Пальцев М.А. Лекции по общей патологической анатомии

Подождите немного. Документ загружается.

с белками предупреждает возможность образования осадка и экто-

пической кальцификации.

Кости являются депо кальция. Около 1% кальция скелета (область

губчатого вещества эпифизов и метафизов) и кальций, находящийся

в периостальном пространстве (еще 1% общего количества), состав-

ляют лабильный пул. Освобождение кальция из костей происходит

либо лакунарным рассасыванием с участием остеокластов, либо при

помощи пазушного рассасывания без участия клеток. Органами

выделения кальция являются толстая кишка (65%), почки (30%) и пе-

чень (желчь). Гомеостаз кальция регулируют паратиреоидный гормон

(паратгормон), кальцитонин и кальцитриол, или витамин Д.

Нарушения обмена кальция проявляются синдромами гипокальцие-

мии и гиперкальциемии. Аномальное выпадение солей кальция называ-

ется патологическим обызвествлением, кальцинозом или известковой

дистрофией.

При патологическом обызвествлении происходит выпадение

солей кальция одновременно с малыми количествами железа,

магния и других минеральных солей. Выявить кальций в ткани

можно при помощи реакции серебрения Косса и микросжиганием

с последующей гистоспектрофотографией. При окрашивании

гематоксилином и эозином соли кальция интенсивно окрашива-

ются в синий цвет.

Различают две формы патологического обызвествления: дистро-

фическое и метастатическое (табл.3.6). Уровень кальция в крови при

дистрофическом обызвествлении не меняется, соли

кальция откладываются местно в участках некроза и склероза. Каль-

цификация происходит, например, в фиброзных бляшках с распа-

дом (атероматозом) при атеросклерозе, который сопровождается по-

вреждением интимы аорты и крупных артерий, в легких при

заживлении очагов казеозного некроза при туберкулезе. Фокусы

обызвествления приобретают каменистую плотность и называются

петрификатами. При старении и ревматических болезнях соли каль-

ция откладываются в клапанах сердца.

При дистрофическом обызвествлении образуются

кристаллические минералы, состоящие из фосфата кальция в виде

апатита, похожего на гидроксиапатит костей. Процесс дистрофиче-

ского обызвествления складывается из двух фаз — инициации (нук-

леации) и распространения — и развивается как в клетках, так и вне-

клеточно. Инициация внутриклеточного обызвествления происходит

в митохондриях умерших или умирающих клеток, которые накапли-

вают кальций.

Вне клеток фаза инициации проходит в окруженных мембраной

пузырьках около 200 нм в диаметре. Полагают, что кальций концен-

трируется в этих пузырьках благодаря его сродству с кислыми фос-

фолипидами, содержащимися в пузырьках, а затем к кальцию при-

соединяются фосфатные группы, образовавшиеся в результате

действия ассоциированных с мембраной фосфатаз, освобождаю-

щихся при старении или разрушении клетки. Этот процесс имеет

циклический характер. В результате формируются микрокристаллы,

которые постепенно увеличиваются в размере (фаза распростране-

ния или роста). Образование кристаллов зависит от концентрации

кальция и фосфора во внеклеточных пространствах и возможно

регулируется несколькими неколлагеновыми протеинами внекле-

точного матрикса, которые в нормальных условиях участвуют

в формировании костной ткани (остеопонтин, остеонектин, остео-

кальцин, протеины, содержащие гамма-карбоксиглютаминовую

кислоту). Остеокальцин и остеопонтин играют важную роль в обыз-

вествлении стенок артерий в атеросклеротических бляшках при по-

вреждении (например, после операции баллонной ангиопластики),

а также в обызвествлении клапанов сердца в исходе воспаления

и при старении. Макрофаги и гладкомышечные клетки могут экс-

прессировать белки, регулирующие обызвествление в этих структу-

рах. Коллаген ускоряет образование кристаллов.

Дистрофическое обызвествление, как правило, служит признаком

повреждения, но оно может вызывать и нарушение функции органов,

например, при обызвествлении клапанов сердца и атеросклерозе.

Уровень кальция Не изменен Гиперкальциемия

в крови

Предшествующие Некроз, склероз Нет

изменения тканей

Локализация Местно в участках Интерстиций слизистой

отложений повреждения оболочки желудка, почек,

миокарда, артерий,

легочных вен

Функция органов Может нарушаться Может нарушаться

Табл. 3.6

Характеристика патологического обызвествления

Вид обызвествления

Дистрофическое Метастатическое

Признак

Метастатическое обызвествление происходит в нормальных тка-

нях при гиперкальциемии. Причинами гиперкальциемии являются

гиперпаратиреоидизм, интоксикация витамином D, системный сар-

коидоз и другие гранулематозы, гипертиреоидизм, идиопатическая

гиперкальциемия, болезнь Аддисона (адренокортикальная недоста-

точность), усиленное разрушение костей, связанное с диссеминиро-

ванной костной опухолью (множественная миелома и метастатичес-

кий рак), лейкоз, сниженное образование кости при иммобилизации.

Ги перкальциемия в некоторых случаях развивается также при выра-

женной почечной недостаточности с задержкой фосфора, приводя-

щей к вторичному гиперпаратиреоидизму.

Соли кальция откладываются в различных тканях, но обязательно

в интерстиции слизистой оболочки желудка, почек, легких, миокар-

да, артерий и легочных вен. Все эти ткани при функционировании

теряют кислоту и ощелачиваются, что предрасполагает к метастати-

ческому обызвествлению. Соли кальция могут иметь вид некристал-

лических аморфных депозитов или структуру кристаллов гидрокси-

апатита. Чаще всего минеральные соли не вызывают дисфункции

органов клинически, однако массивное обызвествление, например,

тканей легкого или почек (нефрокальциноз) могут нарушить функ-

цию этих органов.

Характеризуя нарушения кальциевого обмена, нельзя не упомя-

нуть о довольно редком феномене — кальцифилаксии. Точные механиз-

мы развития этого процесса не установлены. Уровень гормонов, каль-

ция и фосфата в сыворотке крови не имеют существенного значения.

Известно, что кальцифилаксия наблюдается у пациентов с хроничес-

кой почечной, реже печеночной недостаточностью, вторичным

гиперпаратиреоидизмом, как проявление паранеопластического

синдрома. Этот феномен — остро возникающее угрожающее жиз-

ни состояние, при котором в коже и подкожной клетчатке появля-

ются болезненные очаги некроза с изъязвлением и воспалением.

При микроскопическом исследовании в дерме и подкожной клетчатке

обнаруживают обызвествление средней оболочки артерий мелкого

и среднего калибра, продуктивный эндоваскулит с тромбозом, что

ведет к острой ишемии и некрозу. Может наблюдаться обызвествле-

ние восходящей аорты и аортального клапана. Кальцифилаксия часто

заканчивается летально из-за развития гангрены или сепсиса.

Гиалиновые изменения. Одним из вариантов повреждения клеток

и внеклеточных структур являются гиалиновые изменения. Термин

“гиалиноз” чаще используется как описательная гистологическая ха-

рактеристика, чем специфический маркер клеточного повреждения.

Гиалиноз — это повреждение клеток и внеклеточного вещества, кото-

рое дает гомогенное розовое окрашивание, подобное окрашиванию гиа-

линового хряща при использовании гематоксилина и эозина. В качестве

примера в н у т риклеточных гиалиновых депозитов

можно привести накопления белка, описанные ранее (капли при

нарушении реабсорбции белка в канальцах почки). Такой процесс

называется в классической морфологии гиалиново-капельной дис-

трофией; тельца Русселя и алкогольный гиалин Маллори.

Внеклеточный гиалин может встречаться при гиалинозе

соединительной ткани в старых рубцах. Классическим примером

является гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке.

При макроскопическом исследовании размеры сердца увеличены,

створки митрального клапана утолщены, плотные, сращены между

собой, белесоватого цвета, левое атриовентрикулярное отверстие су-

жено. Функция клапана резко нарушается. Гиалиноз стенок артериол

и мелких артерий вследствие проникновения белков сквозь стенки со-

судов (плазморрагия) и их отложения в базальной мембране характе-

рен для длительной гипертензии и сахарного диабета. При гиалинозе

стенки артерий утолщены за счет отложений гомогенных эозино-

фильных масс гиалина, просвет сосуда сужен, что приводит к хрони-

ческой гипоксии, гибели паренхимы органа, его склерозу и сморщи-

ванию. Типичным изменением почек при гипертонической болезни

является артериолосклеротический нефросклероз (первично-сморщенная

почка). Размер почек уменьшен, консистенция плотная, поверхность

мелкозернистая, корковое вещество истончено. Функция почек сни-

жена, возникают хроническая почечная недостаточность, уремия.

Таким образом, признаки и проявления повреждения клеток,

внеклеточного вещества и сосудов разнообразны. Они могут прояв-

ляться накоплением или нарушением нормального количества раз-

личных веществ — липидов, белков, углеводов, минералов, пигмен-

тов. В некоторых случаях функция органов и тканей не нарушена,

но, как правило, внутри- или внеклеточные накопления приводят

к таким изменениям, как уменьшение объема паренхимы (атрофия)

и разрастание соединительной ткани, или замене нормальной ткани

необычным веществом, например гиалином, что становится причи-

ной нарушения работы органов.

Оснащение лекции

Слайды макропрепаратов: стеатоз печени (“гусиная печень”),

жировая дистрофия миокарда (“тигровое сердце”), атеросклероз аорты,

холестероз желчного пузыря, бурая атрофия миокарда, меланоз кожи

при аддисоновой болезни, бурая индурация легких, петрификаты

в легком, гиалиноз и склероз клапанов при ревматическом пороке

сердца, артериолосклеротический нефросклероз.

Слайды микропрепаратов: стеатоз печени (окраска гематоксили-

ном и эозином, суданом III), жировая дистрофия миокарда (окраска

суданом III), липоидоз аорты (окраска гематоксилином и эозином,

суданом III), белковые гиалиновые капли в эпителии проксималь-

ных извитых канальцев почки (гиалиново-капельная дистрофия

эпителия канальцев почки) (окраска гематоксилином и эозином),

гидропическая дистрофия эпителия проксимальных извитых

канальцев почки (окраска гематоксилином и эозином), антракоз

бронхиального лимфатического узла (окраска гематоксилином и эо-

зином), липофусциноз печени (окраска гематоксилином и эозином),

меланоз кожи при адиссоновой болезни (окраска гематоксилином

и эозином), бурая индурация легких (окраска гематоксилином и эо-

зином, реакция Перлса), гемосидероз печени (окраска гематоксили-

ном и эозином, реакция Перлса), известковые метастазы в миокарде

или почке (окраска гематоксилином и эозином), гиалиноз артерий

селезенки (окраска гематоксилином и эозином).

Электроннограммы: жировая дистрофия миокарда, баллонная

дистрофия гепатоцита, гранула гемосидерина, меланоцит.

Лекция № 4

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

ГИПЕРЕМИЯ, ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ,

КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВОИЗЛИЯНИЯ, ШОК,

НАРУШЕНИЯ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

Транспортно-обменную функцию, направленную на поддержа-

ние гомеостаза, в различных органах и тканях выполняют системы

крово- и лимфообращения, тесно связанные между собой. Их состо-

яние во многом зависит от показателей осмотического и онкотичес-

кого давления, водно-электролитного баланса, уровня гормонов

(прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), влия-

ющих на сосудистое русло. Поэтому любое их нарушение влечет за

собой изменения метаболизма и различные повреждения клеток

и тканей. Так, например, возрастание гидростатического давления,

снижение онкотического давления плазмы, нарушение лимфооттока

при целом ряде патологических состояний, особенно сопровождаю-

щихся задержкой натрия и воды, приводят к формированию отека

(схема 4.1). Среди расстройств кровообращения выделяют наруше-

ния кровенаполнения и гемостаза.

Нарушения кровенаполнения заключаются в артериальном или

венозном полнокровии (гиперемии) и отражают патологическое

увеличение объема циркулирующей крови в пораженной системе

органов, органе, ткани. Кроме того, выделяют артериальное мало-

кровие, рассматриваемое в следующей лекции.

Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения органов

и тканей в результате увеличения притока артериальной крови.

Выделяют следующие ее виды:

• общая — возникает при увеличении объема циркулирующей

крови (плетора) или количества эритроцитов (эритремия);

• местная — может быть физиологической (рабочей, от воздей-

ствия физических факторов, например, при жаркой погоде, а также

рефлекторной) и патологической:

– воспалительная — один из признаков воспаления;

– постишемическая — формируется после устранения фактора,

вызвавшего сдавление артерии (снятие жгута, удаление асцита

или большой полостной опухоли), что приводит к малокровию

(ишемии) соседних органов;

– дискомпрессионная, или вакатная (от лат. vacuus — пустой) —

обусловлена падением барометрического давления, например,

при постановке медицинских банок; быстром удалении жидкос-

ти при асците или гидротораксе; при кессонной болезни, воз-

никшей в результате быстрого подъема с глубины, после разгер-

метизации самолетов, барокамер, сочетается с кровоизлияниями

и газовой эмболией в пораженных тканях.

Кроме того, выделяют и другие, сравнительно редко встречаю-

щиеся виды артериальной гиперемии: ангионевротическую (возника-

ющую при нарушении иннервации), коллатеральную (развивающу-

юся при затруднении оттока крови по магистральному сосуду), при

артериовенозном шунте (образующемся при ранениях, а также при

незаращенном боталловом протоке, овальном окне в сердце, когда

артериальная кровь поступает в вены).

Гиперемированные ткани приобретают красноватый оттенок, их

температура повышается. Артериальная гиперемия самостоятельного

значения в патологии не имеет, хотя наблюдаются отдельные случаи

развития миелоцитарного лейкоза у больных с эритремией.

Венозное полнокровие (венозный застой) — увеличение кровенапол-

нения органов и тканей в результате уменьшения оттока крови при

неизмененном или незначительно уменьшенном ее притоке. Может быть

острым и хроническим, общим и местным.

Схема 4.1

Механизмы отека (по М.А.Пальцеву, 2000)

Повреждение сердца

Центральное

венозное

давление

Капиллярное

давление

Сердечный выброс

Ренин

Альдостерон

Объем плазмы

Транссудация

Реабсорбция Na

в почке

Удержание Na

и H

O в почке

Ангиотензин II

Вазоконстрикция

в почке

Канальцевая

реабсорбция

+ H

Клубочковая

фильтрация

Отек

Синтез в печени

Нефротический синдром

Осмотическое давление плазмы

Объем крови

Асцит, другие

скопления жидкости

Антидиуретический

гормон

Удержание Н

в почке

Эффективность

артериального давления

↑

Общее венозное полнокровие — часто встречающееся патологичес-

кое состояние, развивающееся при патологии сердца и отражающее

острую или хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, воз-

никающую, например, при инфаркте миокарда, остром миокардите

или хронической ишемической болезни сердца, пороках и опухолях

сердца, кардиомиопатиях. Хроническая сердечно-сосудистая недо-

статочность наиболее часто встречается в пожилом возрасте, дости-

гая 10% по распространенности у лиц старше 75 лет.

Снижение сердечного выброса в результате поражения желудоч-

ка ведет к увеличению его диастолического объема, повышению дав-

ления и объема крови в соответствующем предсердии и расположен-

ной выше венозной системе. В случаях левожелудочковой сердечной

недостаточности венозный застой отмечается в малом круге кровооб-

ращения (в легких), тогда как при правожелудочковой недостаточно-

сти поражаются органы и ткани большого круга кровообращения.

Однако, как правило, сравнительно быстро (в течение нескольких

недель, месяцев, а тем более при хронических заболеваниях сердца)

изменения генерализованно захватывают всю венозную систему.

Независимо от вызвавшей ее причины сердечно-сосудистая не-

достаточность (схема 4.2) сопровождается задержкой почками натрия

и воды (прежде всего из-за активации альдостерона), что ведет

согласно закону Старлинга к компенсаторному усилению сократи-

мости миокарда вследствие увеличения нагрузки и его растяжения.

Происходит активация нервных и эндокринных регуляторных меха-

низмов, направленных на увеличение минутного сердечного выброса

крови. Это прежде всего рефлекторная тахикардия, стимулируемая

катехоламинами, поддержание сосудистого тонуса (артериального дав-

ления) под воздействием ангиотензина и вазопрессина. Кроме того,

спазм артериол препятствует на первых порах распространению

венозного застоя на микроциркуляторное русло (капилляры и венулы).

Однако в последующем задержка ионов натрия и воды способствует

увеличению объема циркулирующей крови и еще большему венозному

застою в легких, отекам, тканевой гипоксии. Активация нервных

и эндокринных факторов повышает также потребление тканями кисло-

рода, увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Нарастает уровень эндотелинов, предсердного натрийуретического

пептида, брадикининов и простагландинов, усугубляющих состоя-

ние сердечно-сосудистой системы. Соответствующие отделы сердца

при этом подвергаются повышенной нагрузке, рабочей гипертро-

фии, компенсирующей на первых порах возникающие гемодинами-

ческие сдвиги. В последующем происходит истощение адаптивных

возможностей миокарда, полости сердца расширяются, развивается

эксцентрическая гипертрофия сердца, отражающая формирующуюся

декомпенсацию органа.

Острое общее венозное полнокровие. Вследствие

недостатка кислорода в венозной крови в тканях развиваются ги-

поксия и ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, прежде

всего в микроциркуляторном русле, что приводит к плазматичес-

кому пропитыванию и отеку, дистрофическим, а в тяжелых случаях

Схема 4.2

Механизмы сердечно-сосудистой недостаточности

Сердечно-сосудистая недостаточность

Активация нервных и эндокринных регуляторных механизмов

Увеличение объема циркулирующей крови

Нарастание венозного застоя, тканевой гипоксии

Первоначальное компенсаторное увеличение

минутного сердечного выброса

Альдостерон Катехоламины

Ренин-

ангиотензиновая

система, вазопрессин

Задержка натрия

и воды

Увеличение уровня

эндотелинов,

предсердного

натрий-уретического

пептида,

брадикининов,

простагландинов

Увеличение общего

периферического

сосудистого

сопротивления

Гипертрофия

и декомпенсация

сердца

Тахикардия

Спазм

периферических

сосудов

и некротическим изменениям, к множественным диапедезным

кровоизлияниям (схема 4.3). Следует отметить, что прежде всего

поражаются органы, депонирующие кровь — легкие, печень, кожа

с подкожной клетчаткой, почки, селезенка, но вследствие струк-

турно-функциональных особенностей развивающиеся в них изме-

нения отличаются друг от друга.

В легких развиваются отек (кардиогенный отек) и точечные кро-

воизлияния преимущественно в субплевральных (наиболее удален-

ных от магистрального кровотока) отделах, что способствует про-

грессированию гемодинамических нарушений и легочной

недостаточности.

В почках вследствие ишемии происходит сброс крови по юкста-

медуллярному шунту, приводящий к малокровию коры и полнокро-

вию мозгового вещества, дистрофии и в тяжелых случаях некрозу эпи-

телия проксимальных и дистальных канальцев. В последнем случае

развивается острая почечная недостаточность (некротический нефроз).

В печени отмечается полнокровие, значительное расширение

венозных сосудов центральных отделов долек с возможными крово-

излияниями и некрозом центролобулярных гепатоцитов.

Селезенка за счет заполнения кровью синусов увеличена, с глад-

кой капсулой, с поверхности разреза обильно стекает кровь.

Хроническое общее венозное полнокровие харак-

теризуется теми же процессами, что и острое, а также атрофией парен-

химы и склерозом стромы (схема 4.4) за счет активации фибробластов

и разрастания соединительной ткани, приводящей к уплотнению

Схема 4.3

Морфогенез изменений при остром венозном застое

Замедление кровотока в венулах и капиллярах,

острый стаз, сладж-феномен

Увеличение гидростатического давления

Тканевая гипоксия

Повышение сосудистой недостаточности

Острый венозный

застой

Отек и плазморрагия тканей, диапедезные

кровоизлияния

Дистрофия и некроз

клеток