Щербатых А.В., Григорьев Е.Г. (ред.) Клинические лекции по хирургии. Часть 2

Подождите немного. Документ загружается.

121

ЛЕКЦИЯ 7

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

С. П. Чикотеев

В настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально

может быть направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого

синдрома; 2) лечение осложнений панкреатита; 3) возможное сохранение функ-

ции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. Благодаря подбору адек-

ватных оперативных методов может быть приостановлено дальнейшее прогрес-

сирование заболевания.

По мнению О. Б. Милонова и В. И. Соколова (1976), одной из важнейших

целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение

его первоначальной причины. Устранение этиологических факторов вторичного,

в первую очередь холангиогенного, панкреатита является необходимым меро-

приятием, направленным прежде всего на профилактику прогрессирования и

возникновения осложнений сочетанного поражения билиарнопанкреатической

системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде

разновидностей вторичного панкреатита, этиотропное лечение оказывается прак-

тически невозможным.

Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и

патогенетических факторов развития хронического панкреатита, не попытки пол-

ного излечения панкреатита являются основной целью хирургического лечения, а

лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного

заболевания.

Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту,

основным и ведущим являются упорные постоянные или рецидивирующие боли в

животе, которые и составляют основное показание к хирургическому вмешатель-

ству. Примерно у 1/3 больных показания к хирургическому вмешательству связа-

ны с клиническими признаками панкреатогенного стеноза общего желчного про-

тока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной порталь-

ной гипертензии, которые обычно также комбинируются с болевым синдромом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического

лечения, на первое место могут быть поставлены псевдокисты, далее свищи под-

желудочной железы. Нередким показанием к операции являются также поздние

гнойные осложнения – так называемый хронический гнойный панкреатит, вто-

ричные осложнения кист, например панкреатический асцит и плеврит.

Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного

вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вто-

ричном холангиогенном панкреатите, а также при большинстве наиболее серьез-

ных осложнений любых форм панкреатита целесообразно прибегать к оператив-

ному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм пораже-

ния поджелудочной железы, как только состояние больного позволит произвести

операцию.

122

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу хрониче-

ского панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на

самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею органах, которые могут

быть классифицированы следующим образом.

I. Операции на смежных с поджелудочной железой органах:

1. Операции на желчных путях и БСД.

2. Операции на желудочно-кишечном тракте.

II. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1. Резекции железы различного объема, вплоть до ее экстирпации;

а) дистальная резекция железы, вплоть до субтотальной;

б) панкреатодуоденальная резекция;

в) секторальная резекция (удаление большей части головки железы с со-

хранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

г) изолированное удаление панкреатических кист;

д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы.

3. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

4. Наружное дренирование панкреатических протоков икист.

III. Паллиативные операции:

1. Операции на нервной системе.

2. Криовоздействие на поджелудочную железу.

IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее

протоках.

V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под кон-

тролем УЗИ и КТ.

Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении хронического

панкреатита далеко не всегда возможно ограничиваться лишь одним из методов

хирургического пособия. Часто возникает необходимость использования комби-

нированных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например соче-

танного внутренненаружного дренирования протоков или кист железы, комбина-

ции дистальной резекции поджелудочной железы с наложением панкреатоеюноа-

настомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желчных

путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоде-

нопанкреатэктомия (ТДПЭ), представляют комбинацию разнообразных резекци-

онных и дренирующих оперативных вмешательств на самой поджелудочной же-

лезе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.

Операции на желчных путях и большом сосочке двенадцатиперстной

кишки при хроническом панкреатите

Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при

двух формах хронического панкреатита: холангиогенном, при котором пораже-

ние желчного пузыря, магистральных желчных протоков и БСД является причи-

ной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и

при так называемом первичном панкреатите, преимущественно алкогольной

этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреа-

тического отдела общего желчного протока.

Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях

хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хрониче-

123

ском холангиогенном панкреатите выполнение операции на желчных путях пре-

следует двоякую задачу: во-первых, это коррекция патологических изменений

самого билиарного тракта – калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папил-

лостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных пу-

тях, ликвидировать обтурацию желчных протоков; во-вторых, эти вмешательства

позволяют одновременно устранить патогенетические механизмы вторичного

поражения поджелудочной железы и даже в определенной степени способство-

вать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом

панкреатите основная задача хирургического вмешательства на желчных путях

состоит в устранении последствий осложняющего панкреатит стеноза общего

желчного протока; при этом влияние подобных декомпрессивных операций на

течение патологического процесса в самой поджелудочной железе не может счи-

таться полностью выясненным.

Операции при холангиогенном панкреатите

Хирургические вмешательства на желчных путях при вторичном холангио-

генном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических

механизмов поражения поджелудочной железы путем удаления очага инфекции в

желчном пузыре, санации инфицированных желчных протоков, освобождения

устья главного панкреатического протока при его блокаде, предотвращения пато-

логического билиарнопанкреатического рефлюкса.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обяза-

тельная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с примене-

нием рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную прохо-

димость протоков и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцатиперстную

кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита поджелудочная же-

леза может оказаться макроскопически неизмененной, что не должно служить

поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных

клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большин-

стве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при пер-

вичном панкреатите. Частой операционной находкой при холецистопанкреатите

являются увеличенные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночнодвенадца-

типерстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые

обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологиче-

ские изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением обще-

го желчного протока поджелудочной железой. Необходимость холецистэктомии

при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает сомне-

ний. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита

становится менее достоверным, а холецистэктомия допустима лишь при деструк-

ции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузыр-

ного протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэкто-

мия; попытки сохранения желчного пузыря закономерно сопровождаются реци-

дивами холелитиаза и холецистита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного калькулезным или

бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желч-

ных путях грубой тактической ошибкой является наложение анастомозов желч-

124

ного пузыря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, поскольку

оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфицированию желчного пузыря и

протоков, к развитию дискинетических расстройств и воспалительных изменений

в желудочно-кишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно высока

опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению

холецистита и к постепенному прекращению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным доступом, эта опе-

рация может быть выполнена и в условиях лапароскопии. Лапароскопическая

холецистэктомия у больных холецистопанкреатитом оправдана в случаях, когда

до операции с помощью инструментального исследования подтверждено отсут-

ствие необходимости вмешательства на желчных протоках.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных

протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных

желчных протоков и БДС, вызывающих гипертензию в желчевыводящей системе

и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на

гепатикохоледохе.

Основным показанием к холедохотомии является наличие принзнаков би-

лиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде.

Решая вопрос о целесообразности холедохотомии, необходимо четко представить

причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентиро-

ваться на такие признаки, как механическая желтуха в момент операции, наличие

прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре

либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация

общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение

поджелудочной железы и сосочка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза

по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просве-

та желчных протоков. Вскрытие общего желчного протока следует рассматривать

не как самоцель, а в качестве первого этапа вмешательства, ликвидирующего

препятствие оттоку желчи и панкреатического секрета, например удаления кам-

ней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дренирования.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом,

существенную помощь может оказать операционная холангиоскопия, которая не

только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дис-

тального отдела общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в

том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать

экстракцию камней из протоков различными инструментами.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разнообразных диаг-

ностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех кон-

крементов через холедохотомическое отверстие не представляется возможным.

При затруднении в удалении камня из дистального отдела общего желчного про-

тока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к

дуоденотомии и папиллосфинктеротомии, что значительно менее травматично и

более эффективно. При неуверенности в полном извлечении камней при множе-

ственном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесо-

образно завершать операцию наложением широкого билиодигестивного анасто-

моза в расчете на следующее отхождение камней в кишку.

125

При выборе метода завершения операции по поводу холедохолитиаза в со-

четании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагности-

ческие и лечебные манипуляции: зондирование и бужирование протоков и сосоч-

ка, операционная холангиография и холедохоскопия приводят к спазму сфинкте-

ра печеночно-поджелудочной ампулы и возникновению транзиторной билиарной

гипертензии. Поэтому в подобных ситуациях следует избегать ушивания стенки

общего желчного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда

ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного

протока. Это должно рассматриваться не как "глухой шов холедоха", а как нор-

мальный вариант наружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лечения приобретает

важное значение при вторичном холангиогенном панкреатите, поскольку для

данного заболевания характерно развитие желчной гипертензии, инфицирования

застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состояние под-

желудочной железы и печени, так и на исходы оперативных вмешательств. По-

слеоперационная билиарная гипертензия может быть также следствием возник-

шего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь

двенадцатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвратить развитие в

послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение

желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, нало-

женных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиостомии

при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидро-

статического давления в желчеотводящей системе с целью создания герметично-

сти и условий для заживления раны стенки желчного протока или рассеченного

сосочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиарнопанкреатиче-

ского рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния

желчных путей, в частности, с целью выявления возможного резидуального хо-

ледохолитиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессивному дре-

нированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных

холангиогенным панкреатитом, у которых операция сопровождалась холедохо-

томией, но не завершалась наложением билиодигестивного анастомоза.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных холангиогенным

панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осущест-

вляется путем наложения билиодигестивных анастомозов. Основная цель этой

операции обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипертензии,

постоянного свободного оттока желчи в кишечник, стихания холангита и ликви-

дации патологического рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелу-

дочной железы. Наложение билиодигестивных анастомозов целесообразно и то-

гда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных

протоков, а их обтурация может рецидивировать, например при наличии в прото-

ках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к

формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случаях,

когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточ-

ному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел – спо-

собность к сокращению.

126

В последние годы показания к билиодигестивным анастомозам постепенно

сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возмож-

ность более надежно контролировать полноту удаления камней из протоков и на

этой основе завершать операцию не внутренним, а временным наружным дрени-

рованием общего желчного протока. Совершенствование методики трансдуоде-

нальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для

замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и

папиллостенозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном панкреатите исполь-

зование холецистодигестивных анастомозов нецелесообразно. Наиболее распро-

страненный вариант внутреннего дренирования желчных протоков при этом за-

болевании супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз представляет собой

технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффектив-

но восстанавливающее желчеотток. Однако эту операцию допустимо выполнять

лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расшире-

ния диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и доста точной плотности

его стенки. При истонченной, рыхлой, хрупкой воспаленной стенке протока по-

пытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием

желчного перитонита.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанастомоза у до-

вольно значительного числа больных возникают рецидивирующий рефлюкс-

холангит, "синдром слепого мешка", дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной

кишки. В связи с этим рекомендуется применять холедоходуоденоанастомоз

лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального

отдела общего желчного протока, при множественном литиазе вне- и внутрипе-

ченочных желчных протоков, резком их расширении с утратой эластичности

стенки гепатикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего

дренирования желчных путей при вторичном панкреатите, необходимо тщатель-

но учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с ана-

томическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Особен-

но осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых

женщин, а также у больных с бескаменными поражениями билиарного тракта: в

этих случаях вероятность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной

кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцати-

перстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной

дискинезии холедоходуоденоанастомоз следует заменить соустьем гепатикохоле-

доха с изолированной петлей тощей кишки.

Метод гепатико- или холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опас-

ность дигестивно-билиарного рефлюкса и послеоперационного восходящего хо-

лангита. Обеспечивая в отдельные сроки лучшие функциональные результаты,

эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желчных

путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически несколько более сложно,

предусматривает наложение и межкишечного анастомоза, при этом поданасто-

мозный "слепой мешок" оказывается больших размеров, чем после холедоходуо-

деноанастомоза. Поэтому гепатико- или холедохоеюноанастомоз целесообразно

127

применять при протяженных стенозах общего желчного протока, а также при

наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен только при наложе-

нии желчеотводящего соустья достаточно большого диаметра, поскольку оно с

течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь та-

кой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет

диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить свободный отток жел-

чи [Вишневский А. А. и др., 1972]. Все детали операции должны быть подчинены

необходимости обеспечения достаточного диаметра соустья. Основными прин-

ципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предель-

но низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение

кишки, наложение соустья в зоне бульбодуоденального сфинктера, использова-

ние однорядного узлового шва соустья.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хроническом пан-

креатите, обусловленном стенозом, обтурацией сосочка, а также сочетанием этих

двух патологических состояний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоде-

нальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для свободно-

го оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидировать опасность поступле-

ния инфицированной желчи в панкреатические протоки, а также панкреатобили-

арного рефлюкса. Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии

решаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходуоденоанастомо-

за. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его

выполнения даже при небольшом диаметре желчного протока, истончении и вос-

палительных изменениях его стенки, когда наложение билиодигестивного анасто-

моза технически невозможно. Папиллосфинктеротомия снижает опасность ресте-

ноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники; неточное выпол-

нение их этапов может приводить к повреждению сосудов, ткани поджелудочной

железы, задней стенки двенадцатиперстной кишки, развитию вторичных ослож-

нений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим показаниям

с использованием рациональных технических приемов и соответствующего инст-

рументария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотрав-

матичным вмешательством средней степени сложности, при этом сводится к ми-

нимуму опасность осложнений, прежде всего послеоперационного панкреонекро-

за. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути от-

тока желчи; исключается образование поданастомозного "слепого мешка" общего

желчного протока; частичное сохранение структуры и функции его собственного

сфинктера уменьшает опасность послеоперационного дигестивно-билиарного

рефлюкса.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождает-

ся благоприятными результатами лишь в тех случаях, когда поражение поджелу-

дочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаб-

лонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обту-

рацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Пре-

увеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными

камнями желчных протоков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях

извлечение камней из протоков, их наружное дренирование обычно достаточны

128

для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желче-

оттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функцио-

нальных поражениях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреати-

те, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтурацией БСД камнем и

когда показана экстренная папиллосфинктеротомия, чаще эндоскопическая.

Операции при хронической дуоденальной непроходимости

Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хроническим панкреа-

титом могут быть разделены на две группы: 1) с сохранением дуоденального пас-

сажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространен-

ных способов коррекции ХДН.

Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца –

операция Стронга, широко применявшаяся в нашей стране Я. Д. Витебским

(1976, 1983), поперечная дуоденоеюностомия, антрумэктомия по Ру с ваготомией.

Сочетанные оперативные вмешательства. Для сохранения желудочной фазы

пищеварения и резервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий

уровень желудочной секреции и соответственно малую вероятность развития

пептической язвы после ваготомии, в ряде случаев ХДН целесообразно примене-

ние сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваго-

томии, пилорэктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреатите, сочетающем-

ся с ХДН, неоправданная холецистэктомия при отсутствии конкрементов в желч-

ном пузыре значительно ухудшает результаты вмешательства. Даже, казалось бы,

целесообразное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда явля-

ется оправданным и его выполнение возможно только при условии выключения

двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Для лечения хронического панкреатита предложены и с различной частотой

применяются следующие варианты резекций поджелудочной железы: 1) дисталь-

ная, или каудальная; 2) субтотальная, при которой сохраняется лишь небольшая

часть железы, непосредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке; 3)

секторальная (изолированная) резекция головки железы с сохранением двенадца-

типерстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы; 4)

панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

Дистальная резекция поджелудочной железы

Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее

распространенным видом так называемых радикальных операций на этом органе.

Необходимо различать две разновидности данной операции: детальную резекцию

как самостоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и

как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальная резекция поджелудочной железы наилучшим образом подходит

для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы; тяжелым панкреатитом,

сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы,

его посттравматическим стенозом на этом уровне; со свищами после травматиче-

ского разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дистальной резекции

поджелудочной железы при диффузном панкреатите с расчетом на дальнейшее

129

улучшение течения патологического процесса в оставшейся части железы под

влиянием удаления "основного патологического очага", как правило, не увенчи-

ваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных

диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования вос-

палительно-дистрофических изменений в культе резецированного органа. В то же

время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность раз-

вития или прогрессирования уже имеющегося сахарного диабета при сохранении

или усугублении симптомов панкреатита.

Основным фактором, ограничивающим применение дистальной резекции

поджелудочной железы при хроническом панкреатите, является появление после

этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного

удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приво-

дить к летальному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %)

дистальная резекция поджелудочной железы сопровождается ликвидацией боле-

вого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом; только значи-

тельное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего

эффекта примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается значительным

повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических

расстройств.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единственного (ос-

новного) оперативного вмешательства на поджелудочной железе, определяется

распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может

быть установлено при операционной ревизии и панкреатикографии, а также при

учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как

чрезмерного удаления малоизмененной железистой ткани, так и оставления по-

раженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипер-

тензии в блокированном участке протоков оставшейся части органа.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый

этап наложения каудального (терминолатерального) либо продольного панкреа-

тоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины подже-

лудочной железы, накладывая термине латеральное соустье оставшейся ее части

с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагина-ционного панкреатоею-

ноанастомоза типа Пьюстоу-1 такой объем резекции необходим лишь при грубом

регионарном поражении дистального отдела железы, например псевдокистозном;

в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протя-

жении всего 5 – 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и

продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы следующая. Опера-

цию начинают с выделения передней поверхности железы на всем ее протяжении

путем порционного разделения желудочно-ободочной связки, перевязывая саль-

никовые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно

особенно внимательно следить за целостью брыжейки поперечной ободочной

кишки во избежание повреждения средней ободочной артерии и ее ветвей с по-

следующим некрозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желудоч-

носальниковых артерий производят уже после ревизии поджелудочной железы и

решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

130

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не представляющее

трудностей при первичных операциях, может оказаться сложной задачей при

выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекро-

за, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет раз-

вития после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сраще-

ний железы с задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной киш-

ки, облитерации сальниковой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следу-

ет вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя отверстие в желу-

дочно-ободочной связке путем перевязки желудочных ветвей желудочно-

сальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать

отверстие в бессосудистой средней части малого сальника и введенным в это

отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней поверхности железы

брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, кото-

рую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, пере-

несших панкреонекроз, а также операции на поджелудочной железе иногда дают

основание думать об опухолевом поражении этих органов. Разделение сращений

следует производить преимущественно острым путем с помощью ножниц и

скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы. Чтобы избежать повреждения

стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при

необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров; в условиях

первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы

подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного

панкреонекроза.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемого кровотече-

ния в ходе операции, селезенку следует вывихивать из ложа только после ее мак-

симальной мобилизации, проводимой с разделением всех ее связок. При первич-

ных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение

этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса

селезенки, разделяя селезеночно-ободочную связку. При необходимости мобили-

зуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезен-

ку вправо и вниз, рассекают диафрагмалъно-селезеночную связку, перевязывая

проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелудочной железе,

особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно

имеются обширные, богато васкуляризированные сращения селезенки с заднебо-

ковой брюшной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порционно

разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случаях это удается сделать

только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттягивают ее вправо

так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней

поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или

ножницами рассекают брюшину, отступя 1 – 2 см от края селезенки параллельно

ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной

железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа опе-

рации хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней

стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмиро-