Рожко М.М., Неспрядько В.П. Ортопедична стоматологія Підручник

Подождите немного. Документ загружается.

безпечить функцію присмоктування базиса протеза до слизової оболонки ро-

тової порожнини.

Стійкість протеза під час жувальних рухів називається рівновагою. Для

досягнення рівноваги недостатньо адгезії та функціонального присмоктуван-

ня, необхідна ще функціональна (анатомічна) постановка штучних зубів, у разі

якої створюється множинний контакт під час акту жування.

Усі поняття мають добре відображення у разі протезування верхньої ще-

лепи, зовсім інші умови та результати протезування на нижній щелепі, що

зумовлено її функціями, особливостями анатомічної будови, площею протез-

ного ложа.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ВІДБИТКИ ТА ЇХ КЛАСИФІКАЦІЯ

Для досягнення хорошої фіксації, стабілізації та рівноваги повних знімних

зубних протезів необхідно досягти крайового прилягання протеза та створен-

ня максимального замикального клапана. Досягнути цих необхідних умов мож-

на за допомогою функціональних відбитків. Функціональним відбитком нази-

вається відбиток, який відображає стан тканин протезного ложа під час функції.

Родоначальником використання функціональних відбитків вважається Шротт

(1864). Метод Шротта не отримав широкого застосування через свою

складність, тим більше, що для хорошої фіксації протеза немає необхідності

знімати функціональний відбиток із використанням усіх органів ротової по-

рожнини, а достатньо провести кілька функціональних проб. Тому функціо-

нальним відбитком вважають відбиток, який отримано індивідуальною лож-

кою і краї якого сформовано за допомогою спеціальних функціональних проб.

У практичній діяльності лікаря стоматолога-ортопедр доцільно користу-

ватися робочою класифікацією відбитків, запропонованою Є.І. Гавриловим

(1985)(схемаЗ).

ІНДИВІДУАЛЬНІ ЛОЖКИ

Прототипами сучасних методик отримання індивідуальних ложок можна

вважати методику Шротта, який знімав із щелеп анатомічні відбитки, відливав

моделі, за якими готували штамп і контрштамп та штампували з металу інди-

відуальні ложки для верхньої і нижньої щелеп. Отже, індивідуальна ложка —

це ложка, що виготовляється окремо для кожного хворого.

Матеріалом, з якого виготовляють індивідуальні ложки, можуть бути ме-

тали, термопластичні маси, пластмаси. Ложки можна виготовляти безпосеред-

ньо в ротовій порожнині, а також лабораторним шляхом.

У ротовій порожнині можна виготовляти індивідуальну ложку за методи-

кою ЦІТО. Пластинку базисного воску складають у два або три шари, обріза-

ють приблизно за формою щелепи, розігрівають на вогні й уводять у ротову

порожнину, де виконують обтискування анатомічних утворень. Процес про-

360

Схема 3. Класифікація відбитків за Є.І.Гавриловим (1985)

довжують до повного відтворення протезного ложа. Метод точний, але потре-

бує багато часу, а міцність таких ложок невелика.

У лабораторних умовах індивідуальні ложки виготовляють за допомогою

методики ДонМІ, в апараті СОШУ конструкції проф. Е.Я. Вареса та ін. їх можна

також виготовляти із стандартних пластинок АКР-П та самотвердіючої пласт-

маси (карбопласт).

МЕТОДИКА ОТРИМАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ

ВІДБИТКІВ

Основною метою даного етапу лікування у разі повної відсутності зубів на

щелепах є створення кругового замикального клапана, який буде забезпечува-

ти хорошу фіксацію протеза. Цієї мети можна досягти шляхом використання

індивідуальних ложок, способи виготовлення яких описані вище, та методик

оформлення функціональних країв відбитка. Формування функціонального

краю ложки можливо за такими методиками: за допомогою пасивних рухів, шля-

хом функціональних проб та за допомогою власне функціональних рухів. Ме-

тод оформлення функціонального краю ложки вперше розробив Шротт. За

допомогою пасивних рухів лікар сам проводить оформлення функціонального

361

краю ложки. Але лікарю важко оптимально підібрати розмах рухів для кожно-

го хворого. Ця методика досить суб'єктивна, а значить і певною мірою неточна.

Недосконалість методики з використанням пасивних рухів для оформлен-

ня функціонального краю ложки спонукала вчених шукати інший шлях вирі-

шення цього питання. Слід сказати про таких учених, як Фіш, Слек, Свенсон, а

також пригадати роботи Гербста, який у 1957 р. описав повний комплекс проб

для формування країв індивідуальної ложки та функціонального відбитка.

Гербст урахував те, щоб кожна функціональна проба включає в себе рухи губ,

язика, акт ковтання, відкривання рота. Він довів, що за допомогою функціо-

нальних проб, цілеспрямованого оформлення країв індивідуальної ложки та

майбутнього функціонального відбитка можна створити круговий замикаль-

ний клапан.

ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ

НА НИЖНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ

Готову індивідуальну ложку, виготовлену одним із вищезгаданих методів,

необхідно спеціально підготувати. Слід звільнити вуздечку нижньої губи, язика,

бічні складки слизової оболонки, створюючи тим самим виїмки по краю ложки.

Крім того, краї ложки вкорочують так, щоб вони не доходили 2 мм до перехідної

складки. Слизові горбки покривають ложкою частково або повністю, залежно

від їх стану. Після проведення цих обов'язкових маніпуляцій.розпочинають при-

пасування ложки за допомогою проб Гербста (мал. 148).

Під час першої проби хворого просять широко відкрити рот і здійснити

акт ковтання. Якщо під час ковтання ложка зміщується, необхідно вкоротити

її край від місця позаду слизового горб-

ка до щелепно-під'язикової лінії. Після

цього хворого просять помалу відкрива-

ти рот. Якщо ложка в цей час піднімаєть-

ся ззаду, її необхідно вкоротити на

ділянці від горбків до місця, де пізніше

у базисі буде розміщуватися другий мо-

ляр; необхідно дотримуватися правила:

ніколи не залишати повністю відкрити-

ми слизові горбки. Якщо піднімається

передня частина ложки, то її вкорочують

у ділянці між іклами.

Під час другої проби проводять язи-

ком по червоній окрайці нижньої губи;

Мал. 148. Припасування індивідуальної якщо ложка піднімається, то її вкорочу-

ложкинанижнющелепузаГербстом(по- ють по краю, який проходить уздовж

яснення утексті) щелепно-під'язикової лінії.

362

Під час третьої проби хворому пропонують доторкнутися кінчиком язика

до щоки за умови напівзакритого рота. Ділянка, яку необхідно вкоротити, зна-

ходиться на відстані 1 см від середньої лінії на під'язиковому краї ложки. Під

час рухів язика вліво вкорочення може бути справа, а вправо, навпаки, зліва.

Четверта проба полягає у висуненні язика в напрямку до кінчика носа; вко-

роченню підлягає ділянка ложки, що розміщена біля вуздечки язика.

П'ята проба включає активні рухи мімічних м'язів, складання губ трубоч-

кою. Якщо ложка піднімається, то її необхідно ще раз вкоротити по зовнішньо-

му краю між іклами. Усі рухи повинен здійснювати сам пацієнт. Контроль за

індивідуальною ложкою проводять, злегка надавлюючи на неї, після чого вона

повертається на протезне ложе. Гострі краї ложки, що утворилися після її уко-

рочування, зішліфовують і полірують.

Особливу увагу надають формуванню замикального клапана під'язикової

ділянки. Для цього на внутрішньому краї ложки в ділянці премолярів форму-

ють восковий валик товщиною 8-10 мм, який попередньо розігрівають. Хво-

рий виконує рухи язиком, як під час проби 3. Валик має заповнити простір між

під'язиковою залозою та нижнім краєм коміркової частини.

ПРИПАСУВАННЯ ІНДИВІДУАЛЬНОЇ ЛОЖКИ

НА ВЕРХНЮ БЕЗЗУБУ ЩЕЛЕПУ

Індивідуальну ложку на верхню щелепу, виготовлену за одним із описа-

них способів, спочатку необхідно попередньо припасувати. Маніпуляції повто-

рюються так само, як і на нижній щелепі. Це звільнення вуздечки верхньої губи,

бічних складок слизової оболонки, ложку вкорочують, де необхідно, щоб вона

не доходила 2-3 мм до перехідної складки. Предметом особливої уваги має бути

топографія лінії А та її співвідношення з індивідуальною ложкою. Загально-

прийнято, що індивідуальна ложка має перекривати лінію А на твердому

піднебінні на 1-2 мм. Після того краї ложки окантовують ортопедичним ко-

ректором "Ортокор", який попередньо нарізають смужками та розігрівають у

гарячій воді. „Ортокор" накладають на краї ложки так, щоб він продовжував її,

а в місці контакту з лінією А його наклеюють на внутрішню поверхню ложки,

щоб відтиснути м'які тканини цієї ділянки.

Після проведення усіх підготовчих маніпуляцій розпочинають припасу-

вання індивідуальної ложки на верхній щелепі за допомогою проб Гербста.

Перша проба полягає у широкому відкриванні рота. Якщо ложка в цей час

зміщується, то її необхідно вкоротити по краю, який контактує з верхньоще-

лепними горбами та місцем уявного розміщення молярів (мал. 149).

Під час другої проби хворому пропонують засмоктувати щоки. Якщо у тако-

му разі ложка зміщується, то її необхідно вкоротити в ділянці щічних складок.

Під час третьої проби хворі витягують губи в трубочку. Зміщення ложки з

363

Мал. 149. Припасування індивідуаль-

ної ложки на верхній та нижній щелепах

(пояснення у тексті)

протезного ложа свідчить про те, що її не-

обхідно вкоротити у фронтальному

відділі.

Слід пояснити, що використання

„Ортокору" для окантування індивіду-

альних ложок нижньої та верхні ої щелеп

під час проведення проб Гербста значно

пришвидшує процес формування функ-

ціонального краю ложки. У місцях, де

край ложки чинить тиск на підлеглі тка-

нини, „Ортокор" зміщується з нього. У

такому разі „Ортокор" у тому місці

відгортають, а край ложки вкорочують.

Якщо виконувати одну за одною такі ма-

ніпуляції, завершальне функціональне

оформлення країв ложки не становить

труднощів. '

Проби Гербста ефективні за наявності добре збережених коміркових відро-

стка і частини та малоефективні у разі значної або повної атрофії, особливо

коміркової частини, де дуже важко створити замикальний клапан. Крім того,

методики проведення та зняття функціональних відбитків не забезпечують

об'ємного відтворення майбутнього базису протеза.

Це спонукало П.Т.Танрикулієва розробити та впровадити метод об'ємно-

го моделювання. Його дослідження засвідчили, щотип беззубої нижньої щеле-

пи та обсяг протезного простору не є випадковими, це явища залежні.

Суть методики П.Т.Танрикулієва, яка доповнена Г.Л.Савіді, полягає у тому,

що на готовий нижній протез наносять тонкий шар силіконової маси і вводять

у ротову порожнину; процедуру повторюють кілька разів, пропонуючи хворо-

му без особливих зусиль закрити рот та виконати рухи щоками і язиком. Очи-

стивши зуби та базис від залишків маси, протез гіпсують зворотним способом,

базис забирають і формують новий. Протези, виготовлені за даною методикою,

виглядають масивнішими, ніж ті, що виготовлені за допомогою проб Гербста,

але цей недолік компенсується кращою фіксацією.

Функціональні відбитки з верхньої та нижньої щелеп знімають підготов-

леними індивідуальними ложками за допомогою спеціальних відбиткових мас,

наприклад, цинкевгенолової маси "Repin" або високоякісних сучасних силіко-

нових мас (Stomaflex cream, Speedex, President, 3M тощо). Нині мови про вико-

ристання гіпсу або термопластичних мас немає, їх згадують лише в історично-

му аспекті.

364

МЕТОДИКИ ОТРИМАННЯ КОМПРЕСІЙНИХ

ВІДБИТКІВ

Згідно з класифікацією Є.І.Гаврилова, другою великою групою методів от-

римання відбитків є методи, в яких використовуються різні ступені відтискан-

ня слизової оболонки. Зокрема, розрізняють розвантажувальні та компресійні

відбитки. Перші отримують без тиску або з мінімальним тиском індивідуаль-

ної ложки з відбитковим матеріалом на тканини протезного ложа. Другі розра-

ховані насамперед на використання податливості слизової оболонки ротової

порожнини, тому їх знімають, застосовуючи значні силові зусилля.

Використання для зняття відбитків розвантажувального або компресій-

ного методу є дискусійним. Так, К.Румпель, Шпренг, Гойпл вважають, що сли-

зова оболонка ротової порожнини повина перебувати в анатомічних умовах як

під час зняття відбитка, так і під час користування протезом. Вони вважають за

доцільне знімати компресійні відбитки. їм суперечать Кемені, Вільд, які вва-

жають, що протези, виготовлені за компресійними відбитками, створюють по-

стійний тиск на тканини протезного ложа, а це спричиняє їх атрофію. Наступ-

на група вчених (Д.І.Бетельман, І.М.Оксман) не віддають переваги жодному із

методів. Вони вважають, що вибір повністю залежить від умов ротової порож-

нини. Розвантажувальні відбитки, на їх думку, показано знімати за умови ма-

лорухомої слизової оболонки, а під тиском або компресійні — якщо слизова

оболонка податлива.

Розвантажувальні відбитки можна отримати індивідуальними ложками з

отворами, які спеціально створені для виходу відбиткової маси.

У якості відбиткових необхідно використовувати маси, які мають добру

текучість, еластичність. Кращими тут є силіконові маси, що відповідають цим

вимогам.

Компресійний відбиток знімають під постійним тиском, який забезпечує

стискання судин слизової оболонки твердого піднебіння.

Ефективність використання розвантажувального або компресійного

відбитка необхідно оцінювати з таких позицій: впливу на слизову оболонку

ротової порожнини та фіксацію протеза, а також впливу на перебіг атрофічних

процесів у коміркових відростку та частині і кістках лицевого скелета.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ФІКСАЦІЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО

СПІВВІДНОШЕННЯ БЕЗЗУБИХ ЩЕЛЕП

Визначення та фіксація центрального співвідношення беззубих щелеп скла-

даються з таких послідовних етапів. Це підготовка прикусних валиків, визна-

чення міжкоміркової висоти, фіксація центрального співвідношення щелеп.

, У зуботехнічній лабораторії за функціональними відбитками відливають

365

Мал. 150. Орієнтири лиця у разі визначення та формування протетичної площини (по-

яснення у тексті)

моделі, за якими виготовляють воскові базиси з прикусними валиками. їх ви-

сота у ділянці фронтальних зубів в середньому дорівнює 1,5 см, а в ділянці мо-

лярів — 0,5-0,8 см. Зниження висоти прикусних валиків у напрямку до жу-

вальних зубів пояснюється тим, що висота природних зубів зменшується у на-

прямку від різців до молярів .

Роботу починають з прикусним валиком на верхній щелепі. Під час фор-

мування протетичної площини беруть до уваги дві лінії: камперовську і зінич-

ну (мал. 150). Камперовська лінія проходить через середину козелка вуха до

нижнього крила носа.

У ділянці жувальних зубів валик формують паралельно камперовській

(носо-вушній) лінії, а в ділянці фронтальних зубів — паралельно лінії зіниць.

Уведений верхній прикусний валик підрізають так, щоб за умови напівзак-

ритого рота його край випинався з під верхньої губи на 1-2 мм. Цим самим

установлюють лінію для визначення висоти різальних країв фронтальних

зубів. Після визначення висоти прикусного валика у фронтальній ділянці не-

обхідно привести його оклюзійну поверхню відповідно до зіничної лінії. Для

цього беруть дві лінійки, одну розміщують на оклюзійній поверхні валика,

другу — в проекції зіничної лінії. Якщо досягнуто паралельності лінійок, то

вважають, що оклюзійна площина у фронтальній ділянці сформована пра-

вильно. Потім розпочинають формування оклюзійної поверхні у бічній

ділянці. Для цього використовують дві лінійки. Одну розміщують на лиці по

камперовській лінії, іншу — на валику. Валики підрізають доти, поки лінійки

не стануть паралельними.

Після закінчення роботи з верхнім прикусним валиком розпочинають при-

пасування нижнього. Слід зазначити, що з цього моменту всі маніпуляції щодо

нарощування або зрізання проводяться тільки на нижньому валику. Припасу-

ванням добиваються щільного прилягання по всій оклюзійній поверхні верх-

нього та нижнього валиків у передньо-задньому та трансверзальному напрям-

ках і розміщенню їх щічних поверхонь в одній площині.

366

Для перевірки прилягання прикусних валиків у бічних відділах беруть

холодний шпатель й уводять між прикусними валиками; якщо між ними є

щільний контакт, то ввести шпатель без зусилля не вдається, а якщо між ними

немає щільного контакту, шпатель вільно входить і валики розсуваються. У

такому разі необхідно на одному із валиків відповідно до клінічної ситуації

зрізати або добавити смужку воску.

Закінчивши з припасуванням прикусних валиків, переходять до визначен-

ня міжкоміркової висоти.

Міжкоміркова висота — це відстань між вершинами коміркових відростка

та частини, яка забезпечує оптимальні умови для функціонування м'язів, суг-

лобів та інших складових частин лицевого відділу. Правильно визначена міжко-

міркова висота дозволяє відновити попередні контури лиця.

Нині найбільшого застосування набули два методи визначення міжкомір-

кової висоти — це антропометричний та анатомо-фізіологічний. Застосовува-

ний раніше анатомічний метод не використовується у чистому вигляді, він став

складовою частиною анатомо-фізіологічного методу.

Антропометричний метод дозволяє визначити міжкоміркову висоту, вра-

ховуючи знання про пропорційність побудови окремих частин лиця. Слід за-

значити, що його застосування є ефективним за умови класичної побудови ча-

стин лиця.

Так, Цейзинг у результаті проведених досліджень визначив точки, які по-

діляють лице людини за принципом "золотого" перетину, або "золотого" по-

ділу, тобто поділу у крайньому і середньому відношеннях (мал. 151).

Для полегшання вирішення цього завдання Герингер запропонував цир-

куль власної конструкції, який автоматично визначає точку "золотого" пере-

тину. Пристрій складається із двох циркулів. Вони з'єднані так, що ніжки ве-

ликого циркуля розділені в крайньому та середньому положеннях. Тільки на

одній ніжці великий відрізок розміщений ближче до шарніру, а другий — далі

від нього. Яку б відстань не вимірювали ним, середня ніжка завжди ділить його

у крайньому та середньому відношенні (мал. 152).

Мал. 151. Поділ лиця за принципом "золотого" перетину (пояснення у тексті)

367

Мал. 152. Поділ лиця для визначення Мал. 153.Визначення міжкоміркової

міжкоміркової висоти (пояснення у

висоти за Водсворт-Уайтом

тексті)

Існує метод визначення міжкоміркової висоти за Водсворт-Уайтом. Суть

його в тому, що використовують рівність відстаней між серединами зіниць до

лінії змикання губ та від основи носової перегородки до нижньої частини підбо-

ріддя (мал. 153).

Як уже зазначалося, антропометричні методи визначення міжкоміркової

висоти мають багато недоліків і використовувалися раніше, нині ж широкого

застосування набув анатомо-функціональний метод.

АНАТОМО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ МЕТОД

ВИЗНАЧЕННЯ МІЖКОМІРКОВОЇ ВИСОТИ

^ Сама назва методу свідчить про те, що його підґрунтям є знання особливо-

стей анатомічної будови лицевого скелета та фізіологічний термін відносного

стану спокою жувального апарату.

Отже, втрата міжкоміркової висоти призводить до описаних раніше симп-

томів. Для відновлення конфігурації лиця необхідно добитися, щоб губи були

рослаблені і торкалися одна одної на всьому протязі. Вони не повинні западати

або бути напруженими. Кути рота у такому разі дещо підняті, носогубні склад-

ки добре виражені. На урахуванні цих умов грунтувався анатомічний метод

визначення міжкоміркової висоти, який застосовувався раніше; він давав знач-

ний відсоток помилок. Тому даний метод доповнили знаннями нормальної

368

фізіології про положення відносного спокою нижньої щелепи. Як відомо, поза

розмовою та жуванням зубні ряди людини рідко знаходяться у контакті зі свої-

ми антагоністами. В абсолютної більшості людей нижня щелепа в цей час буває

дещо опущеною і між зубними рядами з'являється проміжок від 1 до 8 мм. Як

було встановлено, нижня щелепа в такому положенні утримується за допомо-

гою антигравітаційного рефлексу. Цей стан також пов'язаний з фізіологічним

спокоєм м'язів жувального апарату, які знаходяться у стані максимального роз-

слаблення. Стану відносного спокою жувального апарату сприяють певні взає-

мовідношення органів, які обмежують ротову порожнину.

Використання описаних умов дало можливість вченим стоматологам-ор-

топедам розробити анатомо-функціональний метод визначення міжкомірко-

вої висоти.

Хворому, який знаходиться у стоматологічному кріслі, ручкою наносять

дві крапки на кінчик носа та на підборіддя і ведуть з ним розмову на будь-яку

тему, не акцентуючи увагу на моментах протезування. Після завершення роз-

мови заміряють відстань між нанесеними крапками, процедуру повторюють

кілька разів до отримання вірогідного результату. Це і буде визначений стан

відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи.

Після уведення прикусних валиків відстань між нанесеними крапками ви-

мірюють знову. Вона називається оклюзійною висотою і має бути меншою, ніж

висота спокою, на 2-3 мм. Наданому етапі лікарі-ортопеди найчастіше допус-

кають помилки, у разі яких можна занизити міжкоміркову висоту або її зави-

щити. Якщо ці помилки не ліквідувати на даному етапі, то вони виявляються

знову уже у виготовлених повних знімних зубних протезах.

Для підтвердження правильного визначення міжкоміркової висоти анато-

мо-фізіологічним методом використовують розмовну пробу. Хворого просять

вимовити декілька букв або складів (о, і, м,

п тощо). В цей час стежать за ступенем зми-

кання прикусних валиків. Якщо помилок не

допущено, то розмикання має бути в межах

5-6 мм, якщо ж воно перевищує 5-6 мм, то

можна думати про заниження висоти, а

якщо щілина менша ніж 5 мм — про мож-

ливе завищення її (мал. 154).

На жаль, і широко застосовуваний ана-

томо-функціональний метод визначення

міжкоміркової висоти не є абсолютно точ-

ним. Адже застосування середньої величи-

ни (2-3 мм) не є точним тому, що в кожної

людини відстань між зубними рядами різна.

Наступним дуже важливим етапом у

Мал. 154. Розмовнапробаіпояснен- лікуванні повної відсутності зубів є фікса-

няу тексті) ція визначеного центрального співвідно-

369

шення зубних рядів. Раніше широко застосовували методику, яку запропону-

вав Г.І.Сидоренко, з використанням гіпсових блоків.

Для фіксації нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії голову

хворого закидають дещо дозаду, шийні м'язи у такому разі напружуються,

блокуючи рух нижньої щелепи вперед. Потім вказівні пальці кладуть на ок-

люзійну поверхню нижнього валика в ділянці молярів, щоб вони одночасно

торкалися і кутів рота, незначно відводячи їх убік. Хворого просять широко

відкрити рот, зробити ковтальний рух, одночасно з цим великими пальцями

створюють невеликий тиск на підборіддя. Проведення такої маніпуляції зви-

чайно забезпечує фіксацію нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії.

Даний клінічний прийом необхідно повторити кілька разів. Саму фіксацію

проводять за описаною методикою тільки для забезпечення хорошого з'єднан-

ня між валиками, на верхньому вирізають заглибину в ділянці фронтальної

групи зубів та дві — в бічних ділянках жувальних зубів. На нижній прикус-

ний валик у відповідних ділянках приливають пластинки базисного воску.

Перед самою фіксацією їх розігрівають зуботехнічним шпателем і проводять

фіксацію нижньої щелепи у положенні центральної оклюзії.

Після фіксації щелеп у центральному співвідношенні наносять на прикусні

валики орієнтовні лінії: присередню лінію, лінію ікол і лінію шийок верхніх

передніх зубів, або лінію усмішки (мал. 155).

Присередня лінія проходить між центральними різцями. Правильно ви-

значена, вона є добрим орієнтиром для постановки зубів у фронтальній ділянці,

а точніше, центральних різців. Спеціальних орієнтирів для її нанесення немає,

але можна орієнтуватися на вуздечку верхньої щелепи та умовну лінію, яка

проходить через середину лиця та верхню губу.

Лінія, що проходить через ди-

стальні поверхні ікол, відповідає

кутам рота і є орієнтиром для по-

становки 6 фронтальних зубів.

Лінія усмішки проходить по межі

червоної окрайки губ; ця лінія ви-

значає висоту фронтальних зубів.

Вибір штучних зубів. Слід

знати особливості анатомічних

типів обличчя, яких є три: квадрат-

не, конічне та овальне. Заводські

гарнітури, що враховують не тільки

форму, але й довжину та колір зубів,

дозволяють добитися відновлення

естетичного ефекту та найкращої

функції жування (мал. 156).

Мал. 155. Прикусні валики з нанесеними орі- Важливим є правильний

єнтирами підбір фронтальних зубів. Дослід-

370

Мал. 156. Типи обличчя з відповідною формою зубів: а — квадратне; б — конічне; в —

овальне

ження, проведені Вільямсом у 1907 p., засвідчили, що форми зубів, характер-

ної тільки для однієї раси, немає. Він виділив три групи зубів, що мають харак-

терні ознаки, для фронтальної ділянки, особливо центральні та бічні різці. Зуби

першого типу характеризуються паралельними або майже паралельними лінія-

ми контактних поверхонь на протязі половини їх довжини або більше, почина-

ючи від різального краю. Другий тип характеризується наявністю на контакт-

них поверхнях ліній, які різко конвертують так, що у разі їх продовження вони

можуть перетинатися біля верхівки зуба.

Зуби третього типу відрізняються двовипуклими лініями на дистальній, а

деколи — і на медіальній поверхнях. Усі поверхні і кути зубів третього типу

заокруглені і мініатюрні.

Знаючи тип обличчя та тип зубів фронтальної ділянки, можна ефективно

підібрати гарнітур для постановки штучних зубів. Так, у разі квадратного типу

обличчя найбільше підходять зуби першого типу, у разі конічного — зуби дру-

гого типу, а в разі овального — зуби третього типу.

Стоматологічна промисловість України випускає багату гаму штучних

зубів, що дозволяє без особливих проблем підібрати необхідний гарнітур для

повних знімних зубних протезів.

371

АПАРАТИ, ЩО ВІДТВОРЮЮТЬ РУХИ

НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Оклюдатори. Апарати, що дозволя-

ють відтворити рухи нижньої щелепи у

вертикальному напрямку, називаються

оклюдаторами. Такі рухи відповідають

відкриванню та закриванню рота. Ок-

людатор складається із двох дротяних

або литих рам, які з'єднані між собою за

допомогою шарніра. Нижня рама вигну-

та під кутом 100-110°, верхня розміще-

Мал. 157. Оклюдатор (пояснення у на в горизонтальній площині і має вер-

тексті) тикальний штифт для фіксації міжко-

міркової висоти. На відміну від рухів

нижньої щелепи у людини в оклюдаторах рухається верхня рама (мал. 157).

Апарати, які дозволяють відтворити певною мірою горизонтальні (пере-

дньо-задні та бічні) рухи, називаються артикуляторами. Перший анатоміч-

ний артикулятор сконструював у 1858 р. основоположник артикуляційної

теорії Бонвіль. В основу побудови анатомічного артикулятора Бонвіль узяв

результати досліджень черепів, а саме відстань між головками нижньої щеле-

пи і різцевою точкою, яка дорівнює в середньому 10 см. З'єднавши ці точки,

отримують трикутник, який було названо за іменем автора. Трикутник Бон-

віля є одним з основних елементів побудови багатьох анатомічних артикуля-

торів. Основний недолік його полягає у горизонтальному розміщенні сугло-

бових шляхів (мал. 158).

Артикулятори з використанням для побудови середніх значень кутів суг-

лобових та різцевих шляхів отримали назву артикуляторів із середніми (стан-

дартними) визначеними суглобовими шляхами. Прикладом їх може бути ар-

тикулятор Сорокіна.

Артикулятор Сорокіна. Сконструйований артикулятор дозволяє відтво-

рити всі рухи нижньої щелепи вперед, назад, вправо і вліво (мал. 159).

Складається він із двох рам - верхньої та нижньої, які з'єднані між собою.

Рухомою є верхня рама. Нахил суглобового шляху по відношенню до оклюзій-

ноі площини дорівнює 30°, бічного суглобового — 17", сагітального різцевого —

40° і бічного різцевого (готичний кут) - 120". Орієнтирами для закріплення

нижньої моделі у просторі артикулятора є три точки: вказівник середньої лінії

і два випини на вертикальній частині нижньої рами.

Артикулятор Гізі. Дослідження Валькера, проведені в 1898 p., і пізніші дос-

лідження Гізі засвідчили, що середній нахил суглобового горбка коливається

між ЗО та 35°, тому нахил суглобових шляхів у 33° прийнято для артикуляторів

із середньою установкою. Висота у всіх анатомічних артикуляторах (від Бон-

372

Мал. 158. Артикулятор Бонвіля

Мал. 159. Артикулятор Сорокіна

віля до Гізі) утримувалася за допомогою гвинта, розміщеного посередині між

суглобами позаду гіпсових моделей. Таке розміщення третьої точки значно пе-

рекручувало просторове розміщення щелеп. Ці недоліки Гізі вирішив шляхом

переносу штифта висоти на передню частину артикулятора.

Артикулятор Гізі "Сімплекс II

. Триточковий артикулятор Гізі, який він

назвав "Сімплекс П", належить до артикуляторів зі середньою установкою

нахилу суглобових шляхів і різцевого ковзання. Артикулятор Гізі дуже прак-

тичний, він може передавати бічні рухи щелепи. Суглобове ложе широке і

знаходиться позаду суглобової осі. Ця особливість артикулятора дозволяє ма-

лорухомій суглобовій головці під час бічних рухів рухатися у колі конструк-

ційного центру і робити незначні рухи вбік. До незначних незручностей ро-

боти з ним необхідно віднести неможливість імітації фізіологічного відкри-

вання рота (мал. 160).

Артикулятор Монсона. Побудова цих артикуляторів із середньою установ-

кою оклюзійних кривих грунтується на теорії Монсона. Поздовжні осі зубів верх-

ньої та нижньої щелеп перетинаються в одній точці, яка знаходиться над решіт-

чатою кісткою у ділянці crista galli. За Монсоном, ця точка є центром кулі, а ок-

люзійні поверхні зубних рядів розміщуються по кривій її нижнього сегмента. До

недоліків теорії необхідно віднести неврахування даних анатомії і фізіології ниж-

ньощелепного суглоба та особливостей рухів нижньої щелепи. Артикулятори

Монсона знайшли застосування в основному в Америці. До артикуляторів типу

Монсона відносять артикулятори Водсворта і Хегмена (мал. 161).

Друга велика група анатомічних артикуляторів характеризується

установкою індивідуальних суглобових шляхів. До них належать артикулято-

ри Христенсена, Сноуа, Шварца, Гізі-Трубайт, Ганау, СІА, сконструйований

Хайтом (мал. 162).

Універсальні артикулятори побудовані, як й інші пристрої даного типу,

вони мають дві рами — верхню і нижню (основа).

Верхня рама має три точки опори: дві в суглобах і одну - на різцевій пло-

щадці. Суглоби артикулятора побудовані по типу скронево-нижньощелепно-

373

го. З'єднуючи верхню і нижню рами артикулятора, вони розраховані на відтво-

рення різних індивідуальних рухів нижньої щелепи.

Відстань між суглобами артикулятора і показчиком середньої лінії до-

рівнює 10 см, тут також використовується принцип рівностороннього трикут-

ника Бонвіля.

Універсальний суглобовий артикулятор побудований так, що дозволяє виз-

начити будь-який кут суглобового і різцевого шляху.

Але перед тим як визначити кут, необхідно отримати вихідні дані, а саме

величину кута сагітального та бічного суглобових шляхів і сагітального та бічно-

го різцевих шляхів методом спеціальних внутрішньоротових та позаротових

записів.

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ЗАПИС РУХІВ

НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Анатомічна постановка зубів у середньому артикуляторі не завжди забез-

печує контакт штучних зубів у ділянці молярів під час рухів нижньої щелепи.

Це пояснюється тим, що середні артикулятори побудовані на основі даних ви-

мірювань нахилу суглобового та різцевого шляхів. Тому в деяких клінічних

ситуаціях, коли у хворого є значні індивідуальні відхилення від середніх вимірів,

у разі дуже крутого або похилого суглобовому шляху анатомічна постановка

зубів у середньому артикуляторі виявляється малоефективною. У таких ви-

падках доводиться провести індивідуальне визначення нахилу суглобового та

різцевого шляхів за допомогою внутрішньоротового або позаротового методів

і тоді вже ставити штучні зуби в індивідуальному анатомічному артикуляторі.

ПОЗАРОТОВИЙ МЕТОД ЗАПИСУ РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Для позаротового методу запису рухів нижньої щелепи використовують

реєструвальний пристрій Гізі. Пристрій складається з металевої підковоподіб-

ної пластинки і лицевої дуги. Підковоподібна пластинка кріпиться на нижньо-

му прикусному валику в ділянці фронтальних зубів і з'єднується з лицевою

дугою. Кінці лицевої дуги оснащені олівцями і розташовані в ділянці суглобів.

На щоку спереду від вуха накладають папір, до якого спрямовані загострені

кінці олівців.

Потім прикусні валики верхньої та нижньої щелеп уводять у ротову по-

рожнину і просять хворого зімкнути щелепи у положенні центрального

співвідношення. Лікар проводить контроль виконання даної процедури. Після

цього хворого просять рухати нижньою щелепою допереду та вбік. Штифти у

такому разі ковзають по амальгамі або пластичній масі, залишаючи слід. У ре-

зультаті отримують індивідуальний запис рухів нижньої щелепи.

Прикусні валики виводять з ротової порожнини, дають час для затвердін-

ня амальгамі і переносять на моделі в індивідуальний безсуглобовий артику-

лятор.

375

ФЕНОМЕН КАТЦА-ЕФРОНА-ГЕЛЬФАНДА

Ці автори запропонували застосовувати у разі створення індивідуальної

оклюзійної поверхні феномен Хрістенсена шляхом внутрішньоротового запи-

су з використанням шарнірного оклюдатора.

За методикою Ефрона (1929) після визначення центрального співвідно-

шення щелеп і гіпсування моделей в оклюдатор проводять постановку фрон-

тальних зубів на обох щелепах, а в ділянці жувальних зубів зберігають висоту

прикусних валиків. У клініці вводять воскові шаблони в ротову порожнину і

пропонують пацієнту зімкнути зуби в передній оклюзії; в утвореному в такому

разі клиноподібному дефекті розміщують і закріплюють з обох боків на ниж-

ньому валику восковий валик, який під час змикання щелеп роздавлюється,

набуваючи клиноподібної форми і заповнючи цей проміжок. Прикусні валики

виводять з ротової порожнини, охолоджують і знову вводять у рот, пропоную-

чи пацієнту стиснути щелепи в центральній.оклюзії і уважно стежачи за цим

станом. За такої умови утворюється просвіт між фронтальними зубами, для

ліквідації якого необхідно на верхньому прикусному валику зрізати віск у ви-

гляді клину, після чого поверхня прикусного валика набуває випуклої форми,

тобто створюється сагітальна оклюзійна крива, по якій і проводять постановку

жувальних зубів верхньої щелепи, а потім — нижньої.

А.Я.Катц і З.П.Гельфанд (1937) модифікували цей метод, замінивши вос-

кові прикусні валики на стенсові, а також змінили методику формування ок-

люзійної кривої. За їхньою методикою прикусні валики за шириною і висотою

повинні приблизно відповідати зубним рядам. Розміщення валиків на комір-

ковому відростку, висота і співвідношення їх контролюється і коригується у

ротовій порожнині хворого.

Корекція валиків у ротовій порожнині дозволяє, по-перше, їх припасува-

ти, по-друге, хворий звикає закривати рот без спонукання і керування з боку

лікаря. Усі ці маніпуляції призводять до втоми жувальних м'язів, що і буде спри-

яти набуванню щелепами положення відносного фізіологічного спокою, а це, в

свою чергу, полегшить визначення правильного центрального співвідношення

щелеп. Сагітальна і поперечна криві формуються за допомогою феномена Хри-

стенсена. Для цього валики покривають кашкою із пемзи або наждаку, після

чого пропонують пацієнту виконати різноманітні рухи нижньою щелепою.

Потім на валиках роблять позначки і фіксують їх у ротовій порожнині у поло-

женні центральної оклюзії, переносять на моделі і гіпсують в оклюдатор з пе-

реднім штифтом.

Постановку штучних зубів починають на моделі верхньої щелепи, замі-

нивши твердий базис з оклюзійним валиком на воскові. У такому разі всі зуби,

за винятком бічних різців (вони відстають на 0,5 мм), повинні торкатися пло-

щини нижнього оклюзійного валика. Постановку зубів на нижній щелепі про-

водять у щільному контакті з антагоністами верхньої щелепи. Використання

даної методики дає економію часу, не вимагає використання дорогих анато-

376

мічних артикуляторів, знижує відсоток помилок під час визначення централь-

ного співвідношення щелеп, тим самим зменшує кількість браку і переробок

протезів.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

І.Дати визначення поняттям "фіксація", „стабілізація", „рівновага

повних знімних протезів".

2.3а допомогою яких методів та засобів досягають поліпшення фіксації

повних знімних протезів?

З.Хто і для чого вперше запропонував знімати функціональні відбитки?

4.3а якими методиками виготовляють індивідувальні ложки?

5.У чому суть припасування індивідуальних ложок на верхню та

нижню щелепи за допомогою проб Гербста?

б.Для чого отримують функціональні відбитки з урахуванням

податливості слизової оболонки ротової порожнини?

7.Що таке фізіологічний стан спокою?

8.Для чого використовують такі лінії, як камперовська та зінична?

9. Які правила роботи з прикусними валиками на верхній та нижній щелепах?

10. Які методи визначення центрального співвідношення щелеп?

11. У чому суть фіксації центрального співвідношення щелеп?

12. Яка різниця між артикуляторами та оклюдаторами, їх застосування?

13. Для чого необхідно знати феномен Катца-Ефрона-Гельфанда?

377

АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ЗА УМОВИ

ПРОГЕНІЧНОГО ТА ПРОГНАТИЧНОГО

СПІВВІДНОШЕННЯ ЩЕЛЕП

У разі прогенічного співвідношення щелеп постановку фронтальних зубів

проводять у прямому прикусі або за правилами ортогнатичного прикусу, роз-

ширюючи верхню дугу і звужуючи нижню таким чином, щоб нижні жувальні

зуби перекривали верхні. Для цього нижні праві жувальні зуби ставлять на

верхній щелепі зліва, а нижні ліві — на верхній щелепі справа. Зуби верхньої

щелепи в такому ж порядку розміщують на нижній щелепі. У разі різко вира-

женої прогенії постановку фронтальних зубів проводять у прогенічному при-

кусі із забезпеченням контакту губної поверхні — верхніх і язикової поверхні

— нижніх фронтальних зубів, верхній зубний ряд вкорочують на один премо-

ляр з обох боків. Сагітальна оклюзійна крива розташовується по склу з мен-

шою кривизною, ніж у разі ортогнатичного прикусу, премоляр торкається скла

тільки щічним горбком, піднебінний горбок відстає від площини скла на

0,5 мм. Перший моляр торкається площини медіальними щічними і піднебін-

ними горбками, дистальні горбки відстають від площини на 0,5 мм. Другі мо-

ляри торкаються площини скла тільки медіальними щічними горбками, інші

горбки відстають від площини на 1 -1,5 мм.

Постановка штучних зубів у разі прогнатичного прикусу має певні особ-

ливості, а саме зменшується довжина дуги на два премоляри (не проводять

постановку перших премолярів з кожного боку). В усьому іншому постановка

зубів проводиться за загальноприйнятими правилами.

Виготовлення протезів із штучними яснами у передньому відділі має свої

особливості: потовщують базис у ділянці верхньої губи, що поліпшує естетич-

ний вигляд хворого. Для ефективного відновлення естетичних і функціональ-

них норм постановку верхніх фронтальних зубів проводять на приточці дещо

зміщеними в оральний бік від середини коміркового відростка, а нижніх — у

присінковий. Але у такому разі порушується замикальний клапан і, як наслідок,

погіршується фіксація протезів.

АНАТОМІЧНА ПОСТАНОВКА ЗУБІВ ПО СКЛУ

Колись широкого застосування у нас набула методика постановки штуч-

них зубів по склу за М.Є.Васильєвим. Вона дозволяє проводити постановку

штучних зубів не тільки в артикуляторі, але й у простому шарнірному оклюда-

торі, оскільки штучні зуби розміщують у певному порядку по відношенню до

протетичної площини (мал. 163).

Постановку штучних зубів по склу за умови різних видів прикусу завжди

починають з верхньої щелепи. Для цього скло приліплюють до верхнього оклю-

378

зійного валика, потім проводять зрізан-

ня частини прикусного валика нижньої

щелепи на товщину 2-3 мм, приклеюють

тонкі стовпчики розм'якшеного воску і

змикають оклюдатор до упору штифта

міжкоміркової висоти. Скляну пластин-

ку приліплюють розплавленим воском до

прикусного валика нижньої щелепи,

відокремлюють від верхнього валика і

Мал. 163. Постановка зубів по склу (пояс-

ро3

починають постановку штучних зубів

нення у тексті) .. ,

<£

' верхньої щелепи (мал. 164).

Верхні різці розміщують по обидва боки від присередньої лінії так, щоб

різальними краями вони торкалися поверхні скла. По відношенню до комірко-

вого відростка різці та ікла розміщують так, щоб 2/3 їх товщини розташовува-

лося дозовні від його середини. Бічні різці розміщують з медіальним нахилом

різального краю до центрального різця і з невеликим поворотом медіального

кута допереду. Різальний край їх не доходить до поверхні скла на 0,5 мм.

Ікло повинно торкатися поверхні скла, його ставлять з невеликим нахи-

лом різального краю до середньої лінії. Група фронтальних різців та ікла утво-

рюють півколо.

Перший премоляр розміщують так, щоб він торкався поверхні скла тільки

щічним горбком, піднебінний відстає від скла на 1 мм. Другий премоляр тор-

кається поверхні скла обома горбками, перший моляр — тільки медіально-підне-

бінним горбком. Медіально-щічний горбок відстає від скла на

379