Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф. (ред.) Соціальна медицина та організація охорони здоров'я

Подождите немного. Документ загружается.

Зараз непоодинокими є випадки, коли лікарі стаціонару навіть не бажають

бути присутніми при розтині померлого хворого, не цікавляться ні остаточним

діагнозом прозектора, ні своїми можливими помилками. Про яке удоскона-

лення своїх знань може йти мова при такій фаховій і моральній убогості?

Викликають тривогу випадки відвертого невизнання лікарем своїх помилок,

більш того, прагнення будь-яким шляхом уникнути відповідальності, а то й

перекласти її на свого колегу, коротше, звинуватити в своїх помилках

інших.

У ЗО-ті роки у юристів був запозичений термін "добросовісна помилка".

Один із найстаріших патологоанатомів Р. Штерн у своїх спогадах зазначає,

що відомий патологоанатом І. Давидовський став використовувати його для

помилкового лікарського діагнозу. І неспроста: адже лікарі стали потребувати

захисту від спроб інкримінувати

їм

помилки як службові злочини і несправед-

ливо звинуватити.

Прописну істину "на помилках вчаться" витіснили установленням "за

помилки карають". У лікарів з'явився страх перед незаслуженим покаранням,

звіти зарябіли лакованими цифрами. Навчені гірким досвідом, клініцисти напів-

жартома-напівсерйозно наставляли студентів: "Історія хвороби пишеться для

прокурора".

Найменше помиляються лікарі, для яких медицина не є життєвим призна-

ченням. Вони навряд чи глибоко переживають з приводу своїх помилок і

схильні передоручати свої висновки старшим, більш досвідченим колегам або

заховатися за спиною консультантів.

До цього варто додати, що останнім часом втрачається колегіальність в

обговоренні складних хворих. Невідомо звідки з'явилася думка, що лікар,

який сумнівається, радиться - слабкий або навіть поганий. А досвідчені лікарі

досить часто перестали заохочувати молодих до обговорення складних випадків.

У результаті страждає хворий. Відсутність фахової колегіальності - небезпечний

симптом для медичного закладу.

Як тут не пригадати слова М.Я. Мудрова, що від посереднього лікаря

більше шкоди, ніж користі.

На жаль, такі лікарі - поширене явище. Вони й роблять досить часто по-

милки, створюють конфліктні ситуації, об'єднуються в неформальні негативно

настроєні мікроугруповання. Саме на них і пишуть скарги.

Як свідчить законодавство, медичні та фармацевтичні працівники за пору-

шення фахових обов'язків несуть дисциплінарну відповідальність.

Карне законодавство не передбачає спеціальних статей про відповідальність

лікаря за заподіяну ним шкоду при виконанні фахових обов'язків. За зроблені

правопорушення лікар відповідає на загальних для інших професій засадах.

До кримінальної відповідальності його притягають у тих випадках, коли

до порушення обов'язків призвели необережність, недбалість чи злочинна

самовпевненість.

Кримінальна відповідальність не має місця в разі помилок лікарів у діагнозі,

техніці операцій, методах лікування, пов'язаних з недосконалістю певних

розділів медичної науки, з браком знань і досвіду у лікаря.

660

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

На думку юристів, порушення лікарських фахових обов'язків можна

умовно поділити на три групи:

• Порушення технічні. Сюди входять випадки залишення при операції

сторонніх тіл у порожнинах або ранах, застосування неналежних лікарських

препаратів при місцевому знеболюванні або зайвих доз лікарських речовин в

анестезіологічній практиці, помилки при використанні медичної техніки тощо.

• Порушення тактичні. До них належать помилкові визначення пока-

зань до операції, неправильний вибір часу проведення операції, її обсяг і т. ін.

Подібні недогляди найчастіше зустрічаються в роботі хірургів і акушерів-

гінекологів.

• Порушення діагностичні. Вони полягають у нерозпізнанні хвороби

чи помилковому діагнозі, в результаті чого нерідко настають важкі наслідки.

Причини лікарських помилок можуть бути об'єктивними та суб'єктив-

ними. Перші найчастіше пов'язані зі зміною поглядів на лікування при певному

захворюванні. Комплекс лікувальних заходів, що вважався найбільше

раціональним ще зовсім недавно, із позиції новітніх наукових досягнень може

розглядатись як помилковий. Сюди ж належать і помилки, пов'язані з недотри-

манням головних деонтологічних принципів у процесі спілкування лікарів з

пацієнтами.

Лікар повинен постійно вчитися, зокрема й на своїх помилках. Знаменно,

що на деонтологічному конгресі в Парижі в 1967 р. до "Клятви Гіппократа"

було зроблено єдине доповнення: "Клянусь навчатися все життя!".

Помилки, причини яких криються в недобросовісності, зайвій самовпевне-

ності, небажанні радитися з більш досвідченими колегами, нерідко межують

із діями, що можуть кваліфікуватися як фахові та професійно-посадові право-

порушення.

Відповідно до чинного в даний час карного законодавства медичні праців-

ники підлягають кримінальній відповідальності за такі з них:

• незаконне проведення аборту;

• ненадання допомоги хворому;

• зловживання владою чи службовим становищем;

• халатне ставлення до своїх обов'язків;

• видача підроблених документів (посадова підробка);

• незаконне лікування;

• порушення правил боротьби з епідеміями;

• виготовлення чи збут отруйних, сильнодіючих і наркотичних речовин.

Часто питання медичної етики та деонтології тісно пов'язані з юридичними

питаннями про права та обов'язки лікаря. Важко

іноді

провести різку грань

між моральними та правовими нормами. Такі, наприклад, проблеми, як право

застосовувати ще неапробовані методи діагностики та лікування, тобто

експерименту на людях, включаючи операції трансплантації органів і тканин,

право проведення хірургічних операцій без згоди хворого або його родичів,

хоча й регламентуються відповідними правовими документами, проте в значній

661

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

мірі відносяться до проблем медичної етики та деонтології. Нерідко моральні

норми, обов'язки стають юридичними, правовими.

В юридичному аспекті лікувальні дії, які спричиняють фізичні страждання,

ушкодження органів,

їхню

втрату та навіть смерть, не можуть розглядатися

як нанесення тілесних ушкоджень або позбавлення життя. Але якщо несприят-

ливий результат є наслідком недбалості (підміна ліків, неправильне лікування,

недотримання правил санітарії) або порушень правил фахової поведінки, лікар

може бути притягнутий до відповідальності.

Саме тут проходить межа між "помилкою в судженні" та дотриманням

правил про недбалість, яка розділяє в лікарській діяльності сфери на такі, що

підлягають і не підлягають покаранню.

Наше законодавство дуже гуманно ставиться до фахової діяльності медич-

них працівників. Воно чітко розмежовує помилку та невиправданий вчинок,

порушення правил фахової поведінки.

Першу необхідну допомогу медичні та фармацевтичні працівники зобов'я-

зані надавати в дорозі, на вулиці, в інших громадських місцях і вдома. Медичний

працівник не може пройти повз нещасний випадок або раптове захворювання.

Серед

інших

фахових злочинів поряд із ненаданням термінової медичної

допомоги варто назвати халатність. Практика судово-медичної експертизи

показує, що серед пред'явлених медичним працівникам звинувачень найчастіше

зустрічається недбале ставлення до своїх службових обов'язків.

Халатність лікаря іноді пов'язана з невикористанням різноманітних

наявних технічних засобів, що може призвести до грубих діагностичних і

лікувальних помилок

із

важкими наслідками.

Внаслідок недбалості медичних працівників хворим іноді вводять непризна-

чені лікарські речовини. Також варто розглядати як прояв халатності несумлінне

ведення історії хвороби (карти стаціонарного хворого).

Тему про лікарські помилки можна було б закінчити словами Гіппократа:

"Життя коротке, шлях мистецтва довгий, зручний випадок швидкоплинний,

досвід оманливий, судження важке. Людські потреби змушують нас вирішувати

та діяти. Але якщо ми будемо вимогливі до себе, то не тільки успіх, але й

помилка стане джерелом знань".

Важко що-небудь додати до цих мудрих слів, що витримали

іспит

часом

та не втратили свого значення й досі.

На жаль,

історія

медицини знає немало прикладів, коли гуманізм, лікарська

совість, почуття обов'язку, здоров'я людей приносилися в жертву варварській

медицині фашизму. Десятки тисяч людей були знищені фашистськими "ліка-

рями", що проводили небезпечні для життя експерименти. Цими

піддослідними

найчастіше були військовополонені. На в'язнях випробовували отрути та гази

як сильнодіючі препарати.

Особливо складні в етичному та правовому відношенні в наш час проблеми,

пов'язані з пересадкою органів від однієї людини до іншої. При вирішенні цього

662

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

питання варто враховувати той факт, що самий поділ смерті на клінічну та

біологічну є дуже умовним. Вирішуючи проблему донорів або необхідності

пересадки органів, представники медицини повинні використовувати максимум

можливостей для порятунку життя хворого навіть у найважчій стадії захворю-

вання.

На закінчення зупинимося ще на одній дуже важливій у морально-етичному

та правовому відношенні проблемі у стосунках лікаря та хворого - на фаховій

чесності лікаря, від якої нерідко залежить не тільки життя, але й доля людини.

Мова йтиме про зобов'язання лікарів і медичних працівників зберігати лікарську

таємницю.

Дотримання її передбачалося ще в глибокій давнині.

Починаючи з XIX ст. необхідність зберігання лікарської таємниці в багатьох

державах набула сили закону; розголошення її призводило до тюремного

ув'язнення, штрафу або позбавлення звання лікаря.

Якої ж таємниці повинен дотримуватися лікар? Бувають випадки, коли

розголосу не підлягає діагноз, обставини захворювання, види хірургічного

втручання. Зберігається це в таємниці з єдиною метою - пощадити психіку

хворого, не дати можливості будь-кому використовувати

інформацію

медичного

характеру на шкоду пацієнту.

Є багато захворювань, які стосуються інтимної сторони особистості, і

хворий не хоче, щоб про неї знали колеги по роботі, друзі, а деколи навіть і

родичі. До них належать різноманітні вади розвитку, захворювання сечостате-

вих органів, психічні хвороби. Те ж стосується й деяких видів оперативних

втручань, а останніми роками і

СНІДу.

В даний час у ряді зарубіжних країн існує положення про можливість

хворим порушити судову справу проти лікаря за розголошення таємниці,

якщо остання призвела до матеріальної, фізичної або моральної шкоди. Відомий

випадок, коли один французький лікар, після смерті пацієнта, знаменитого

художника, опублікував його історію хвороби, щоб зняти з себе обвинувачення

в неправильному лікуванні. Він був засуджений за розголошення лікарської

таємниці.

Серйозні труднощі викликає вирішення проблеми дотримання лікарської

таємниці в інтересах суспільства.

Зараз, як і за всіх часів, лікар вважає себе зв'язаним лікарською таємницею.

Широко відомі приклади вірності

їй,

особливо в випадках, коли дотримання

було на користь як хворого, так і громади.

Таким чином, збереження лікарської таємниці, як і відповідальність за

свої помилки, знаходиться в прямій залежності від совісті та усвідомлення

свого обов'язку - категорій лікарської етики, що складають основу медичної

діяльності.

663

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Лікар і хворий

Споконвіку лікар повинен відкликатися на звертання хворого незалежно

від характеру його хвороби, віку, статі та становища в суспільстві.

Відомо, що довіру до себе може викликати тільки лікар із почуттям

особливого лікарського такту.

З чого ж починається контакт лікаря з хворим? Насамперед - із привітної

зустрічі, співчутливо вислуханих скарг, уважно проведеного огляду та під-

бадьорливого побажання. Якщо лікар при першій бесіді виявиться неуважним,

буде відволікатися на сторонні справи, у хворого залишиться почуття невдо-

волення від зустрічі.

Іноді сама обстановка в кабінеті лікаря не сприяє налагодженню контакту

з хворим.

Необхідно пам'ятати, що під час прийому цілком неприпустимі упередже-

ність і недовіра до пацієнта. Хворий це відразу відчуває - за поглядом лікаря,

його голосом чи реплікою, а тим більше, якщо спілкування починається не з

питання: "Як ви себе почуваєте, на що скаржитеся?", а

із

збентежуючого:

"Вам що, лікарняний лист потрібний?"

Відомо, що єдиного способу для об'єктивного виміру ступеня щиросердності

у стосунках між лікарем і пацієнтом не існує, але в певній мірі про наявність

необхідної фахової уваги можна судити з повноти зібраного анамнезу, зафіксо-

ваного в амбулаторній карті чи

історії

хвороби.

Друге місце серед якостей лікаря, за даними опитування хворих, посідають

професійні знання.

Проблема психологічної сумісності лікаря та пацієнта, безсумнівно,

відіграє важливу, навіть провідну, роль. Лікування без спроможності до

співпереживання мало чого варте.

Отже, лікар і хворий - це система, що повинна перебувати в рівновазі.

Це як дві руки, що роблять одну й ту ж справу. Так, лікар зобов'язаний

лікувати, а пацієнт йому допомагати. Адже лікуватися теж треба вміти.

Особливі психологічні та деонтологічні вимоги ставляться перед лікарем-

педіатром, адже його пацієнт - дитина й далеко не завжди легко визначити,

на що вона хвора. Відомі вітчизняні педіатри звертали увагу молодих лікарів

на необхідність розуміти німу, але досить інформативну мову - позу, міміку,

вираз очей, характер лементу хворої дитини.

Таким чином, взаємостосунки лікаря та хворого залежать насамперед

від лікаря, від його моральних і

психологічних

якостей, від уміння забезпечити

клімат довіри.

Серед

інших

деонтологічних аспектів роботи в стаціонарі особливо варто

підкреслити значення лікарського обходу. Відомо, що хворі ставляться до

нього надзвичайно серйозно, очікуючи від лікаря важливого рішення: про

операцію, діагноз, виписку зі стаціонару тощо.

664

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Лікар-ординатор або завідувач відділення протягом дня може декілька разів

заходити до палати, але ці відвідування не рівнозначні обходові, проведення

якого психологічно пов'язане з напруженим чеканням з боку хворих.

Слід пам'ятати,

що

в палаті лежать хворі з різними діагнозами та характе-

рами, тому ступінь спілкування повинен бути в певній

відповідності

до

них.

На жаль, у недосвідчених лікарів іноді буває навпаки: з хворими, що одужують,

вони розмовляють довго та невимушено, а з важкими хворими, що важко

вступають у контакт, не багатослівні, часто обмежуються декількома формаль-

ними фразами. Це велика деонтологічна помилка, породжена невмінням, неба-

жанням деяких лікарів зрозуміти становище хворого.

Таким лікарям доречно нагадати слова знаменитого англійського лікаря

Сиденхема (XVII ст.): "Ніхто не був пролікований мною

інакше,

ніж я бажав

би, щоб лікували мене самого..."

Взаємовідносини між лікарем і хворим бувають різними - від глибокої

вдячності до відвертої ворожості. Головна діюча особа в них лікар, у його

руках — ініціатива. Але бувають випадки, коли характер стосунків залежить і

від самого хворого, його родичів.

Досить частим є питання: чи завжди правий хворий? Однозначної відповіді

дати не можна. Якщо мова йде про дійсно хвору людину, то вона завжди

права в силу зміни психічного стану під впливом важкої недуги. Такий хворий

може заглибитися в хворобу й реагувати на навколишні події неадекватно, а

часом і необ'єктивно. Досвідчені лікарі, добре це розуміючи, ставляться до

такої поведінки як до тимчасового явища. З поліпшенням стану здоров'я

відновляється й психічний статус пацієнта.

І все ж, незважаючи на суб'єктивність та некомпетентність в медичних

питаннях, претензії хворих до лікаря, скарги на недоліки в роботі лікувальних

закладів досить часто справедливі.

і Однією з причин формалізму в лікарській діяльності є так зване фахове

звикання. Кажуть, що людина може звикнути до свого власного страждання.

Але вона не має права звикнути до страждання інших. Особливо це стосується

лікаря. Багато молодих лікарів надають перевагу холодному серцю і ясному

розуму над співчуттям при наданні допомоги хворому. Але від "холодного

серця та ясного розуму" - один крок до байдужості та формалізму. Потрібно

вмирати з кожним хворим, як умирають численні справжні лікарі. Про це

говорить академік М.М. Амосов у "Книзі про щастя та нещастя", яку корисно

прочитати кожному лікарю. В ній описані численні психологічні й етичні

аспекти складної професії лікаря, висловлено чимало гірких думок про най-

тяжче в лікарській діяльності - втрату хворих. Кожна смерть пацієнта для

М.М. Амосова - важкий удар. От що він пише про один

із

таких випадків.

"Взяти б і кинути усе, вийти з операційної, зняти маску та рукавички,

переодягтися, потім по коридору, на східці, далі на вулицю... І не обертатися.

Зовсім. З хірургії. А краще з життя..."

665

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань серед лікарів

вищі, ніж у осіб інших професій можливо, тому, що

їм

доводиться все

життя

бути поруч з горем, переживати його разом з хворими.

Все, що оточує хворого в лікувальному закладі, починаючи з естетичного

оформлення лікарні та закінчуючи культурою надання медичної допомоги,

повинно сприяти якнайшвидшому одужанню.

І якщо хворий буде це відчувати, то лікувальний заклад і медичний

персонал завжди будуть користуватися повагою та заслуженим авторитетом.

Слово лікаря, ятрогенії

У взаємовідносинах лікаря та хворого слово відіграє винятково важливу

роль, діє воістину магічно. Словом можна не тільки викликати функціональні

зміни в організмі, але й убити людину в буквальному значенні. Воно може

мати величезне психотерапевтичне значення й може викликати важку

ятрогенію.

Значення слова в лікуванні хворого добре розуміли й використовували

ще в давні часи. За 2000 років до нашої ери в одному з постулатів давньої

іранської

медицини стверджується: "Три знаряддя є у лікаря: слово, рослина

та ніж". Гіппократові приписують вислів: "Якщо різні лікарі лікують по-

різному - травами, ножем, словом, то варто насамперед звертатися до того,

хто

зцілює

словом".

Навряд чи потрібно доводити, яку повагу та довіру відчувають пацієнти

до лікаря, що володіє методом словесного переконання. Проте в устах невмі-

лого лікаря слово вже буде не психотерапією, а її протилежністю - ятрогенією

(в перекладі з грецької "хвороба, викликана лікарем").

Користуватися словом треба обережно, доброзичливо. Необхідно знати, що,

кому та коли говорити. Варто враховувати психологічні особливості особис-

тості хворого, його стан, діагноз захворювання.

Одна з найчастіших помилок лікаря полягає в надмірній балакучості з не

завжди доречних питань при обстеженні. При огляді хворого та розмові з

ним лікар не має права на негативні емоції.

Особливий такт потрібен лікарю під час проведення обходу. Поява його в

палаті повинна діяти підбадьорююче, заспокійливо, особливо на важких хворих.

"Не страшно померти, а страшно вмирати", - говорив перед смертю російський

поет М. Некрасов.

Дуже легко відняти в хворого надію випадковою фразою. Г.А. Захар'їн

суворо попереджав: повідомляти хворому всі побоювання, що виникають у

лікаря - завжди помилка, а іноді й злочин.

Відомо, що Карл Брюлов, маючи захворювання аорти, загинув від масивної

кровотечі точно через п'ять років, що були йому запрогнозовані домашнім

лікарем. По суті справи цей лікар "запрограмував" своєму пацієнту конкретну

дату смерті.

666

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Досить рідко молоді лікарі уміють розпочати й підтримати живу невиму-

шену бесіду з хворим. Велике значення мають виразність мови, культура

слова, емоційність. Всіма цими якостями необхідно серйозно та наполегливо

опановувати.

На жаль, словесна безтактність часом не обмежується сферою спілкування

лікарів один з одним, а поширюється іноді й на хворих. "Ну й упрівали ж ми

на вашій операції", "Голубчику, у вас же тиск 200 на 100! Як же ви можете

заснути?" (це у відповідь на прохання хворого дати йому снодіючі ліки).

"Така молода

і...така

хвора!", "І як ви взагалі живете з таким серцем?",

"Ваше серце старше за вас" та ін.

Часто можна чути в розмові медичного персоналу такі вирази: "наш

хворий", "не наш хворий", "цікавий хворий", "нецікавий хворий", "швидка

допомога привезла одні шлунки" та

ін.

Деякі лікарі люблять жартувати з хворими. Це непогано, гумор бадьорить,

покращує настрій, вселяє впевненість. Проте в устах людей, які не вміють

ним користуватися, це дуже небезпечна зброя. Вона може скривдити, травму-

вати хворого.

Про ятрогенні захворювання, як і про роль психіки в

їх

походженні, мали

уявлення лікарі античного світу. У вітчизняній практичній медицині цим

питанням завжди надавалась серйозна увага.

На жаль, у сучасній лікувальній практиці ми все рідше чуємо про ятрогенії.

Шляхи її уникнення - це дотримання лікарського такту, розуміння психіки

хворої людини, створення в лікувальних закладах певного психологічного

клімату, при якому слово грало б тільки цілющу роль.

В цьому плані уявлення про те, що лікар завжди повинен бути добрим і

м'яким, теж невірне. Для кожного хворого потрібен

індивідуальний

підхід

індивідуальні засоби впливу. Деколи лікарю доводиться бути категоричним і

навіть різким для порятунку хворого. Він повинен мати великий такт і терпіння,

почувати межу між необхідною різкістю та грубістю в стосунках із хворими

та його рідними.

В зв'язку з можливим розвитком ятрогенних захворювань виникає дуже

важливе та важке запитання щодо повної та правдивої

інформації

хворого.

Для медичної деонтології воно завжди було складним та гострим. Обмежува-

тися однозначними відповідями в багатьох випадках важких захворювань не

можна. В

їх

виборі потрібно керуватися інтересами хворого, його станом,

прогнозом захворювання. Проте одні автори вважають, що говорити хворому

правду про його стан ні в якому разі не можна,

інші,

навпаки, думають, що

можна і, більш того, потрібно.

От чому ще зі студентської лави необхідно виховувати в собі обережність

у поводженні зі словом і використання його в інтересах хворого.

Принципово двох думок з цього приводу бути не може. Правдиво інформу-

вати хворого про важкий стан чи можливі погані наслідки лікування потрібно

667

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

лише в крайньому випадку, коли не говорити йому цього не можна. Правда -

це те, що корисно хворому!

Один з фундаторів російської терапевтичної школи С.П. Боткін писав:

"Необхідно мати щире покликання до діяльності лікаря". Це допоможе не

впадати у зневіру при невдачах і не переоцінювати себе при успіхах.

Контрольні питання

1. Значення проблем етики, моральності у професії лікаря.

2. Охарактеризуйте розвиток морально-етичних норм у взаємовідносинах лікаря

та хворого у

історичному

плані.

3. В чому полягають найважливіші психологічні аспекти діяльності лікаря?

4. Роль особистості лікаря у суспільстві. Обов'язок і совість в медичній професії.

5. Охарактеризуйте сутність етичних проблем евтаназії.

6. Проблема відповідальності лікаря у сучасних умовах.

7. Взаємовідносини лікаря і хворого, значення слова лікаря.

668

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Рекомендована література

Альтернативні методи фінансування медичних установ: Семінар з економіки

охорони здоров'я. - К., 1998. - 373 с.

2. Бабенко В. А. Медицинское страхование в системе финансирования

охраньї

здоровья во Франции: анализ возможности адаптации в Украине //

Медичне страхування. - 1994. - № 6. - С. 9-16.

Бажан

Т.А.,

Дьічко

Е.Н., Логвиненко И.А.

Современньїе

аспекти развития

стоматологии. - К. : Здоровье. -

199].

- 136 с.

4. Беске Ф., Брехт И., Райнкемайер А. Здравоохранение Германии. - М.,

1997.

- 224 с.

5. Богатирьова Р., Бердник О., Ворник Б. та

ін.

Здоров'я дітей та жінок в

Україні. - К., 1997. - 152 с.

БОЛЬШЄЕ

Л.Н., Смирнов Н.В.

Таблицьі

математической статистики. -

М.: Наука, 1983. - 416 с.

7. Венецкий И.Г.,

Венецкая

В.И.

Основньїе

математико-статистические

ПОНЯТИЙ

и формули в

зкономическом

анализе: Справочник. — М.: Статистика,

1979. - 447 с.

Головач

А.В.,

Ерина А.М., Трофимов В.П. Критерии математической

статистики в

зкономических

исследованиях. - М.: Статистика, 1973. - 136 с.

9. Голяченко

О.М.Соціальна

медицина та організація охорони здоров'я. -

К.:

ПП

"Вігай",

1993. -

4.1.

- 198 с.

10. Голяченко О.М.. Сердюк А.М.,

Приходський

О.С.

Соціальна

медицина,

організація та економіка охорони здоров'я. -Тернопіль-Київ-Вінниця, 1997. -

328 с.

11.

Гончарук Е.И., Вороненко Ю.В., Марценюк Н.И. Изучение

влияния

факторов окружающей

средьі

на здоровье населення. - К., 1989. - 204 с.

12. Грандо О.О. Подорож у минуле медицини. -К.: РВА "Тріумф". 1995. ••-

176 с.

13. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная

зтика.

- К.: РИА "Триумф". -

1994. -256 с.

14. Грейсон

Дж.К.,

О'Делл К. Американский менеджмент на пороге XXI века:

Пер. с англ. - М.:

Зкономика,

1991.- 319 с.

15.

Гублер Е.В. Вьічислительньїе

методьі

анализа и распознавания патологи-

ческих процессов. - Л.: Медицина. - 1978. — 294 с.

16. Демографический

знциклопедический

словарь. - М., 1985.

17. Джессен Р.

Методьі

статистических обследований: Пер с англ./ Под

ред.

Четьіркина

Е.М. - М.:

Финансьі

и статистика, 1985. - 478 с.

18. Довідник сімейного лікаря: Пер. з англ. - К.: Медична газета України. -

1997. - 181с.

19. Дружинин Н.К.

Вьіборочное

наблюдение и

зксперимент:

обідие

логичес-

кие принципи организации. - М.: Статистика, 1977. -

176

с.

20. Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое

столетие / Рабочий документ для консультаций. - ВОЗ. — 1997. - 216 с.

669

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23