишеч-

ника. Часто відмічають порушення сну, явища загальної асте-

нізації, нерідко загальмованість чи рухове збудження з явища-

ми інтоксикаційного психозу, зоровими галюцинаціями, втра-

тою притомності.

Тяжкість перебігу опікової токсемії значною мірою залежить

від характеру ушкодження тканин. За наявності сухого некрозу

період токсемії перебігає легше. При вологому некрозі нагни-

вання рани розвивається швидше, і у потерпілого спостерігаєть-

ся рання тяжка септицемія. Істотно знижуються захисні сили

організму, на тлі чого найбільш частим інфекційним усклад-

193

ненням є пневмонія, особливо при опіках дихальних шляхів. Пе-

ріод гострої опікової токсемії закінчується на 7- му — 9-ту добу

і збігається, як правило, з вираженим нагноєнням у рані.

Опікова септикотоксемія — це тяжка токсикоінфекційна па-

тологія, що виникає при розвитку гноєтворних і гнильних про-

цесів у опікових ранах і резорбції у кровоносне русло вегету-

ючих у них мікробів, їх токсинів і продуктів аутолізу загиб-

лих тканин.

У відповідь на патогенну дію подразників різної природи в

опіковій рані виникає запалення, що є комплексною реакцією

сполучної тканини організму і мікроциркуляторного русла.

Відбиттям цієї реакції слугує поява гнійно-резорбтивної гаряч-

ки ремітуючого характеру. Настають анемія, лейкоцитоз із

зрушенням лейкоцитарної формули вліво, підсилюються гіпо-

протеїнемія і диспротеїнемія, водно-електролітні зрушення.

Прогресують порушення білково-азотистого обміну з вира-

женим негативним азотистим балансом, гіпо- і диспротеїне-

мією, підвищенням основного обміну і втратою маси тіла. У

тяжких випадках виникає опіковий сепсис. Якщо протягом 1–

2 міс не вдається оперативним шляхом відновити цілість

шкірних покривів, то у потерпілого з обсяжною термічною

травмою, як правило, виникає опікове виснаження. Сутність

його полягає у розвитку тяжких дистрофічних змін у внут-

рішніх органах і тканинах, глибокому порушенні обмінних про-

цесів, різкому виснаженні захисних сил організму і припиненні

регенеративних процесів у рані.

Характерним проявом опікового виснаження в клініці є ка-

хексія, пролежні і наявність комплексу різних ускладнень з боку

серцево-судинної системи, легень, нирок, органів шлунково-

кишкового тракту. Втрати маси тіла сягають понад 20–30 %

від початкової, що була до отримання термічної травми. При-

єднання різних ускладнень (пневмонія, сепсис, ерозивний гаст-

рит, недостатність кровообігу, опікове виснаження тощо) може

істотно подовжити терміни реалізації запланованих відповід-

них аутопластичних операцій, збільшити чи, навпаки, скоро-

тити їх кількість і обсяг.

Перша допомога при опіках

При виникненні опіку в першу чергу слід зменшити ступінь

і тривалість гіпертермії тканин. Для цього при локалізованих

опіках рекомендується негайно охолодити обпечену ділянку

194

дією холодної проточної води протягом 15–20 хв. Цей захід за-

побігає поглибленню опіку і зменшує біль, проте через 20–30

хв після опіку цей прийом виявляється вже не ефективним і на-

віть шкідливим, оскільки призводить до подальшого різкого

зменшення тканинної перфузії, що уже виникла. При поданні

першої допомоги при опіках не можна накладати на обпечену

поверхню будь-які мазеві пов’язки, пудру, масло, борошно,

яйця, молоко тощо, обов’язково слід накласти стерильну по-

в’язку. Перша допомога при хімічних опіках розпочинається з

негайного обмивання значною кількістю води ураженої ділян-

ки протягом 5–10 хв. Після цього уражену ділянку обробляють

нейтралізуючими розчинами. При опіках кислотами її оброб-

ляють 2%-м розчином гідрокарбонату натрію, при опіках лу-

гами — 1–2%-ми розчинами оцтової, борної чи лимонної кис-

лот, при опіках фосфором (напалмом, пірогелем) — 5%-м роз-

чином мідного купоросу та 0,1–0,2%-м розчином марганцево-

кислого калію. При опіках іпритом нейтралізацію проводять

10%-м розчином хлораміну в спирті (70 %), люїзит нейтралізу-

ють спиртом, бензином, ефіром, розчином Люголя.

При огляді хворого важливо з’ясувати, чи є опік дихальних

шляхів. На опік дихальних шляхів вказує еритема і набряк ро-

тової порожнини, осиплий голос, ціаноз, відхаркування мокро-

тиння темного кольору з частинками слизової оболонки.

Показаннями для стаціонарного лікування опікового хворо-

го є такі:

1. Опіки І–ІІ ступеня понад 10 % від поверхні тіла, а також

глибокі опіки будь-якої площі.

2. Термічні ураження дихальних шляхів, ділянок обличчя та

шиї.

3. Опіки у функціонально і косметично важливих ділянках

(стопи, кисті, ділянки суглобів, промежина).

4. Опіки, що супроводжуються погіршенням загального ста-

ну хворого і виникають на тлі захворювання нирок, печінки, ле-

генево-серцевих захворювань, комбінованих ушкоджень тощо.

У літературі висловлюються суперечливі думки щодо такти-

ки лікаря стосовно опікових пухирів. Ряд авторів рекомендує

одразу ж після опіку видаляти пухирі, оскільки вони рідко є

стерильними. Інші автори є прихильниками збереження пухирів

після евакуації рідини, що міститься в них. Як на нашу дум-

ку, слід проводити туалет опікової рани усім хворим як з повер-

хневими, так і з глибинними опіками.

195

У деяких випадках, особливо у дітей, показане внутрішньо-

м’язове застосування дроперидолу з фентанілом, седуксеном.

При психомоторному збудженні доцільно застосовувати вну-

трішньовенний наркоз оксибутиратом натрію чи масковий нар-

коз фторотаном. У тяжкохворих туалет опікової рани слід про-

водити на тлі налагодженої інфузійної терапії, але не відкла-

дати його до виведення хворого з шоку.

Як відомо, не існує опікової поверхні, яка була б уражена

на однакову глибину. У зв’язку з цим під час туалету рани

треба видаляти лише явно некротизовані тканини. За допомо-

гою ножиць і пінцета розсікають усі пухирі, а також клапті епі-

дермісу, що легко відшаровуються. У разі значного забруднен-

ня опікової поверхні (клапті одягу, бруд тощо) доцільно зро-

шувати її стерильними розчинами (0,5%-й розчин фурациліну

та ін.).

При циркулярних опіках кінцівок і тулуба струп, що утво-

рився, діє подібно до накладеного джгута, що може призвести

до спинення кровообігу в дистальних відділах і спричинити іше-

мічний некроз. Щоб уникнути цього, слід терміново вдатися

до декомпресійної некротомії. Найчастіше потребують деком-

пресійних розрізів такі ділянки тіла: передпліччя, кисть, нижня

кінцівка, грудна клітка, статевий член. Відносними ознаками

порушення кровообігу є зниження капілярного кровоплину, ціа-

ноз, ослаблення чутливості, збільшення набряку, незважаючи

на підвищене положення кінцівки. Абсолютними показниками

для некротомії є відсутність пульсу в кінцівці, її похолодіння і

втрата чутливості. Декомпресійні розрізи проводять у поздов-

жньому напрямку по медіальній і латеральній сторонах ураже-

ної кінцівки до появи на поверхні розрізу крапельної капіляр-

ної кровотечі. Для запобігання рубцевим контрактурам, що

можуть утворитися, пропонують проводити зигзагоподібні роз-

різи. Питання про ампутацію кінцівки має вирішуватися лише

фахівцями опікового центру.

При пов’язковому методі лікування на опікову поверхню для

запобігання вторинному забрудненню, інфікуванню і нагноєн-

ню накладаються пов’язки. Стан опікової рани багато в чому

визначає перебіг і результат опікової хвороби. Розвиток на опі-

ковій поверхні патогенної мікрофлори і розкладання тканин

призводять до токсемії й септикотоксемії. Наслідком деструк-

тивного мікробного запалення є загибель здатних до регене-

рації епітеліальних елементів (проток та кінцевих відділів по-

196

тових і сальних залоз, волосяних цибулинок) на велику глиби-

ну. Це, у свою чергу, призводить до утворення рубців навіть

на ділянці поверхні опіків.

Для місцевого лікування опіків запропонована велика кіль-

кість різних препаратів: мазь Вишневського, синтоміцинова

емульсія, розчини антисептиків — фурациліну, хлорициду,

хлоргексидину, пов’язки з антибіотиками (мономіцином, ген-

таміцином, канаміцином, поліміксином на 0,5%-му розчині но-

вокаїну), різні аерозольні емульсії, що містять антибіотики і

глюкокортикоїди. Спонтанна епітелізація при опіках І–ІІ сту-

пеня спостерігається у дорослих через 10–12 дн, у дітей — че-

рез 7–10 дн, що приблизно відповідає даним, які наводяться у

літературі для даного виду опіків (у середньому 12 дн). При

дермальних опіках (ІІІ ступінь) спонтанна епітелізація при ліку-

ванні пастою Сеппо настає в середньому через 3 тиж, що, по-

рівняно з даними літуратури, на 2–2,5 тиж раніше. До 9–10-ї

доби при опіках ІІІ ступеня, як правило, вдається повністю

звільнити рану від некротичного струпа. Для захисту і стиму-

ляції зросту молодого епітелію застосовуються пов’язки чи

змазування поверхонь, що епітелізуються, рослинною олією.

Останню процедуру хворі успішно проводять самі 3–4 рази на

день. При глибоких опіках під шаром пасти зростають червоні,

соковиті, дрібнозернисті грануляції. Обережно треба застосову-

вати пасту в осіб, що мають підвищену чутливість до суль-

фаніламідних сполук.

Очевидне змертвіння шкіри безпосередньо після опіку спо-

стерігається рідко. Формування опікового струпа відбуваєть-

ся залежно від глибини ушкодження шкіри і підлеглих тканин

терміном від 3 до 7–8 дн. Самостійне відторгнення струпа —

тривалий процес, що розпочинається від 8–9-ї доби і триває

протягом багатьох тижнів (від 4–5 до 7–8).

Ванни як метод підготовки опікових ран до пластичного за-

криття є загальновідомими (силіконові ванни, ванни із слабки-

ми розчинами перманганату калію, азотнокислого срібла, ван-

ни з розчинами детергентів типу «Новость», «Лотос», «Дон-

бас»).

Хворі приймають ванни через 1–2 дн. Не слід прагнути по-

вністю видалити з поверхні опіку шар пасти, оскільки у ванні

він відмокає і самостійно відходить. Перед призначенням ван-

ни видаляють ділянки опікового струпа — проводять етапну

некротомію. Після ванни на опікову поверхню накладають шар

197

пасти. Для підсилення некролітичного ефекту при глибоких

опіках до пасти додається 20 % саліцилової кислоти. Для при-

скорення процесу відторгнення некротичних тканин у ряді опі-

кових центрів накопичено багатий досвід щодо застосування

мазей, до складу яких входять молочна кислота, ферментні пре-

парати.

На тлі колоїдно-осмотичного дренажу опікової рани і хімі-

чних ванн у хворих знижується рівень інтоксикації, зберігають-

ся порівняно добрими самопочуття, апетит і рухова активність.

Показаннями для призначення антибіотиків слугують лише об-

сяжні і глибокі опіки, у дітей — супровідна респіраторна інфек-

ція. Парентеральне уведення антибіотиків застосовують на

основі визначення чутливості мікрофлори. Показанням до пе-

реливання крові є зниження гемоглобіну більше за 110–112 %.

Перевага надається переливанню свіжоприготовленої крові у

день її забирання. Показанням до переливання білкових препа-

ратів слугує зниження загального білка більше як 60 г/л. Пе-

реливання крові та білкових препатаратів (альбуміну, сухої

плазми) є важливим заходом для забезпечення життєздатності

трансплантатів.

Сьогодні для лікування обсяжних глибоких опіків у ряді

клінік запроваждено метод загальної чи місцевої ізоляції хво-

рих в абактеріальному середовищі. Для здійснення методу

потрібні відповідні умови. Будь-який апарат для лікування в

абактеріальному середовищі складається з компресора чи вен-

тилятора для продування повітря, бактеріального фільтра і ка-

мери із стерильним простором, до якої вміщують хворого чи

частину його тіла. Крім створення абактеріального середови-

ща, у деяких ізоляторах змінюються також температура, во-

логість повітря, тиск і швидкість його потоку. Цей метод дістав

назву лікування в регульованому середовищі. У палатах із ла-

мінарним потоком повітря хворі лежать на повітряних матра-

сах, оголені чи покриті стерильними простирадлами. Вологість

повітря близько 16 %, температура — 24–30 °С. Крім перебу-

вання в абактеріальному середовищі, хворі щоденно отриму-

ють лікувальні ванни з розчинами детергентів і перманганату

калію. Опікову поверхню змащують сульфамілоновим кремом

чи сульфадіазином срібла. Висушування опікової поверхні за

абактеріальних умов запобігає нагниванню рани і прискорює

процес її підготовки до пластики. Під час перебування в абак-

теріальному середовищі різко знижується кількість патогенних

198

мікробів, що висіваються з рани, підвищується їх чутливість

до антибіотиків. Утримання хворих і робота персоналу відбу-

ваються у строгому абактеріальному режимі.

Мимовільне відторгнення змертвілих тканин розпочинаєть-

ся зазвичай не раніше як за 2–3 тиж після опіку, а повне очи-

щення рани часто затягується до 1–1,5 міс. До цього часу

обмінні порушення та глибока інтоксикація призводять до опі-

кового виснаження і розвитку інфекційно-септичних усклад-

нень. Сучасні успіхи лікування тяжкохворих в основному по-

в’язані з активною хірургічною тактикою. Оперативне лікуван-

ня опіків складається з некротомій, некректомій, гомо-, ало-,

аутодермопластики. Усі заходи мають бути спрямовані на як-

найшвидше видалення некротичних тканин і підготовку ран до

пластики.

Гранулююча рана, готова до пластики, має бути вкритою

дрібнозернистими, яскравими, не схильними до кровотеч грану-

ляціями. При цьому зазвичай спостерігається добре виражена

крайова і острівкова епітелізація.

Показання до вибору методу оперативного відновлення

шкірного покриву мають бути диференційованими. При зак-

ритті ран слід застосовувати тонкі шкірні клапті, особливо у

дітей (0,15–0,25 мм), проводити економні методи пластики (ме-

тод поштових марок, смужок), користуватися сітчастим транс-

плантатом. При вираженому дефіциті донорських ділянок вда-

ються до комбінованої ауто- і гомопластики. При менш обсяж-

них глибоких опіках (3–10 % від поверхні тіла) оперативне

лікування показане з метою профілактики деформацій і кон-

трактур. Це потребує застосування контурного методу плас-

тики, великих товстих трансплантатів (0,35–0,4 мм), особли-

во на ділянках крупних суглобів, шиї, обличчя, кистей, стоп.

При обмежених термічних ураженнях при локалізації опіків на

функціонально активних ділянках рани одномоментно закри-

вають шкірними аутотрансплантатами, які фіксують за їх кон-

туром. Операція проводиться після некротомії чи формування

повноцінних грануляцій. Губкою чи марльовими кульками тре-

ба забезпечити рівномірний тиск на пересаджений трансплан-

тат. Перше перев’язування — на 3–4-ту добу, шви знімають

на 5–6-ту добу (рис. 11, 12).

Пластика перфорованими клаптями, або сітчастими транс-

плантатами, проводиться за обмежених ресурсів аутопластич-

ного матеріалу. Перфорація взятого клаптя шкіри проводить-