Шпоры по нейропсихологии

Подождите немного. Документ загружается.

Необх-мо также различ. непроизв. мысл. проц.

от произв.: непроизв. трансф-ции обр-в снов-я и

целенапр. реш-е мысл. задач.

54. Нарушение мышления при локальных

поражений головного мозга

Мыш-е как самостоят. форма познават. деят-сти

форм-ся постеп-но, явл-сь одним из наиб. позд.

психол. образ-й.

Опыт исслед-я наруш-й интел-ной деят-сти с т.з.

теории с-мной динамич. локал-ции ВПФ показал, что

нейропсих. симптомы наруш-й мыш-я имеют такое

же локальное знач-е, как и симптомы наруш-й др.

познават. проц-в. Лурия, описывая нейропсих.

синдромы пораж-я разн. отделов лев. полуш-я мозга

(у правшей) – височ., тем.-затыл-х, премоторн. и

префронт., — выд-ет неск. типов наруш-й инт-ных

проц-в.

При пораж. лев. височ. обл-ти на фоне сенсорн. или

акустико-мнестич. афазии инт-ные проц-сы не

остаются интактными. Несмотря на наруш-е звук.

образа слов, их семантич. (смысловая) сфера ост-ся

относит. сохр-ной. Вербальные парафазии в речи

больного с сенс. афазией, возн-ют по законам

категориал. мыш-я. Но у них грубо наруш. те смысл.

операции, кот. требуют пост. опосред-го участия реч.

связей или если треб-ся удерж-ть в памяти реч. мат-л.

Частич. компенс-я этих наруш-й возможна лишь при

опоре на нагляд. зрит. стимулы.

При пораж. тем.-затыл-х отделов мозга : трудности

простр-го анализа и синтеза. Происх. выпад-е (или

ослаб-е) оптикопростр-го фактора (плохо выд-ют

нагляд. признаки и их простр-е отнош-я). Сохранно

намер-е вып-ть задачу, могут сост-ть общий план

предстоящ. деят-сти, но не способны вып-ть само

задание. Хар-на акалькулия, трудности поним-я

опред-х логико-грамматич. констр-ций, отражающ.

простр-е и «квазипростр-е».

Пораж-е премотор-х отделов лев. полуш-я ГМ :

премоторн. синдром – трудн-ти временной орг-ции

всех психич. проц-в, включая инт-ные. Набл-ся не

только распад «кинетич-х схем» движ-й и труд-сти

перекл-я с одн. двиг-го акта на др., но и наруш-я

динамики мыслит. проц. Наруш-ся сверн-й,

автоматиз-й хар-р инт-ных операций («умст-х д-

вий»). Эти наруш-я входят в синдром динамич-й

афазии (замедл-сть процесса поним-я рассказов,

басен, арифмет. задач проявл-ся у больных уже при

их прослуш-и). Следствие — наруш-е динамики

верб.-логич. мыш-я (стереотип. ответы при перекл-

нии на нов. операцию).

Пораж-е лоб. префронт-х отделов мозга: наруш-я

очень разнообр.: от груб. инт-ных дефектов до почти

бессимптомных случаев. Эта противореч-ть объясн-ся

разнооб-ем «лобных» синдромов и недостат. адекват-

тью испол-ных методик. Происх. распад стр-ры инт-

ной психич. деят-сти. 1-я стадия инт-ной деят-сти –

форм-е «ориентир. основы д-вия» – у них либо полн-

ю выпадает, либо резко сокращ. при вып-нии как

неверб., так и верб.-логич-х задач. Также трудн-ти

возник. при анализе сложного лит-рного текста,

требующ. актив. ориент-вки, размыш-я (понимают

тексты неправ.). Наруш-е избирательности логич.

операций побочными связями (задачи на класс-цию

предм.): логич. принцип заменяется ситуац-ным.

55. Эмоционально-личностная сфера и

сознание

♦ эмоционально-личностная сфера, в которой сущ-

ную роль играют врожденные (мало осознаваемые

или неосознав.) и непроизвольные психические

процессы и состояния;

♦ к сост-ям сознания — сложным интегративным

сочетаниям «образа мира» и «образа самого себя».

Этим психич.явл-ям в меньшей степени присущи

хар-ки, свойств-е ВПФ: прижизненное форм-е,

опосредованность, осознанность, произвольность.

Они в НП иссл-ны мало и теоретически, и экспер-но,

что связано как со сложностью этого типа психич.

явлений, так и с трудностями адекватных метод.

подходов к их изучению.

1. В понимании эмоционально-личностной сферы

как проблемы ОП Выготский и Лурия утверждали,

что все психич. явл-я, включая и самые сложные, в

целом подчиняются общим законам происхожд-я и

орг-ции, к к-рым относятся культурно-исторический

генез и системное строение. Т.е. эмоционально-

личностные психические явл-я, как и познав.

процессы, имеют системную орг-цию и формир-ся

под влиянием культурно-исторических ф-ров.

По Выготскому, сущ-ет тесная связь между эмоц. и

познав.проц-ми («связь аффекта с интеллектом»), что

проявляется в виде «интеллектуализации» эмоций, он

подчеркивал, что основу новой психологии эмоций д.

составлять:

♦ принципы историзма, системности, социальной

природы психики с одной стороны;

♦ принципы особой биологической (органической,

мозговой) реализ-ции эмоциональных явлений. Он

разделял предст-я о сущ-нии низших («натуральных»)

и высших (приобретенных) эмоций, считая, что

первые связаны с относительно элемент-ми, а 2е — с

социально обусловленными потр-ми.

2. Проблема сознания — как ОПкая проблема —

была центральной для Выготского и его школы. Само

сознание трактовалось Выготским как сложное

системное и смысловое образование, в форм-нии

которого центр. роль играет речь, слово. Он считал,

что речь, слово (т. е. использование языка в процессе

общения) является коррелятом сознания, а не мышл-

я. Выготский различал значение как объективно

сложившуюся устойч.систему обобщений, стоящую

за словом, и смысл как индивидуальный,

субъективный аспект значения.

В процессе онтогенеза структура слова, его значение

и смысл изменяются, вместе с этим изменяется и

смысловое и системное строение сознания.

В своих р-тах Выготский трактовал развитие и

изменение сознания у ребенка как процесс развития и

изменения межфункциональных связей и отношений

(например, между восприятием и памятью).

Он считал, что в основе культурно-исторической

теории развития ВПФ лежит учение о системном и

смысловом строении сознания человека», исходящее

из признания первостепенного значения следующих

явлений:

♦ изменчивости межфункциональных связей и

отношений;

♦ образования сложных динамических систем,

интегрирующих целый ряд элементарных функций;

♦ обобщающего отражения действительности в

сознании.

Лурия, как и Выготский, объединял проблему

сознания (и отвлеченного мышления) с проблемой

языка. В своей монографии «Язык и сознание»,

развивая идеи Выготского о решающей роли речи в

формировании сознания, он обсуждает разные

аспекты этой проблемы. Строение сознания тесно

связано со словом — единицей языка, — считал

Лурия. Слово, обладающее значением, обеспечивает

переход от чувственного познания к рациональному.

В нейропсихологических работах понятие

«сознание» использовалось им в двух смыслах:

1) как некий фон (общая система значений и

смыслов), на котором протекают различные

психические процессы (т. е. как «состояния

сознания»);

2) как определенная особенность, свойство высших

психических процессов или психической

деятельности («сознательные психические

процессы», «сознательная психическая

деятельность»).

В соответствии с требованиями к

нейропсихологической диагностике оценка состояния

сознания, согласно А. Р. Лурия, является

обязательным компонентом общего исследования

больного.

В целом, можно констатировать, что изучение этих

механизмов в современной отечественной и мировой

нейропсихологии только начинается. Оно требует

нового осмысления самих объектов исследования

(«эмоции», «личность», «сознание») и принципиально

новых современных технологий. Это, безусловно,

самые сложные области всех наук о мозге, включая и

нейропсихологию.

56. Нарушение эмоционально-личностной

сферы при локальных поражениях

головного мозга

Патологию эмоционально-личностной сферы Лурия

описывал в качестве компонентов различных

нейропсихологических синдромов, прежде всего

синдромов поражения лобных долей мозга. Он

отмечал, что при разных вариантах «лобного»

синдрома возникает целый ряд симптомов нарушений

эмоц.-личностной сферы в виде неадекватности эмоц-

х реакций, некритичности, отсутствия устойчивых

переживаний, изм-я отн-я к близким, к окруж-щим,

снижения уровня интересов, растормаж-я элемент.

влечений…

Лурия считал, что при локальных поражениях мозга

между нарушениями эмоц.-личностной сферы и

когнитивных процессов возможна диссоциация двух

типов:

а) при явных эмоц.-личностных расстр-вах частные

когн-е ф-ции (воспр-е, память, мышл., речь) остаются

отн-но сохранными;

б) наруш-я разл. когн. процессов протекают на фоне

отн. сохранности эмоц.-личностной сферы.

1 тип диссоциации набл. при поражении передних

отделов больших полушарий, 2й — при поражении

задних отделов. Т.о. Лурия выделял передне-задние

различия НПких синдромов по отн-ю к эмоц.-

личностной сфере.

Второе противопоставление синдромов,

включающих эмоц.-личностные наруш-я, по Лурия,

связано с поражением конвекситальных и

медиобазальных отделов коры больших полушарий.

В литературе по клинической НП освященной

патологии лобных долей мозга, эмоционально-

личностные нарушения входят как обязательный

симптом в описание «лобного» синдрома. Нарушения

эмоций при поражении лобных долей мозга

описываются как «эмоциональное безразличие»,

«благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный

паралич».

Обычно при клинических наблюдениях выявляются

лишь достаточно грубые изменения эмоционально-

личностной сферы, проявляющиеся в общем

поведении больных.

В последние годы клиницисты (психиатры,

невропатологи) все большее внимание уделяют

анализу эмоциональных нарушений с точки зрения

межполушарной асимметрии мозга. Согласно

литературным данным эмоциональные нарушения

при поражении правого полушария выражены ярче,

чем при поражении левого полушария. При

поражении правого полушария чаще отмечается

лабильность эмоциональных реакций, неспособность

к эмоциональному контролю.

При правосторонних поражениях, наряду с

эмоциональными пароксизмами, значительно чаще

встречаются и вегетативные нарушения. При

поражении височной доли левого полушария нередко

возникает тревожно-фобическая депрессия.

Клинические наблюдения за больными с локальными

поражениями левого полушария показали, что у них

часто возникают депрессивные состояния в виде

приступов тревоги, беспокойства, страха. При этом

усиливается интенсивность отрицательных

эмоциональных переживаний и их неадекватность.

Больным с поражением правого полушария более

свойственны состояния благодушия, веселости, а

также безразличия к окружающему.

Т. А. Доброхотова, суммируя клинические

представления о нарушениях эмоций при локальных

поражениях мозга с точки зрения психиатрии,

отмечает, что в таких случаях возможны как

постоянные эмоциональные расстройства, так и

пароксизмальные аффективные нарушения. К

постоянным эмоциональным расстройствам

относятся неврозоподобный синдром, депрессивные,

гипоманиакальные синдромы, маниакальноподобные

синдромы, эмоциональные изменения в виде

аспонтанности, обеднения эмоций вплоть до

«эмоционального паралича» и другие эмоциональные

изменения на фоне массивных нарушений психики. К

пароксизм-ным аффективным нарушениям автор

относит спонтанно возникающие аффекты, не

имеющие реального повода, а также аффекты,

возникающие в ответ на реальную причину, но не

адекватные ей.

Психиатры выделяют три основные локализации

поражения мозга, связанные с эмоциональными

нарушениями. Это поражения гипофизарно-

гипоталамической, височных и лобных областей

мозга. При гипофизарно-гипоталамической

локализации очага поражения характерны

постепенное обеднение эмоций, исчезновение

выразительных средств (мимики и пр.) на фоне

изменений психики в целом. При поражении

височной области (особенно правого полушария)

характерны устойчивые депрессии и яркие

пароксизмальные аффекты на фоне сохранных

личностных свойств. При поражении лобных долей

мозга происходит обеднение эмоций, появление

«эмоциональных параличей» или эйфории в

сочетании с грубыми изменениями всех психических

процессов и личности больного. К перечисленным

локализациям поражений мозга, вызывающим

эмоциональные изменения, добавляют также и

медиобазальные образования.

57. Нарушение сознания при локальных

поражениях головного мозга

Сохранное состояние сознания (как и в неврологии, и

в психиатрии) определяется как адекватная

ориентировка больного в окружающем

(пространстве, времени) и в себе самом (в своей

болезни), т. е. во внешнем и внутреннем мире. Эта

общая оценка состояния сознания больного должна

произ водиться уже в ходе предварительной беседы с

ним и, конечно, во время всего дальнейшего

исследования. А. Р. Лурия отмечал, что возможны

первичные и вторичные затруднения больных при

ответах на вопросы, адресующиеся к их ориентировке

в месте, времени и в самих себе. Первичные

трудности связаны с подлинными нарушениями

сознания, т. е. с подлинными нарушениями

ориентировки (как, например, при просоночном

состоянии сознания); вторичные являются

следствием амнестико-афазических дефектов и

отражают трудности словесной оценки окружающего.

Они не могут рассматриваться как свидетельства

расстройства сознания.

А. Р. Лурия выделял разные формы нарушения

сознания, которые возникают в составе разных

нейропсихологических синдромов. В его работах

даны описания нескольких форм нарушений

сознания; причем он предполагал, что они имеют

различную природу А. Р. Лурия выделял несколько

форм нарушений сознания у больных с локальными

поражениями мозга:

♦ стабильные нарушения сознания, возникающие

при грубых диэнцефальных и лобно-диэнцефальных

синдромах, когда больной полностью

дезориентирован в окружающем. Возможной

причиной этого типа нарушений сознания являются

дефицит подкорковых активирующих влияний (из

срединных неспецифических структур мозга) на кору

больших полушарий мозга, а также мнестические

дефекты;

♦ стабильные нарушения сознания, наблюдающиеся

при поражении конвекситальных лобных и лобно-

височных отделов мозга. Для этих синдромов

характерны нарушения самооценки, неосознание

своей болезни, своих ошибок, некритичность к себе.

Эти расстройства сознания возникают, по-видимому,

вследствие нарушения селективности следов, их

избирательности;

♦ устойчивые нарушения сознания, возникающие

при поражениях медиальной и медиобазальной коры

лобных долей мозга, сочетающиеся с нарушениями

эмоциональных

процессов, которые также обусловлены патологией

селективной обработки информации;

♦ устойчивые формы нарушений сознания (по типу

помрачения), возникающие при грубых

общемозговых синдромах, связанные

прежде всего со снижением тонуса коры больших

полушарий и, возможно, с нарушениями следовой

деятельности; ♦ кратковременные «отключения»

сознания во время эпилептических припадков,

которым предшествует определенная аура (моторная,

сенсорная), или же возникающие без всякой ауры

(как это наблюдается при поражении лобных долей

мозга). Характер нарушений, предшествующих

«отключениям» сознания, зависит от локализации

эпилептогенного очага.

Согласно А. Р. Лурия, нарушения сознания

различаются по степени и характеру. Возможны

легкие степени нарушения сознания, проявляющиеся

в динамических расстройствах всех видов

ориентировок либо — чаще — в расстройствах

ориентировки только во времени, в месте или в самом

себе. В отличие от таких сравнительно легких

расстройств сознания грубые расстройства стабильны

и распространяются на все виды ориентировки.

Наконец, нарушения сознания могут наблюдаться

как самостоятельная форма патологии (в «чистом

виде») или в сочетании с нарушениями других

психических функций: памяти, эмоционально-

личностных процессов, речи. Состав

нейропсихологического синдрома и особенности

нарушения сознания как его компонента обусловлены

локализацией очага и тяжестью поражения мозга.

Определение «сознательный» — как уже говорилось

выше — относится, согласно концепции Выготского

— Лурия, ко всем высшим психическим функциям.

Нарушения сознательного характера протекания

различных высших психических функций многократно

описывались А. Р. Лурия как нарушения контроля за

осуществлением той или иной деятельности

(например, в виде моторных, сенсорных или

интеллектуальных персевераций), в виде трудностей

адекватного отчета о результатах (или этапах) своей

деятельности, как проявление эхолалии, эхопраксии и

др. Подобные нарушения связаны преимущественно с

поражением префронтальных конвекситальных

отделов коры больших полушарий мозга и, как

правило, наблюдаются при массивных «лобных»

синдромах.

58. Факторный анализ в нейропсихологии

С-мный пр-цип психол. стр-я ВПФ и их с-мная

динамич. орг-ция явл-ся причиной того, что при

локал. пораж-х ГМ наруш-ся не 1 психич. ф-ция, а

целая совок-ть ф-ций, сост-щих единый нейропсихол.

синдром. НП синдромы предст-ют собой

закономерное сочет-е НП симптомов, основой кот.

явл-ся наруш-е опред. НП факторов.Важнейшим

принц. НП изучения наруш-й ВПФ у больных с

локал. пораж-ми мозга явл-ся факторный анализ

(ФА) этих наруш. Осн-е полож-я: 1: ФА предпол-ет

тщат-ю кач-ную квалификацию хар-ра наруш-й

психич. ф-ций (НМ симптомов), а не просто их

конст-цию. Нужно опред-ть форму наруш-я психич.

ф-ции (напр., модально-неспециф. или модально-

специф. хар-р). 2: ФА заключ-ся в сопост-нии первич-

х расстр-в, непоср-но связ-х с наруш-м фактором, и

вторич-х расст-в, кот. возник. по законам с-мной

орг-ции ф-ций. Это позволяет уяснить стр-ру НП

синдрома в целом, что дает основание для

топического диагноза. 3: ФА заключ-ся в необх-сти

изуч-я состава не только наруш-х, но и сохр-х ф-ций.

При любом огранич. корковом очаге пораж-я одна

группа психич. ф-ций наруш-ся, другие остаются

сохр-ми. Дифференц-я наруш-х и сохр-х ф-ций —

окончат-й шаг к постановке топич-го диагноза,

являющ. целью ФА наруш-й психич-х ф-ций. Кач-я

квалиф-я наруш-й психич-х проц-в, выдел-е как осн-го

дефекта (первич-х наруш-й), так и вторич-х с-мных

наруш-й, анализ состава не только наруш-х, но и

сохр-х психич-х ф-ций и сост-ет сущность ФА,

направ-го на топич-ю диагностику локал-х пораж-й

ГМ.

Фактор — это стр-рно-функц-я (или морфофизиол-

я) ед-ца работы мозга, опред-щая хар-р НП

синдрома. При разработке луриевских методов НП

исслед-я необх-мо было учит-ть:

♦ широк. диапазон ф-ций (мотор-е, сенс-е, гност-е,

реч-е, мнест-е, интел-е);

♦ разн. аспекты кажд. ф-ции (произв-й, непроизв-й

сп-бы осущ-я, степень осозн-ти, автомат-сти и т. п.);

методы напр - ны на анализ след - х ф - ций :

♦ моторных; ♦ слухомотор-х корд-ций (воспр-я и

воспроизв-я звуковысот-х отнош-й и ритмич-х стр-р);

♦ высш. кожно-кинестет-х ф-ций; ♦ зрит-го гнозиса; ♦

памяти; ♦ речи (импрес. и экспрес.); ♦ письма; ♦

чтения; ♦ счета; ♦ нагляд.-образ. мышл-я; ♦ верб.-

логич. мышл-я.

3 ур - ня анализа НП факторов: 1) морфолог-й

(указ-е на те мозг. образ-я, пораж-е кот. выз-ет опред.

НП синдром);

2) физиол-й, функц-ный (указ-е на те физиол-е проц.,

кот. протекают в опред-х мозг. образ-ях и объед-ся в

ед. функц-ную с-му, ответств-ю за психич-ю ф-цию и

ее наруш-я);

3) психол-й (указ-е на ту роль, кот. играет дан.

фактор в осущ-нии разл-х психич-х ф-ций).

Т ипы факторов : 1. Модально-специф-е, связ-е с

работой корковых отделов разл-х анализат-х с-м:

зрит-й, слух., кожно-кинест., двиг. Проявл-ся в виде

дефектов гнозиса и праксиса (агнозии, апраксии,

наруш. речи) и разл-х мнест-х наруш-й (зрит., слух.,

такт., двиг. памяти). 2. Модально-неспецифические ,

связ-е с работой неспециф-х срединных стр-р мозга:

фактор «инерт -с ти—подвиж - ти» нерв. проц-в,

лежащий в основе синдромов пораж-я перед.

(премотор., префронт-х) отделов мозга, обусл-щий

персеверации в двиг-й, гностич-й и интел-й сферах;

фактор «активации—инакт - ции» , наруш-е кот. ведет

к явл-ям адинамии, растр-вам произв-го вним-я,

памяти, селект-го протек-я всех психич-х проц-в;

фактор «спонтанности—аспонт - ти» , наруш-е кот.

ведет к замене целесообр-х повед-х актов шабл-ми и

стереот-ми. 3. С вяз - е с работой ассоциат - х

областей коры БП ГМ : отражают проц. взаимод-я

разных анализат. с-м, процессы перераб. инф., уже

преобраз-ной в коре БП. 4. Полушарные ф. , связ - е с

работой всего лев . или прав . полуш - я м о зга : хар-р

дихотомій ♦ абстр-е и конкр-е сп-бы перераб-ки инф;

♦ произв-й—непр-й сп-бы рег-ции психич-й деят-сти;

♦ осозн-сть—неос-сть психич-х ф-ций и сост-й как

разн. сп-бы (и ур-ни) перер-ки инф.; ♦ сукцессивн.—

симультан. сп-бы орг-ции ВПФ. 5. Ф . межполуш - го

взаимод - я : обесп-ют закон-сти совм-й работы лев. и

прав. полуш-й мозга и связаны со стр-рами мозолист.

тела и др. средин. комиссур. 6. С вяз - е с работой

глубин - х подкорк - х полуш - х стр - р ГМ: мало изуч-

ны. 7. Общемозг-е, связ-е с д-вием разл-х общемозг.

проц-в: с кровообр-ем, ликворообращ., гуморальн.,

биохим проц-ми и др. мех-змами, обесп-ми

интегративную, целост. работу всего мозга. Влияют

на общ. функц. сост-е мозга.

59. Корковые нейропсихические синдромы

Корковые нейропсихологические синдромы, в свою

очередь, подразделяются на синдромы поражения:

♦ латеральной (конвекситальной);

♦ базальной;

♦ медиальной коры больших полушарий.

Корковые нейропсихологические синдромы в

целом можно подразделить на две большие

категории:

♦ синдромы, связанные с поражением задних

отделов мозга;

♦ синдромы, связанные с поражением передних

отделов больших полушарий (левого и правого).

Нейропсихологические синдромы поражения задних

отделов коры больших полушарий имеют общие

черты — их основу составляют преимущественно

гностические, мнестические и интеллектуальные

расстройства, связанные с нарушением различных

модально-специфических факторов.

В современной нейропсихологии описаны

следующие нейропсихологические синдромы,

возникающие при поражении задних

конвекситальных отделов коры больших

полушарий.

1. Синдромы поражения затылочных и затылочно-

теменных отделов коры.

2. Синдромы поражения зоны ТРО — височно-

теменно-затылочных отделов коры больших

полушарий.

3. Синдромы поражения коры теменной области

мозга

4. Синдромы поражения конвекситальной коры

височной области мозга.

5. Синдромы поражения коры медиобазальных

отделов височной области мозга.

Нейропсихологические синдромы поражения

передних отделов коры больших полушарий

головного мозга.

1. Синдромы поражения премоторных

отделов коры

2. 2. Синдромы поражения коры

префронтальной области мозга.

60. Нейропсихологические синдромы при

поражении затылочных долей

Затылочная область больших полушарий мозга

обеспечивает, как известно, процессы зрительной

перцепции. При поражении затылочно-теменных

отделов мозга возникают различные нарушения

зрительно-перцептивной деятельности, прежде

всего в виде зрительных агнозий.

Односторонняя зрительно-пространственная

агнозия (ОПА), возникающая при поражении

глубинных или конвекситальных отделов правого

полушария мозга, имеющая такие назывные

эквиваленты как фиксированная левосторонняя

гомонимная гемианопсия или синдром

левостороннего зрительного игнорирования.

В наиболее выраженных формах развития этой

патологии обнаруживается системный дефект в виде

"невосприятия" тех составляющих зрительной

стимуляции, которые попадают в левое зрительное

поле. Игнорирование левой половины зрительного

поля может быть обнаружено не только при

восприятии и копировании предметных изображений,

но и в таких видах деятельности как самостоятельный

рисунок, оценка времени на часах и даже – чтение

текста, в котором воспринимается только "видимая"

правым полем зрения часть.

Само название этого явления – "односторонняя

пространственная агнозия" – подчеркивает его

системный характер, включенность феномена в

патологию различных модальностей и, что очень

важно, его комплексную структуру, в основе

формирования которой лежит пространственный

радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных

агнозий занимает особое место как частное

проявление более сложного синдрома. Практически

всегда ОПА сочетается с анозогнозией.

Самостоятельное диагностическое значение в

нейропсихологической практике представляют

другие виды зрительных агнозий: предметная,

симультанная, лицевая, символическая и цветовая.

Предметная агнозия возникает при поражении

"широкой зоны" зрит. анализатора и м.быть

охарактеризована либо как отс-вие процесса

узнавания, либо как нарушение целостности

восприятия предмета при возможном опознании

отдельных его признаков или частей. Невозм-ть

зрит.идентиф-ции объекта внешне может проявляться

как перечисление отдельных фрагментов предмета

или его изображения (фрагментарность), так

и вычленение только отдельных признаков объекта,

недостаточных для его полной идентификации.

Предметная агнозия может иметь различную степень

выраженности – от максимальной (агнозия реальных

предметов) до минимальной (трудности опознания

контурных изображений в зашумленных условиях

или при наложении друг на друга). Как правило,

наличие развернутой предметной агнозии

свидетельствует о двустороннем поражении

затылочных систем.

Поражение левого полушария в большей степени

проявляется нарушением восприятия объектов по

типу перечисления отдельных деталей, в то время как

патологический процесс в правом полушарии

приводит к фактическому отсутствию акта

идентификации.

Симультанная агнозия возникает при двустороннем

или правостороннем поражении затылочно-теменных

отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его

выражении состоит в невозможности одновременного

восприятия нескольких зрительных объектов или

ситуации в комплексе. Воспринимается только один

предмет, точнее, обрабатывается только одна

оперативная единица зрительной информации,

являющаяся в данный момент объектом внимания

пациента. Нередко симультанная агнозия

сопровождается нарушением движений глаз (атаксия

взора).

Одностороннее поражение левой затылочно-

теменной области может привести к нарушению

восприятия символов, характерных для знакомых

пациенту языковых систем. Нарушается возможность

идентификации букв и цифр при сохраненности их

написания (символическая агнозия).

Агнозия на лица, напротив, проявляется при

поражении правого полушария мозга (средних и

задних его отделов). Степень его выраженности

различна: от нарушения запоминания лиц в

экспериментальных заданиях, через неузнавание

знакомых лиц или их изображений до неузнавания

самого себя в зеркале. Интерпретация нарушения

лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью

целостного восприятия объекта.

Наименее изученной формой нарушения зрительного

восприятия является цветовая агнозия. Она

роявляеся трудностями в дифференцировке

смешанных цветов (коричневый, фиолетовый,

оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно

отметить нарушение узнавания цвета в реальном

предмете по сравнению с сохранностью узнавания

цветов, предъявляемых на отдельных карточках.

61. Нейропсихологические синдромы при

поражении височных долей

формируется синдром слуховой, акустической

агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой

(правое полушарие) сферах.

Речевая акустическая агнозия хорошо описана в

целом ряде фундаментальных работ как сенсорная

афазия, а основе которой лежит нарушение

фонематического слуха – фактора, обеспечивающего

дифференцированный анализ смыслоразличительных

звуков речи.

Несмотря на то, что центральным симптомом

является нарушение понимания речи,

воспринимаемой на слух, речевой дефицит имеет

системный характер и обнаруживается не только в

импрессивной, но и в экспрессивной речи больного,

которая в наиболее выраженных вариантах синдрома

имеет характер "словесной окрошки". Речь таких

больных представляет набор слогов, а также

отдельных речевых конструкций типа вводных слов,

междометий и эмоциональных восклицаний. Важно

отметить, что при этом выразительные составляющие

речи (интонация, жесты, мимика, направленность на

диалог) могут оставаться сохранными.

Синдромы поражения вторичных зон слухового

анализатора, характеризуемые в целом как

акустическая агнозия, имеют отчетливые признаки,

связанные с латерализацией очага поражения. Левое

полушарие проявляется нарушением речи и

связанных с ней процессов (сенсорная афазия), а

также – нарушением восприятия и воспроизведения

ритмических структур. Правое – нарушением

перцепции невербального акустического материала.

б) Нейропсихологический синдром поражения

"внеядерных" конвекситальных отделов

височных долей мозга.

При поражении этих аппаратов возникает синдром

акустико-мнестической афазии (левое полушарие)

и нарушений слуховой невербальной памяти (правое

полушарие мозга).

В центре синдрома акустико-мнестической афазии

находятся нарушения слухоречевой памяти, т.е.

дефекты запоминания вербального материала,

предъявляемого на слух, при возможности

воспроизведения тех же стимулов, предъявляемых

зрительно. По сути дела, речь идет о модально-

специфическом нарушении памяти в пределах

данного анализатора. Они проявляются в сужении

объема

непосредственного воспроизведения существенно

ниже нормального. Важным диагностическим

критерием является отсутствие увеличения

продуктивности воспроизведения при заучивании,

которое в ряде случаев может приводить к

истощению функции и ухудшению первоначально

достигнутых показателей.

в) Синдромы поражения медиальных отделов

височной области.

Клинические наблюдения показывают, что очаговые

процессы в медиальных отделах височных долей

могут проявляться аффективными расстройствами по

типу экзальтации или депрессии, а также

пароксизмами тоски, тревоги, страха в сочетании с

осознаваемыми и переживаемыми вегетативными

реакциями. Нередко как симптомы ирритации могут

возникать нарушения сознания в виде абсансов и

таких феноменов как "deja vu" и "jamais vu",

нарушений ориентировки во времени и месте, а также

психосенсорных расстройств в слуховой сфере

(вербальные и невербальные слуховые обманы, как

правило, с критическим к ним отношением со

стороны больного), искажением вкусовых и

обонятельных ощущений.

Нарушения памяти имеют модально-

неспецифический характер, протекают по типу

антероградной амнезии (память на прошлое остается

относительно интактной), сочетаются с нарушениями

ориентировки во времени и месте. В значительном

большинстве случаев они сходны с описанными С.С.

Корсаковым и обозначаются как амнестический (или

корсаковский) синдром.

г) Синдромы поражения базальных отделов

височной области.

Наиболее часто встречающейся клинической

моделью патологического процесса в базальных

отделах височных систем являются опухоли крыльев

основной кости в левом или правом полушариях

мозга.

Левосторонняя локализация очага в данном случае

приводит к формированию синдрома нарушений

слухоречевой памяти. Поражение базально-височных

отделов в правом полушарии мозга проявляется в

трудностях воспроизведения порядка элементов.

62. Нейропсихологические синдромы при

поражении теменных долей

Представлены верхней теменной областью, нижней

теменной областью и височно-теменно-затылочной

подобластью.

а) Синдром нарушения соматосенсорных

афферентных синтезов.

Возникает при поражении верхней и нижней

теменной областей, граничащих с постцентральной

зоной мозга и представляющих собой вторичные

отделы кожно-кинестетического анализатора. В

основе формирования составляющих его симптомов

лежит нарушение синтеза кожно-кинестетических

(афферентных) сигналов от экстра- и

проприоцепторов. В связи с этим в центре данного

синдрома находятся две группы расстройств:

тактильные (осязательные) агнозии и

афферентные апраксия и афазия.

Тактильные агнозии включают в себя симптомы

нарушения осязательного восприятия предметов и их

свойств. Несмотря на то, что эти нарушения, могут

возникать в отсутствие видимых расстройств

поверхностной чувствительности и глубокого

мышечно-суставного чувства, есть все основания

считать, что дефекты восприятия связаны с

нарушением сенсорных синтезов одновременно или

последовательно воспринимаемых групп стимулов.

К тактильным агнозиям относится астереогноз

(невозможность идентификации предмета в целом

при сохранности восприятия его отдельных

признаков). Частным вариантом тактильной агнозии,

характерным для поражения левой теменной области,

является дермоалексия: невозможность восприятия

символов (букв, цифр, знаков), которые

"вычерчиваются" обследующим на руке больного.

Соматогнозис (схема тела), возникает в

подавляющем большинстве случаев при

правосторонней локализации патологического

процесса. Нарушения схемы тела можно видеть не

только в трудностях непосредственной оценки

расположения частей собственного тела, но и в

появлении ложных соматических представлений.

Не менее важными в клиническом синдроме

поражения теменной области представляются

нарушения праксиса, обусловленные дефицитом

афферентирующей движения информации от

рецепторов, находящихся в двигательном аппарате.

Афферентная (кинестетическая) апраксия может

проявляться как самостоятельное расстройство

движений, при котором они теряют тонкую

дифференцированность либо в отношении предмета,

либо

при воспроизведении по заданному образцу позы

пальцев руки. Кинестетическая апраксия

обнаруживается и в других психических функциях,

имеющих в своей структуре моторное звено. К ним

относятся письмо и речь. Лурией выделена

специфическая форма афазии – афферентная

моторная афазия – обусловленная трудностями

дифференцировки при произношении и восприятии

обращенной к больному речи отдельных звуков,

близких по артикуляции (б - м; н - д), и слов,

произношение которых требует тонких

дифференцировок в артикуляторной моторике.

б) Синдром нарушения пространственных

синтезов.

Многими клиницистами и исследователями в нем

выделялись такие составляющие, как нарушения

ориентировки в пространстве, дефекты

пространственной ориентации движений и наглядно

пространственных действий (конструктивная

апраксия), аграфия, акалькулия, пальцевая агнозия,

речевые расстройства ("семантическая афазия",

"амнестическая афазия"), нарушение логических

операций и других интеллектуальных процессов.

В специальных графических пробах, требующих

мысленного переворачивания фигуры при

срисовывании, обнаруживаются отчетливые

трудности в стыковке ее элементов, в их простой

ориентировке. Аналогичные затруднения возникают

при выкладывании фигуры из палочек, при

складывании кубиков Кооса или куба Линка

(конструктивная апраксия).

Нарушается письмо под диктовку или списывание

букв, счетные операции страдают в звене понимания

смысла числа из-за дефектов, связанных с распадом

его разрядного строения. Семантическая афазия –

речевое нарушение, характеризующееся дефицитом в

импрессивной составляющей речевой деятельности,

т.е. в понимании обращенной к больному речи.

Амнестическая афазия – речевое расстройство,

заключающееся в нарушении номинативной функции

речи. Больные затрудняются в актуализации слова-

наименования для предъявляемого объекта.

63. Нейропсихологические синдромы при

поражении центральных извилин

Центральная извилина делится на переднюю и

заднюю центр. извилины (ПЦИ, ЗЦИ).

ЦИ входит в 3-й блок М., блок программирования и

реализации действий.

ПЦИ – сугубо двигательная кора, через нее осущ-ся

все ответные реакции организма на внешние и

внутренние раздражители, а также реакции связанные

с удовлетворением потребностей и мотивами.

ПЦИ принимает участие в формировании ВПФ.

Кроме этого (в частности ответной реакции) ПЦИ

принимает участие в осуществлении соматических

функций, во всех двигательных актах. При этом

правая ПЦИ осуществляет движения на левой

половине тела, и наоборот.

ЗЦИ – сугубо чувствительная кора ГМ. ЗЦИ

воспринимает болевые, температурные,

двигательные, тактильные и др. виды

чувствительности. ЗЦИ – первичная зона для этих

чувствительностей.

ЗЦИ анализирует ощущения: правая ЗЦИ – от левой

половины тела и наоборот.

ЗЦИ построена по соматотопическому принципу.

ПЦИ и ЗЦИ принимают активное участие в

регуляции и контроле психической деятельности

человека и осуществляет программирование всех

действий.

Левая ЗЦИ принимает участие в формировании речи,

и при нарушении ее функции – афферентная

моторная афазия.

64. Нейропсихологические синдромы при

поражении лобных долей

а) Синдром наруш динамической (кинет)

составляющей движений и действий при

поражении заднелобных отделов мозга.

Центр наруш-е при пораж заднелоб обл. - эффер или

кинетич апраксия, кот-я в клинико-эксперимент

контексте оценивается как наруш-е динамического

праксиса. При запомин-и и выпол-и спец двигат

программы, сост-й из 3 послед-но сменяющих др др

движ (кулак-ребро-ладонь), обнаруж-ся отчетлив

трудности в ее исполнении при правильном запомин-

и послед-ти на вербал ур. Эти трудности

представлены в виде изолированного выполнения

каждой из частей программы с постоянным

произвольным контролем (дезавтоматизация),

упрощением или укорочением послед-ти. При более

массивных поражениях наблюд-я патологич-я

инертность, "застревание" на 1м из эл-тов в серии

движ-й, затрудн-е переход к след-у звену программы.

б) Синдром наруш регул-и, программирования и

контроля деят при поражении префронтальных

отделов

Одна из особенностей "лобного синдрома", -

разнообразие вар-тов по степени выраженности

синдрома и вход-х в него симптомов.

1м из ведущих признаков в структ лобного синдр

явл-я диссоциация между относительной

сохранностью непроизвольного уровня активности и

дефицитарностью в произвольной регуляции

психических процессов. Эта диссоциация может

принимать крайнюю степень выраженности, когда

больному практически недоступно выполнение даже

простых заданий, требующих минимальной

произвольной активности. Поведение таких больных

подчинено стереотипам, штампам и

интерпретируется как феномен "откликаемости" или

"полевого поведения". Описаны такие случаи

"полевого поведения": при выходе из комнаты вместо

того, чтобы открыть дверь, больной открывает

дверцы стоящего у выхода шкафа.

В лобном синдроме особое место занимает так

называемая регуляторная апраксия, или апраксия

целевого действия. Повторение инструкции

оказывается доступным больному, но ее реализация

грубо искажается. Другим вариантом нарушения

двигательной программы может быть ее изначальная

прямая подчиненность характеру предъявляемых

стимулов (эхопраксия). В ответ на один удар

больной также выполняет одно постукивание, на два

удара - стучит дважды..

в) Синдром эмоционально-личностных и

мнестических расстройств при поражении

базальных отделов лобных долей

Оценка своего заболевания и его переживание,

когнитивная и эмоциональная составляющие

внутренней картины болезни у больных с

поражением базальных отделов лобных долей

принимают диссоциированный характер, хотя при

этом каждая из них не имеет адекватного уровня. Так,

знание некоторых симптомов своего заболевания,

возможность формального их перечисления больным

с поражением правого полушария мозга сочетается с

отсутствием целостного представления о своем

заболевании и его переживания (анозогнозия).

Излагая жалобы в ответ на вопросы, больной говорит

как бы не о себе самом, игнорируя при этом значимые

симптомы. Общий фон настроения характеризуется

при этом благодушием, эйфорией, в ряде случаев -

расторможенностью аффективной сферы.

Стабильность благодушного фона настроения

проявляется и в эмоциональных реакциях на неуспех

при выполнении различных заданий. Поражение

базальных отделов левой лобной доли

характеризуется общим депрессивным фоном

поведения, который однако не обусловлен истинным

переживанием болезни, когнитивная составляющая

внутренней картины которой у больного отсутствует.

Жалобы либо вообще спонтанно не предъявляются

больным, либо представлены недифференцированно

в общем (весьма обедненном) потоке, где в одном

ряду с указанием на головные боли отмечается

недостаточность функции кишечника.

г) Синдром нарушения памяти и сознания при

поражении медиальных отделов лобных долей

мозга

Нарушения сознания характеризуются

дезориентировкой больного в месте, во времени,

своем заболевании, дезориентировкой в собственной

личности. Больные не могут точно назвать место

своего пребывания (географический пункт,

больница). Нередко при этом может возникать

"синдром вокзала", как некритичное отражение

временности места пребывания, частых

перемещений, связанных с различными

обследованиями. В ориентировке в месте особую

роль приобретают случайные признаки, когда

больной по типу "полевого поведения"

интерпретирует ситуацию места своего нахождения.

В не меньшей степени нарушается и ориентировка во

времени, как в плане знания даты, так и в текущем

непосредственном времени.

д) Синдром поражения глубинных отделов

лобных долей мозга.

Практически, при поражении глубинных отделов

лобных долей наблюдается полная дезорганизация

психической деятельности. Аспонтанность больных

проявляется грубым нарушением мотивационно-

потребностной сферы. По сравнению с

инактивностью, где инициальный этап деятельности

все же присутствует и больные формируют под

влиянием инструкции или внутренних побуждений

намерение на выполнение задания, аспонтанность

характеризует прежде всего нарушение первого,

инициального этапа. Даже биологические

потребности в пище, воде не стимулируют

спонтанные реакции больных. Больные неопрятны в

постели, связанный с этим телесный дискомфорт

также не вызывает попыток от него избавиться.

Нарушается "стержень" личности", исчезают

интересы. На этом фоне растормаживается

ориентировочный рефлекс, что приводит к явно

выраженному феномену полевого поведения. Замена

осознаваемой программы действий хорошо

упроченным стереотипом, не имеющим никакого

отношения к основной программе, является наиболее

типичной для этой группы больных.

65. Нейропсихологические синдромы при

поражении подкорковых структур

Первый тип — синдромы поражения срединных

неспецифических структур мозга.

Поражение этих структур вызывает нарушение

работы модально-неспецифических факторов.

а) первая группа — нейродинамические нарушения

(или нарушения динамического аспекта) всех высших

психических функций в виде снижения их скорости,

продуктивности, неравномерной эффективности

выполнения заданий и т. п. К этой группе

динамических нарушений примыкают и модально-

неспецифические нарушения внимания в виде общей

рассеянности, трудностей сосредоточения, легкой

отвлекаемости и т. д. К динамической группе

симптомов относится и изменение общего

функционального состояния мозга, его колебания,

истощаемость, астения и т. п.;

б) вторая группа симптомов сложнее. Она включает

более избирательные нарушения — памяти и

эмоциональных процессов. В то же время у больных

нет явных дефектов других познавательных

процессов (кроме динамических): зрительного,

слухового, тактильного гнозиса, речевых или

двигательных дефектов. Нарушения памяти носят

модально-неспецифический характер, т. е. не зависят

от модальности запоминаемого материала.

Эмоциональные нарушения могут проявляться в

форме эмоциональной возбудимости, повышенной

реактивности или аффективных пароксизмов,

вспышек негативизма, гнева.

Уровень нижних отделов ствола мозга. Поражение

этого уровня неспецифической системы в острой

стадии болезни (например, при травмах)

сопровождается потерей сознания (ее длительность

зависит от тяжести заболевания) с последующей

амнезией на события, предшествующие травме. В

дальнейшем у больных, как правило, наблюдаются:

♦ нарушения цикла «сон—бодрствование» в виде

бессонницы (реже сонливости), неполноценного сна;

сниженный уровень бодрствования;

♦ истощаемость; резкая утомляемость от малейшего

напряжения, невыносливость больных;

♦ достаточно четкая ориентировка в окружающем

(месте, времени);

♦ сохранность личностных реакций в целом.

Больные адекватны в своих жалобах, критичны к

своему состоянию.

На этом фоне центральными

симптомами являются:

♦ модально-неспецифические мнестические

нарушения с первичными расстройствами

кратковременной памяти;

♦ снижение объема запоминания (до трех-четырех

слов после первого предъявления серии из десяти

слов);

♦ повышенная тормозимость следов посторонними

раздражителями.

Уровень диэнцефальных отделов мозга. У этих

больных также имеются нарушения цикла «сон—

бодрствование» (в виде бессонницы или повышенной

сонливости), снижение общего функционального

состояния. Имеются у них и нарушения

эмоционально-личностной сферы в следующей

форме:

♦ повышенной эмоциональной реактивности;

♦ неустойчивости эмоциональных реакций;

♦ изменения эмоциональных состояний (депрессии

или легкой эйфории).

Уровень лимбической системы. Центральным

образованием этого уровня является поясная

извилина. Поражение этого уровня неспецифических

структур характеризуется целым комплексом

психических нарушений, достаточно хорошо

описанных в неврологической и психиатрической

литературе, однако мало изученных в

нейропсихологии, особенно с позиций синдромного

анализа. Из нарушений психических функций,

связанных с поражением лимбических структур,

наиболее известны грубые нарушения

кратковременной памяти на текущие события (по

модально-неспецифическому типу), протекающие

иногда (особенно при двухстороннем поражении

гиппокампальных структур) в виде корсаковского

синдрома. С поражением этого уровня

неспецифической системы связаны также нарушения

сознания (иногда в виде спутанности, конфабуляций)

и изменения эмоциональной сферы, качественные

особенности которых пока изучены недостаточно.

Нейропсихологические синдромы поражения

поясной извилины складываются из следующего:

♦ модально-несиецифических нарушений памяти,

которые могут быть схожи с мнестическими

дефектами у «лобных» больных;

♦ нарушений избирательности следов;

♦ нарушений внимания;

♦ нарушений эмоционально-личностной сферы (в

виде некритичности к своим дефектам,

неадекватности эмоциональных реакций и др.);

♦ контаминаций;

♦ в грубых случаях — стойких нарушений сознания.

Уровень медиобазальных отделов

коры лобных и височных долей мозга.

Медиобазальные лобные и височные отделы коры

тесно связаны с неспецифическими образованиями

ствола мозга и лимбическими структурами и могут

рассматриваться как корковые отделы

неспецифической системы.

Характер симптомов указывает на наличие в этих

синдромах общего основания (факторов модально-

неспецифического типа).

Второй тип нейропсихологических синдромов,

связанных с поражением глубоких структур мозга,

— синдромы поражения срединных комиссур

мозга.

Основной срединной комиссурой мозга, как

известно, является мозолистое тело (corpus callosum),

соединяющее множеством волокон правое и левое

полушария.

Синдром «расщепленного мозга», согласно

описаниям, состоит из целого ряда симптомов. На

первой стадии у больных наблюдаются выраженные

нарушения памяти, иногда спутанность сознания, но

позже эти симптомы исчезают и на первый план

выступают другие. К ним относятся четко

выраженные нарушения координационных движений,

в которых участвуют обе конечности (например,

печатание на машинке, езда на велосипеде и др.).

Другую группу симптомов составляют речевые

симптомы: затруднения в назывании предметов,

предъявляющихся в левые половины полей зрения

(когда зрительная информация попадает в правое

полушарие).

Третий тип нейропсихологических синдромов,

связанных с поражением глубоких структур мозга,

— синдромы поражения глубинных полушарных

подкорковых структур - базальные ганглии.

Характер синдрома различается в зависимости от

стороны поражения мозга:

♦ при левостороннем поражении экстрапирамидной

системы большие трудности наблюдаются в

вербальных мнестико-интеллектуальных функциях;

♦ при правостороннем — трудности наблюдаются

преимущественно в наглядно-образных функциях.

Таким образом, в описанных выше подкорковых

синдромах можно выделить нарушение трех типов

факторов:

1) «динамического» фактора, связанного с работой

передних отделов больших полушарий;

2) «пространственного» фактора, отражающего

работу задних теменно-затылочных отделов мозга;

3) «полушарного» фактора, обеспечивающего

работу полушария как единого целого