Пальцев М.А. Лекции по общей патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

тромбы, состоящие из атипичных клеток и свернувшейся крови;

септические тромбы — инфицированные смешанные тромбы в венах,

развивающиеся при гнойных васкулитах, сепсисе.

Особым вариантом тромба является шаровидный, образующийся

при отрыве от эндокарда левого предсердия больного с митральным

стенозом. Вследствие значительного сужения левого атриовентрику-

лярного отверстия тромботические массы не могут выйти и, свободно

двигаясь в камере сердца, увеличиваются в размерах, приобретают

форму шара с гладкой поверхностью, так как отшлифовываются то-

ком крови и трением об эндокард. Этот тромб может закрыть отвер-

стие клапана и остановку кровотока, что вызывает у больного обмо-

рок. После падения человека тромб может откатиться под действием

силы тяжести и гемодинамика восстанавливается, больной приходит

в сознание. В ряде случаев данное состояние напоминает частичную

или полную поперечную атриовентрикулярную блокаду (синдром

Морганьи—Адамса—Стокса, Morgagni G.B.— Adams R.A.— Stokes W.).

Исходы тромба можно разделить на две группы:

• благоприятные исходы — организация, то есть замещение

тромба врастающей со стороны интимы грануляционной тканью

(уже на 5-й день отмечается проникновение фибробластов), а за-

тем и зрелой соединительной тканью, в ряде случаев сопровожда-

ющейся канализацией (начинается с 6—11-го дня) и васкуляризаци-

ей (заканчивается обычно через 5 нед) тромботических масс

с частичным восстановлением кровотока. Возможно развитие

обызвествления (флеболиты) и очень редко даже оссификации

тромбов. Иногда отмечается асептический аутолиз тромба под

действием фибринолитической системы (прежде всего плазмина)

и протеолитических ферментов макрофагов и нейтрофилов;

• неблагоприятные исходы — тромбоэмболия (возникающая

при отрыве тромба или его части) и септическое (гнойное) расплав-

ление при попадании в тромботические массы гноеродных бактерий.

Значение тромба определяется быстротой его развития, локализа-

цией, распространенностью и степенью сужения просвета пораженно-

го сосуда. Так, тромбы в мелких венах клетчатки малого таза, как пра-

вило, не вызывают каких-либо патологических изменений в тканях,

так же как и небольшие, практически не нарушающие гемодинами-

ку пристеночные тромбы в крупных артериях (если конечно не разо-

вьется тромбоэмболия). Обтурирующие тромбы артерий являются

причиной инфарктов, гангрены. Тромбоз печеночных вен приводит

к болезни Бадда—Киари, тромбоз селезеночной вены может обусло-

вить венозный инфаркт органа, флеботромбоз глубоких вен нижних

конечностей может явиться источником тромбоэмболии легочной

артерии. Особенно большую опасность в отношении тромбоэмболии

вплоть до развития тромбоэмболического синдрома представляют

собой прогрессирующие и септические тромбы. Следует отметить, что

в ряде наблюдений выполнение тромботическими массами аневриз-

мы аорты или сердца приводит к укреплению сосудистой стенки

вследствие закрытия дефекта и развивающейся организации тромбов.

ДВС-синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия потребления, тром-

богеморрагический синдром) характеризуется образованием множест-

венных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла различных орга-

нов и тканей вследствие активации факторов свертывания крови

и развивающимся из-за этого их дефицитом с последующим усилением

фибринолиза и развитием многочисленных кровоизлияний. Наиболее

часто ДВС-синдром развивается при шоке любого генеза (травмати-

ческом, анафилактическом, геморрагическом, кардиальном и др.),

переливании несовместимой крови, злокачественных опухолях,

обширных травмах и хирургических операциях, тяжелой интокси-

кации и инфекции, в акушерской патологии (преждевременная

отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, атоничные

маточные кровотечения, пузырный занос, тяжелые гестозы и т.п.),

при трансплантации органов, применении аппаратов искусственного

кровообращения, искусственной почки и т.д.

Патогенез ДВС-синдрома представлен на схеме 5.3. По механиз-

мам развития выделяют следующие виды ДВС-синдрома:

1. ДВС-синдром с преобладанием прокоагулянтного

звена гемостаза развивается при активации внешней системы

свертывания крови (тромбин, тромбопластин) вследствие массив-

ного поступления в кровоток прокоагулянтов, что наблюдается

при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели

плода, эмболии околоплодными водами, множественных метаста-

зах, синдроме длительного раздавливания.

2. ДВС-синдром с преобладанием сосудисто-тром-

боцитарного звена гемостаза связан с генерализован-

ным поражением сосудов и/или первичным воздействием на

тромбоциты. Отмечается при различных инфекционных заболе-

ваниях, аутоиммунных и иммунокомплексных болезнях, реакции

отторжения трансплантата, приводящих к повреждению эндоте-

лия и активации тромбоцитов и внутренних факторов свертыва-

ния крови (III,VIII, IX, XII), калликреин-кининовой, комплемен-

тарной, фибринолитической систем.

3. ДВС-синдром с одинаковой активностью проко-

агулянтного и сосудисто-тромбоцитарного зве-

ньев отличается смешанным патогенезом и наблюдается при ис-

кусственном кровообращении, ожоговой болезни, заболеваниях

крови, шоке.

Схема 5.3

Патогенез ДВС-синдрома

Массивная тканевая деструкция

Повреждение эндотелия сосудов

Активация контактных

факторов

Активация внутренней

системы свертывания

Агрегация тромбоцитов

Выброс тканевых факторов

(тканевого тромбопластина)

Активация внешней системы

свертывания

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ

ВНУТРИСОСУДИСТОЕ

СВЕРТЫВАНИЕ

Образование продуктов

деградации фибрина

и фибриногена

Ингибирование тромбина,

агрегации тромбоцитов,

полимеризации фибрина

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ

Микроангиопатическая

гемолитическая анемия

Активация

фибринолиза

Микротромбы

Потребление факторов

свертывания и тромбоцитов

Ишемическое повреждение

ткани (дистрофия, некроз)

Протеолиз факторов

свертывания

В своем развитии ДВС-синдром проходит четыре стадии, отлича-

ющиеся своеобразной лабораторной и морфологической картиной.

1-я стадия — гиперкоагуляции и тромбообразования — отличается

внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови, диссе-

минированным свертыванием крови с формированием множествен-

ных тромбов в микрососудах различных органов и тканей. Как пра-

вило, кратковременная, продолжительностью до 8—10 мин,

клинически может проявляться шоком.

2-я стадия — нарастающая коагулопатия потребления — характе-

ризуется прежде всего значительным понижением содержания

тромбоцитов и фибриногена, израсходованных на образование

тромбов. При этом происходит переход гиперкоагуляции на гипоко-

агуляцию, проявляющуюся той или иной степенью выраженности

геморрагического диатеза. Удаление активных факторов свертыва-

ния из кровотока происходит и за счет фагоцитов, в связи с чем на-

личие фибрина в цитоплазме макрофагов и нейтрофилов служит

признаком этой стадии.

3-я стадия — глубокой гипокоагуляции и активации фибринолиза

— приводит к лизису образовавшихся ранее микротромбов и часто

к повреждению циркулирующих в крови факторов свертывания.

Развивающаяся гиперплазминемия приводит к появлению легко

растворимых фибринсодержащих комплексов, продуктов деграда-

ции фибрина, причем мономер фибрина теряет способность к по-

лимеризации. Вследствие этих изменений на 3-й стадии, развиваю-

щейся обычно через 2—8 ч от начала ДВС-синдрома, отмечается

полная несвертываемость крови, а в связи с этим — выраженные

кровотечения и кровоизлияния, микроангиопатическая гемолити-

ческая анемия.

4-я стадия — восстановительная (или остаточных проявлений) —

отличается дистрофическими, некротическими и геморрагическими

поражениями органов и тканей. В большинстве наблюдений проис-

ходит обратное развитие тканевых изменений, хотя в тяжелых случа-

ях ДВС-синдрома летальность достигает 50% от острой полиорган-

ной недостаточности (почечной, печеночной, надпочечниковой,

легочной, сердечной). У новорожденных, особенно недоношенных,

вследствие несовершенства фагоцитарной и фибринолитической

систем, недостаточного синтеза печенью факторов свертывания

и противосвертывания (обусловленного незрелостью белковосинте-

тической функции органа), а также из-за недостаточной способности

удалять из крови факторы свертывания и продукты деградации фиб-

рина смертность составляет 75—90 %.

В зависимости от распространенности выделяют генерализован-

ный и местный варианты ДВС-синдрома, а по продолжительности

— острую (от нескольких часов до суток), подострую (от нескольких

дней до недели) и хроническую (несколько недель и даже месяцев)

формы.

Наиболее тяжело протекает острая форма, развивающаяся

при шоке (выраженной интоксикации, сепсисе, тяжелых травмах,

ожоговой болезни, остром внутрисосудистом гемолизе), приводящая

к генерализованному некротическому и геморрагическому пораже-

нию органов и тканей с развитием полиорганной недостаточности.

Подострое течение возникает при меньшей выраженнос-

ти перечисленных выше этиологических факторов, а также в ряде

случаев может осложнять течение поздних гестозов, лейкозов, зло-

качественных опухолей, иммунокомплексных болезней. Отличается,

как правило, мозаичным или локальным тромбо-геморрагическим

поражением тканей, хотя при обострении основного заболевания

или в терминальном периоде своего развития может переходить

в острый вариант.

Хроническая форма наблюдается при злокачественных

новообразованиях, хронических лейкозах, аутоиммунных и ревма-

тических заболеваниях, длительной интоксикации и даже (в отдель-

ных случаях) при хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

У больных отмечаются постоянные минимальные мигрирующие

местные или, реже, генерализованные изменения органов с развити-

ем медленно прогрессирующей их недостаточности. Такой вариант

течения ДВС-синдрома может иметь место у новорожденных или

детей раннего детского возраста (очень редко у взрослых) с капил-

лярной или кавернозной гемангиомой диаметром более 5—6 см любой

локализации. В случаях свертывания крови в опухоли развивается

тромбоцитопения и коагулопатия потребления, геморрагический

диатез. Это патологическое состояние, как правило, наследствен-

ное, получило следующие названия — синдром Казабаха—Мерритта

(Kasabach H.H. — Merritt K.) или гигантская гемангиома с тромбоци-

топенией, синдром тромбопении-гемангиомы, множественная фиб-

ринопоэтическая ангиоэктазия

Морфология ДВС-синдрома. Основные изменения, выявляемые

при макро- и микроскопическом исследовании, состоят в наличии

в микроциркуляторном русле множественных микротромбов.

По составу это прежде всего фибриновые тромбы (состоящие из

фибрина с отдельными эритроцитами), хотя могут быть и гиалино-

вые, белые (лейкоцитарные), красные (эритроцитарные). Кроме

того, отмечаются явления стаза в капиллярах и венулах, а также кро-

воизлияния, дистрофические и некротические изменения в различ-

ных органах и тканях.

Так, в легких вследствие богатой васкуляризации и обилия ткане-

вого тромбопластина отмечается серозно-геморрагический отек,

фибриновые и гиалиновые тромбы, сладжирование и агглютинация

эритроцитов, множественные кровоизлияния, в ряде случаев мелкие

геморрагические инфаркты, в связи с чем часто определяются сиде-

рофаги. В некоторых наблюдениях обращают на себя внимание гиа-

линовые мембраны, образованные из проникшего в просвет альвеол

фибрина.

В то же время в почках развивается дистрофия эпителия про-

ксимальных и дистальных извитых канальцев, а в тяжелых случаях

и некроз этих клеток, тубулорексис, симметричный очаговый

и тотальный некроз коркового вещества, что является проявлением

некротического нефроза (острой почечной недостаточности).

Характерным считается наличие множественных кровоизлияний

(в том числе и субкапсулярных), различных микротромбов.

В печени дистрофические и некротические изменения гепатоци-

тов вплоть до центролобулярных некрозов могут сопровождаться

фибриновыми тромбами в центральных венах, а также тяжами и ни-

тями фибрина, свободно лежащими в синусоидах.

Сравнительно часто поражается поджелудочная железа, в ко-

торой отмечаются явления отека, кровоизлияния, микротромбы,

а в тяжелых случаях — панкреонекроз.

В надпочечниках отмечается дистрофия с исчезновением липи-

дов и некроз клеток как коркового, так и мозгового вещества, мно-

жественные микротромбы и кровоизлияния, причем последние

могут захватывать обширные участки органа, что особенно харак-

терно для тяжелой инфекционной патологии (синдром Уотерхауза—

Фридериксена).

Уже при осмотре больного бросаются в глаза множественные

кровоизлияния в кожу, как правило, петехиальные, редко обширные,

сочетающиеся в ряде случаев с мелкими некротическими очагами,

вызванными отдельными микротромбами. В слизистых оболочках

желудочно-кишечного тракта постоянно развиваются множествен-

ные мелкие кровоизлияния, а также эрозии и острые язвы.

В ткани селезенки помимо мелких кровоизлияний в паренхиму

и под капсулу органа в мелких артериях и венах отмечаются гиали-

новые и фибриновые тромбы, а в синусоидах — тяжи и нити фиб-

рина.

Поражение миокарда и головного мозга, обусловленное ДВС-син-

дромом, происходит редко и заключается в единичных микротром-

бах, дистрофических изменениях и отеке.

Эмболия (от греч. emballein — бросать внутрь) — циркуляция

в крови или лимфе не встречающихся в норме частиц (эмболов) с после-

дующей закупоркой ими просвета сосудов.

По происхождению выделяют следующие виды эмболии:

• тромбоэмболия, развивающаяся при отрыве тромба или его

части (хвоста, хвоста и тела), является одной из наиболее часто

встречающихся эмболий. Ее источником могут быть тромбы любой

локализации — в артериях, венах, полостях сердца. Тромбоэмболия

легочной артерии развивается, как правило, у малоподвижных боль-

ных (послеоперационных, страдающих сердечно-сосудистыми

заболеваниями, злокачественными новообразованиями и т.п.)

и происходит из вен нижних конечностей, жировой клетчатки ма-

лого таза, редко из печеночных вен, нижней полой вены, правых

отделов сердца (с пристеночными тромбами). Во многих случаях

заканчивается летальным исходом. В танатогенезе имеет значение

как острая правожелудочковая недостаточность, вызванная закры-

тием просвета сосуда, так и (в значительно большей степени) оста-

новка сердца вследствие пульмоно-коронарного рефлекса, “запус-

каемого” механическим раздражением тромботическими массами

рецепторных окончаний интимы ствола артерии. Возникает

не только рефлекторный спазм венечных артерий сердца, мелких

ветвей легочной артерии, но и тяжелый бронхоспазм. При неболь-

ших размерах эмбол может закупорить мелкую артериальную ветвь

и послужить причиной геморрагического инфаркта легкого, а слу-

чаи массивной эмболии сопровождаются острым падением артери-

ального давления (коллапсом). Тромбы на створках митрального,

аортального клапанов, в левых камерах сердца, образующиеся при

эндокардитах, инфаркте миокарда, в хронической аневризме сердца,

могут привести к множественным тромбоэмболиям по большому

кругу кровообращения (тромбоэмболический синдром);

• жировая эмболия отмечается при травмах (переломах длинных

трубчатых костей, размозжении подкожной жировой клетчатки),

ошибочном введении в кровеносное русло масляных растворов,

наложении применяемого для лечения туберкулеза легких олео-

торакса (при этом может происходить разрыв васкуляризирован-

ных плевральных фиброзных спаек и зияние склерозированных

сосудов), и в отдельных случаях выраженного жирового гепатоза

(“гусиная печень”). Закупорка 2/3 легочных капилляров может

привести к смерти от острой правожелудочковой недостаточнос-

ти, что наблюдается исключительно редко. Значительно чаще

жировые эмболы обусловливают гемодинамические расстройства

и способствуют развитию в пораженных участках пневмонии.

При проникновении капель жира через капиллярный барьер

межальвеолярных перегородок или через артерио-венозные анас-

томозы может возникать обтурация ими мелких сосудов головного

мозга, почек и других органов. Небольшое количество жира

эмульгируется и рассасывается;

• воздушная эмболия развивается вследствие попадания воз-

духа через поврежденные крупные вены шеи (имеющие отрица-

тельное по отношению к атмосферному давление), зияющие

после отторжения плаценты вены матки, при введении воздуха

с лекарственными препаратами шприцом или капельницей, при

спонтанном или искусственном пневмотораксе. Обтурируются

прежде всего капилляры легкого, но в тяжелых случаях возможна

эмболия сосудов других органов (в частности, головного мозга)

и скопление воздушного пузыря в правых отделах сердца, в кото-

рых кровь приобретает пенистый вид;

• газовая эмболия развивается при быстрой декомпрессии

(у водолазов, разгерметизации самолетов, барокамер), приводящей

к освобождению из крови азота (редко гелия — в случаях дыхания

гелиевыми смесями), растворенного в большем, чем в норме коли-

честве, так как растворимость газов прямо пропорциональна их

давлению. Газовые эмболы по большому кругу кровообращения по-

ражают различные органы и ткани, в том числе головной и спинной

мозг, вызывая кессонную болезнь. В ряде случаев этот вид эмболии

может осложнить течение анаэробной (газовой) гангрены;

• клеточная (тканевая) эмболия является результатом

разрушения тканей при заболеваниях и травмах. Примером ее

являются эмболия опухолевыми клетками, лежащая в основе фор-

мирования метастазов. Выделяют также эмболию околоплодными

водами у родильниц, разрушенными тканями новорожденных

при тяжелых родовых травмах, что вызывает спазм легочных сосу-

дов, сердечную недостаточность, ДВС-синдром;

• микробная эмболия возникает, как говорит само название,

при закупорке сосудов бактериальными комплексами, грибами,

простейшими, животными-паразитами (альвеококк). Сравни-

тельно часто отмечается при септикопиемии, гнойном расплавле-

нии тромба и приводит к развитию не только множественных

некрозов, но и метастатических абсцессов;

• эмболия инородными телами наблюдается при проник-

новении в травмированные крупные сосуды инородных осколков,

медицинских катетеров. Очень редко этот вид эмболии происхо-

дит при попадании в кровеносное русло частиц разрушенных

обызвествленных атеросклеротических бляшек.

Обычно эмболы перемещаются по току крови (ортоградная

эмболия), но в ряде случаев возможно их движение против кровотока

(ретроградная эмболия), что наблюдается при эмболии инородными

телами (вследствие их большой массы) или ретроградном лимфоген-

ном метастазировании рака желудка. Парадоксальная эмболия разви-

вается при проникновении эмбола из вен в артерии (или наоборот)

большого круга кровообращения, минуя легкое, что возможно при

дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки сердца

(например, незаращенное овальное окно), наличии артериовеноз-

ных анастомозов, примером которых могут служить боталлов про-

ток, травматические соустья.

Значение эмболий, осложняющих течение заболеваний и травм,

определяется их видом, распространенностью и локализацией. Особенно

опасна эмболия артерий мозга, сердца, ствола легочной артерии, ча-

сто заканчивающиеся смертью больного, тогда как поражение почек,

печени, скелетных мышц и других органов имеет меньшее значение

и в ряде случаев клинически протекает практически бессимптомно.

Однако в любом случае эмболия приводит к нарушению кровообра-

щения в тканях и вызывает их ишемию и, возможно, инфаркт.

Артериальное малокровие бывает общим (анемия, рассматривае-

мая в разделе “Заболевания системы крови”) и местным (ишемия,

от греч. ischo — задерживать, останавливать). Ишемия развивается

при уменьшении кровенаполнения органов и тканей в результате

недостаточного притока крови. Выделяют четыре разновидности

артериального малокровия в зависимости от причин и условий воз-

никновения:

• ангиоспастическое артериальное малокровие

обусловлено спазмом артерий вследствие нервного, гормонального

или медикаментозного воздействия (стресс, стенокардия, аппенди-

кулярная колика и пр.). Имеет большое значение избыточное по-

ступление в кровь вазопрессорных агентов, таких как ангиотензин-1,

вазопрессин, катехоламины и пр. Всегда острое по течению;

• обтурационное артериальное малокровие развива-

ется из-за полного или частичного закрытия просвета артерии

тромбом, эмболом (острое) или атеросклеротической бляшкой,

воспалительным процессом (хроническое);

• компрессионное артериальное малокровие возни-

кает при остром или хроническом сдавливании сосуда извне

(жгут, отек, опухоль и пр.);

• артериальное малокровие в результате перераспределе-

ния крови формируется при оттоке крови в соседние, ранее ише-

мизированные, органы и ткани после быстрого удаления асцити-

ческой жидкости, большой сдавливающей опухоли и пр. Всегда

острое.

Развивающиеся в тканях изменения связаны с продолжительнос-

тью и тяжестью ишемии, а, следовательно, и гипоксии, чувствитель-

ностью органов к недостатку кислорода, наличием коллатеральных

сосудов. Так, наиболее чувствительными к артериальному малокро-

вию является головной мозг, почки, миокард, в меньшей степени —

легкие и печень, тогда как соединительная, костная и хрящевая тка-

ни отличаются значительной устойчивостью к недостатку кислорода.

Ишемия приводит к распаду в клетках креатининфосфата и АТФ,

активизации процессов анаэробного окисления, приводящей к на-

коплению молочной и пировиноградной кислот (ацидоз), жирных

кислот, усиливающей перекисное окисление липидов, повреждаю-

щее мембраны митохондрий. Усугубляющийся энергетический де-

фицит способствует деструкции эндоплазматической сети, накопле-

нию в цитоплазме ионов кальция, в свою очередь активизирующих

клеточные фосфолипазы, эндонуклеазы и протеазы, обусловливаю-

щие развитие некроза и апоптоза клеток. При ишемии большое зна-

чение имеет функциональное состояние органа, определяющее по-

требность в кислороде, величину обменных процессов. Например,

при гипотермии эти показатели снижаются, что используется при

операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Чем быстрее развивается ишемия, тем значительнее (вплоть до не-

кроза) тканевые изменения пораженных тканей. При хроническом

малокровии, как правило, успевает сформироваться коллатеральное

кровообращение, снижающее кислородную недостаточность. Следо-

вательно, при острой ишемии развиваются дистрофические и некро-

тические изменения, тогда как при хронической — преобладают

атрофия паренхимы и склероз стромы.

При внешнем осмотре ишемизированные участки отличаются от

сохранных некоторой бледностью, иногда практически незаметной.

Поэтому для макроскопического выявления ишемии применяют ок-

раску теллуритом калия, придающего тканям, содержащим дыха-

тельные ферменты (дегидрогенезы), сероватый или черный цвет.

При этом ишемизированная область, в которой эти ферменты разру-