Шпаргалки - Методы исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Подождите немного. Документ загружается.

АПЕКСКАРДИОГРАФИЯ (АКГ)

Это метод графической регистрации низкочастотных колебаний грудной

клетки в области верхушечного толчка, вызванных работой сердца. Ре-

гистрацию АКГ проводят на электрокардиографе при помощи

пьезокристаллического датчика, применяемого для сфигмографии. С его

помощью механические колебания преобразуются в электрические. Можно

также использовать электромагнитный датчик. Перед записью АКГ

пальпаторно на передней стенке грудной клетки определяют точку

максимальной пульсации (верхушечный толчок) и фиксируют в данной

точке датчик с помощью резиновой ленты. В норме АКГ образуется левым

желудочком, а при гипертрофии правых отделов сердца или при ротации

сердца влево- правым желудочком. Запись АКГ обычно производят в

положении пациента на спине при задержке дыхания на выдохе. Одно из

преимуществ АКГ- это возможность регистрировать состояние желудочка не

только в систолу, но и в диастолу. Кривая АКГ состоит из ряда волн

различной амплитуды и направления: A, B, E, C, D, O, F. В частности,

положительная волна А небольшой амплитуды обусловлена сокращением

предсердий, за ней следует небольшая отрицательная волна В(направлена

вниз), затем высокоамплитудная волна Е- она отражает начало изгнания крови

из желудочка, в конце этой волны происходит закрытие аортального клапана

(точка D), затем происходит резкое снижение кривой (отрицательный зубец)

до точки О- это соответствует открытию атриовентрикулярного клапана и

началу фазы быстрого наполнения кровью желудочка. За счёт наполнения

кровью происходит подъём кривой до точки F- отрезок ОF отражает процесс

заполнения кровью желудочка. Затем идёт медленный подъём кривой до

точки А- эта фаза медленного наполнения кровью желудочка. Итак, АКГ

позволяет дать точное представление о длительности отдельных фаз сердечного

цикла:

интервал В-Е — фаза изометрического сокращения, Е-С — фаза быстрого

изгнания крови, C-D — фаза медленного изгнания крови, O-F — фаза быстрого

наполнения желудочка, F-A- фаза медленного наполнения желудочка.

При анализе АКГ амплитудные характеристики всех волн выражают в

процентах к величине сегмента ЕО. Так, при нормальной функции сердца волна

А составляет 5—6%, волна OF- 6—8%. При патологии сердца меняется форма

АКГ и амплитудные характеристики АКГ. Например, при стенозе митрального

клапана за счет снижения скорости наполнения кровью желудочка волна OF

становится низкоамплитудной или вообще отсутствует. Главное назначение

АКГ — фазовый анализ сердечного цикла.

РЕНТГЕНОКАРДИОГРАФИЯ (РЕНТГЕНОКИМОГРАФИЯ)

В 60—70-е годы в ряде клиник использовался метод электрокимографии —

регистрация изменения тени сердца на экране рентгеновского аппарата. С этой

целью на экране аппарата в области тени предсердия, аорты или желудочка

укрепляется фотоэлемент, освещенность которого изменяется в такт с

сокращением сердца, и это позволяет регистрировать изменение размеров

соответствующего участка сердца. Электрокимография позволяет изучать

сократительную функцию миокарда путем фазового анализа движений

избранных точек сердца и крупных сосудов.

Второй вариант использования рентгеновского метода для оценки сердечной

деятельности — это рентгенокимография. Для ее проведения больной

располагается на расстоянии 2 метров от источника рентгеновских лучей, а

перед рентгеновской пленкой помещается металлическая решетка. При каждом

сокращении сердца происходит автоматическое смещение решетки на ширину

одной щели. В результате на пленке получается зубчатое изображение контура

сердца. При этом величина зубцов максимальна в области наибольших

амплитуд сокращений. Форма кимографического зубца определяется тонусом

сердечной мышцы, а амплитуда — сократительной способностью миокарда.

Здоровый и больной миокард дают различные отклонения в форме, величине и

частоте кимографических зубцов. В ряде случаев проводится функциональная

проба: 20 приседаний за 30 с (проба Мартина). До и после пробы проводят

рентгенокимографию: при сниженных функциональных возможностях сердца

изменения на рентгенокимограмме существенно отличаются от изменений,

возникающих при нормально работающем сердце.

В целом, рентгенокардиография (электрокимография и рентгенокимография)

в настоящее время используют лишь в специальных исследованиях.

ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА.

Зондирование полостей сердца с помощью катетера — достаточно широко

применяемая методика исследования деятельности сердца, особенно в сердечно-

сосудистой хирургии. Впервые катетеризация сердца была предложена в 1929 г.

Форсманном, который сам себе провел катетеризацию. Однако клиническое

использование метода началось после 1941 г., когда в клиническую практику

были внедрены рентгеноконтрастные катетеры.

Зондирование полостей сердца относится к инвазивным методам, и оно чревато

рядом серьезных осложнений, вплоть до остановки сердца. Поэтому зондирование

полостей сердца проводят по строгим показаниям. Обычно — это диагностика пороков

сердца перед оперативным лечением этого порока. Летальность при этом методе —

менее 0,1%. Зондирование правых полостей сердца достигается введением зонда через

верхнюю полую вену (начиная с подключичной вены) или через нижнюю полую вену.

Введение зонда идет под контролем рентгеновского изображения. Значительно сложнее

провести катетер в левое сердце. С этой целью катетер вводят через артерии или

непосредственно через грудную клетку — путем пункции левого предсердия.

При зондировании полостей сердца можно получать кровь для анализа из

соответствующих полостей сердца, например, для расчета артериовенозной разницы

кислорода с целью определения минутного объема крови по способу Фика. В

кардиохирургии с помощью катетеров осуществляется интракардиальная манометрия –

регистрация давления в различных отделах сердца. Этот метод исследования сердца

особенно важен при диагностике пороков сердца. Манометрию проводят путем

соединения катетера, введенного в соответствующий отдел сердца, с манометром,

соединенным с самопишущим прибором, например,

с электрокардиографом.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Первые сведения о физических свойствах ультразвука были получены в 1800 г., а в

кардиологии ультразвук был впервые применен уже в 1950 г. В последние годы техника

ультразвукового исследования (УЗИ) достигла больших возможностей, и поэтому

эхокардиография как метод исследования деятельности сердца широко применяется во

всем мире.

Принцип метода состоит в том, что ультразвук т. е. механические колебания 2—5

мГц (обычно 2,25 мГц) — с огромной скоростью (1540 м/с) проходит через ткани

организма, не повреждая их. Встречая различные структуры, часть ультразвуковых

волн отражается от данного барьера и возвращается к его источнику. Это

ультразвуковое «эхо» улавливается и фиксируется на экране осциллографа. В

результате можно получить различные изображения, в зависимости от техники

«облучения» объекта ультразвуком. В частности, различают 4 варианта

эхокардиографии.

М-сканировакие: в этом случае регистрируется траектория смещения какой-либо

точки (например, клапана аорты, стенки желудочка) и на экране осциллографа видна

траектория смещения точки на протяжении каждого кардиоцикла. Синхронная

регистрация ЭКГ позволяет «уточнить» все моменты сердечного цикла. Для

регистрации траектории смещения соответствующих точек сердца ультразвуковой

датчик устанавливается в области так назы' ваемого ультразвукового окна (это область

на грудной клетке, где нет легких) и, меняя положение датчика, можно послать луч

ультразвука по соответствующей проекции. Например, эхокардиограмму

митрального клапана получают при положении датчика во 2-й и 3-й позициях, для

получения эхокардиограммы аорты и створок аортального клапана датчик

располагается в 4-й позиции. Благодаря такому способу сканирования врач получает

информацию о смещении створок клапана во время сердечного цикла, о состоянии желу-

дочков во время сердечного цикла (и на основании этого можно рассчитать конечно-

систолический и конечно-диастолический объемы желудочка, а следовательно, и

рассчитать систолический объем) и т.д. Таким образом, М-сканирование позволяет

очень точно рассчитать все анатомические (морфологические) параметры работающего

сердца с учетом фаз сердечного цикла.

В-сканироваине позволяет получить своеобразный «срез» сердца — подобие тому,

как получал срезы тела Н.И. Пирогов, используя замороженные трупы. В

определенный момент сердечного цикла луч проходит через все точки сердца, лежащие

на его пути, и отражается от них, давая возможность на экране с длительным

послесвечением получить представление о топографии всех отделов сердца, как бы

проецируя их на плоскость. (Иначе говоря — это плоскостное представление о

морфологии работающего сердца).

V- сканирование, или секреторное сканирование, позволяет получить

объёмное представление о соответствующем отделе сердца, как бы получить

слепок с данного отдела сердца( предсердие, желудочек) в соответствующие

моменты сердечного цикла.

Доплер- кардиография- это ещё один вариант эхокардиографии, основанный

на регистрации частоты отражённого звука. Известно, что отражённый

ультразвук имеет разную частоту колебаний в зависимости от скорости

движения границы, от которой луч отражается. Таким образом, Доплер-

кардиография позволяет получить информацию о скоростных процессах,

происходящих в сердце. На эффекте Доплера основаны также регистрация

частоты сердечных сокращений, например, у плода в период внутриутробного

развития, или определение места расположения плаценты.

Регистрация кровяного давления.

Одним из первых, кто детально проанализировал показатели артериального

давления, был немецкий физиолог К.Людвиг. Он вводил канюлю в сонную

артерию собаки и регистрировал артериальное давление с помощью ртутного

манометра, с которым была соединена канюля. В манометр погружался

поплавок, который был соединен с миографом. Благодаря этому, на кимографе

производилась запись кровяного давления. Она представляет собой колебания

различной амплитуды, среди которых К. Людвиг выделил три типа волн. 1-й

тип волн — это колебания артериального давления, обусловленные систолой

и диастолой. В период диастолы артериальное давление падало до 80 мм рт. ст.

(или до 60,70), а в момент систолы возрастало до J20 мм рт. ст. (или

110,130...). По классификации К. Людвига — это волны первого порядка. Если

запись проводится достаточно длительно, то на кимографе можно

зарегистрировать волны 2-го и 3-го порядков. Волны 2-го порядка — это

колебания артериального давления, связанные с актом вдоха и выдоха.

Например, на фазе вдоха минимальное давление в артерии — 60,62,65,66 мм

рт. ст. (в каждый момент сердечного цикла), а на фазе выдоха —

соответственно 72,75,77,78, 80 мм рт. ст. Волны третьего порядка

обусловлены изменением артериального давления на протяжении примерно 10

—30 минут — это медленные колебания. Природа этих колебаний до сих пор

остается недостаточно ясной. Например, одни авторы полагают, что волны 3-

го порядка отражают колебания тонуса сосудов, которые возникают в

результате изменения тонуса сосудодвигательного центра. Однако, по мнению

других исследователей, волны 3-го порядка отражают изменение в состоянии

кровяных депо, в частности печени, где периодически меняется тонус гладких

мышц сфинктеров, в связи с чем объем выбрасываемой крови из депо

постоянно колеблется.

В целом, опыты физиологов с прямой регистрацией кровяного давления

свидетельствуют о том, что артериальное давление — величина не строго

константная.

Прямой метод регистрации артериального давления в настоящее время

применяется ограниченно — главным образом, при интракардиальной

тонометрии. В то же время прямой метод регистрации кровяного давления

широко применяется для регистрации венозного давленая — в том числе

центрального венозного давления (давления в правом предсердии). Для замера

венозного давления используется аппарат Вальдмана. Он представляет собой

штатив с толстостенной стеклянной трубкой (просвет — 1,5 мм), которая

заполнена физиологическим раствором (0,9% хлористым натрием). Трубка

соединена с пункционной иглой. Игла вводится в вену, в которой замеряется

давление. В силу того, что давление в периферических венах выше, чем

атмосферное, жидкость в трубке поднимается на высоту, равную величине

кровяного давления (давление в венах). Для большей точности давление в венах

принято выражать в мм водного столба. В норме в периферических крупных

венах (локтевая, подключичная) венозное давление равно 60—120 мм водного

столба (70—90 мм). Повышение венозного давления до 200—350 мм вод. ст.

указывает на наличие сердечно-сосудистой недостаточности, а снижение

давления до 10—30 мм рт. ст. указывает на венозную гипотонию — т. е. на

снижение венозного притока.

КОСВЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ

Для определения артериального давления применяются различные варианты

бескровного измерения давления. С этой целью используют сфигмоманометр

Рива-Роччн, или сфигмотонометр, а также в специальных методиках —

осциллометр, осциллограф, механокардиограф, гемотонометр Годарта и др.

В клинической практике используется классический способ определения

артериального давления с помощью сфигмоманометра Рива-Роччи или

сфигмотонометра по пальпаторному методу Рива-Роччи (сейчас он практически

не используется) и аускультативному методу Рива-Роччи и Короткова. При

аускультативном методе проводят выслушивание звуков (или тонов) Короткова

в локтевой ямке на лучевой артерии: они появляются при давлений в манжетке,

равном систолическому, и исчезают при давлении в манжетке, равном диасто-

лическому. Показатели артериального давления, полученные аускультативным

методом, отличаются от полученных при прямом измерении на ± 10 мм рт. ст.

Порядок замера: в манжетке создается давление, превышающее максимальное

давление (судя по исчезновению пульса на лучевой артерии) на 20—30 мм рт.

ст. Затем создается декомпрессия, при которой определяют давление,

соответствующее появлению звуков Короткова и их исчезновению.

Декомпрессия должна проводиться не более 1 минуты.

При пальпаторном способе по Рива-Роччи определение давления

производится на основании пальпации пульса на лучевой артерии. Поэтому

можно определить лишь максимальное (систолическое) давление.

В целом, аускультативный метод определения артериального давления

позволяет определить следующие показатели.

1) Минимальное, или диастолическое давление — это та наименьшая

величина, которою достигает давление в плечевой артерии к концу диастолы.

Минимальное давление зависит от степени проходимости или величины

оттока крови через систему прекапилляров, частоты сердечных сокращений и

упруговязких свойств артериальных сосудов.

Норма: 60—90 мм рт. ст.

2) Максимальное, или систолическое давление — это величина, отражающая

весь запас потенциальной и кинетической энергии, которым обладает

движущая масса крови на данном участке сосудистого русла. Максимальное

(систолическое) давление складывается из двух величин: из бокового

систолического давления и ударного (гемодинамического удара)

давления. Боковое систолическое давление — это давление, фактически

действующее на боковую стенку артерии в период систолы желудочков.

Гемодинамический удар создается при внезапном появлении препятствия перед

движущимся в сосуде потоком крови (например, манжетка), при этом

кинетическая энергия на короткий момент превращается в давление

(ударное давление). Гемодинамнческий удар является результатом действия

инерционных сил, определяемых как прирост давления при каждой пульсации,

когда сосуд сжат. В норме у здоровых людей величина гемодинамического

удара равна 10—20 мм рт. ст.

Итак, максимальное систолическое давление в норме равно 110—130 мм рт.

ст., а истинное боковое давление равно 100—U0 мм рт. ст. Истинное боковое

давление и гемодинамический удар можно определить с помощью

специальной методики — тахоосциллографии .

3) Пульсовое давление — это разница между минимальным и

максимальным (между диастолическим и систолическим) давлением.

Например, давление в артерии — 120/80мм рт. ст., следовательно пульсовое

давление равно 120 - 80 = 40 мм рт. ст. Истинное

пульсовое давление — это разница между минимальным и истинным боковым

максимальным давлением.

4)Среднее динамическое давление- это результат всех переменных значений

давления в течение одного сердечного цикла. Выражает энергию непрерывного

движения крови. Можно непосредственно измерить с помощью специальных

методик- артериальной осциллографии и тахоосциллографии, а также его

можно рассчитать, зная минимальное и максимальное давление.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ОСЦИЛЛОГРАФИЯ

Это метод исследования артериальных сосудов, позволяющий судит* об

эластичности сосудистых стенок, величине максимального, минимального и

среднего динамического давления. Принцип метода состоит в том, что

колебания артериальной стенки, возникающие с самого начала сдавливания

вплоть до полного закрытия просвета сосуда, передаются на манжетку,

сжимающую конечность. Когда давление в манжетке чуть ниже, чем максималь-

ное артериальное давление (систолическое), возникают первые осцилляции. По

мере снижения давления в манжетке осцилляции возрастают и достигают

наибольшей величины (это соответствует среднему динамическому давлению).

При дальнейшем снижении давления в манжетке амплитуда пульсовых

колебаний снижается до полного исчезновения (момент этот соответствует

минимальному диастолическому давлению).

При регистрации осциллограмм пульсация артерий конечности улавливается

манжеткой. С помощью датчика эти изменения объема манжетки

регистрируются на артериальной осциллограмме. Обычно запись проводят после

создания в манжетке максимального давления (выше систолического на 20—30

мм рт. ст.) и постепенной декомпрессии. При анализе выделяют 3 основные

точки, соответствующие максимальному систолическому давлению (момент

появления осцилляции), среднему динамическому давлению (максимальные по

амплитуде осцилляции) и минимальному диастолическому давлению

(прекращение осцилляции). Кроме того, по осциллограмме находят величину

осцилляторного индекса (величина максимальной по амплитуде осцилляции,

выраженная в мм записи). Когда сосудистый тонус снижается, то величина

этого индекса возрастает. В норме величина осцилляции плечевой артерии