Савельев В.С. (ред) 80 лекций по хирургии

Подождите немного. Документ загружается.

Зндоваснулярная хирургия: настоящее и будущее

почечной артерии, крсшоснабжающих зону поврежде-

ния. Для эмболизации ветвей почечных артерий при

травме почки применяют различные вещества, включая

аутогенные тромбы (Bookstein J. et at., 1973), хлоп-

ковые шарики (Lang E., 1975), отстегиваемые балло-

ны (KadirS. et al., 1983), цианоакрилат (KerberC. et

al., 1977), поливинилалкоголь (Pilla Т. et al., 1987).

В настоящее время наиболее часто используют желати-

новую губку (Gelfoam, Upjohn Co.) и платиновые микро-

спирали (Hagiwara A. et al., 2001).

Эффективность эндоваскулярного лечения при трав-

ме почек достигает 84—100% (Uflacker R. et al., 1984;

Fisher R. et al., 1989), при минимальном уровне ослож-

нений, наиболее частым из которых является миграция

микроспирали из почечной артерии. В этих случаях

они могут быть удалены из сосудистого русла с помо-

щью специальных эндоваскулярных захватов-ловушек

(Cekirge S. et al., 1993; Graves V. et al., 1993).

Стентирование почечных артерий производят в слу-

чаях повреждения самого сосуда в виде травматичес-

кой диссекции, образования артерио-венозных фистул

(Bruce L et al., 2001; Lee J. et al., 2002; Sprouse L. et

al., 2002; Bates M. et al., 2002). В зависимости от вида

повреждения артерии для вмешательства применяют

как покрытые ПТФЕ, так и непокрытые (голые) стенты

(Inoue S. et al., 2004; Bruce M. et al., 2002).

Эндоваскулярное лечение заболеваний

матки

В начале 90-х годов французский гинеколог J. Ravi-

па, использовавший предоперационную эмболизацию

маточных артерий (ЭМА) с целью уменьшения кровопо-

тери при мимэктомии, отметил, что многие пациентки

после эндоваскулярного вмешательства стали отка-

зываться от операции в связи с исчезновением у них

основных симптомов заболевания. Автор продолжил

эту работу и в 1995 году опубликовал первую статью,

посвященную новому методу лечения миомы матки.

С этого момента ЭМА стала стремительно внедряться

в клиническую практику и в настоящее время исполь-

зуется в качестве основного метода лечения миомы в

тысячах госпиталей по всему миру.

При эндоваскулярном вмешательстве производят

селективную эмболизацию маточных артерий взвесью

частиц поливинилалкоголя (ПВА) (Trufill, PVA, Contour

SE, Embosphere, Beadblock) в смеси физиологического

раствора и рентгеноконтрастного вещества (Banovac F.

et al., 2002; Spies J. et al., 2001). Закупорка питающих

миоматозные узлы мелких сосудов так называемого

перифиброидного сплетения лишает доброкачествен-

ную опухоль артериального питания, ишемизирует ее,

что сопровождается асептическим некрозом ткани

миомы и ее последующей гиалиновой трансформацией

и деградацией.

Показаниями к ЭМА является бессимптомная или

симптомная миома матки, проявляющаяся менометрор-

рагией, сопровождающейся хронической железодефи-

цитной анемией, диспареунией, симптомами сдавления

близлежащих органов (тяжесть внизу живота, дизурия,

запоры) и в ряде случаев — бесплодием..

Эффективность ЭМА в лечении миомы матки доказа-

на большим количеством мультицентровых исследова-

ний, основанных на совокупном изучении результатов

у нескольких тысяч больных (Pron G. et al., 2003;

Walker W. et al., 2002). Было установлено, что эндо-

васкулярное вмешательство сопровождается устране-

нием менометроррагии у 81—94% больных, симптомов

сдавления органов — у 64—96%, диспареунии — у 99%

пациентов и уменьшением размеров миомы и матки в

течение 1 года на 52—73%.

Большинство исследователей отмечают значитель-

ный успех ЭМА в лечении миомы матки у больных,

заинтересованных восстановить или сохранить репро-

дуктивную функцию. W. Walker с соавт. (2006) опуб-

ликовали данные о 56 беременностях, завершенных

успешными родами в 33 (58,9%) случаях, на общей

серии из 1200 больных, перенесших ЭМА. Вес детей при

рождении составил 3,5 кг. По данным мультицентрово-

го исследования, проведенного в 2005 году N. Price с

соавт., частота наступления беременности после ЭМА у

больных с миомой матки составляет 24%.

Использование ЭМА обеспечивает также возмож-

ность органосохраняющего лечения артерио-венозных

свищей матки, которые до недавнего времени требова-

ли гистерэктомии. J. Yang с соавт. (2005) опубликовали

данные о 15 пациентках с артерио-венозной мальфор-

мацией матки, у 11 из которых была выполнена успеш-

ная ЭМА. С. Rubod с соавт. (2005) и С. Lipari с соавт.

(2005) сообщили об использовании ЭМА с гемостати-

ческой целью при лрофузных маточных кровотечени-

ях, обусловленных артерио-венозными свищами, в том

числе и в двурогой матке. J. Amagada с соавт. (2004)

опубликовал наблюдение успешно завершенной бере-

менности, наступившей после ЭМА у больной с артерио-

венозными свищами.

Эмболизация маточных артерий является достаточ-

но безопасным вмешательством, которое сопровожда-

ется низким риском осложнений. Большинство из них

являются традиционными для эндоваскулярных вмеша-

тельств и заключаются в локальных гематомах (0,25%),

повреждениях артерии доступа (0,5%), аллергических

231

Сердечно-сосудистая хирургия

реакциях на контрастное вещество (2,5%). За более чем

10-летний период, включающий десятки тысяч ЭМА по

поводу миомы матки, в литературе описано всего 3 слу-

чая летальных исходов, связанных с этим вмешатель-

ством (VashishtA.et al., 1999; Lanocita R. et al., 1999;

S. de Blok et at., 2003).

Эндоваскулярные вмешательства при

патологии беременности

В1979 году Brown etal. впервые применил ЭМА с помо-

щью спиралей для остановки послеродового кровоте-

чения. В настоящий момент эндоваскулярная остановка

подобных кровотечений является одним из общепризнан-

ных методов лечения (Deux J. et al., 2001; Chung J. et al,

2003). Превентивная ЭМА в качестве метода профилак-

тики этого осложнения оперативного лечения при пато-

логическом расположении плаценты в настоящее время

используется достаточно широко. Успешную ЭМА при

«placenta accreta» у 3 больных выполнил Т. Hong с соавт.

(2004), при «placenta increta» у 4 пациенток — X. Liu et al.

(2003), при «placenta percreta» у 3 больных — J. Sugawara

с соавт. (2005). Все авторы отметили абсолютный успех

вмешательства и признали его одним из лучших методов

остановки кровотечений. Достаточно интересный способ

профилактики интраоперационного кровотечения при

патологии плаценты предложил S. Weeks с соавт. (2000),

временно окклюзировав перед кесаревым сечением внут-

ренние подвздошные артерии с помощью эндоваскуляр-

ных баллонных катетеров.

ЭМА с успехом используется для остановки кро-

вотечения или уменьшения интраоперационной кро-

вопотери при хирургическом лечении эктопической

беременности. S. Badawy et al. (2001) провел мета-

анализ 11 статей, включающих 21 случай брюшной

или шеечной беременности, в которых для остановки

кровотечения была использована эмболизация пита-

ющих артериальных сосудов, и отметил 100% гемоста-

тический успех эндоваскулярного вмешательства. Эти

данные были подтверждены работами A. Stancato-Pasik

с соавт. (1997) и R. Cardosi с соавт. (2002), применивших

артериальную эмболизацию при брюшной беременнос-

ти в качестве меры подготовки к хирургической опе-

рации. V. Iaccarino с соавт. (1998) сообщили об успеш-

ной ЭМА с помощью желатиновой губки, дополненной

выскабливанием при шеечной беременности. A. Itakura

с соавт. (2003) с этой целью использовали ЭМА платино-

выми спиралями с последующим введением метотрек-

сата непосредственно в маточные артерии. И наконец,

D. Sherer с соавт. (2003) предложил современную такти-

ку лечения, включающую ЭМА, тампонаду шейки матки

баллонным катетером Фолея и инъекции метотрексата в

дозировке 1 мг/кг в течение 24 часов.

Эндоваскулярное лечение варикозного

расширения вен малого таза

(варикооварис)

Среди всех наиболее известных способов лечения

варикооварис, включая хирургическую или эндоско-

пическую диссекцию яичниковых вен, наибольшими

перспективами обладает эндоваскулярная эмболиза-

ция. Первая статья, посвященная успешной эндоваску-

лярной эмболизации варикооварис, была опубликована

R. Edwards с соавт. в 1993 году. P. Capasso с соавт. (1997)

привели данные об эмболизации варикозных вен малого

таза у 19 пациенток. После вмешательства у 57,9% из

них был полностью купирован болевой синдром,у 15,8%

боли стали носить менее интенсивный характер, а у 3-х

из 4-х пациенток с жалобами на нарушенную репродук-

тивную функцию наступила беременность. A. Venbrux

с соавт. (2002) сообщили о результатах эмболизации

варикооварис у 56 пациенток со средним возрастом

32,3 года, предъявлявших жалобы на сильные боли

внизу живота, не связанные с менструацией. Используя

разработанную визуальную аналоговую шкалу оценки

боли (Grossman S. et al., 1992; Lambert D. et al., 1999),

авторы показали, что по сравнению с исходным уров-

нем 7,8 балла через 3 месяца после эмболизации этот

показатель составил 4,2, через б месяцев — 3,8 и через

12 месяцев — 2,7 балла, т.е. редукция болевого синд-

рома произошла на 65%. По данным литературы, каких-

либо серьезных осложнений эндоваскулярного лечения

варикозного расширения вен малого таза не выявлено.

В пределах одной лекции достаточно сложно осветить

все аспекты рентгено-эндоваскулярной хирургии, воз-

можности которой практически безграничны. Будущее

за этим малотравматичным и высокоэффективным спо-

собом лечения многих заболеваний.

232

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ

В. И. Прокубовский

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — наибо-

лее тяжелое осложнение венозных тромбозов. Она

является третьей после инфаркта миокарда и инсульта

причиной внезапной смерти больных. Около 10% паци-

ентов с симптоматической легочной эмболией погибают

в течение одного часа с момента проявления симптомов.

До 15% больных умирает в течение 3 месяцев после воз-

никновения ТЭЛА от ее рецидивов. В ближайшие 2 года

у 15% лиц, перенесших легочную эмболию, развивает-

ся хроническая постэмболическая легочная гипертен-

зия (ХПЛГ), вопреки современному лечению. Наиболее

часто причиной возникновения ТЭЛА служат тромбозы

глубоких вен нижних конечностей, распространяющи-

еся проксимальнее подколенной вены. Несмотря на

прогресс медицины, количество заболевших венозным

тромбозом, по данным американских исследователей,

не снижается.

Среди мер профилактики и лечения ТЭЛА важную

роль играют методы эндоваскулярной хирургии. Они

позволяют с минимальной травмой, под местной анес-

тезией и рентгено-телевизионным контролем, проник-

нуть в любой участок сосудистого русла и, воздействуя

на очаг патологии, добиться хорошего клиническо-

го результата. Эти качества разрешают использовать

внутрисосудистые вмешательства там, где применение

традиционной хирургии и консервативного лечения

невозможно, сопряжено с высоким риском или неэф-

фективно.

Для решения проблем ТЭЛА эндоваскулярные вме-

шательства используют в трех основных направлениях:

• профилактика легочной эмболии или ее рециди-

ва с применением фильтров нижней полой вены

(НПВ);

• удаление тромбов из магистральных вен для

восстановления их проходимости и ликвидации

источника ТЭЛА;

• проведение дезобструкции легочных артерий при

их острой окклюзии.

Фильтры нижней полой вены

Основы эндоваскулярной профилактики ТЭЛА 40 лет

назад заложили К. Mobin-Uddin с сотрудниками, приме-

нив зонтичный фильтр, который устанавливали в НПВ.

Несмотря на недостатки конструкций первых кава-

фильтров (КФ) и сопутствующие

сложнения, их имп-

лантация нашла широкое применение в клинической

практике. В короткий срок метод стал признанным и

востребованным. Важнейшим этапом развития эндовас-

кулярной профилактики стало создание и применение в

клинике миниатюрных, в основном проволочных моде-

лей кава-фильтров, специально предназначенных для

чрескожной имплантации в НПВ. Первой такой моде-

лью, использованной в клинической практике, был оте-

чественный КФ «РЭПТЭЛА», созданный группой врачей

и инженеров под руководством B.C. Савельева (1982)

и сыгравший большую роль в развитии эндоваскулярной

профилактики ТЭЛА в нашей стране. Методика установ-

ки фильтра превратилась из хирургической операции

на сосудах в малотравматичную чрескожную манипу-

ляцию. Простота процедуры имплантации, непосредс-

твенный успех, стали толчком к расширению сферы

применения КФ. По данным D. Bergqist, опубликован-

ным в 1994 г., ежегодно в США производили 140 имп-

лантаций КФ на миллион жителей, т.е. около 40 000 на

всю страну. Через б лет J.A. Reekers сообщил, что в США

ежегодно устанавливают до 90 000 кава-фильтров, т.е.

в 2,25 раза больше. В России с 1996 по 2004 год коли-

чество имплантированных в нижнюю полую фильтров

вену возросло в 2,4 раза. Судя по публикациям в оте-

чественной и зарубежной литературе, тенденция роста

сохраняется, несмотря на ряд нерешенных вопросов

применения КФ.

Кава-фильтры, отличаясь относительной простотой

и безопасностью имплантации, обеспечивают сокра-

щение частоты развития ТЭЛА. После установки сталь-

ного фильтра Гринфилда 1094 больным из 13 клиник

только у 26 (2,4%) возникла ТЭЛА, в том числе у

8 (0,7%) пациентов с летальным исходом. В другом

исследовании с участием 11 клиник и 1428 больных

после установки фильтров разных конструкций легоч-

ная эмболия отмечена в 42 (2,9%) наблюдениях. В 12

(0,8%) из них она закончилась смертью. B.C. Савельев

с сотрудниками сообщили, что после имплантации КФ

«Песочные часы» и «Зонтик» 1276 пациентам ТЭЛА

возникла у 22 (1,7%) из них. Учитывая, что у каждо-

233

Сердечно-сосудистая хирургия

го пациента с кава-фильтром имелся потенциальный

источник легочной эмболии, а она проявилась лишь в

ограниченном количестве наблюдений (в приведен-

ных работах от 1,7 до'2,9%), считают, что фильтр обес-

печивает основной массе больных защиту от ТЭЛА, ее

рецидива и смерти..

Эффективность и безопасность эндоваскулярной

профилактики находится в прямой зависимости от

качества фильтрующих устройств. Фильтры НПВ соот-

ветственно их назначению и конструкции объединяют

в три группы: 1) постоянные— эндоваскулярное уда-

ление которых невозможно; 2) временные — удаление

обязательно; 3) съемные или удаляемые — удаление

возможно, но не обязательно.

Постоянные кава-фильтры имплантируют на срок,

соответствующий продолжительности жизни паци-

ента. Их задача — перманентная защита больного

с потенциальной опасностью возникновения ТЭЛА и

неустранимыми факторами риска тромбоэмболичес-

ких состояний. Наиболее часто в Западной Европе,

США и России применяют постоянные КФ: титановый

и стальной Гринфилда, «Птичье гнездо», нитиноло-

вый Саймона, «LGM», «TrapEase», «Medi Tech» низко-

го профиля, отечественный «Песочные часы» и его

модификацию «Челнок». Конструкция постоянных КФ

должна соответствовать определенным требованиям и

обеспечивать высокую способность улавливать тром-

боэмболы при минимальных препятствиях кровотоку;

сохранение наиболее оптимальных условий гемоди-

намики после улавливания тромбоэмболов; атромбо-

генность, биологическую инертность, механическую

прочность, устойчивость к коррозии; минимальный

диаметр доставляющего устройства; технически про-

стую и безопасную установку в оптимальную позицию

без наклона; надежную фиксацию с минимальным рис-

ком повреждения нижней полой вены и прилегающих

к ней органов; возможность использовать МРТ; низкую

стоимость.

Выполнение значительной части этих требований

возможно благодаря созданию низкопрофильных уст-

ройств, использованию инертных, немагнитных мате-

риалов (титан, фенокс, нитинол и др.), импрегнации

гепарина, применению вертикальных направляющих

с фиксаторами. В эксперименте in vitro установлено,

что максимальной эмболоулавливающей способностью

обладают фильтры с двумя и более уровнями защиты

(фильтр Саймона, «Баскет» Понтера, «Песочные часы»,

«Челнок», «TrapEase» и др.). Эмболоулавливающая

способность КФ конической формы (стальной и тита-

новый фильтры Гринфилда, «Тюльпан» Гюнтера и др.)

ниже. КФ с несколькими уровнями защиты оптималь-

ную способность улавливать эмболы получают за счет

дополнительных деталей конструкции, что снижает

их «прозрачность», повышает сопротивление потоку

крови, способствует возникновению его турбулен-

тности и в итоге тромбообразованию. Кроме того,

их целиком устанавливают в инфраренальном отде-

ле НПВ, где из-за окклюзии в подвздошных венах

может быть снижена интенсивность кровотока. КФ

конической формы более «прозрачны» и менее под-

вержены тромбообразованию. Они прикрепляются к

стенкам сосуда дистальнее устьев почечных вен. При

этом большая часть устройства находится в интра- и

Супраренальном сегментах НПВ, в месте усиленного

венозного кровотока, обусловленного поступлением

крови из почечных вен. К тому же при тромбозе под-

вздошных вен увеличивается приток крови в эту зону

по гонадным венам.

Съемные или удаляемые кава-фильтры исполь-

зуют в зависимости от клинической ситуации для пос-

тоянной или временной имплантации. Известны съем-

ные кава-фильтры Амплатца, «Тюльпан» Гюнтера, «ALN»,

«RNF», «OptEase», отечественные «Волан», «Зонтик»,

фильтр, стент и др. К этим фильтрам предъявляют такие

же требования как к постоянным, но с определенными

дополнениями. Они должны гарантировать в 100% слу-

чаев возможность простого и безопасного удаления КФ

из нижней полой вены после ликвидации угрозы легоч-

ной эмболии. Для этого в их конструкцию включены

детали, обеспечивающие захват фильтра и отсоедине-

ние его фиксаторов от стенок вены.

Временные кава-фильтры устанавливают в НПВ,

как правило, на 2, максимум 3 недели. Одна из основ-

ных задач применения временных КФ — профилактика

легочной эмболии во время проведения тромболитичес-

кой терапии венозных тромбозов и легочной эмболии.

В их конструкции нет фиксирующих крючков, которые

стали бы причиной перфорации вены и образования

экстравазальной гематомы в процессе тромболизиса.

Фиксация осуществляется за счет упругости конструк-

ции. Кроме того, в нее включено специальное «якор-

ное» устройство, конец которого выводится наружу или

фиксируется под кожей. Его назначение — удерживать

КФ в определенной позиции и, что особенно важно, без

особых трудностей извлекать его из НПВ. Чаще дру-

гих в практике использовали временные КФ Гюнтера,

«Antheor», «Prolyser», «Filkard», «Lisofilter».

Большинство исследователей, оценивая качество

применяемых в клинической практике постоянных и

удаляемых фильтров НПВ, считают, что ни один из них

не является идеальным и не может быть применен в

любой клинической ситуации.

234

Эндоваскулярные методы профилактики

Показания и противопоказания

к имплантации кава-фильтров

Ведущую роль в профилактике и лечении тромбоза

глубоких вен (ТГВ), а следовательно, и в предупрежде-

нии ТЗЛА играет антикоагулянтная терапия (АКТ). Цель

имплантации КФ значительно уже. Ее проводят только

для профилактики ТЗЛА, ее рецидива и возникновения

ХПЛГ. Несмотря на конкретность задач и почти 40-лет-

ний клинический опыт, в вопросе о показаниях к имп-

лантации КФ до сих пор нет единого мнения

Большинство зарубежных специалистов счита-

ют основными показаниями к применению КФ нали-

чие противопоказаний к антикоагулянтной терапии,

ее неэффективность и осложнения. Эта точка зрения

нашла наиболее полное отражение в рекомендациях

конференции по использованию КФ (Чикаго, 1998).

Рекомендуемые показания основаны на недостатках

антикоагулянтной терапии и предназначены для всех

пациентов с ТГВ или угрозой его возникновения. Однако

они недостаточно конкретны и не учитывают основной

причины развития массивной ТЭЛА.

В определении показаний мы исходим из концепции

эмболоопасного венозного тромбоза (Савельев B.C. с

сотрудниками), согласно которой эмболия легочного

ствола и его главных ветвей возникает в 60% случаев

из-за флотирующих тромбов илиокавального сегмента

и в 33%— подколенно-бедренного. Наиболее реаль-

ной причиной массивной ТЭЛА являются протяженные

тромбы бедренной, подвздошных или нижней полой

вен с узким основанием и малой площадью фикса-

ции, омываемые со всех сторон кровью. Кроме того,

следует учитывать данные С. Norn's, установившего,

что проксимальные венозные тромбозы в 60% наблю-

дений приводят к ТЭЛА. Естественно, что при таких

тромбах начинать профилактику легочной эмболии с

антикоагулянтной терапии и дожидаться ее осложне-

ний или возникновения ТЭЛА неоправданно и очень

рискованно. У этой категории больных методом выбора

профилактики ТЭЛА следует считать имплантацию КФ.

К тому же из материалов единственного рандомизи-

рованного исследования следует, что после лечения

больных с бедренными и подвздошными венозными

тромбозами только низкомолекулярными гепаринами

у 9 из них в ближайшие 12 дней возникла ТЭЛА, у 4

со смертельным исходом. Вместе с тем мы знаем, что

флотирующие тромбы не всегда становятся тромбо-

эмболами. Эмболию в кава-фильтр отмечают только в

3—22% случаев! К сожалению, у нас нет объективных

способов прогнозировать в каждом конкретном случае

превращение флотирующего тромба в легочный эмбол.

лечения тромбоэмболии легочных иртчрий

Поэтому показания к имплантации распространяются

на всю группу риска. Аналогичное отношение к паци-

ентам с массивной ТЭЛА и ее рецидивом, составляющих

группу повышенной опасности. Многие исследователи,

занимающиеся проблемой легочной эмболии, сталкива-

лись с гибелью больных этой группы от повторной ТЭЛА

на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, после

успешной хирургической или катетерной эмболэкто-

мии. Известно, что 30% нелеченых больных с ТЭЛА в

течение года погибают от ее рецидива. Поэтому зако-

номерно стремление защитить пациентов от смерти,

применив КФ.

Внедрение в практику съемных КФ и разработанные

основы временной имплантации позволяют расширить

показания в определенных группах больных. Доказана

целесообразность КФ для профилактики ТЭЛА у паци-

ентов с тяжелыми черепно-мозговыми травмами, пов-

реждениями позвоночника, переломами костей таза и

нижних конечностей, имеющих в системе НПВ тромбозы

любой формы и локализации. Более того, допустима

установка КФ при тяжелых травмах пациентам, не име-

ющих признаков венозного тромбоза.

Первый опыт применения удаляемых КФ подтверж-

дает перспективность их использования для комплек-

сного лечения венозных тромбозов, а также профилак-

тики легочной эмболии у больных с ТГВ или большим

риском возникновения тромбоэмболических осложне-

ний во время и после обширных операций; у беремен-

ных на последнем триместре с ТГВ; у пациентов с ТГВ и

ограниченным сердечно-легочным резервом.

В нашей повседневной практике показаниями для

профилактики ТЭЛА и лечения венозных тромбозов с

использованием постоянных и удаляемых КФ служили:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы нижней

полой, подвздошных и бедренных вен;

• массивная тромбоэмболия легочной артерии,

а также ее рецидив;

• неэффективность ранее установленного кава-

фильтра (эмболия легочной артерии, прорастание

тромба через КФ);

• тяжелые травмы головы, позвоночника, таза и

нижних конечностей у больных с признаками

тромбоза глубоких вен и без них;

• обширные хирургические вмешательства (ортопе-

дические, нейрохирургические, онкологические и

др.) у пациентов с тромбоэмболическими заболе-

ваниями или высоким риском их возникновения;

а беременность на последнем триместре в сочета-

нии с тромбозом глубоких вен;

в совместное использование с хирургической и

эндоваскулярной катетерной тромбэктомией, эм-

235

Сердечно-сосудистая хирургия

болэктомией, регионарной тромболитической те-

рапией.

Должны подчеркнуть, что простота установки КФ

в НПВ и непосредственный эффект вмешательства

способствуют неоправданному расширению показа-

ний. Решение о применении кава-фильтра каждому

больному необходимо принимать коллегиально с

участием сосудистого хирурга, лечащего врача, рен-

тгенохирурга.

Противопоказания к применению КФ в последние

годы были значительно сокращены. Имплантация КФ

невозможна при хронической окклюзии нижней полой

вены, отсутствии доступа к ней и строго ограничена у

детей и подростков.

Раньше мы полагали, что КФ нельзя имплантировать

при распространении тромбоза на интра- и Супра-

ренальный отделы НПВ и при септическом состоя-

нии больного. Однако накоплен положительный опыт

установки КФ в Супраренальный сегмент НПВ у сотен

больных. Установлено, что предположение о возмож-

ном тромбозе почечных вен и развитии почечной недо-

статочности у них сильно преувеличено. Тем не менее

после Супраренальной установки КФ у 75% больных

отмечают окклюзию НПВ. Поэтому флотирующие тром-

бы, распространяющиеся на проксимальные сегменты

НПВ, лучше удалить, восстановить проходимость вены и

создать условия для установки фильтра в стандартную

позицию. Выполнить это вмешательство с минимальным

риском для больного можно посредством эндоваску-

лярной катетерной тромбэктомии (ЭКТ).

Инфицированное инородное тело в сосудистом

русле всегда считали источником сепсиса и причиной,

его поддерживающей. L. Greenfield и соавт. изучили

результаты применения КФ у 175 септических больных и

выяснили, что установка фильтра не ухудшила их состо-

яния. Они считают, что следует отменить все запреты на

имплантацию КФ у этой категории больных. По нашему

мнению, при наличии сепсиса надо быть предельно

осторожным и устанавливать КФ только по абсолютным

показаниям (ТЭЛА, ее рецидив, проксимальный фло-

тирующий тромб) и применять только удаляемые уст-

ройства под защитой интенсивной антибактериальной

терапии.

К методике имплантации фильтров

в нижнюю полую вену

Установку КФ, как и другие эндоваскулярные вме-

шательства, о которых речь пойдет ниже, выполня-

ют в операционных, оснащенных стационарными или

мобильными ангиографическими аппаратами, с участи-

ем анестезиолога, под контролем рентгенотелевидения

и ЭКГ-мониторинга, под местной анестезией. Недавно

появились сообщения об имплантации КФ в отделении

реанимации, на койке больного под контролем мобиль-

ной рентгеновской установки или ультразвукового ска-

нера с высокой разрешающей способностью.

Имплантацию КФ проводят чрескожным доступом

через подключичные, внутренние яремные, бедрен-

ные, плечевые и вены локтевого сгиба. Важнейшее

условие эффективности имплантации КФ и безопас-

ности больного — правильный выбор размера КФ и

уровня его фиксации к стенкам НПВ. Несоответствие

величины фильтра и просвета НПВ может привести к

нежелательным последствиям. При меньших размерах

фильтра возможна его дистальная и проксимальная

миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены,

то происходит ее локальное расширение и перфорация

стенок.

Особую настороженность следует соблюдать при

установке КФ пациентам с перегрузкой правых отделов

сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами,

У этой группы больных по мере нарастания лравожелу-

дочковой недостаточности возможно увеличение про-

света НПВ, что может стать причиной миграции КФ.

При нормальном варианте анатомии почечных

вен (по одной вене с каждой стороны, расположены

почти на одном уровне) стандартное место установки

КФ в НПВ — на 5—8 мм дистальнее устьев почечных

вен. Трудности выбора уровня имплантации фильтра

возникают при анатомических вариантах почечных

вен, которые встречаются почти у 40% больных. Их

наличие требует коррекции места установки КФ в

каждом конкретном случае. Однако у большинства

больных его устанавливают под устьем самой круп-

ной почечной вены с левой или правой стороны. При

удвоении НПВ и впадении левой НПВ в левую почеч-

ную вену КФ следует имплантировать проксимальнее

устьев почечных вен в Супраренальную позицию.

В эту позицию фильтр устанавливают при тромбозе

почечных вен, тромбозе НПВ выше почечных вен,

ТЭЛА при тромбозе гонадных вен, тромбозе над обыч-

но расположенным КФ, в поздние сроки беременнос-

ти у пациенток с ТЭЛА или угрозой ее возникновения

и сдавлением инфраренального сегмента НПВ увели-

ченной маткой.

При удалении КФ из нижней полой вены наиболее

важны два этапа вмешательства: захват петлей крючка

фильтра и отсоединение фильтра от стенок вены. Петля

удаляющего инструмента должна легко захватывать и

надежно закрепляться на крючке удаляемого КФ. Легче

всего захватить крючок при расположении КФ стро-

236

Эндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий

го по продольной оси НПВ. Практически невозможно

захватить крючок, если он упирается в стенку вены.

Положение фильтра в просвете вены без наклона зави-

сит от его конструкции, профессиональной подготовки

врача и доступа для проведения имплантации. При

использовании правой внутренней яремной вены реже

всего происходит установка КФ с наклоном. При извле-

чении фиксаторов КФ из стенок вены нельзя применять

значительное усилие.

Антикоагулянтная терапия в постимплантаци-

онном периоде. Имплантация КФ является профилак-

тическим вмешательством, не оказывающим прямого

воздействия на венозный тромбоз. Ведение больных

после установки КФ должно включать методы патоге-

нетического воздействия на процесс тромбообразо-

вания. Мы сторонники точки зрения W. David и соавт.

и считаем, что пациент, перенесший венозный тромбоз,

имеет нарушения в системе гемостаза и ему необходи-

мо длительное применение антикоагулянтов. Известны

многочисленные факты, подтверждающие, что отказ от

применения антикоагулянтов приводил к возникнове-

нию синей флегмазии, тромбоза фильтра и НПВ. Всем

больным, у которых нет противопоказаний, после уста-

новки фильтра проводят антикоагулянтную терапию

соответственно современным стандартам с применени-

ем низкомолекулярных гепаринов.

Осложнения применения кава-фильтра

Имплантация КФ в условиях специализированно-

го медицинского учреждения практически безопас-

ное вмешательство. Однако не исключена возмож-

ность осложнений в процессе установки кава-филь-

тра. Отмечены редкие случаи ошибочной пункции

сопутствующей артерии, кровотечения, пневмоторак-

са, воздушной эмболии, перфорации венозной стенки,

инфицирования. Чаще наблюдали неполное раскры-

тие, неправильное положение или наклон фильтра.

В процессе долгосрочного пребывания КФ в НПВ коли-

чество осложнений прогрессивно возрастает. К ним

относят ТЭЛА при наличии КФ, тромбоз НПВ и вены

доступа, перфорацию венозных стенок, миграцию и

фрагментацию фильтра. Фатальные осложнения явля-

ются большой редкостью. В исследовании D. Bekker и

соавт., включавшем 3256 пациентов из 29 центров, есть

сведения о 4 (0,12%) смертельных исходах имплантации

КФ. R. Schilz et al. сообщили, что причиной смертельных

осложнений были перфорация правого желудочка сер-

дца, пункция общей сонной артерии, остановка сердца,

миграция КФ в правые отделы сердца и легочную арте-

рию, сепсис, острая окклюзия НПВ с явлениями «малого

притока». Значительная часть смертельных осложнений

обусловлена ошибками и погрешностями на этапах

установки фильтра.

Тромбоэмболия легочной артерии. Ее отмечают в

0—9% наблюдений после установки любых конструк-

ций КФ. Погибают от легочной эмболии до 0,8% боль-

ных. Можно полагать, что легочная эмболия возникает

чаще, т.к. ее редко диагностируют при бессимптомном

течении. Наиболее вероятные причины развития ТЭЛА

после имплантации КФ: миграция тромбоэмбола по кол-

латералям, минуя КФ, чаще всего по гонадным, кольце-

видным почечным венам; образование тромба на прок-

симальной поверхности фильтра; неполное раскрытие

фильтра или его наклон более 15°; тромбы в системе

верхней полой вены и правых полостях сердца.

Окклюзия нижней полой вены — одно из наибо-

лее частых и тяжелых осложнений применения КФ. Его

выявляют у 6—30% больных. Это осложнение возника-

ет в разные сроки после имплантации, количественно

увеличиваясь в зависимости от их продолжительности.

У пациентов с КФ «Вена Теч» через 2 года окклюзия НПВ

отмечена в 8% наблюдений, а к 9-му году после имплан-

тации она обнаружена у 66,8% больных.

Причины окклюзии НПВ — тромбоз вены из-за

низкой имплантации КФ или его дистального смеще-

ния; тромбоз фильтра, восходящий тромбоз, эмболия в

фильтр, фиброз стенок вены из-за длительного пребы-

вания инородного тела, ТЭЛА и неадекватно проведен-

ная антикоагулянтная терапия. Это основные факторы,

способствующие развитию тромбоза НПВ после имп-

лантации КФ. В сроки до 9 лет у пациентов с легочной

эмболией и недостаточной АКТ фильтр был проходим

только в 35,2% наблюдений. У остальных больных его

проходимость составила 80%.

Частота окклюзии НПВ зависит от конструкции филь-

тра. После имплантации КФ конической формы с фикса-

цией на одном уровне типа «Зонтик», «Тюльпан» они

возникали значительно реже по сравнению с фильтра-

ми с фиксацией на нескольких уровнях типа «Песочные

часы», нитинолового Саймона и др.

Тромбоз вены доступа. Частота его возникновения

прямо пропорциональна размеру инструментов для

имплантации фильтра. После установки КФ Кимрей—

Гринфилд через канюлю 29,5 Ртромбоз бедренной вены

отмечен в 56% наблюдений. После имплантации уст-

ройства через канюли 12—14 F тромбоз вены доступа

возник у 10% больных. После применения нитиноло-

вого фильтра Саймона, установленного в НПВ через

канюлю 9 F, вена тромбировалась у 5,3% пациентов.

Применение устройств для имплантации 6—8 F снизило

частоту этого осложнения до минимума.

237

Сердечно-сосудистая хирургия

Перфорация НПВ отмечена при использовании

большинства КФ с частотой в среднем 9% и разбросе

от 0 до 50%. У абсолютного большинства больных

перфорация стенок вены протекает бессимптомно.

Однако имеются случаи пенетрации ножками фильтра

аорты,двенадцатиперстной кишки, почечной лоханки,

поджелудочной железы с возникновением ложной

аневризмы аорты, язвы двенадцатиперстной кишки,

гидронефроза, кисты поджелудочной железы, кишеч-

ной непроходимости, лечение которых требует хирур-

гического вмешательства. В результате перфорации

НПВ возможны кровотечение и образование забрю-

шинной гематомы, а также сильные боли в пояснично-

крестцовой области.

Миграция кава-фильтра считается значимой при

его смещении на 2 и более сантиметров в дистальном

или проксимальном направлении. Большинство миг-

раций клинически не проявляются. Наиболее опасно

проксимальное смещение КФ. Мы наблюдали мигра-

цию кава-фильтров «РЭПТЭЛА» в правое предсердие

и легочную артерию. Известны случаи попадания в

правые отделы сердца и легочную артерию фильтров

«Птичье гнездо» (4),«Антеор» (2), Кимрей—Гринфильда

(1), «Баскет» Гюнтера (1), «Тюльпан» (1) и «TrapEase» (1).

Причины миграции— ошибки в определении размера

фильтра; нарастающая правожелудочковая недостаточ-

ность с увеличением просвета НПВ; эмболия в фильтр

или его тромбоз с повышением венозного давления в

подфильтровом пространстве; погрешности в методике

имплантации; недостатки механизма фиксации уст-

ройства.

Фрагментация кава-фильтра. Разрушение филь-

тров большинство исследователей считают редким

осложнением, не превышающим 1%. Однако в действи-

тельности оно встречается значительно чаще. Разлом

КФ «Баскет» Гюнтера при трехгодичном наблюдении

обнаружен в 77% случаев. Абсолютное число фрагмен-

тации КФ протекает бессимптомно и выявляется только

при обследовании пациента.

Осложнения временных кава-фильтров (ВКФ)

обусловлены особенностями их конструкций. Из-за

недостаточной фиксации, упругости якорного устройс-

тва и движений пациента фильтр изменял свое положе-

ние в сосуде у 5—7% больных, попадая в любой участок

венозного русла от бедренной вены до правого предсер-

дия. Его смещение было косвенной причиной легочной

эмболии, втом числе смертельной у 2,1% пациентов.

Тромбоз ВКФ отмечен у 16—18% больных. Он возник

или в результате первичного тромбообразования на

поверхности ВКФ, или после попадания в него эмболов.

Наличие тромба создает дополнительные трудности

в процессе удаления фильтров. Гематомы являются

следствием постоянного присутствия в вене якорно-

го устройства и тромболитической терапии, которая

проводится более чем половине больных с ВКФ. Они

отмечены у 2—36% больных. Нагноения встречались в

0,5—20% наблюдений. Наиболее вероятная причина их

возникновения — якорное устройство и недостаточный

уход.

Анализируя результаты и последствия постоянной

имплантации КФ, следует отметить, что ее примене-

ние создает достаточно противоречивую ситуацию.

Фильтр НПВ, на ранних стадиях сохраняющий здоровье

и жизнь больного, в отдаленные сроки может стать

причиной осложнений различной степени тяжести:

окклюзии НПВ, перфорации ее стенок и полых орга-

нов, фрагментации и миграции фильтра, каузалгии. Не

исключено, что отрицательные последствия импланта-

ции КФ в отдельных случаях могут быть более значи-

мыми, чем польза от его применения. Предложенные

в качестве альтернативы временные КФ не оправда-

ли себя. Коллективный опыт многих исследователей

свидетельствует, что временные кава-фильтры имеют

серьезные недостатки. Устройства, введенные через

плечевые и особенно через бедренные вены, значи-

тельно ограничивают подвижность больного. Наличие

«якоря» создает опасность септических осложнений и

требует дополнительного ухода. Отсутствие надежной

фиксации приводит к дислокации фильтра и, как следс-

твие, клеточной эмболии. Дополнительные трудности

возникают при необходимости замены временного КФ

на постоянный, особенно в случаях образования вокруг

него тромба или при попадании в фильтр эмбола.

Стремление избавить больного от пожизненного

присутствия инородного тела, недостатков и ослож-

нений постоянных и временных КФ стало стимулом

для создания и использования в клинике съемных или

удаляемых фильтров.

Удаляемый кава-фильтр — альтернатива

постоянному

Съемные фильтры НПВ стали целенаправленно внед-

рять в практику в последние годы: «Тюльпан» Гюнтера

в 1992, отечественные «Волан» в 1995 и «Зонтик» в

1997, «RNF» в 2002 г. Применение удаляемых филь-

тров в клинике Мейо увеличилось в 19 раз с 2002

по 2004 гг. Подтверждением значения удаляемых КФ

служит факт разрешения FDA использовать в США для

временной имплантации фильтры «Тюльпан» Гюнтера,

«RNF», «OptEase». Использование различных моделей

удаляемых КФ показало, что их установка в инфрл- и

238

Зндоваскулярные методы профилактики и лечения тромбоэмболии легочных артерий

Супраренальный отделы НПВ не вызывает трудностей.

Техническое оснащение и методические приемы обес-

печивают их удаление у 88—100% больных, которым

оно показано.

Основным условием удаления кава-фильтра из

НПВ является устранение угрозы легочной эмболии.

Оно подразумевает полное или частичное удаление

тромба с восстановлением проходимости вены; транс-

формацию флотирующего тромба в пристеночный;

отсутствие проксимального распространения тромбоза,

а также эмболов и тромбов, полностью заполняющих

КФ; нормальное состояние центральной гемодинамики

и отсутствие противопоказаний к антикоагулянтной

терапии.

Для оценки состояния венозного русла и кава-филь-

тра непосредственно перед его удалением проводят

дуплексное ультразвуковое сканирование или ком-

пьютерную томографию и обязательно — селективную

флебографию. После анализа результатов обследова-

ния, подтверждающего устранение угрозы ТЭЛА, прини-

мают решение об изъятии КФ. Между тем все исследова-

тели отмечают значительное число фильтров, которые

вынуждены оставлять в НПВ из-за сохраняющейся угро-

зы ТЭЛА, эмболии в фильтр, его тромбоза, технической

неудачи или отказа больного. Их количество составляет

от 25 до 86,9%. Современные технологии и лекарствен-

ные средства могут значительно повысить эффектив-

ность лечения флотирующих венозных тромбов и тем

самым устранить угрозу ТЭЛА и способствовать увели-

чению числа больных, которым можно удалить КФ. Для

этого применяют эндоваскулярную катетерную тром-

бэктомию (ЭКТ) с использованием тромбоэкстрактора

«ТРЭКС» (000 «Комед», Россия) и других устройств для

тромбэктомии, а также регионарный тромболизис (РТЛ),

который во всех наших наблюдениях был успешным.

Подчеркиваем, что речь идет только о селективном вве-

дении тромболитика непосредственно в тромб, что сни-

жает риск геморрагических осложнений. Значительные

перспективы повышения эффективности антикоагу-

лянтной терапии флотирующих тромбозов связаны с

низкомолекулярными гепаринами.

Определенные трудности для удаления КФ создают

попадание в них эмболов и образование на их повер-

хности тромбов. Для извлечения фильтров с эмболами

диаметром до 10 мм были использованы проводящие

канюли 20—22 F. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС» обеспечи-

вает благоприятные возможности для эндоваскулярно-

го удаления съемных КФ вместе с задержанными ими

крупными тромбоэмболами и тромбами, возникшими

вокруг них. Кроме того, при тромбозе фильтра реко-

мендуют проводить более длительный курс тромболи-

тической терапии и удаление тромботических масс с

помощью аспирационных катетеров.

Необходимо подчеркнуть, что лечение, направлен-

ное на устранение источника эмболии, должно быть

завершено в сроки, допустимые для удаления фильтра.

Длительное время существовало мнение, что КФ можно

извлечь из вены не позднее 10—14 дней после имплан-

тации. Однако дальнейшие наблюдения показали, что

сроки удаления КФ могут быть значительно увеличены.

КФ «Зонтик» был легко удален в сроки до 9 недель.

Имеются сообщения об удалении съемных фильтров

ALN на 282-й день, «RNF» на 419-й и «Тюльпан» на 465-й

день. Следует отметить, что на браншах КФ, извлечен-

ных из НПВ в поздние сроки, обнаружены фрагменты

эндотелия, и было применено значительное усилие,

которое недопустимо из-за риска повреждения вены.

Современные конструкции удаляемых КФ предо-

ставляют большие сроки для ликвидации угрозы ТЭЛА.

Однако ее следует устранять в минимально короткое

время, помня о том, что чем раньше извлечен КФ, тем

меньше вероятность травмы НПВ.

Удаляя кава-фильтр, необходимо обезопасить боль-

ного от повторения тромбоэмболических состояний

и угрозы легочной эмболии в будущем. Они будут

менее вероятны при нормализации системы гемостаза

после его временного нарушения, вызванного травмой,

операцией, физическим перенапряжением или при-

емом контрацептивов; восстановлении интенсивного

ламинарного кровотока и проходимости магистральных

вен таза и нижних конечностей; отсутствии факторов

риска рецидива флеботромбоза; активном поведении

и сохранении подвижности больного, имеющего перс-

пективу на длительную жизнь. Большинство исследо-

вателей считают необходимым применять временную

имплантацию в первую очередь молодым людям. Очень

осторожно следует решать вопрос об удалении филь-

тра у пациентов, перенесших легочную эмболию, т.к.

у них возможно замедление венозного кровотока, что

чревато рецидивом тромбоза. Кроме того, у этих боль-

ных даже небольшая повторная эмболия может стать

фатальной. Поэтому показания к удалению КФ у них

необходимо устанавливать, учитывая объем поражения

легочного артериального русла и состояние централь-

ной гемодинамики.

Использование съемных фильтров расширяет воз-

можности не только в комплексной профилактике ТЭЛА,

но и в лечении тромбозов в системе НПВ. Поэтому

предлагаем использовать следующую тактику эндовас-

кулярной профилактики ТЭЛА и лечения ТГВ:

• всем больным, соответственно существующим по-

казаниям, устанавливают съемный КФ;

239

Сердечно-сосудистая хирургия

• под защитой КФ проводят интенсивное лечение

эмболоопасного тромбоза с применением тром-

бэктомии, регионарного тромболизиса, прямых и

непрямых антикоагулянтов;

• при устранении угрозы ТЭЛА, восстановлении про-

ходимости магистральных вен, нормализации сис-

темы гемостаза, отсутствии факторов ретромбоза

КФ удаляют в допустимые для этого сроки;

• если лечение эмболоопасного тромба было не-

эффективным, сохраняются явления гиперкоауля-

ции, имеются факторы развития ретромбоза, то КФ

оставляют для постоянной имплантации;

• независимо от результатов лечения тромбоза и

при отсутствии противопоказаний пациенты дли-

тельно получают непрямые антикоагулянты под

наблюдением врача.

Эта тактика профилактики ТЭЛА и лечения эмболо-

опасных тромбозов, проведенная в отобранной группе

больных с применением КФ «Зонтик», оправдала себя.

Временная имплантация с использованием съемных

или удаляемых КФ обеспечивает надежную профилак-

тику ТЭЛА в процессе лечения и избавляет больных от

поздних осложнений, свойственных постоянным филь-

трам. Применение съемных КФ — одно из перспектив-

ных направлений в усовершенствовании профилактики

ТЭЛА. Более широкое внедрение временной импланта-

ции удаляемых КФ в клиническую практику находится

в прямой зависимости от улучшения лечения венозных

тромбозов, эффективности прогнозирования ретромбо-

зов, уточнения показаний и противопоказаний, оптими-

зации конструкции КФ, включая создание «деградиру-

ющих» фильтров.

Эндоваскулярное

восстановление проходимости

вен при тромбозах

подвздошно-бедренного

и кавального сегментов

Большинство сосудистых хирургов практически

отказалось от оперативного лечения илиофемораль-

ного венозного тромбоза из-за большого количества

послеоперационных ретромбозов. АКТ при тромбо-

зах этой локализации не может предотвратить пост-

тромбофлебитическую болезнь почти у 25% больных.

Положительные сдвиги в радикальном лечении острых

окклюзии бедренных, подвздошных и нижней полой вен

стали возможны благодаря методам эндоваскулярной

хирургии: регионарному тромболизису, механической

тромбэктомии, баллонной ангиопластике и стентирова-

нию. Выбор метода внутрисосудистого вмешательства

определяется сроками заболевания, локализацией и

особенностями тромба, характером окклюзии. В период

до 10 дней с момента появления симптомов показано

проведение РТЛ. В более поздние сроки до 4—6 недель,

когда вероятность успеха только тромболизиса мала,

его дополняют баллонной ангиопластикой и стентиро-

ванием. Для удаления флотирующих тромбов нижней

полой и подвздошных вен используют эндоваскулярную

катетерную тромбэктомию устройством «ТРЗКС».

Эндоваскулярное лечение начинают только после

уточнения диагноза ультразвуковым и/или рентгено-

контрастным исследованием вен конечности и таза.

В качестве доступа в зависимости от их проходимос-

ти используют ипсилатеральные подколенную, реже

бедренную и заднюю большеберцовую вены. Правую

внутреннюю яремную и подключичные вены применяют

при тромбозах НПВ.

Регионарный тромболизис (РТЛ). Его цель — быс-

трое устранение тромба, сохранение функции клапа-

нов, предупреждение ТЭЛА и ПТБ. Введение тромболи-

тика непосредственно в тромбы повышает эффектив-

ность лечения, снижает дозу препарата, уменьшает до

минимума риск системного фибринолиза и опасность

геморрагических осложнений. Проведение РТЛ пока-

зано больным с острым тромбозом магистральных вен

нижних конечностей и таза при продолжительности

заболевания до 10 дней и сохранении проходимости

глубоких вен голени. Тромболизис в ранние сроки поз-

воляет сохранить функцию клапанов.

Противопоказания к РТЛ включают кровотечения

различной локализации и этиологии, беременность и

недавние роды, ближайший послеоперационный пери-

од, геморрагический инсульт, артериальное давление

180/100 мм рт. ст. и выше и др.

РТЛ состоит из нескольких этапов: чрескожного

введения катетера 4—5 F под контролем ультразвука

в вену; флебографии для определения дистальной и

проксимальной границ окклюзии; внедрения в тром-

ботические массы катетера с боковыми отверстиями;

длительной инфузии тромболитиков непосредствен-

но в тромбы; контрольной флебографии и удаления

катетера. Для РТЛ применяют препараты стрептокина-

зы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена.

Последнему отдают предпочтение, т.к. применение уро-

киназы вызывает опасения из-за возможного вирусного

загрязнения, а стрептокиназа грозит аллергическими и

• относительно частыми геморрагическими осложнения-

ми. Начальную дозу rt-PA вводят на всем протяжении

тромба, перемещая катетер с боковыми отверстиями.

240