Сайдахмедова Х.Р. и др. (сост.). Сестринский процесс при неотложных состояниях

Подождите немного. Документ загружается.

давления

приготовить

кардиотонические

препараты для инъекций.

10. С целью быстрейшего

прерывания

тромбообразования в

коронарных сосудах,

для профилактики

нового тромбоза и для

снижения

свертываемости

крови приготовить

фибринолитические

и антикоагулянтные

препараты.

11. С целью устранения

нарушений ритма

сердца приготовить

антиаритмические

препараты.

12. Следить за общим

состоянием пациента

и своевременно

исполнять все

дальнейшие

назначения

врача.

растворе.

9. По назначению врача ввести:

- Кордиамин 2-4 мл п/к или в/в струйно на

физ.растворе.

При САД ниже 90 мм рт.ст:

- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе.

10. По назначению врача вводить:

Стрептокиназа 750000 ЕД в/в на

физ.растворе

струйно медленно, через 15-30 минут

повторить.

АПСАК-30мг в/в струйно на физ.растворе;

Аспирин 325мг , разжевать.

Гепарин-10000 ЕД в/в струйно на

физ.растворе.

11. Ввести препараты назначенные врачом:

- Атропин сульфат 0,1%- 1мл п/к (при

брадикардии).

- Лидокаин 250-500мг в/в (при

экстрасистолиях, пароксизмальной

тахикардии).

- Новокаинамид 10%-10мл в/в струйно на

физ.растворе.(при пароксизмальной

тахикардии)

- Дигоксин 0.025%-1мл в/в струйно на

физ.растворе.(при пароксизмальной

тахикардии).

12. Следить за функцией сердечно-

сосудистой системы (пульс, АД) и о

всех изменениях в состоянии пациента

сообщить своевременно врачу, точно и

своевременно исполнять все его

назначения.

Сестринский процесс при приступе сердечной астмы. Таблица №10.

Обследование

пациента

Сестринский диагноз Планирование

сестринской помощи

пациенту

Выполнение плана сестринской помощи Оценка

полученных

результатов

Жалобы пациента:

-Удушье;

- чувство нехватки

воздуха;

- одышка;

- кашель;

- чувство страха

смерти;

- сердцебиение.

Объективные

данные:

Пациент сидит, ловит

воздух ртом,

возбужден.

Положение

вынужденное.

Бледность кожных

покровов, выраженный

акроцианоз, холодный

пот. Выражение лица

страдальческое.

Инспираторная

одышка. Надсадный

кашель, от кашливается

серозная мокрота. Вены

шеи набухшие.

Дыхание частое, 20-30

раз в минуту. При

аускультации легких

ослабленное

везикулярное

Существующие проблемы

-Удушье;

- инспираторная одышка;

- кашель;

- страх смерти;

- цианоз;

- тахипноэ;

- тахикардия;

- артериальная

гипертензия или

гипотензия.

Возможные проблемы:

- Нарастание удушья

(отек легких);

- смешанная одышка;

- диффузный цианоз;

- пенистая розовая мокрота;

- аритмия;

- падение АД.

Краткосрочные цели:

1. Создать удобное

положение. Обеспечить

доступ свежего

воздуха.

2. Освободить от

стесняющей одежды.

Вызвать врача.

3. Для разгрузки

миокарда и для снятия

боли в сердце применить

быстродействующие

нитраты.

4. Приготовить всё

необходимое для

проведения

оксигенотерапии.

5. С целью снижения

притока крови к сердцу

приготовить венозные

жгуты и отвлекающие

средства.

6. С целью уменьшения

застоя в легких

приготовить все

необходимое для

кровопускания и для

инъекций мочегонных

препаратов.

7. С целью снижения

возбудимости

дыхательного центра

1. Усадить пациента со спущенными

ногами с опорой для спины. Открыв

форточку или окно, обеспечить

поступление свежего воздуха в

помещение.

2. Освободить пациента от стесняющей

одежды. Вызвать врача.

3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина

(при АД более 100 мм.рт.ст).

4. Подать для ингаляции увлажнённый

кислород.

5. Наложить венозные жгуты на три

конечности. Каждые 15-20 мин.жгуты

снимаются и после перерыва

накладываются вновь. Горячая

горчичная ножная ванна для ног (до

верхней трети голени).

6. По назначению врача проводить крово-

пускание в количестве 300-400 мл, но

только при повышенном АД.

По назначению врача вводить:

- Лазикс 1%-4-6 мл в/в струйно на

физ.растворе.

7. По назначению врача вводить:

- Морфин гидрохлорид 1%-1мл в/в струйно

на физ.растворе, или

- Промедол 2%-1-2 мл п/к или в/в струйно на

физ.растворе, или

- Дроперидол 0,25%-2мл в/в струйно на

физ.растворе.

8. При отсутствии острого инфаркта

миокарда по назначению врача вводить:

1. Приступ удушья

купирован.

2 .Одышка

уменьшилась.

3. Кашель,боли в

сердце

прекратились.

4. Цвет кожи и

показатели АД

PS,ЧД

улучшились.

5. Пациент

успокоился.

6. Общее

состояние

пациента

улучшилось.

дыхание, влажные

хрипы в нижних от

делах. Границы сердца

расширены влево, тоны

глухие, тахикардия. Рs

частый. АД при

гипертоническом кризе

высокое, при инфаркте

миокарда, митральном

стенозе низкое.

приготовить для

инъекций наркотические

анальгетики.

8. С целью повышения

сократительной функции

миокарда приготовить

для инъекций сердечные

гликозиды.

9. Мониторинг АД и

пульса.

10. С целью устранения

бронхоспазма

приготовить для

инъекций бронхо

расширяющие

препараты.

11. С целью повышения

АД приготовить

аналептические,

симпатомиметические

препараты.

12. Следить за общим

состоянием пациента и

выполнять все

назначения врача.

- Строфантин 0,05%-1 мл в/в струйно на

физ.растворе.

9. Контроль пульса и АД.

10. По назначению врача вводить:

- Эуфиллин 2,4%-10 мл в/в струйно.

11. При САД ниже 90 мм.рт.ст, по

назначению врача вводить:

- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на

физ.растворе.

12. В динамике наблюдать за ЧД, Рs, АД, о

всех изменениях в состоянии пациента,

своевременно докладывать врачу. Четко

выполнять все дальнейшие назначения

врача.

Сестринский процесс при анафилактическом шоке. Таблица №9.

Обследование

пациента

Сестринский диагноз Планирование

сестринской помощи

пациенту

Выполнение плана сестринской

помощи

Оценка

полученных

результатов

Жалобы пациента:

- резкая слабость;

- чувство нехватки

воздуха;

- стеснение за грудиной;

- удушье;

- чувство страха,

беспокойство;

- тошнота, рвота ;

- озноб;

- чувство жара;

- резкий кашель;

- боли в животе

- кожный зуд;

- головокружение;

Данные объективного

исследования.

Больной возбужден.

Страх смерти.

Гиперемия или

бледность и цианоз

кожных покровов.

Черты лица заострены.

Холодный липкий пот.

Спадение видимых вен

на шее. Конечности

холодные. Дыхание

затрудненное, иногда с

хрипами и пеной изо

рта.

Зрачки расширены.

Судороги конечностей.

Пульс частый, малый,

Существующие

проблемы

-Удушье;

- слабость;

- чувство страха;

- тошнота, рвота;

- кожный зуд;

- бледность, гиперемия

цианоз кожи;

- судороги;

- частый, слабый пульс;

- артериальная гипотензия;

- затрудненное дыхание;

Возможные проблемы:

- расстройства сознания;

- нарушение речевого

контакта;

- исчезновение пульса и

АД;

- отек легких;

- остановка сердца.

Краткосрочные

цели:

1. Устранить контакт

с аллергеном.

2. Создать удобное

положение. Вызвать

врача.

3. Обеспечить

проходимость

дыхательных путей.

4. Приготовить все

необходимое для

проведения

оксигенотерапии.

5. С целью

повышения АД

приготовить

кардиотонические

средства, для

инъекций

6. Мониторинг АД и

пульса.

7. С целью

ликвидации

аллергической

реакции приготовить

для инъекций

кортикостероидные

гормональные

средства и

антигистаминные

препараты.

8. С целью

1. Прекратить введение лекарств,

при введение в конечности-

наложить жгут выше места

введения ( ослаблять через 15-

20 мин на 2-3 мин). Поместить

холод на место введения,

удалить жало при укусе

насекомых.

2. Уложить больного с

приподнятыми ногами,

запрокинутой и повернутой в

сторону головой,

зафиксировать язык.

3. Отсасывать слизь и пену изо

рта резиновым баллоном.

4. Подать ингаляцию

увлажненного кислорода.

5. По назначению врача ввести:

Кордиамин -2мл п/к или

Мезатон 1%-1мл на физ. р-ре.

Обколоть место инъекции или

укуса раствором 0,5мл 0,1 %

адреналина в 5мл физ.раствора,

оставшиеся 0.,5мл адреналина

ввести в/м в другую часть тела.

6. Контроль пульса и АД через

каждый 5-10мин.

7. Вводить по назначению врача:

Преднизолон 60-90мг (2-3мл) в/в

струйно на физ растворе (при

невозможности введения в вену

можно ввести в/м).

Димедрол 1%-2-5мл в/м или

Восстановилось

проходимость

дыхательных

путей;

Показатели АД,

ЧСС, ЧД, пульса и

цвет кожных

покровов

нормализовались;

Пациент

успокоился;

Общее состояние

пациента

улучшилось;

нитевидный, иногда не

прощупывается. Тоны

сердца глухие. АД

низкое, иногда не

определяется. При

молниеносном развитии

анафилактического

шока у больных

внезапно развивается

тяжелый коллапс с

потерей сознания,

который может

привести к летальному

исходу.

устранения

бронхоспазма

приготовить для

инъекций

бронхолитические

средства.

9. На случай развития

отека легких

приготовить для

инъекций сердечные

гликозиды и

диуретики.

10.Для устранения

судорог приготовить

для инъекций

противосудорожные

средства.

11. Постоянное

наблюдение за

общим состоянием

пациента, выполнять

дальнейшие

назначения лечащего

врача.

Супрастин 2% -2мл в/м.

8. При бронхоспазме по

назначению врача вводить

Эуфиллин 2,4% -10мл в/в

струйно.

9. При отеке легких по

назначению врача вводить:

Лазикс 1%-4мл в/в струйно;

Строфантин 0,05 % -0,5-1мл в/

в струйно на физ.растворе.

10. При судорогах, возбуждении

по назначению врача вводить :

Седуксен 0,5 %-2-4мл в/м или

в\в струйно.

11. Контроль за ЧД, ЧСС, АД и

пульса. Четко и своевременно

выполнять все назначения

лечащего врача.

Сестринский процесс при желчной колике. Таблица №13.

Обследование пациента Сестринский

диагноз

Планирование сестринской

помощи пациенту

Выполнение плана сестринской

помощи

Оценка полученных

результатов

Жалобы пациента:

-Интенсивная боль в

правом подреберье;

-иррадиация боли в

правую руку, плечо,

подлопатку, иногда в

область сердца;

-тошнота, рвота;

-лихорадка;

Объективные данные:

Пациент беспокоен,

мечется, не находя

удобного положения.

Бледность кожных

покровов , иногда

субиктеричность склер

ЧД учащен. PS частый.

Язык суховат, обложен

белым налетом.

Пальпаторно живот

вздут, болезненность в

правом подреберье,

напряжение мышц

брюшной стенки.

Симптомы Ортнера,

Мерфи, Кера,

френикуса .резко

положительны.

Существующие

проблемы

-Интенсивная боль

в правом

подреберье;

-тошнота, рвота;

- лихорадка;

-беспокойство;

-бледность,

субиктеричность

кожи;

Возможные

проблемы:

-Болевой шок;

-осложнения;

(перфорация

желчного пузыря и

др.)

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту

физический и

психический покой.

Создать удобное

положение.

2. Успокоить пациента,

вызвать врача.

3. С целью устранения

боли приготовить

спазмолитические и

анальгетические

средства для

инъекций.

4. Приготовить все

необходимое для

ухода при рвоте.

5. Наблюдение в

динамике за общим

состоянием пациента

и выполнить все

назначения лечащего

врача.

1. Придать пациенту

удобное положение на

боку

2. Успокоить пациента.

Вызвать врача.

3. Ввести назначенные

врачом лекарственные

препараты:

Но-шпа 2%-2-4мл в/м;

Папаверин гидрохлорид 2%-2-

4мл в/м

Платифиллин гидротартрат

0,2%-1мл в/м;

Атропин сульфат 0,1%-1мл

п/к;

Анальгин 50%-2-4 мл в/м;

Баралгин-5мл в/м ,в/в;

Трамал 5%-2-4мл в/м, в/в на

физ.растворе;

4. При появлении рвоты

голову пациенту повернуть в

сторону и подставить лоток

или тазик.

5. Следить за общим

состоянием пациента

своевременно и точно

выполнять все дальнейшие

назначения врача.

Приступ желчной

колики устранен;

Тошнота, рвота

прекратились.

Температура тела, цвет

кожи , пульс

нормализовались.

Пациент успокоился.

Общее состояние

пациента улучшилось.

Сестринский процесс при отеке легких. Таблица №11.

Обследование

пациента

Сестринский диагноз Планирование сестринской

помощи пациенту

Выполнение плана

сестринской помощи

Оценка

полученных

результатов

Жалобы пациента:

- удушье;

- чуство нехватки

воздуха;

- кашель с отделением

пенистой мокроты

розового цвета;

- страх смерти

- сердцебиение;

Объективные

данные:

Положение пациента

вынужденное, с

приподнятой верхней

половиной туловища.

Сознание сохранено ,

психомоторные

возбуждение. Кожа

серо-бледная,

диффузный цианоз.

Холодный пот.

Смешанная одышка.

Вены шеи набухшие.

Дыхание

поверхностное, частое

до 30-40 раз в минуту,

клокочущие хрипы

слышны на

расстоянии.

Аускультативно

Сестринский диагноз.

- удушье;

- клокочущее дыхание.

- кашель;

- пенистая мокрота с

примесью крови;

- диффузный цианоз;

- страх смерти;

- тахипноэ;

- тахикардия;

- аритмия;

- артериальная

гипертензия или

гипотензия;

Возможные

проблемы:

- Падение АД;

- Нарушение дыхания и

его остановка;

- остановка сердца.

Краткосрочные цели:

1. Создать удобное

положение, обеспечить

доступ свежего воздуха.

2. Освободить от

стесняющей одежды.

Вызвать врача.

3. С целью разгрузки

миокарда применить

быстро действующие

нитраты.

4. Обеспечить

проходимость

дыхательных путей.

5. Приготовить все

необходимое для

проведение

оксигенотерапии с

пеногосителями.

6. С целью разгрузки

малого круга

кровообращения

приготовить венозные

жгуты и отвлекающие

средства.

7. С целью уменьшения

застоя в легких

приготовить все

необходимое для

кровопускания и

мочегонные препараты

1. Усадить пациента со

спущенными ногами с опорой

для спины. Открыв форточки,

окно, обеспечить свежим

воздухом.

2. Освободить пациента от

стесняющей одежды. Вызвать

врача.

3. Дать под язык 1таб.

Нитроглицерина (при АД более

100 мм.рт.ст).

4. Аспирация пены

электроотсосом выполняется

врачом.

5. Выполнить подачу кислорода

через пеногаситель (спирт или

10% антимофсилан).

6. Наложить венозные жгуты на

три конечности, каждые 15-20

мин. жгуты снимаются и после

перерыва накладываются вновь.

Горячая ножная ванна для ног

(до верхней трети голени).

7. По назначению врача

проводить кровопускание в

количестве 300-400 мл (при

повышенном АД)

По назначению врача вводить;

Лазикс 1%-4-8 мл в/в струйно

при САД более 100 мм.рт.ст. или

Нитропруссид натрия 0,1%-10

Приступ удушья

устранен.

Одышка

уменьшилась.

Кашель

прекратился.

Цвет кожи и

показатели ЧД, Рs,

АД улушились.

Пациент

успокоился.

Общее состояние

пациента

улучшилось.

-разнокалибрные

влажные хрипы над

всей поверхностью

легких. Тоны сердца

глухие, тахикардия,

может быть аритмия .

Пульс частый, малый,

иногда аритмичный.

АД при

гипертоническом

кризе высокое, при

инфаркте миокарда

низкое.

для инъекций.

8. С целью снижения

возбудимости

дыхательного центра

приготовить для

инъекций наркотические

анальгетики.

9. С целью повышения

сократительной функции

миокарда приготовить

для инъекций сердечные

гликозиды.

10. Мониторинг АД и

пульса.

11. С целью устранения

бронхоспазма

приготовить для

инъекций

бронхорасширяющие

препараты и

кортикостероидные

гормональные средства.

12. С целью повышения АД

приготовить для

инъекций

кардиотонические

средства.

13. Наблюдать за общим

состоянием пациента,

своевременно выполнять

все назначения

лечащего врача.

мл в 100 мл физ.раствора в/в

капельно.

8. По назначению врача;

Морфин гидрохлорид 1%-1 мл в/

в струйно на физ.растворе или

Промедол 2%-1-2 мл в/в или п/к;

Дроперидол 0,25%-2 мл в/в

струйно на физ.растворе.

9. По назначению врача, при

отсутствии острого инфаркта

миокарда вводить; Строфантин

0,05%-1мл в/в струйно в 10 мл

физ.раствора.

10. Контроль пульса и АД

11. По назначению врача

вводить;

- Эуфиллин 2,4%-10мл в/в

струйно.

- Преднизолон 60-90 мл (2-3мл)

в/в в 10 мл физ.растворе.

12. По назначению врача, при

САД ниже 90 мм.рт.ст. вводить;

- Мезатон 1%-1 мл в/в струйно в

10 мл физ.рствора.

- Допамин 200 мг в 400 мл 5%

раствора глюкозы в/в капельно,

(при инфаркте миокарда).

13. Следить за ЧД, Рs, АД о всех

изменениях в состоянии пациента

докладывать врачу, четко и

своевремнно выполнять все

назначения лечащего врача.

Сестринский процесс при желудочном кровотечении. Таблица №12.

Обследование пациента Сестринский диагноз Планирование

сестринской помощи

пациенту

Выполнение плана

сестринской помощи

Оценка полученных

результатов

Жалобы пациента:

- Рвота содержимым цвета

кофейной гущи;

- слабость;

- головокружение;

- жажда;

- черный дегтеобразный

стул (появляется позже).

Объективные данные:

Бледность кожных

покровов. Дыхание

частое. Тахикардия, АД

снижено. Язык сухой,

обложен белым налетом.

При пальпации

определяется

болезненность и

напряжение мышц в

эпигастральной области.

Сестринский диагноз.

- Рвота (содержимое

цвета кофейной гущи);

- слабость;

- головокружение;

- мелена;

- бледность кожных

покровов;

- тахикардия;

- артериальная гипотензия

Возможные проблемы:

- Обильное кровотечение;

- падение АД (коллапс);

- обморок.

Краткосрочные цели:

1. Создать полный

покой, голод.

2. Приготовить все

необходимое для

применения

отвлекающих средств.

Вызвать врача.

3. Приготовить все

необходимое для ухода

при рвоте.

4. С целью остановки

кровотечения

приготовить

гемостатические средства.

5. Мониторинг АД и

пульса.

6. Приготовить

кардиотонические

средства для повышения

АД.

7. С целью

восстановления объема

циркулирующей крови

приготовить

плазмозамещающие р-ры

для проведения

инфузионный терапии.

8. Определение группы

1. Уложить пациента

горизонтально без подушки.

Запретить питье, прием

пищи, лекарств внутрь.

2. Положить на

эпигастральную область

пузырь со льдом. Вызвать

врача.

3. Оказать помощь при рвоте.

4. По назначению врача дать

выпить пациенту повторно

столовыми ложками 5%

раствор аминокапроновой

кислоты. По назначению

врача вводить;

- Кальций хлорид 10%-10 мл

в/в струйно;

- Дицинон 12,5%-2 мл в/м

или в/в на физ.растворе;

- Викасол 1%-2 мл в/м;

- Аминокапроновая кислота

5%-100 мл в/в капельно.

5. Оценить пульс, измерять

АД каждые 10-15 минут.

6. По назначению врача

вводить;

- Кордиамин 2 мл в/м или в/в

на физ.растворе.

При САД ниже 90 мм.рт.ст.

- Мезатон 1%-1мл в/в на

Рвота прекратилась.

Кровотечение

остановилось.

Цвет кожи и

показатели пульса и

АД нормализовались.

Общее состояние

пациента улучшилось.

крови, резус-фактора и

гемоглобина (при

обильном кровотечении).

9. Для проведения

заместительной терапии

приготовить кровь или

кровозаменители (при

большой кровопотере).

10. Оценить общее

состояние пациента и

выполнять все назначения

лечащего врача.

физ.растворе.

7. По назначению врача

вводить;

- Натрий хлорид 0,9%-200 мл

в/в капельно;

- Полиглюкин – 400 мл в/в

капельно;

- Реополиглюкин – 400 мл в/в

капельно;

8. Определить гемоглобин,

группу крови и резус-фактор.

9. По назначению врача;

переливание одногрупной

крови – 250-500 мл или –

Эритроцитарной массы –

250-500 мл в/в капельно; (при

обильном кровотечении).

10. Наблюдать каждые 10-15

минут за общим состоянием

пациента, цветом кожи, АД,

пульсом. Четко и

своевременно выполнять все

назначения врача.