Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Зндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий

В каждый сегмент вводят 3—6 мг препарата. Инфузию

rt-PA продолжают со скоростью 1 мг в час до полного

восстановления кровотока. Если после адекватной и

длительной инфузии тромболитика остаются стенозы и

окклюзии, выполняют баллонную ангиопластику и стен-

тирование саморасширяющимися стентами диаметром

12—15 мм для подвздошных и 20— для НПВ. Полное

восстановление проходимости вен после РТЛ отмечено

у 17,1—79% больных. Эффективность лечения выше в

ранние сроки заболевания (3—7 дней); при меньшей

протяженности тромбоза и использовании препаратов

урокиназы и rt-PA.

РТЛ с применением урокиназы или rt-PA и допол-

ненный ангиопластикой и стентированием позволил

S. Кее восстановить проходимость илиофеморального

венозного сегмента у 86% больных, длительность забо-

левания у которых была 4—6 недель. При этом только

у 1% больных отмечены гематомы в месте венозного

доступа.

Эндоваскулярная катетернаятромбэктомия (ЭКТ)

тромбоэкстрактором «ТРЭКС» (000 «Комед», Россия)

предназначена для удаления тромбов из нижней полой

и подвздошных вен, восстановления их проходимости,

устранения угрозы ТЭЛА, создания условий для имплан-

тации КФ в стандартную позицию.

Применение ЭКТ показано: а) при флотирующих

тромбах подвздошных и нижней полой; б) при тромбозе

НПВ, если флотирующая верхушка тромба располага-

ется непосредственно под устьями почечных вен, на

уровне их или выше. Противопоказано применение ЭКТ,

если диаметр внутренней яремной вены меньше 8 мм,

т.к. через нее невозможно провести тромбэкстрактор.

Методика ЭКТ. Через разрез в правой внутренней

яремной вене тромбэкстрактор на проводнике вводят в

НПВ. Капюшон устройства под контролем рентгенотеле-

видения «надевают» на флотирующий тромб и низводят

до места его фиксации к сосудистой стенке. С помощью

специального устройства (петли) тромб срезают у осно-

вания и вместе с тромбэкстрактором извлекают из

вены. Большие тромбы извлекают в 2—3 приема. Через

тот же разрез устанавливают постоянный или удаля-

емый КФ. Операционную рану послойно зашивают.

Вмешательство продолжается от 40 до 90 мин. Больные

его сравнительно легко переносят, несмотря на тяжесть

их состояния.

Результаты. Технический успех достигнут у 100%

больных. При выписке из стационара проходимость

НПВ отмечена у 92,9% пациентов, в отдаленные сроки у

83,3%. Летальность на госпитальном этапе 2,7%

Для эндоваскулярной тромбэктомии из подвздош-

ных вен применяют устройства Амплатца, «Ангиоджет»,

«Гидролайзер» и др, Небольшое количество наблюде-

ний не позволяет высказаться об их возможностях и

отдать предпочтение одному из них.

Эффективность ЭКТ, РТЛ отдельно и в сочетании

с ангиопластикой и стентированием в восстановле-

нии проходимости кавального и илиофеморального

сегментов не вызывает сомнений. Они освобождают

просвет вены от тромбов, восстанавливают кровоток,

ликвидируют источник ТЭЛА и избавляют больных от

посттромбофлебетической болезни и инвалидности.

Однако нужны объективные исследования, чтобы срав-

нить частоту возникновения рецидива ТГВ и хроничес-

кой венозной недостаточности после АКТ и методов

эндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярное

восстановление проходимости

легочных артерий

при тромбоэмболии

Предложенная Ф. Тренделенбургом и успешно

выполненная М. Киршнером хирургическая эмболэк-

томия долгое время была методом выбора в лечении

ТЭЛА. Однако из-за высокого операционного риска

и осложнений успешно выполнить ее можно только

ограниченному числу больных. Появление тромболи-

тических препаратов в 70-е годы прошлого столе-

тия отодвинуло оперативное лечение на второй план.

Тромболизис стал методом выбора в лечении ТЭЛА.

Однако у значительной части больных с массивной

легочной эмболией недостаточность правого желудоч-

ка прогрессирует быстрее, чем происходит разрушение

тромбоэмболов под воздействием тромболитических

препаратов. В этой ситуации даже частичное восста-

новление проходимости сосудов может предотвратить

или отсрочить нарастающую правожелудочковую недо-

статочность, выиграть время для тромболитической

терапии, улучшить состояние фактически обреченных

пациентов. Для них малотравматичная, не требующая

общего обезболивания эндоваскулярная реканализа-

ция окклюзированных легочных артерий создает реаль-

ные перспективы сохранения жизни.

Впервые об успешном применении эндоваскуляр-

ной эмболэктомии из легочной артерии сообщили в

1969 году L. Greenfield и соавт., которые использовали

для этого аспирационный катетер. В конце XX века

для эндоваскулярной дезобструкции легочной арте-

рии в клинической практике были применены кате-

терная реканализация и регионарный тромболизис.

241

Сердечно-сосудистая хирургия

роторная фрагментация катетером «pigtail» , тромбо-

экстрактор Амплатца, «Гидролайзер», реолитический

тромбэктомический аппарат «Ангиоджет», устройство

Арроу-Треротола и др. Предложенные методы позво-

лили освободить ветви легочной артерии от эмболов,

улучшить гемодинамику и оксигенацию крови, сохра-

нить здоровье и жизнь больных.

Показания к эндоваскулярному восстановле-

нию проходимости ЛА при эмболических окклюзи-

ях определяются особенностями течения заболевания

и ограниченными возможностями тромболитической

терапии и хирургической эмболэктомии. Прежде всего

это относится к больным с ТЭЛА и быстро развива-

ющейся декомпенсацией правого желудочка сердца.

Применение тромболизиса приводит к разрушению

20% тромботических масс через 24 и 40% — спустя

48 часов. Однако правожелудочковая недостаточность

может закончиться остановкой сердца раньше, чем про-

явится эффект тромболизиса. Кроме того, по данным

М. Terrin и соавт., S. Goldhaber, почти у половины боль-

ных имеются противопоказания к использованию тром-

болитических препаратов, а у 14% возникают связанные

с их применением тяжелые геморрагические осложне-

ния. Абсолютными показаниями к эндоваскулярному

восстановлению проходимости ЛА являются: массивная

ТЭЛА с нестабильной гемодинамикой; массивная ТЭЛА

при наличии противопоказаний ктромболизису; ослож-

нения и неэффективность тромболитической терапии у

пациентов с ТЭЛА.

Наличие массивной эмболии легочной артерии

должно быть подтверждено объективными методами

исследования: ангиопульмонографией, компьютерной

томографией или МРТ. Объем поражения, рассчитанный

по индексу Миллера, должен быть не менее 22 баллов.

0 нестабильности гемодинамики у пациента с ТЭЛА

свидетельствуют несколько показателей: систоли-

ческое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.;

систолическое давление в правом желудочке выше

60 мм рт. ст.; конечно-диастолическое давление в пра-

вом желудочке выше 20 мм рт. ст., среднее легочное

давление выше 25 мм рт. ст. и шоковый индекс (отно-

шение частоты сердечных сокращений в минуту к сис-

толическому артериальному давлению), превышающий

единицу. Еще одним тестом тяжести легочной эмболии

является снижение насыщения кислородом артериаль-

ной крови.

Эндоваскулярные методы восстановления про-

ходимости легочной артерии по механизму действия

можно объединить в 3 группы: аспирационные, гидро-

динамические или реолитические и ротационные или

механические.

Аспирационная эмболэктомия (АЭ) основана на

вакуум-экстракциитромботическихмасс. В клинической

практике нашли применение методики АЭ Гринфилда и

Мейеровича. Для удаления тромботических масс по

методике Гринфилда использовали управляемый кате-

тер фирмы «Medi Tech», на конце которого укреплена

пластмассовая чашечка диаметром 12 мм. По методике

Мейеровича аспирацию проводили через проводнико-

вый коронарный катетер 8 или 9 F. В обеих методиках,

установив катетер в тромбах, создавали разрежение с

помощью шприца объемом 60 мл. Захваченные тромбы,

продолжая аспирацию, извлекали наружу вместе с инс-

трументом.

Гидродинамическая или реолитическая эмбол-

эктомия. Ее осуществляют с помощью устройств

«Гидролайзер» и «Ангиоджет», функционирующих на

основе эффекта Бернулли. Суть последнего заключает-

ся в том, что при протекании струи жидкости возникает

разрежение, величина которого прямо пропорциональ-

на скорости потока.

«Ангиоджет» состоит из двух основных компонен-

тов: реолитических катетеров 4—б F и аппарата, спо-

собного создавать поток жидкости высокого давле-

ния. «Гидролайзер» представляет собой реолитический

катетер б или 7 F, который используют с любым автома-

тическим иньектором, способным вводить жидкость со

скоростью 3 мл/с и более. Оба типа катетеров имеют

три канала. Первый - для потока жидкости, создающего

эффект Бернулли; второй - для эвакуации разрушен-

ных тромбов; третий для введения проводника и конт-

растного вещества. Струя жидкости, поступающая под

высоким давлением, создает разрежение и вихревые

потоки, которые засасывают в катетер и разрушают

прилежащие тромбы и направляют их фрагменты по

большому каналу в приемную емкость.

Ротационная или механическая дезобструкция

легочной артерии. Она объединяет группу разно-

родных по механизму действия методов, частично или

полностью освобождающих легочные артериальные

сосуды путем реканализации и разрушения тромбоэм-

болов. Однако фрагменты разрушенных тромбов оста-

ются в сосудистом русле. Поэтому эти вмешательства не

следует квалифицировать как эмболэктомию. Это лишь

фрагментация тромбоэмболов до частиц различной

величины.

Направленный или регионарный тромболизис

Его осуществляют, нарушая целостность тромбоэмбо-

лов многократными перфорациями ангиографическим

катетером и введением в них тромболитических препа-

ратов. Первое сообщение об успешном применении этой

методики принадлежит Н.Н. Малиновскому с соавт.

242

Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий

Механическая реканализация легочной артерии

' тромбоэктомическим устройством Амплатца, состо-

• ящим из газовой турбины и полиуретанового катетера

' б или 8 F длиною 120 см с металлической капсулой

на верхушке. В капсулу помещен импеллер, который

• металлической струной связан с газовой турбиной. Она

» вращает импеллер со скоростью до 150 000 оборотов

I в минуту, создавая мощный вихревой поток жидкости.

» Тромбы затягиваются в катетер и разрушаются лопастя-

ми импеллера до частиц в 400 мкм, которые выбрасыва-

ются в общий кровоток.

Ротационная фрагментация с применением кате-

i тера «pigtail» для восстановления проходимости

легочной артерии при ТЭЛА разработана Т. Schmitz-

Rode и соавт. Они считают, что объем периферического

русла легочных артерий в несколько раз превосхо-

I дит объем главных и долевых ветвей, в которых при

массивной ТЭЛА застревает большая часть эмболов.

Разрушение тромбоэмболов катетером «pigtail» приво-

дит к частичному или полному освобождению централь-

ного легочного артериального русла и смещению фраг-

ментов на его периферию. При этом значительная часть

периферических сосудов остается свободной. Кроме

того, фрагментация приводит к увеличению поверхнос-

ти тромботических масс и, как следствие, к повышению

эффективности лекарственного и аутогенного тромбо-

лизиса. Кольцевидная верхушка катетера исключает

перфорацию сосуда и позволяет активно манипулиро-

вать в легочных артериях. Катетер с диаметром верхуш-

ки 8мм предназначен для разрушения тромбоэмболов

в долевых, а диаметром 12 мм — в главных ветвях ЛА.

Катетер, находящийся в тромбоэмболах, вращают на

I проводнике как на оси со скоростью 1—3 оборота в

I секунду.

I Несмотря на различия в механизмах дезобструкции

; легочной артерии, в проведении всех методов есть

'. общие черты. Все вмешательства выполняют чрескож-

ной катетеризацией бедренных, правой внутренней

яремной или подключичных вен. Исключение — аспи-

рационная эмболэктомия по Гринфилду, в которой для

' введения катетера с чашечкой требуется разрез вены.

' Для установки катетера в легочной артерии применяют

• интрадюсеры, проводники или направляющие катетеры.

.' Эффективность вмешательства контролируют ангиогра-

•( фией, измерением АД, давления в легочной артерии

и оксигенации артериальной крови; субъективными

I и объективными показателями улучшения состояния

i больного. При необходимости вмешательство повто-

j ряют. При отсутствии противопоказаний дополняют

лечение тромболизисом. По показаниям имплантируют

' кава-фильтр, используя тот же доступ.

Результаты эндоваскулярных вмешательств,

несмотря на небольшой опыт и выбор для лечения

тяжелого контингента больных, внушают оптимизм.

Аспирационная эболэктомия из легочной артерии по

Гринфилду была успешной у 76% больных. Применение

методики Мейеровича позволило Н. Tajima и соавт.

выполнить аспирационную эмболэктомию со 100% успе-

хом больным с массивной ТЭЛА. Все больные в течение

месяца были живы. Гидродинамическая эмболэкто-

мия аппаратом «Ангиоджет» была эффективна в 88%

наблюдений, устройством «Гидролайзер» — в 89,2%.

Н.Н. Малиновский и соавт. отметили успех катетерной

фрагментации эмболов легочной артерии в сочета-

нии с регионарным тромболизисом у 86% больных.

Значительно улучшилось состояние 80—100% боль-

ных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинами-

кой после роторной фрагментации катетером «pigtail».

Аналогичные результаты получены после механичес-

кой реканализациии легочной артерии устройством

Амплатц. Главными эффектами дезобструкции легочной

артерии являются немедленное увеличение сердечного

выброса, повышение оксигенации крови, улучшение

состояния больного с нормализацией АД и снижением

частоты пульса. Объем удаленных тромбов не относит-

ся к самым важным критериям оценки вмешательства.

Непосредственно после вмешательства систолическое

давление в ЛА снижалось незначительно, всего на

2—7 мм рт. ст. Уряда больных на фоне улучшения

состояния оно повышалось на несколько мм рт. ст.

Значительное снижение давления в ЛА вплоть до нор-

мальных показателей отмечено на 7—11-й день.

Осложнения различной степени тяжести наблю-

дали после применения всех методов эндоваскуляр-

ных вмешательств. Самые тяжелые были после АЭ по

Гринфилду, включая гематомы в операционной ране,

инфаркт легкого, повторную ТЭЛА, разрыв легочной

артерии, перфорацию правого желудочка. После гидро-

динамической эмболэктомии наблюдали редкие случаи

легочных кровотечений. Одно из них после применения

аппарата «Ангиоджет» стало смертельным. Роторная

фрагментация осложнилась случаями попадания фраг-

мента эмбола в неокклюзированный сосуд, заклинива-

нием верхушки катетера, его переломом. При прове-

дении всех эндоваскулярных вмешательств возможны

нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сер-

дца.

Эффективность успешного лечения ТЭЛА с при-

менением эндоваскулярных катетерных вмешательств

колеблется, по данным разных авторов, в пределах от

76 до 100%. Необходимо подчеркнуть, что лечению

подвергались больные с массивной ТЭЛА, в том числе

243

Сердечно-сосудистая хирургия

перенесшие реанимацию. Для сравнения отметим, что

госпитальная летальность после тромболизиса, по дан-

ным W. Kasper и соавт., достигает 25% у больных с

массивной ТЭЛА и 65% у пациентов после реанимации.

Оценивая методы дезобструкции легочной артерии по

таким критериям, как простота вмешательства, безо-

пасность, эффективность, стоимость, должны отметить

явные преимущества роторной фрагментации катете-

ром «pigtail».

Преимуществом эндоваскулярных вмешательств при

ТЭЛА является быстрый эффект, выигрыш «золото-

го часа» для тромболизиса, снижение или исключе-

ние риска геморрагических осложнений. В экстренной

ситуации катетерная техника позволяет поставить точ-

ный диагноз и немедленно перейти к лечебному вмеша-

тельству. Нельзя не учитывать и то, что хирургическая

эболэктомия, считающаяся методом первоочередного

выбора у больных легочной эмболией, может быть

проведена в немногих специализированных центрах.

Катетерное вмешательство значительно проще и может

быть выполнено во многих отделениях рентгенохирур-

гических методов диагностики и лечения.

Эндоваскулярная хирургия постепенно занимает

одно из ведущих направлений в профилактике и лече-

нии венозных тромбозов и ТЭЛА. Сфера ее применения

прогрессивно расширяется благодаря более высокой

эффективности, созданию совершенных и безопасных

технологий и инструментов, уточнению показаний и

противопоказаний к применению ее методов, сочета-

нию эндоваскулярных вмешательств с консервативны-

ми и хирургическими методами лечения. Однако объ-

ективно подтвердить преимущества эндоваскулярной

хирургии в профилактике и лечении легочной эмболии

должны клиническая практика, дальнейшее накопление

наблюдений и рандомизированные исследования.

Литература

1. Буров В.П., Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндо-

васкулярная катетерная тромбэктомия в комплексной

профилактике тромбоэмболии легочной артерии /

Ангиология и сосудистая хирургия. 2004, т. 10, № 3,

с. 53—60.

2. Прокубовский В.И., Буров В.П., Капранов С.А., Бапан AM.

Применение кава-фильтра «Зонтик» для временной имп-

лантации в нижнюю полую вену / Ангиология и сосудис-

тая хирургия. 2005, т. 11, N°. 3, с. 27—35.

3. Прокубовский В.И., Капранов С.А., Бобров Б.Ю.

Эндоваскулярная роторная дезобструкция при массивной

тромбоэмболии легочной артерии / Ангиология и сосудис-

тая хирургия. 2003, т. 9, N°. 3, с. 31—39.

4. Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваскулярные вме-

шательства при тромбозе и эмболии / Флебология.

Руководство для врачей под редакцией B.C. Савельева,

2001, М.: Медицина, с. 351—389.

5. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Капранов С.А. Буров В.П.

Тенденции развития эндоваскулярной профилактики эмбо-

лии легочной артерии / Грудная и сердечно-сосудистая

хирургия. 2003, N° 3, с. 12—16.

6. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмбо-

лия легочных артерий. 1990, М.: Медицина, 337 с.

7. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Прокубовский В.И. и др.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней

полой вены / Ангиология и сосудистая хирургия. 2000,

т. 6, № 1, с. 61—71.

8. Kasper W., Konstantinides S., Geibel A. et at. Management

strategies and determinants of outcome in acute major pulmo-

nary embolism: results of a multicenter registry. 3. Am. Coll.

Cardiol. 1997, v. 30, p. 1165—1171.

9. Reekers J. A. Mechanical thrombectomy and vena cava filters.

CVIR. 2000, v. 23, Suppl. 1, p. 54—55.

10. Schmitz-Rode Т., Janssens U., Duda S.H. et al. Massive pul-

monary embolism: perkutaneous emergency treatment by

pigtail rotation catheter. J. Am. Coll Cardiol. 2000, v. 36,

p. 375—380.

11. Suarez J.A., Meyerrose G.E., Phisitkul S. et al. Review of

catheter thrombecnomy devices. Cardiology. 2004, v. 102,

p. 11—15.

12. Tajima H., Vurata 5., Kumazaki T. Endovascular treatment.

Nippon Rinsho. 2003, v. 61, p. 1765—1768 [Medline].

244

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.И. Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин

Хронические заболевания венозной (ХЗВ) системы

нижних конечностей чрезвычайно широко распростра-

нены в современном мире. Врачам самых разных спе-

циальностей приходится иметь дело с наиболее часто

встречающимися вариантами этой патологии — вари-

козной и посттромбофлебитической болезнью. Их появ-

лению в спектре недугов человеческого организма мы

обязаны переходу наших далеких предков к передви-

жению в вертикальном положении. Человек является

единственным представителем животного мира планеты,

страдающим ХЗВ нижних конечностей. 3. Van der Stricht

(1996) совершенно точно заметил, что это явилось «пла-

той человечества за возможность прямохождения».

О том, что проблема ХЗВ была хорошо знакома нашим

предшественникам, свидетельствуют памятники древ-

нейших цивилизаций и труды великих врачей прошлого.

В Египте медики активно занимались лечением трофи-

i ческих язв — следы этих воздействий были обнаруже-

1 ны у мумии из захоронения, которому насчитывается

I более 3500 лет. Изображения людей с забинтованными

ногами мы находим и в рисунках африканских племен

г и в росписях храмов первых христиан. Такие корифеи

медицинской науки, как Гиппократ и Авиценна посвяща-

ли целые разделы своих трудов описанию диагностики

и лечения заболеваний вен. Эту проблему не обошли

, своим вниманием и их знаменитые последователи —

Амбруаз Паре, Парацельс, Теодор Бильрот и др.

Актуальность проблемы ХЗВ определяется их рас-

пространенностью. По данным Международного союза

* флебологов, различные формы этой патологии можно

обнаружить более чем у половины населения развитых

'* стран. В последние годы российские флебологи про-

* вели несколько эпидемиологических исследований, в

которых были обследованы лица различных профессий

(рабочие промышленных предприятий, фармацевты и

провизоры). Признаки хронических заболеваний вен

были выявлены в 70—90% случаев. Это позволяет

смело называть ХЗВ «болезнями цивилизации». Более

того, если раньше эту патологию относили к пробле-

мам преимущественно лиц старшей возрастной группы

(более 50 лет), то в настоящее время у 10—15% школь-

ников в возрасте 12—13 лет выявляют первые признаки

венозного рефлюкса (Cossio J., 1995).

Длительное существование заболевания вен таит в

себе опасность развития хронической венозной недо-

статочности. Это синдром, характеризующийся нару-

шениями венозного оттока из нижних конечностей.

При этом у пациента развивается характерный симп-

томокомплекс, включающий ряд субъективных (боли,

тяжесть, утомляемость, ночные судороги) и объек-

тивных признаков, среди которых наиболее яркими

являются так называемые трофические расстройства

(гиперпигментация кожи, индурация подкожной клет-

чатки, трофическая язва).

Высокая распространенность, охват патологией

практически всех возрастных групп диктуют необхо-

димость постоянного совершенствования методов спе-

циализированной помощи больным ХВН. Лечение этой

патологии — весьма сложная задача, что определяется

многообразием механизмов, принимающих участие в

патогенезе, и сложностью адекватного воздействия

на них. От врача и его пациентов требуется внима-

ние, терпение и настойчивость, поскольку очень часто

заболевание приобретает прогрессирующий характер

и какими-либо однократными воздействиями на патоге-

нетические звенья ограничиваться нельзя.

Каждый случай ХЗВ имеет свои неповторимые черты,

поэтому выбрать оптимальный комплекс и последова-

тельность лечебных мероприятий может только врач,

досконально знающий вопросы физиологии и пато-

физиологии заболевания и владеющий не каким-либо

одним, а всеми без исключения методами лечения.

Возникшая «де-факто» специальность «флеболог», без-

условно, позволила значительно повысить качество

специализированной помощи уже не только на уровне

крупных, хорошо оснащенных центров. Во многих обыч-

ных стационарах и поликлиниках сегодня работают

врачи, обладающие высоким уровнем флебологических

навыков.

Вместе с тем, бурное развитие флебологии в послед-

ние годы, помимо очевидного положительного влияния

на состояние проблемы ХЗВ в России, привело к целому

ряду негативных последствий, главным из которых стала

безудержная коммерциализация флебологической помо-

щи. Мы говорили об этом в первом издании сборника

лекций по хирургии еще 5 лет назад и, к сожалению,

iO KU лекций по хирургии

245

Сердечно-сосудистая хирургия

ситуация с той поры не стала лучше. Как грибы после

дождя появляются множество самозваных флебологов,

готовых вылечить заболевание «без операции, быстро

и безболезненно» у любого пациента. Речь идет, как

правило, о флебосклерозирующей терапии, показания к

которой расширяют настолько, что лечению подвергают и

практически здоровых лиц и пациентов, у которых скле-

ротерапия в лучшем случае не окажет никакого эффекта.

В худшем же варианте возможны весьма тяжелые ослож-

нения — тромбофлебит и легочная эмболия.

Стремление получить прибыль любой ценой привело

к тому, что многие частные так называемые «флеболо-

гические» клиники и центры значительно расширяют

показания и к флебосклерозированию и к операции.

Пациентам не только не объясняют, что на самом деле

даст им выполнение той или иной лечебной методики,

но порой просто запугивают неизбежными осложнени-

ями, лишь бы выполнить склерозирование немедленно,

едва ли не в день обращения к врачу. В результате

устранение сосудистых звездочек выдается едва ли не

за спасение жизни пациентов, а операцию предлагают

выполнить любому, у кого есть даже незначительно

расширенные вены, не учитывая ни характера жалоб

пациента, ни наличия сопутствующей патологии, ни

других факторов, оказывающих влияние на хирурги-

ческую тактику. Прискорбно, но такая практика порой

просто поставлена на поток дельцами от медицины, что

дискредитирует современную российскую флебологию

в глазах пациентов.

К счастью, в России с каждым годом появляют-

ся крупные региональные медицинские центры, чаще

всего расположенные на базах муниципальных или

научных учреждений, которые оказывают весь спектр

флебологической помощи на очень высоком, соответст-

вующем мировым стандартам, уровне. Сотрудниками

учреждений высшего профессионального образования

проводится активное обучение практических врачей

всех уровней здравоохранения и самых разных специ-

альностей с принципами и возможностями современных

лечебных технологий. Это позволяет существенно улуч-

шить уровень флебологической помощи российским

пациентам, начиная с первичного, поликлинического,

звена.

Базисными направлениями лечения ХЗВ служат

компрессионная терапия, флебосклерооблитерация,

хирургия и применение фармакологических средств.

Интересен тот факт, что этот набор не меняется уже

более 100 лет, совершенствуются лишь тактические

установки и лечебные технологии.

Традиционно ХЗВ считаютхирургической проблемой.

Действительно, радикальное устранение варикозного

синдрома у многих пациентов возможно только таким

путем. Вместе с тем, ликвидация или минимизация

проявлений хронического венозного застоя (отек, боли

и пр.), а также предотвращение их рецидива на основе

применения лишь оперативных методик невозможно.

В абсолютном большинстве случаев необходимо соче-

танное применение консервативных и хирургических

способов, набор и последовательность использования

которых определяют индивидуально для каждого паци-

ента в зависимости от формы ХЗВ и стадии хронической

венозной недостаточности.

Целесообразность широкого использования неопе-

ративных методов определяется реалиями сегодняш-

него дня. Во-первых, растет медицинская активность

населения, в особенности лиц молодого возраста. Они

обращаются к хирургам на ранних стадиях заболева-

ния, когда достижение результата часто осуществимо

нехирургическим путем. Во-вторых, профилактическая

направленность современной медицины обязывает нас

проводить активное выявление субклинических форм

заболеваний вен. Предотвращение дальнейшего разви-

тия этой патологии возможно только с помощью консер-

вативных средств.

Компрессионное лечение

Фундаментом лечебных мероприятий является элас-

тическая компрессия. Она показана всем пациентам

с ХЗВ (Stemmer R., 1995). Практически единственным

противопоказанием к применению компрессионных

средств являются хронические облитерирующие пора-

жения артерий нижних конечностей при снижении

регионарного систолического давления на берцовых

артериях ниже 80 мм рт. ст.

Терапевтический эффект компрессии определяется

целым рядом механизмов:

• ускорение венозного оттока и снижение пато-

логической венозной емкости происходит за

счет уменьшения диаметра поверхностных вен и

компрессии межмышечных венозных сплетений;

• устранение или уменьшение венозного реф-

люкса реализуется какследствиеулучшенияфунк-

циональной способности относительно несостоя-

тельных клапанов;

• возрастание реабсорбции интерстициальной

жидкости в венозном отделе капиллярной сети

и снижение фильтрации в артериальном приво-

дит к редукции отека;

• увеличение фибринолитической активности

крови за счет интенсивной выработки тка-

невого активатора плазминогена. Этот меха-

246

низм изучен не до конца. Некоторые специалисты

оспаривают существование такого феномена, хотя

S. Ohgi с соавт. в 1994 г. получили достаточно убе-

дительные доказательства его наличия.

Арсенал средств компрессионной терапии пред-

ставлен эластическими бинтами, медицинскими трико-

тажными изделиями, а также различной аппаратурой

для переменной (интермиттирующей) компрессии.

Наиболее распространенным методом следует при-

знать формирование компрессионных бандажей. Это

связано с их высокой эффективностью при относительно

невысоких затратах. Для создания бандажей используют

бинты различных степеней растяжимости (табл. 1).

Следует отметить, что бинты высокой растяжимости

не применимы для лечения больных с манифестаци-

ей венозного застоя. К сожалению, многие пациенты,

и даже врачи, по-прежнему незнакомы с этим положе-

нием. Часто приходится узнавать от больных, что они

самостоятельно накладывают бинты, в то время как

создавать и менять такой бандаж грамотно не всег-

да могут даже медицинские работники. Результатом

неверного использования бинтов очень часто является

усугубление клинической симптоматики и отказ боль-

ного от какого-либо лечения вообще.

Таблица 1. Виды компрессионных бинтов и

показания к их использованию

Вид бинтов Увеличение Показания

длины

Неэластичные —

Обширные трофические

язвы (сапожок Унны)

Малой растя- Менее 70% Тяжелые формы ХЗВ

жимости (4-5 класс по СЕАР)

Средней растя-

70-140%

Неосложненное тече-

жимости

ние ХЗВ (1—3 класс по

СЕАР)

Высокой растя-

Более 140%

Лечение и профилактика

жимости

тромбоза глубоких вен;

период после венэктомии

Оптимальным вариантом для повседневного приме-

нения представляется медицинский компрессионный

трикотаж. В зависимости от величины развиваемого

в надлодыжечной области давления его разделяют на

профилактический и лечебный. В последнем, в свою

очередь, выделяют 4 класса в зависимости от величины

давления, создаваемого в надлодыжечной области.

Профилактические изделия применяют для предотвра-

щения развития симптоматики ХЗВ в группах риска.

Показания к использованию того или иного варианта

лечебного трикотажа изложены в табл. 2.

Залогом успешности компрессионного лечения явля-

ется его регулярность. Нельзя использовать трикотаж

только от случая к случаю или только в зимнее время,

как поступают многие пациенты. Решение о прекраще-

нии ежедневного применения компрессии должен при-

нимать только флеболог, основываясь на субъективных

и объективных признаках регрессии патологии.

Таблица 2. Показания к применению медицинского

компрессионного трикотажа

\ Класс комп-

•> рессии

Показания

Ретикулярный вари коз, тслеангиэктазпи,

функциональные флебопатии, профилак-

тика варикоза у беременных

ХВН 2—3 классов по СЕАР, в т.ч. у бере-

менных, состояния после флебэктомии или

склерооблитерации

ХВН 4—5 классов по СЕАР, острый поверх-

ностный тромбофлебит, как осложнение

варикозной болезни; посттромбофлебити-

ческая болезнь

Флебодисплазии

Переменная (интермиттирующая) компрес-

сия — очень популярный метод лечения хроничес-

кой венозной и лимфо-венозной недостаточности. Для

ее проведения используются специальные одно- или

многосекционные камеры, выполняемые в виде чулок

или гольф. Определенный уровень и режим давления

достигается нагнетанием в камеры воздуха (пневмати-

ческая компрессия) или ртути (ртутная компрессия).

Интермиттирующая компрессия не может служить само-

стоятельным методом лечения и должна применяться в

комплексе лечебных мероприятий.

Фармакотерапия

Основными целями фармакотерапии ХВН являются:

• купирование симптомов заболевания (боль, тя-

жесть в икрах, утомляемость, отек, судороги);

• предотвращение осложнений (трофические рас-

стройства, поверхностный тромбофлебит);

• предоперационная подготовка и послеопераци-

онная реабилитация больных с 4—6 классами

заболевания по СЕАР;

ш улучшение качества жизни пациентов;

• профилактика ХЗВ в группах риска.

Требования к флеботропным препаратам не исчер-

пываются лишь повышением тонуса венозной стен-

ки. Современные венотоники должны также обладать

247

Сердечно-сосудистая хирургия

способностью стимулировать лимфатический дренаж,

улучшать микроциркуляцию и воздействовать на целый

ряд других звеньев патогенеза ХЗВ. Фармакологическая

активность наиболее часто используемых флеботроп-

ных агентов представлена в табл. 3.

В зависимости от формы заболевания и особенностей

клинических проявлений, комплекс назначаемых больно-

му препаратов может заметно варьировать. Для повы-

шения тонуса вен целесообразно использовать высоко-

эффективные поливалентные флеботоники: детралекс,

антистакс, флебодиа 600, гинкор форт, венорутон. При

наличии отечного синдрома с целью улучшения лим-

фодренажной функции применяют микронизирован-

ную комбинацию флавоноидов (детралекс).

У больных с тяжелыми трофическими расстройст-

вами для улучшения микроциркуляции и нормали-

зации гемореологии используют низкомолекулярные

декстраны, пентоксифиллин (трентал). Благотворным

воздействием на микроциркуляцию отличаются такие

поливалентные флеботоники, как микронизированная

комбинация флавоноидов и троксерутины.

В комплексе лечения пациентов с индуративным

целлюлитом и варикотромбофлебитом с целью ликви-

дации воспалительных процессов назначают несте-

роидные противовоспалительные средства (кетопро

фен, диклофенак и т.д.). Хорошей эффективностью

обладают местные варианты этих же препаратов (гели

мази) или формы для ректального применения.

Медикаментозная терапия не должна быть бессис-

темной, тем более следует предостерегать больных

от порочной практики самолечения. Как показывает

опыт, в этих ситуациях выбирается либо «слабый», но

дешевый препарат, который используют порой в тече-

ние многих месяцев, либо дорогое высокоэффективное

средство, которое принимают явно недостаточным кур-

сом. Результатом становится дискредитация фармако-

терапии в глазах пациентов.

Основной принцип, которого необходимо при-

держиваться у большинства больных с ХВН, является

периодический курсовой прием препаратов. При

этом нет необходимости назначать сразу несколько

флеботоников, поскольку поливалентный механизм

действия большинства современных препаратов обес-

печивает возможность проведения монотерапии.

Продолжительность курсов и перерыв между ними

зависит как от степени ХВН, так и от особенностей

выбранного средства. Оптимальные варианты флебо-

тонизирующей терапии с учетом эффективности ряда

Таблица 3. Фармакологическая активность некоторых флеботропных агентов (Kakkos S. с соавт., 2006)

га

£•

<к

Й s ч

2 & к

5 я о

о S

Э"\о в

£ S 2

о.

т Я

Я S

х S

° й

о. о

X §

Тонус вен

s §-! х £

о.

х л

о о

g S

5 о

я s

§ §

J"*

га

S-

5 S

5.2

Лимфатический тонус

Улучшение реологии кропи

Профибринолитическая активность

Противовоспалительная активность

Снижение адгезии нейтрофилов

и моноцитов

Вальвулопротективный эффект

Подавление активности лнзосо-

мальммх ферментов

Коллагенонротективный эффект

Подавление активности свободных

радикалов

1о)шали:>ации синтеза простаглан-

дина V2

243

Современные принципы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей

наиболее известных на российском рынке пероральных

препаратов представлены в таблице 4.

Безусловно, эти рекомендации достаточно схема-

тичны. Все зависит от клинической картины у каждого

конкретного больного. Вместе с тем, можно отметить и

определенные приоритеты в выборе препаратов. Так,

средства, содержащие троксерутин (венорутон, гин-

кор форт) целесообразно назначать, когда необходимо

достаточно быстрое достижение противовоспалитель-

ного эффекта (острый индуративный целлюлит, поверх-

ностный тромбофлебит). Применять эти препараты в

течение длительного времени нецелесообразно, пос-

кольку достаточно высока вероятность гастроирритив-

ных и аллергических реакций.

При необходимости длительных курсов фармако-

терапии идеальным вариантом представляется микро-

низированная комбинация флавоноидов (детралекс).

Безусловным преимуществом препарата является воз-

можность практически беспрерывного приема на про-

тяжении многих месяцев и даже лет. Это достоинство

детралекса помогает пациентам с тяжелой венозной

недостаточностью существенно облегчить страдания,

а у больных поеттромбофлебитической болезнью, учи-

тывая необходимость практически пожизненного при-

ема медикаментозных средств, препарат служит средс-

твом выбора. Другим препаратом, который может быть

использован в данной ситуации является антистакс,

который оказывает многокомпонентное действие: про-

тивоотечное, эндотелиопротективное и противовоспа-

лительное, что позволяет нормализовать структуры и

функции сосудов микроциркуляторного русла. В ряде

ситуаций оправдано длительное применение препара-

тов для системной энзимотерапии.

Отдельно необходимо упомянуть о средствах для

локальной терапии заболеваний вен. Огромная попу-

лярность местных препаратов обусловлена невысокой

ценой и простотой применения. Вместе с тем, они

выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии

и ни в коем случае не могут использоваться в качестве

единственного средства лечения. Чаще всего местные

препараты призваны решить какую-либо конкретную

задачу. Например, мощным противовоспалительным

действием обладают лиотон-гель и фастум-гель. В связи

с этим они позволяют добиться заметного эффекта при

таком осложнении ХВН, как варикотромбофлебит. Эти же

средства используют для купирования острого индура-

тивного целлюлита. В этом случае также целесообразно

местное применение кортикостероидов. Комплексный

препарат венолайф с успехом можно применять для

профилактики маллеолярного отека у пациентов с вари-

козной болезнью или ликвидации болевых ощущений в

проекции варикозно трансформированных вен.

Необходимо сказать, что, назначая местное сред-

ство, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие

от мазевой формы препарат на гелевой матрице быстрее

и в большей концентрации проникает в ткани.

Таблица 4. Варианты флеботропной терапии в зависимости от степени ХВН

"""^^Класс CEAP CIA C2A

Препараты ^"-»-^_^

CIS*, C2S*,C3

С5

С6

Эскузан — —

мес.

2 раза в год

—

Антистакс — —

2—3 мес.

2 раза в год

мес.

3 раза в год

—

Цикло 3 Форт — —

1 мес.

2 раза в год

1 мес.

3 раза в год

—

Флебодиа 600 — — 2 мес.

2 раза в год

мес.

2 раза в год

—

Троксерутины — —

(троксевазин, венорутон)

1 мес.

2 раза в год

1 мес.

3 раза в год

1 мес.

4 раза в год

—

Гинкор Форт — —

1,5 мес.

2 раза в год

1,5 мес.

3 раза в год

1,5 мес.

3 раза в год

—

Детралекс

мес.

2 раза в год

мес.

3 раза в год

мес.

2 раза в год

3—4

мес.

2 раза в год

*S — обозначение симптоматического течения ХЗВ, т.е. манифестации субъективных признаков заболевания, таких как боль,

тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд и жжение.

П JS0 лекций по хирургии ОАО

Сердечно-сосудистая хирургия

Хирургия ХЗВ

Хирургическое вмешательство является методом, поз-

воляющим во многих случаях добиться излечения или, по

крайней мере, существенного улучшения регионарной

венозной гемодинамики. Флебология изначально была

наукой хирургической и анализ современных тенден-

ций позволяет говорить, что таковой она останется еще

долгое время. Более того, основополагающие принципы

флебохирургии, которые были заложены в конце XIX-

го — начале ХХ-ro века Трояновым, Тренделенбургом,

Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неиз-

менными и более столетия спустя. Целью оперативно-

го лечения служит ликвидация патологического вено-

венозного рефлкжса. Это достигается лигированием

и удалением магистральных подкожных вен (большой и

малой) и разобщением связей поверхностных вен с глу-

бокой венозной системой (диссекция перфорантов).

Современная комбинированная флебэктомия являет-

ся результатом многолетних поисков разумного баланса

между обеспечением радикальности вмешательства и

необходимостью минимизации операционной травмы. На

сегодняшний день эта задача успешно решается на осно-

ве интенсивного внедрения прогрессивных технологий.

Вмешательства на подкожной венозной системе,

включающие удаление стволов подкожных магистралей

и их притоков, должны отвечать требованию элек-

тивное™. Нет необходимости удалять все доступные

осмотру и пальпации поверхностные вены, если это не

диктуется задачей достижения клинического эффекта.

Вмешательство должно, прежде всего, носить патоге-

нетический характер, т.е. хирургическому устранению

подлежат только те вены, которые являются причиной

нарушения флебогемодинамики.

Сафенэктомию целесообразно выполнять только на

измененном участке с верифицированным до операции

рефлюксом. Предпочтительна так называемая инва-

гинационная флебэктомия, когда при удалении вена

«выворачивается» наизнанку, что обеспечивает мини-

мальное повреждение окружающих тканей, сопутству-

ющих лимфатических сосудов и подкожных нервов. Для

выполнения этой процедуры в настоящее время исполь-

зуют гибкие металлические или пластиковые зонды,

а также специальные криозонды. Удаление притоков

магистральных вен долгое время проводилось по спосо-

бу Нарата. С появлением специального инструментария

для микрофлебэктомии надобность в выполнении раз-

резов практически отпала, что позволило на порядок

повысить косметический результат операции.

Следует отметить, что в последние годы прочное

место в арсенале флебологов заняли методики, соста-

вившие серьезную конкуренцию традиционной операции

Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазер-

ной (EVLT — endovenous laser treatment) облитерации

большой и малой подкожных вен. Их принципиальная

особенность заключается в сохранении сафено-фемо-

рального или сафено-поплитеального соустий. Лазерный

световод или катетер для радиочастотной облитерации

проводят путем пункции и катетеризации дистально-

го отдела магистральной подкожной вены. Некоторые

специалисты предпочитают обнажать участок сосуда

из небольшого кожного разреза. Кончик световода или

катетера под ультразвуковым контролем устанавлива-

ют в приустьевом отделе вены, после чего постепенно

извлекают их, подавая активную энергию. Преобразуясь

в тепловую, она обеспечивает облитерацию вены. После

эндовазального этапа проводят минифлебэктомию при-

токов. Полное отсутствие разрезов, а лишь наличие

проколов кожи позволяет говорить о практической реа-

лизации принципа «бесшовной хирургии».

Изучение отдаленных результатов обеих методик дис-

танционной облитерации магистральных подкожных вен

показало, что почти в 90% случаев удается добиться

стойкого исчезновения стволового рефлюкса, а частота

рецидивов заболевания сопоставима с таковой после тра-

диционной флебэктомии (Merchant R.F., 2005; ProebstLe

Т.М., 2003). К сожалению, в России эндовазальные мето-

дики применяются пока редко. Причиной служит стои-

мость оборудования и некоторый консерватизм подходов

к лечению ХЗВ, свойственный многим хирургам.

Ликвидация перфорантного рефлюкса — несом-

ненно, один из важнейших этапов операции. За послед-

ние 10 лет рутинной процедурой во многих сосудистых

и хирургических отделениях стала эндоскопическая

диссекция перфорантных вен голени.

Сферой применения видеоэндохирургии являют-

ся случаи хронической венозной недостаточности,

осложненной тяжелыми трофическим расстройствами

(4—б класс по СЕАР). Минимальная травматичность

вмешательства позволила резко улучшить результа-

ты оперативного лечения у этой категории пациентов

и полностью отказаться от классической операции

Линтона—Фельдера. В настоящее время эндоскопиче-

ская диссекция перфорантных вен применяется также

у больных с множественным перфорантным сбросом

и лимфовенозной недостаточностью.

У больных с неосложненной варикозной болезнью

лигирование перфорантных вен может быть выполнено

с помощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху

вмешательства способствует топическая локализация

несостоятельных перфорантов, выполняемая во время

предоперационного ультразвукового картирования.

250