Реферат - Методы диагностики состояния легких
Подождите немного. Документ загружается.
Капнограмма содержит информацию, позволяющую судить о
функциях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также о состоянии
системы доставки газовой смеси к больному (дыхательный контур и
вентилятор). Ниже приводятся типичные примеры капнограммы при тех
или иных состояниях.
Внезапное падение ЕтСО
2
почти до нулевого уровня
Такие изменения на капнограмме указывают на потенциально
опасную ситуацию (рис. 7)
Рис. 7. Внезапное падение ЕтСО
2
почти до нуля может означать прекращение
вентиляции пациента.
В данной ситуации анализатор не находит СО
2
в анализируемом газе.
Такая капнограмма может встречаться при интубации пищевода,
рассоединении в дыхательном контуре, остановке вентилятора, полной
обструкции интубационной трубки. Все эти ситуации сопровождаются
полным исчезновением СО
2
из выдыхаемого газа. В данной ситуации
капнограмма не дает возможности провести дифференциальную
диагностику, так как она не отражает никаких специфических черт,
характерных для каждой ситуации. Только после аускультации грудной
клетки, проверки цвета кожи и слизистых и сатурации следует думать о
других, менее опасных нарушениях, типа поломки анализатора или
нарушения проходимости газозаборной трубки. Если исчезновение ЕтСО
2
на капнограмме совпадает по времени с движением головы больного, то в
первую очередь следует исключить случайную экстубацию или
отсоединение дыхательного контура.
31
Так как одна из функций вентиляции - удаление СО
2
из организма, то
капнография в настоящее время является единственным эффективным
монитором, позволяющим установить наличие вентиляции и газообмена.
Все вышеперечисленные потенциально фатальные осложнения
могут случиться в любое время; они легко диагностируются при помощи
капнографии, что подчеркивает важность этого вида мониторинга.
Падение ЕтСО
2
до низких, но не нулевых значений
На рис. 8 показана типичная картина такого рода изменений
капнограммы.
Рис. 8. Внезапное падение ЕтСО
2
до низкого уровня, но не до нуля. Встречается
при неполном заборе анализируемого газа. Следует думать о частичной обструкции
дыхательных путей или нарушении герметичности системы.
Нарушение капнограммы такого рода служит указанием на то, что
по каким-то причинам газ не достигает анализатора в течение всего
выдоха. Выдыхаемый газ может просачиваться в атмосферу через,
например, плохо раздутую манжетку эндотрахеальной трубки или плохо
пригнанную маску. В этом случае полезно проверить давление в
дыхательном контуре. Если давление во время ИВЛ остается невысоким -
вероятно имеется утечка где-то в дыхательном контуре. Возможно также
частичное рассоединение, когда часть дыхательного объема все же
доставляется пациенту.
Если же давление в контуре высокое, то наиболее вероятна
частичная обструкция дыхательной трубки, что снижает дыхательный
объем, доставляемый в легкие.
Экспоненциальное снижение ЕтСО
2
32
Экспоненциальное снижение ЕтСО
2
в течение некоторого времени,
например в течение 10 - 15 дыхательных циклов, указывает на
потенциально опасное нарушение деятельности сердечно-сосудистой или
дыхательной системы. Нарушения такого рода должны быть
скоррегированы немедленно во избежание серьезных осложнений.
Рис. 9. Экспоненциальное снижение ЕтСО
2
наблюдается при внезапных.
Нарушениях перфузии легких, как например при остановке сердца.
Физиологической основой изменений, показанных на рис. 9 служит
внезапное значительное увеличение вентиляции мертвого пространства,
что приводит к резкому увеличению градиента парциального давления
СО
2
. нарушения, приводящие к такого рода нарушениям капнограммы,
включают в себя, например, резкую гипотензию (массивная кровопотеря),
остановка кровообращения с продолжающейся ИВЛ, эмболия легочной
артерии.
Указанные нарушения носят катастрофический характер и
соответственно важна быстрая диагностика происшедшего. Аускультация
(необходима для определения сердечных тонов), ЭКГ, измерение АД,
пульс-оксиметрия - таковы немедленные диагностические мероприятия.
Если тоны сердца присутствуют, но АД на низком уровне - необходимо
проверить явную или скрытую кровопотерю. Менее очевидная причина
гипотензии - сдавление нижней полой вены ретрактором или другим
хирургическим инструментом.
33
Если тоны сердца выслушиваются, сдавление нижней полой вены и
кровопотеря исключены в качестве причины гипотензии, следует
исключить также эмболию легочной артерии.
Только после того, как исключены эти осложнения и состояние
больного стабильно следует подумать о других, более безобидных
причинах изменения капнограммы. Наиболее частой из таких причин
является случайное незамеченное увеличение вентиляции.
Постоянно низкое значение ЕтСО
2
без выраженного плато
Иногда капнограмма представляет картину, представленную на рис.
10 безо всяких нарушений дыхательного контура или состояния больного.
Рис. 10. Постоянно низкое значение ЕтСО2 без выраженного плато чаще всего
указывает на нарушение забора газа для анализа.
В таком случае ЕтСО
2
на капнограмме, конечно, не соответствует
альвеолярному РАСО
2
. Отсутствие нормального альвеолярного плато
означает, что либо не происходит полного выдоха перед началом
следующего вдоха, либо выдыхаемый газ разводится газом, не
содержащим СО
2
вследствие малого дыхательного объема, слишком
высокой скорости забора газа для анализа или слишком высокого газотока
в дыхательном контуре. Существует несколько приемов
дифференциальной диагностики этих нарушений.
Неполный выдох можно подозревать при наличии аускультативных
признаков бронхоконстрикции или скоплении секрета в бронхиальном
дереве. При этом простая аспирация секрета может восстановить полный
34
выдох, устранив обструкцию. Лечение бронхоспазма производится по
обычным методикам.
Частичный перегиб эндотрахеальной трубки, перераздутие ее
манжеты могут уменьшить просвет трубки настолько, что появится
существенное препятствие вдоху со снижением его объема. Неудачные
попытки аспирации через просвет трубки подтверждают этот диагноз.
При отсутствии признаков частичной обструкции дыхательных
путей следует искать другое объяснение. У маленьких детей с небольшим
дыхательным объемом забор газа для анализа может превышать газоток в
конце выдоха. При этом происходит разведение анализируемого газа
свежим газом из дыхательного контура. Снижение газотока в контуре или
перемещение точки забора газа ближе к эндотрахеальной трубке
восстанавливают плато капнограммы и повышают ЕтСО
2
до нормального
уровня. У новорожденных зачастую просто невозможно провести эти
приемы, тогда анестезиолог должен смириться с ошибкой капнограммы.
Постоянно низкое значение ЕтСО
2
с выраженным плато
В некоторых ситуациях капнограмма будет отражать постоянно
низкое значение ЕтСО
2
с выраженным плато, сопровождающимся
увеличением артериально-альвеолярного градиента парциального
давления СО
2
(рис. 11).
Рис. 11. Постоянно низкое значение ЕтСО
2
с выраженным альвеолярным плато
может быть признаком гипервентиляции или увеличенного мертвого пространства.
Сравнение ЕтСО
2
и РаСО
2
позволяет различить эти два состояния.
35
Может сложиться впечатление, что это результат ошибки
аппаратуры, что вполне возможно, особенно если калибровка и сервис
проводились давно. Проверить работу аппарата можно определив свое
собственное ЕтСО
2
. Если же прибор работает нормально, то такая форма
кривой объясняется наличием большого физиологического мертвого
пространства у больного. У взрослых причиной тому являются
хронические обструктивные заболевания легких, у детей -
бронхопульмонарная дисплазия. Кроме того, увеличение мертвого
пространства может быть результатом умеренной гипоперфузии легочной
артерии вследствие гипотонии. В этом случае коррекция гипотонии
восстанавливает нормальную капнограмму.
Постоянное снижение ЕтСО
2
Когда капнограмма сохраняет свою нормальную форму, но
наблюдается постоянное снижение ЕтСО
2
(рис. 12), возможны несколько
объяснений.
Рис. 12. Постепенное снижение ЕтСО
2
указывает либо на снижение продукции
СО
2
, либо на снижение легочной перфузии.
Эти причины включают в себя снижение температуры тела, что
обычно наблюдается при длительных операциях. Это сопровождается
снижением метаболизма и продукции СО
2
. Если при этом параметры ИВЛ
остаются неизменными, то наблюдается постепенное снижение ЕтСО
2
.
такое снижение лучше заметно при низкой скорости записи капнограммы.
Более серьезной причиной такого типа нарушений капнограммы
является постепенное снижение системной перфузии, связанное с
36
кровопотерей, депрессией сердечно-сосудистой системы или комбинацией
этих двух факторов. Со снижением системной перфузии снижается и
легочная перфузия, а значит - увеличивается мертвое пространство, что
сопровождается вышерассмотренными последствиями. Коррекция
гипоперфузии разрешает проблему.
Чаще встречается обычная гипервентиляция, сопровождающаяся
постепенным «вымыванием» СО
2
из организма с характерной картиной на
капнограмме.
Постепенное повышение ЕтСО
2
Постепенное повышение ЕтСО
2
с сохранением нормальной
структуры капнограммы (рис. 13) может быть связано с нарушениями
герметичности дыхательного контура с последующей гиповентиляцией.
Рис. 13. Повышение ЕтСО
2
связано с гиповентиляцией, повышением продукции
СО
2
или абсорбцией экзогенного СО
2
(лапароскопия).
Сюда же относятся такие факторы, как частичная обструкция
дыхательных путей, повышение температуры тела (особенно при
злокачественной гипертермии), абсорбция СО
2
при лапароскопии.
Небольшая утечка газа в системе ИВЛ, приводящая к снижению
минутной вентиляции но с сохранением более-менее адекватного
дыхательного объема, на капнограмме будет представлена постепенным
повышением ЕтСО
2
вследствие гиповентиляции. Восстановление
герметизации разрешает проблему.
37
Частичная обструкция дыхательных путей, достаточная, чтобы
снизить эффективную вентиляцию, но не нарушающая выдох создает
аналогичную картину на капнограмме.
Повышение температуры тела вследствие слишком энергичного
согревания или развития сепсиса приводит к повышению продукции СО
2
, а
соответственно и повышению ЕтСО
2
(при условии неизменной
вентиляции). При очень быстром подъеме ЕтСО
2
следует иметь ввиду
возможность развития синдрома злокачественной гипертермии.
Абсорбция СО
2
из экзогенных источников, как например из
брюшной полости при лапароскопии, приводит к ситуации, аналогичной
повышению продукции СО
2
. Этот эффект обычно очевиден и следует
сразу за началом инсуффляции СО
2
в брюшную полость.
Внезапное повышение ЕтСО
2
Внезапное кратковременное повышение ЕтСО
2
(рис. 14) может быть
вызвано различными факторами, увеличивающими доставку СО
2
к легким.
Рис. 14. Внезапное, но кратковременное повышение ЕтСО
2
означает повышение
доставки СО
2
к легким.
Наиболее частым объяснением подобному изменению капнограммы
служит внутривенная инфузия бикарбоната натрия с соответствующим
увеличением экскреции СО
2
легкими. Сюда же относятся снятие турникета
с конечности, что открывает доступ крови, насыщенной СО
2
в системную
циркуляцию. Подъем ЕтСО
2
после инфузии бикарбоната натрия обычно
весьма кратковременен, в то время как аналогичный эффект после снятия
турникета продолжается более длительное время. Ни одно из
38
вышеперечисленных событий не представляет серьезной угрозы и не
указывает на какие-либо значительные осложнения.
Внезапный подъем изолинии
Внезапный подъем изолинии на капнограмме приводит к
повышению ЕтСО
2
(рис. 15) и указывает на загрязнение измерительной
камеры прибора (слюна, слизь и так далее). Все, что нужно в этом случае -
очистка камеры.
Рис. 15. Внезапный подъем изолинии на капнограмме обычно указывает на
загрязнение измерительной камеры.
Постепенное повышение уровня ЕтСО
2
и подъем изолинии
Такой тип изменения капнограммы (рис. 16) указывает на повторное
использование уже отработанной газовой смеси, содержащей СО
2
.
Рис. 16. Постепенное повышение ЕтСО
2
вместе с уровнем изолинии
предполагает повторное использование дыхательной смеси.
Значение ЕтСО
2
обычно повышается до тех пор, пока не установится
новое равновесие между альвеолярным газом и газами артериальной
крови.
39
Хотя этот феномен встречается довольно часто при использовании
разных дыхательных систем, появление его при использовании закрытого
дыхательного контура с абсорбером при ИВЛ является признаком
серьезных нарушений в контуре. Наиболее часто встречается заедание
клапана, что превращает однонаправленный газоток в маятникообразный.
Другой часто встречающейся причиной такого нарушения капнограммы
является истощение емкости абсорбера.
Неполный нервно-мышечный блок
На рис. 17 показана типичная капнограмма при неполном нервно-
мышечном блоке, когда появляются сокращения диафрагмы и газ,
содержащий СО
2
попадает в анализатор.
Рис. 17. Подобная капнограмма указывает на неполный нервно-мышечный блок.
Так как диафрагма более устойчива к действию мышечных
релаксантов, ее функция восстанавливается раньше функции скелетных
мышц. Капнограмма в этом случае является удобным диагностическим
инструментом, позволяющим грубо определить степень нервно-
мышечного блока во время анестезии.
Кардиогенные осцилляции
Этот тип изменений капнограммы показан на рис. 18. Он вызван
изменениями внутригрудного объема в соответствии с ударным объемом.
Рис. 18. Кардиогенные осцилляции выглядят как зубцы в фазе выдоха.
40