Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Патология сосудистого тонуса
Подождите немного. Документ загружается.
Небезынтересно отметить, что, по Кулагину выделяют три фазы шока: (1) нервную; (2)
сосудистую; (3) метаболическую.
Терминальная стадия шока характеризуется полным истощением механизмов
компенсации, выраженными метаболическими, циркуляторными сдвигами, прогрессирующими
нарушениями функций органов и систем, дистрофическими и некротическими изменениями в
паренхиматозных органах, например печени («шоковая печень»). Расстройства
кровообращения на терминальной стадии шока не корригируются.
Таким образом, основным патогенетическим звеном поздних стадий шока является
циркуляторная гипоксия, обусловленная гипоперфузией тканей и нарушением
микроциркуляции, приводящая к развитию разветвленных цепей метаболических изменений
как патологического, так и защитно-приспособительного характера.
Наконец, следует остановиться и на классификации шока по степени его тяжести, в
основу которого положены показатели величины систолического АД, степень кровопотери и
тяжесть состояния:
I степень (АД до 100 мм рт.ст., кровопотеря до 1 л);
II степень (АД до 80 мм рт.ст., кровопотеря - 1-1,5 л);
III степень (АД 60 мм рт.ст., кровопотеря 1,5-2 л);
IV степень – терминальные состояния (АД не определяется): преагония, агония,
клиническая смерть. Критическим уровнем АД при шоке следует считать величину в 70 мм
рт.ст.
Другой формой острой гипотензии является коллапс. Коллапс – это остро
развивающаяся форма сосудистой недостаточности, которая характеризуется первичным
падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением объема циркулирующей крови. В
результате этого снижается приток венозной крови к сердцу, уменьшается ударный и далее
минутный объем сердца, падает артериальное и венозное давление, нарушается перфузия
тканей и, соответственно, обмен веществ, формируется гипоксия и ацидоз, в первую очередь
головного мозга с угнетением жизненно-важных центров и органов.
Этиология. В интересах клиники выделяют в зависимости от этиологических факторов
следующие формы коллапса: чаще всего коллапс развивается при интоксикациях и острых
инфекционных заболеваниях, который получил наименование (1) токсический коллапс (острые
отравления цианидами, нитратами, окисью углерода и т.п.); (2) коллапс вследствие действия
физических факторов (электрический ток, ионизирующая радиация, действие высоких
температур и т.п.); (3) коллапс при эндогенных интоксикациях и инфекционных болезнях
(перитонит, аллергия и т.п.); (4) гипоксический коллапс (в условиях пониженного парциального
давления кислорода, особенно в сочетании с гипобарией и гипокапнией); (5) ортостатический
коллапс – переход из горизонтального положения в вертикальное; (6) коллапс при кессонной
болезни; (7) геморрагический коллапс; (8) коллапс вследствие заболеваний сердца.
Патогенез. Развитие коллапса следует связать с двумя основными механизмами. Первый
заключается в падении тонуса артериол, венул и вен в результате воздействия тех факторов,
которые вызвали коллапс (физические, инфекционно-токсические, аллергические и прочие)
непосредственно на (1) сосудодвигательный центр; (2) сосудистую стенку; (3) рецепторы
сосудистых рефлексогенных зон (синокаротидная, аортальная и другие). Это ведет к снижению
периферического сопротивления, и при недостаточности компенсаторных механизмов,
регулирующих периферическое сопротивление, наступает парез сосудов, что ведет к
патологическому увеличению емкости сосудистого русла, уменьшению объема
циркулирующей крови с депонированием ее в определенных сосудистых регионах,
ограничению венозного притока крови к сердцу и быстро развивающемуся падению АД.
Второй механизм развития коллапса связан с быстрым уменьшением массы
циркулирующей крови (например, при кровотечении, потере плазмы и других биологических
жидкостей). Возникающий в ответ на это рефлекторный спазм мелких сосудов, а также
31
учащение сокращений сердца под влиянием усиленного выброса катехоламинов могут
оказаться недостаточными для сохранения нормального уровня АД.
Уменьшение объема циркулирующей крови снижает венозный возврат ее к сердцу по
венам большого круга кровообращения и соответственно сердечный выброс, нарушает систему
микроциркуляции. Это ведет к скоплению крови в капиллярах и падению АД. Развиваются
гипоксия циркуляторного типа, ацидоз и другие метаболические нарушения. Гипоксия и ацидоз
приводят к повышению проницаемости сосудистой стенки. Потеря тонуса прекапиллярных
сфинктеров и ослабление их чувствительности к вазопрессорным веществам развиваются на
фоне сохранения тонуса посткапиллярных сфинктеров, которые более устойчивы к ацидозу.
При повышении проницаемости стенок капилляров наблюдается переход воды и
электролитов из крови в межклеточные пространства. Нарушаются реологические свойства
крови, развивается гиперкоагуляция и патологическая агрегация эритроцитов и тромбоцитов,
создаются благоприятные условия для формирования микротромбов.
Таким образом, видно, что коллапс имеет много общего с шоком, и американские
медики не дифференцируют шок и коллапс. Однако у нас придерживаются нескольких иных
принципиальных позиций, отличающих шок от коллапса:
1. Коллапс сопровождается потерей сознания, а шок нет;
2. В развитии коллапса нет смены последовательных фаз нарушений сосудистого тонуса,
в то время как шок является фазовым процессом (эректильная, торпидная, терминальная фазы);
3. При формировании коллапса тонус сосудов изменяется первично, а во время шока –
вторично.
Следующей формой острой сосудистой недостаточности является обморок. Обморок –
это самая легкая форма сосудистой недостаточности. Обморок, или синкопальное состояние
(syncope) – это внезапно развивающееся патологическое состояние, которое характеризуется
временной потерей сознания вследствие анемизации головного мозга и вегето-сосудистыми
расстройствами.
Этиология и патогенез. Причинами обморока могут быть различные факторы,
вызывающие преходящий спазм сосудов головного мозга, в результате чего развивается
глубокая гипоксия или возникает ограничение утилизации кислорода, что также расценивается
как гипоксия. В большинстве случаев обморок имеет рефлекторный нейрогенный генез.
Обморок могут вызвать: (1) отрицательные эмоции (испуг, неприятное зрелище, конфликтная
ситуация и т.п.); (2) боль; (3) применение лекарственных препаратов (например,
ганглиоблокаторов); (4) раздражение некоторых рецепторных зон (например, синокаротидной,
области блуждающего нерва – вазовагальный обморок и т.д.); (5) нарушения адаптационных
механизмов; (6) чрезмерные физические нагрузки; (7) перемена положения тела; (8)
многочисленные заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, гипогликемические
состояния, нарушение кислородтранспортной функции организма.
Клинически обморок проявляется тремя стадиями:
1. Предобморочное состояние;
2. Нарушение сознания;
3. Восстановительный период.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Выберите правильное утверждение и укажите в надлежащей последовательности стадии
шока по Кулагину (3):
А. Сосудистая. Б. Метаболическая. В. Нервная.
1. А, Б, В.
2. Б, А, В.
32
3. В, А, Б.
4. В, Б, А.
2. Выберите правильные утверждения и укажите в надлежащей последовательности
классические стадии шока (2):
А – торпидная. Б – эректильная. В – уравнительная.
1. А, Б.
2. Б, А.
3. Б, В.
4. Б, В.
5. В, А.
6. В, Б.
3. Выберите правильные утверждения. Укажите виды шока по этиологии и патогенезу (4):
А. Травматический.
Б. Опухолевый.
В. Геморрагический.
Г. Септический.
Д. Анафилактический.
Е. Печеночный.
4. Выберите правильные утверждения. В эректильную стадию шока увеличивается выделение
следующих гормонов (5):
А. Адренокортикотропный гормон (АКТГ).
Б. Адреналин.
В. Тироксин.
Г. Вазопрессин.
Д. Глюкокортикоиды.
Е. Паратгормон.
5. Выберите, что характерно для эректильной стадии шока, сгруппировав по соответствию
буквы и цифры:
А. Артериальное давление (АД).
Б. Тонус артериол.
В. Снабжение головного мозга кислородом.
Г. Содержание глюкозы.
1. Повышено.
2. Понижено.
3. Не изменено.
6. Выберите, что характерно для торпидной стадии шока, сгруппировав по соответствию буквы
и цифры:
А. Артериальное давление (АД).
Б. Тонус артериол.
В. Снабжение головного мозга кислородом.
1. Повышено.
2. Понижено.
3. Не изменено.
7. Выберите правильные утверждения. Укажите кардинальные неотъемлемые компоненты
травматического шока (4):
А. Боль.
Б. Кровопотеря.
В. Уремия.
Г. Токсемия.
Д. Парапротеинемия.
33
Е. Недостаточная перфузия тканей.
Ж. Гиперемия тканей.
8. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, которые могут инициировать
развитие шока (4):
А. Боль.
Б. Гипоксия.
В. Наркоз.
Г. Гипербилирубинемия.
Д. Токсемия.
Е. Гиперемия.
9. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, способствующие развитию шока (4):
А. Голодание.
Б. Избыточная масса тела.
В. Наследственность.
Г. Охлаждение.
Д. Радиационное облучение.
Е. Страх.
10. Выберите, какие процессы доминируют в ЦНС в эректильную (А) и торпидную (Б) фазах
шока, сгруппировав по соответствию буквы и цифры:
1. Возбуждение.
2. Торможение.
3. То и другое.
11. Выберите правильные утверждения. При шоке основные нарушения развиваются со
стороны (4):
А. ЦНС.
Б. Эндокринной системы.
В. Пищеварительной системы.
Г. Микроциркуляции.
Д. Метаболизма клеток.
Е. Созревания клеток.
Ж. Деления клеток.
12. Выберите правильные утверждения. Укажите, в каких структурах ЦНС возникают очаги
возбуждения во время эректильной фазы шока (4):
А. Кора больших полушарий.
Б. Мозжечок.
В. Лимбическая система.
Г. Гипоталамус.
Д. Красные ядра среднего мозга.
Е. Ретикулярная формация.
Ж. Центры блуждающего нерва.
13. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушения
микроциркуляции в торпидную фазу шока (3):
А. Образование тромбов и эмболов.
Б. Разжижение крови.
В. Краевое стояние лейкоцитов.
Г. Агрегация форменных элементов крови.
Д. Развитие ДВС-синдрома.
Е. Выход лейкоцитов через эндотелиальные щели.
14. Выберите правильные утверждения. Укажите метаболиты, вызывающие состояние ацидоза
в торпидную фазу шока:
34
А. Молочная кислота.
Б. Ацетоновые тела.
В. Продукты распада белков.
Г. Электролиты.
15. Выберите правильные утверждения. Укажите, накопление каких биологически активных
веществ (БАВ) играет важную роль в нарушении метаболизма при шоке (4):
А. Гистамин.
Б. Лейкотриены.
В. Простагландины.
Г. Интерлейкины.
Д. Интерферон.
Е. Пирогены.
Ж. Комплемент.
16. Укажите, как классифицируют шок по степени снижения артериального давления (АД),
сгруппировав буквы и цифры:
А. 1 степень.
Б. 2 степень.
В. 3 степень.
1. АД 110-120 мм рт.ст.
2. АД 100-110 мм рт.ст.
3. АД 90-100 мм рт.ст.
4. АД 85-90 мм рт.ст.
5. АД 70-90 мм рт.ст.
6. АД менее 80 мм рт.ст.
7. АД менее 70 мм рт.ст.
17. Выберите, что характерно для коллапса (А), что – для шока (Б), сгруппировав правильно
буквы и цифры:
1. Потеря сознания.
2. Сознание сохранено.
3. Тонус сосудов нарушен первично.
4. Тонус сосудов нарушен вторично.
18. Выберите правильные утверждения (2) и укажите механизмы, вызывающие снижение
артериального давления в торпидную фазу шока:
А. Нарушение нервных механизмов регуляции.
Б. Снижение онкотического давления крови.
В. Нарушение гуморально-гормональных механизмов регуляции.
Г. Нарушение лимфооттока.
Д. Выход крови из депо.
19. Выберите правильные утверждения и укажите, какие гемодинамические механизмы
вызывают повышение артериального давления в эректильную фазу шока (2):
А. Увеличение минутного объема сердца.
Б. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления.
В. Увеличение периферического сосудистого сопротивления.
Г. Снижение скорости кровотока.
20. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, вызывающие
развитие острой сердечной недостаточности в торпидную фазу шока (4):
А. Токсический миокардит.
Б. Нарушение коронарного кровотока.
В. Гипоксия.
Г. Гипокапния, алкалоз.
35
Д. Гиперкапния, ацидоз.
Е. Асистолия.
Ж. Пароксизмальная тахикардия.
21. Выберите правильные утверждения. Укажите механизм развития сосудистых нарушений в
торпидную фазу шока (4):
А. Депонирование крови в венозном русле.
Б. Увеличение центрального венозного давления.
В. Падение венозного возврата.
Г. Стаз.
Д. Увеличение скорости кровотока.
Е. Повышение чувствительности -адренорецепторов к вазоконстрикторам.
Ж. Снижение чувствительности -адренорецепторов к вазоконстрикторам.
22. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, обусловливающие нарушения
клеточного метаболизма при шоке (2):
А. Ограничение поступления кислорода в клетку.
Б. Образование метгемоглобина.
В. Образование карбоксигемоглобина.
Г. Нарушение утилизации кислорода клеткой.
Д. Нарушение диссоциации оксигемоглобина.
23. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений
клеточного метаболизма в торпидную фазу шока (4):
А. Активация тканевого дыхания и накопление макроэргов.
Б. Ослабление тканевого дыхания и уменьшение АТФ.
В. Активация гликолиза.
Г. Ловушка глюкозы.
Д. Лактоацидоз.
Е. Метаболический ацидоз.
Ж. Метаболический алкалоз.
24. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления нарушений
цитоплазматических мембран клеток (кардиомиоцитов) в торпидную фазу шока (4):
А. Разрушение сульфгидрильных связей.
Б. Образование эндогенных перекисей и радиотоксинов.
В. Расстройство функций натрий-калиевого насоса.
Г. Гипергидратация клеток.
Д. Дегидратация клеток.
Е. Потеря клеткой калия.
Ж. Поступление натрия и хлора в клетку.
25. Выберите характерные нарушения водно-электролитного баланса (дисгидрии) по секторам в
торпидную фазу шока (3):
А. Клеточный отек.
Б. Клеточная дегидратация.
В. Увеличение объема циркулирующей жидкости.
Г. Уменьшение объема циркулирующей жидкости.
Д. Гипернатриемия.
Е. Гипонатриемия.
26. Выберите правильные утверждения. Укажите факторы, приводящие к ограничению
поступления глюкозы в клетку в торпидную фазу шока (2):
А. Нарушение всасывания глюкозы в кишечнике.
Б. Гиповолемия.
В. Гиперволемия.
36
Г. Гиперемия тканей.
Д. Ишемия тканей.
Е. Гиперинсулинизм.
27. Выберите правильные утверждения. Укажите, компенсаторно-избыточная продукция каких
гормонов приводит к ограничению потребления глюкозы клеткой в торпидную фазу шока (3):
А. Кортикостероидов.
Б. Антидиуретический гормон (АДГ).
В. Соматотропный гормон (СТГ).
Г. Паратгормона.
Д. Катехоламинов.
28. Выберите правильные утверждения. Укажите, какие компенсаторные метаболические
изменения наблюдаются в шоковой клетке в условиях ограниченного потребления ею глюкозы
в торпидную фазу шока (3):
А. Усиление гликогенолиза.
Б. Усиление переаминирования.
В. Усиление глюконеогенеза.
Г. Усиление липолиза.
Д. Усиленное образование холестерина.
29. Выберите характерные проявления нарушения метаболизма белков в клетке в торпидную
фазу шока (3):
А. Усиление синтеза белков.
Б. Уменьшение синтеза белков.
В. Повышение распада белков до аминокислот.
Г. Ловушка азота.
Д. Увеличение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.
Е. Уменьшение мочевины, мочевой кислоты, аммиака.
30. Выберите правильные утверждения. Укажите «шоковые» органы (5):
А. Легкие.
Б. Почки.
В. Печень.
Г. Сердце.
Д. Эритроциты, тромбоциты.
Е. Лейкоциты.
Ж. Вилочковая железа.
31. Выберите правильные утверждения. Укажите характерные проявления для развития
«шоковой» почки (2):
А. Анурия, полиурия.
Б. Нефротический синдром.
В. Мочекислый диатез.
Г. Снижение экскреции азотистых шлаков.
Д. Увеличение экскреции калия.
32. Выберите правильные утверждения и укажите факторы, обеспечивающие эндотоксемию
при шоке (5):
А. Креатинин.
Б. Биологически активные вещества.
В. Лизосомальные ферменты.
Г. Токсины микроорганизмов.
Д. Денатурированные белки и продукты их распада.
Е. Билирубин.
37
33. Выберите правильные утверждения. Укажите патогенетические факторы, обусловливающие
развитие гиповолемии при шоке (5):
А. Кровопотеря.
Б. Патологическое депонирование крови.
В. Усиленное потоотделение.
Г. Гиперкоагуляция.
Д. ДВС-синдром.
Е. Скопление крови в венозных коллекторах.
Ж. Экстравазация жидкости вследствие повышения проницаемости сосудов.
34. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы и укажите характерные для эректильной (А)
и торпидной (Б) фаз шока нарушения кровообращения:
1. Централизация кровотока.
2. Депонирование крови в венозных коллекторах головы и туловища.
3. Патологическое депонирование крови.
4. Повышение периферического сопротивления сосудов.
5. Снижение периферического сосудистого сопротивления.
35. Выберите правильные утверждения и укажите характерные для торпидной стадии шока
гемодинамические нарушения (4):
А. Повышение артериального давления.
Б. Снижение артериального давления.
В. Гиповолемия.
Г. Гиперволемия.
Д. Повышение центрального венозного давления.
Е. Уменьшение венозного возврата крови к сердцу.
Ж. Ухудшение перфузии тканей.
З. Артериальная гиперемия тканей.
36. Выберите правильные утверждения. Укажите наиболее значимые факторы,
способствующие развитию интерстициального отека при шоке (3):
А. Повышение проницаемости капилляров под действием биологически активных
веществ (БАВ).
Б. Генерализованный спазм мелких лимфатических сосудов.
В. Повышение реабсорбции натрия в почках под действием избытка альдостерона.
Г. Повышение давления на венозном конце капилляра.
Д. Гипоксия, ацидоз.
37. Выберите правильные утверждения. Укажите биологически активные вещества, выброс
которых приводит к нарушению микроциркуляции и развитию гиповолемии при шоке (4):
А. Ацетилхолин.
Б. Адреналин.
В. Гистамин.
Г. Серотонин.
Д. Олигопептиды.
38. Выберите правильное утверждение и укажите, какой из ниже перечисленных факторов
имеет ведущее значение в развитии гипоксии при шоке (1):
А. Расстройство внешнего дыхания.
Б. Уменьшение кислородной емкости крови.
В. Блокада тканевых дыхательных ферментов.
Г. Ограничение доставки кислорода тканям, обусловленное расстройством микро-
циркуляции.
39. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется температура тела в
торпидной стадии травматического шока (1):
38
А. Развивается гипертермия.
Б. Развивается гипотермия.
В. Развивается лихорадка.
40. Выберите правильные утверждения и укажите субклеточные структуры, которые в первую
очередь изменяются при шоковых повреждениях клетки (3):
А. Ядро.
Б. Лизосомы.
В. Ядрышко.
Г. Митохондрин.
Д. Клеточная мембрана.
Е. Рибосомы.
41. Выберите правильное утверждение и укажите, как изменяется метаболизм белков в
торпидной стадии шока:
А. Преобладают анаболические процессы.
Б. Преобладают катаболические процессы.
42. Сгруппировав цифры и буквы, укажите продолжительность эректильной (А) и торпидной
(Б) стадий травматического шока:
1. Несколько минут.
2. 1-2 часа.
3. От нескольких часов до нескольких суток.
43. Выберите правильное утверждение. При увеличении продолжительности эректильной
стадии шока тяжесть нарушений в торпидную стадию:
А. Нарастает.
Б. Снижается.
В. Не изменяется.
44. Выберите правильные утверждения и укажите виды шока, при которых наблюдается
наименьшая продолжительность эректильной стадии (2):
А. Ожоговый.
Б. Анафилактический.
В. Травматический.
Г. Кардиогенный.
Д. Токсико-инфекционный.
45. Выберите правильные утверждения. Укажите механизмы, которые могут вызывать
снижение артериального давления (АД) в торпидную стадию шока:
А. Расстройство нервных механизмов регуляции АД.
Б. Нарушение эндокринных и гуморальных механизмов регуляции АД.
В. Нарушение макро- и микрогемодинамики.
Г. Расстройство метаболизма.
46. Выберите правильные утверждения. Укажите основные принципы патогенетической
терапии на примере травматического шока (5):
А. Ограничение афферентной импульсации из зоны травмы.
Б. Коррекция гемодинамики.
В. Коррекция кислотно-основного состояния.
Г. Борьба с ДВС-синдромом.
Д. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
Е. Пиротерапия.
47. Выберите правильные утверждения и укажите изменения дыхания, характерные для
эректильной стадии шока (2):
А. Брадипноэ.
Б. Тахипноэ.
39
В. Гипервентиляция.
Г. Гиповентиляция.
Д. Периодическое дыхание.
48. Выберите правильное утверждение и укажите фазу шока, на которой развивается
периодическое дыхание (1):
А. Эректильная.
Б. Торпидная.
49. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит
расширение сосудов в эректильную стадию шока (4):
А. Мозг.
Б. Кожа.
В. Скелетные мышцы.
Г. Сердце.
Д. Печень.
Е. Почки.
50. Выберите правильные утверждения и укажите, в каких органах и тканях происходит
депонирование крови в торпидную стадию шока (3):
А. Мозг.
Б. Скелетные мышцы.
В. Подкожная клетчатка.
Г. Печень.
Д. Сердце.
Е. Селезенка.
Ж. Почки.
51. Выберите правильные утверждения и укажите классификацию шока по его тяжести на
основании шокового индекса Алговера (отношения частоты пульса к уровню систолического
давления, норма 0,5-0,6), сгруппировав цифры и буквы:
I. Первая степень.
II. Вторая степень.
III. Третья степень.
А. Шоковый индекс 0,5-0,6.
Б. Шоковый индекс 0,8-0,7.
В. Шоковый индекс 0,9-1,2.
Г. Шоковый индекс выше 1,3.
52. Выберите, что характерно для шока (А), что – для коллапса (Б), сгруппировав по
соответствия буквы и цифры:
1. Тонус сосудов нарушен первично.
2. Тонус сосудов нарушен вторично.
3. Течение стадийное.
4. Нет стадийности.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. 3 3
2. 2 2
3. А,В,Г,Д 4
4. А,Б,В,Г,Д 5
5. А1,Б1,В1,Г1 4
6. А-2,Б-2,В-2 2
7. А,Б,Г,Е 4
8. А,Б,В,Д 4
9. А,Г,Д,Е 4
10. А-1,Б-2 2
11. А,Б,Г,Д 4
12. А,В,Г,Е 4
13. А,Г,Д 3
14. А,Б,В,Г 4
15. А,В,Г,Ж 4
16. А3,Б5,В7 3
17. А1,3,Б2,4 4
18. А,В 2
40