Реферат - Хронический обструктивный бронхит
Подождите немного. Документ загружается.
Содержание
Введение...........................................................................................................................3
1. Клиническая картина хронического бронхита........................................................4
2. Диагностика ХОБ......................................................................................................10
3. Профилактика и лечение хронического обстуктивного бронхита.....................15
Заключение.....................................................................................................................17
Литература:....................................................................................................................18
2
Введение
Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание,
характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением
бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и
газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и
выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.
Хронический обструктивный бронхит характеризуется
прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной
бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция
при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов.
Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой
основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол.
Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением
гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.
Существуют три известных безусловных фактора риска развития ХОБ:
— курение,
— тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,
— повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с
профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием
окружающей среды.
Имеются множество вероятных факторов: пассивное курение,
респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы,
условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и
генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.
3
1. Клиническая картина хронического бронхита
Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента
обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся
кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.
Одышка - может варьировать в очень широких пределах: от ощущения
нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой
дыхательной недостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для
больных ХОБ одышка является главной причиной ухудшения качества жизни.
Кашель - в подавляющем большинстве - продуктивный. Количество и
качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от
выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество
мокроты не характерно для ХОБ.
На I этапе диагностического поиска выявляют основные симптомы
Хронического бронхита (ХОБ): кашель и выделение мокроты. Кроме того,
выявляют симптомы общего характера (потливость, слабость, повышение
температуры тела, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности и т.д.),
которые могут появляться при обострении болезни либо быть результатом
длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит) или же возникать как
проявления гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других
осложнений.
В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто сухим,
отхождение мокроты обычно утром (при умывании). В фазе стойкой клинической
ремиссии эти больные жалоб не предъявляют, их работоспособность в течение
многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя
больными.
Обострения болезни нечасты, у большинства больных не чаще 2 раз в год-
Типична сезонность обострений - в период так называемого межсезонья, т.е.
ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее
выражены.
4
Кашель является наиболее типичным проявлением болезни. По характеру
кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения
заболевания.
При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого
количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после физических
упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем
он становится приступообразным, это указывает на нарушение бронхиальной
проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный
характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных
бронхов.
В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением двух
основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного
синдрома характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела,
потливость, слабость, головная боль, снижение работоспособности. Отмечаются
изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при
глотании и др. В это же время обостряются и хронические болезни носоглотки.
В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество
ее может увеличиваться, появляется одышка вследствие присоединения
обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель становится
малопродуктивным и надсадным, мокрота (даже гнойная) выделяется -небольшом
количестве. У части больных обычно в фазе обострения при соединяется
умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого является
затруднение дыхания, возникающее при физической нагрузке, переходе в
холодное помещение, в момент сильного кашля, иногда в ночное время.
Появление одышки при физической нагрузке в дебюте заболевания, как
правило, говорит о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями
(ожирение, ИБС и др.), а также с детренированностью и гиподинамией.
В анамнезе можно выявить повышенную чувствительность к охлаждению и у
подавляющего числа больных - указание на длительное курение. У ряда больных
5
заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.
Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.
При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у
больного другой патологии бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль,
бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и
т.д.), сопровождающейся теми же симптомами. Это непременное условие для
отнесения указанных жалоб к проявлениям Хронического обструктивного
бронхита.
У части больных в анамнезе имеются указания на кровохарканье, что
связано, как правило, с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов.
рецидивирующее кровохарканье свидетельствует о геморрагической форме
бронхита. Кроме того, кровохарканье при хроническом, длительно протекающем
бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у
мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут проявляться и
бронхоэктазы.
На II этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни
патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем появляются
изменения при аускультации: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы может
стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит
от калибра пораженных бронхов. Как правило, слышны грубые жужжащие сухие
хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов.
Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для
поражения мелких бронхов, что является свидетельством присоединения
бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы не
выслушиваются, то следует проводить аускультацию обязательно при
форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.
Изменения данных аускультации будут минимальными при хроническом
обструктивном бронхите в стадии ремиссии и наиболее выражены при
обострении процесса, когда можно прослушать даже влажные хрипы, которые
могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты. Нередко при
6
обострении присоединятся обструктивный компонент, сопровождающийся
появлением одышки. При обследовании больного выявляются признаки
бронхиальной обструкции: 1) удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно
при форсированном дыхании; 2) свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо
слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.
Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные,
получаемые при непосредственном обследовании больного. В далеко зашедших
случаях имеются признаки эмфиземы легких, дыхательной недостаточности.
Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не
изменен. При хроническом обструктивном бронхите иногда выявляется
вторичный эритроцитоз, возникший вследствие хронической гипоксии при
выраженной дыхательной недостаточности. Активность воспалительного
процесса общий анализ крови отражает в меньшей степени, чем при других
заболеваниях. "Острофазовые" показатели часто выражены умеренно: СОЭ может
быть нормальная или увеличена умеренно (вследствие эритроцитоза иногда
отмечается уменьшение СОЭ); лейкоцитоз обычно небольшой, так же как и сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
В крови возможна эозинофилия, что, как правило, свидетельствует об
аллергических проявлениях болезни. Биохимическое исследование крови
проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют
содержание общего белка и его фракций, а также СРВ, сиаловых кислот и
серомукоида в сыворотке крови. Повышение их уровня характерно для
воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени
активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической
картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.
При неконтролируемом прогрессировании процесса следует проводить
иммунологическое исследование крови и/или бронхиального содержимого.
Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить
характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержимое
преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, много нейтрофилов, единичные
7
макрофаги, скудно представлены дистрофически измененные клетки
мерцательного и плоского эпителия.
Для умеренно выраженного воспаления характерно содержимое ближе к
слизисто-гнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно.
Увеличивается количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.
Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местных аллергических
реакциях. Наличие в мокроте атипичных клеток, микобактерий туберкулеза,
волокон играет значительную роль в пересмотре существенную существовании
ранее диагностической концепции соответственно бронхогенного рака,
туберкулеза, абсцесса легкого. Микробиологическое исследование мокроты и
содержимого бронхов для выявления этиологии обострения хронического
обструктивного бронхита и выбора антимикробной
1
.
Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном
микробиологическом исследовании служат:
а) выявление возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте
в концентрации 10" в 1 мкл и более при отсутствии антибактериальной терапии;
б) обнаружение в 2-3 исследованиях с интервалом в 3-5 дней условно-
патогенных микроорганизмов в концентрации 106 в 1 мкл и более;
в) исчезновение или значительное уменьшение количества
микроорганизмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффектов
ной антибактериальной терапии.
1
Хронические обструктивные болезни легких. / Под ред. А.Г.Чучалина. М., ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.:
Невский Диалект. – 2006. – С. 321–337.
8
2. Диагностика ХОБ.
Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических
признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и исключении
заболеваний легких со сходными признаками.
Большинство больных - заядлые курильщики. В анамнезе часто
наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.
Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ
незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции
дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими
признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при
форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей.
Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не
исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление
дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных
мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень
обструкции дыхательных путей.
Исследование функции внешнего дыхания проводят с целью выявления
рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции. Используют
методы спирографического, пневмотахометрического и пневмотахографического
исследований. Схематическое изображение спирограммы и структуры общей
емкости легких приведено на рис. 1.
По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс
Тиффно (отношение объема форсированного выдоха в 1 с - ОФВ, - к жизненной
емкости легких - ЖЕЛ; это же отношение, выраженное в процентах, составляет
коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха - ПСДВ
(отношение максимальной вентиляции легких - МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого,
рассчитывают модиффицированный коэффициент Тиффно - ОФВ,/ФЖЕЛ - с
9
целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ. Для ХОБЛ характерно значение
ОФВ ФЖЕЛ < 70 %, а при ХОБ это значение всегда выше 70 %, даже если
имеется выраженный бронхообструктивный синдром.
При развитии обструктивного синдрома отмечается снижение абсолютных
скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ), превышающее степень
уменьшения ЖЕЛ; снижается индекс Тиффно и увеличивается бронхиальное
сопротивление на выдохе.
Ранним признаком бронхиальной обструкции является преобладание
мощности вдоха над мощностью выдоха по данным пневмотахометрии. В
домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется
определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора
- пикфлоуметра.
Выявление нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях
бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) возможно лишь с
помощью специальных пневмотахографов, оснащенных интегратором и
двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую поток-объем
(рис. 2).
Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25 %
ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), можно уточнить Уровень
бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального Дерева: для
периферической обструкции характерно значительное снижение кривой "поток-
10
объем" на участке малого объема, а для проксимальной обструкции
- на участке большого объема.
Определить уровень обструкции помогает также совместная оценка
величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае
преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечается
увеличение остаточного объема легких (ООЛ), а общая емкость легких (ОЕЛ) не
воз растает. Если преобладает периферическая обструкция, то наблюдаются более
значительный рост ООЛ (при тех же значениях бронхиального со противления) и
увеличение ОЕЛ.
Для выявления удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной
обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после
проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей
бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при наличии
обратимого компонента обструкции дыхательных путей.
Неуклонное прогрессирование болезни - важнейший признак ХОБ.
Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для
11