Ответы по нейрофармакологии
Подождите немного. Документ загружается.
Бефол
Инказан (метралиндол)
Моклобемид (аурорикс)
Флуоксетин (прозак, продел)
Сертралин
Минаприн (кантор)
Аминептин (сюрвектор)
Бупропион
Томоксетин
31. Осложнения при применении тимоаналептиков.
Побочные действия антидепрессантов проявляются головной болью, сухостью во рту, головокружением, потливостью, неприятными ощущениями в
конечностях. Нередко отмечается отсутствие аппетита, запоры или поносы, тошнота, задержка мочеиспускания. Реже развиваются сонливость, утомляемость,
падение артериального давления (вплоть до обморочных состояний). При значительных передозировках могут отмечаться состояния возбуждения, беспокойства,
бессонница, а также сокращение мышц, тремор и даже припадки.
32. Тимоизолептики, их классификация. Основные показания к их использованию.
Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения)
Объединяет группу нормотимиков клинико-фармакологическое действие, заключающееся во влиянии на циркулярные расстройства аффективной сферы.
Благодаря этому «выравниваются» колебания настроения у больных с маниакальными состояниями и депрессией. Препараты этой группы применяются как для
лечения аффективных расстройств, так и для профилактики рецидивов и обострений («поддерживающая», амбулаторная терапия) у больных шизофренией,
маниакально-депрессивным психозом, личностными расстройствами и др.
К числу нормотимиков относят соли лития (карбонат, глюконат, сульфат, оксибутират и др.), производные карбазепина (карбамазепин, (финлепсин, тегретол),
окскарбазепин (трилептал), производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, вальпарин, дипромал, депакот и др.), блокаторы кальциевых каналов
(верапамилизоптин, нифедипин и др.).
Нормотимики (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой разнообразную группу препаратов, применяемых преимущественно для
лечения маниакально-депрессивного психоза (биполярного расстройства). Препараты данной группы сглаживают проявления циркулярных аффективных
нарушений (колебаний настроения патологического характера). Они эффективны при лечении маниакальных и, в меньшей степени, депрессивных состояний.
Наиболее распространенные нормотимики - это литий и противоэпилептические средства: вальпроаты и карбамазепин. Некоторые новые антиконвульсанты и
атипичный антипсихотик клозапин49 также обнаружили нормотимические свойства в предварительных исследованиях. К другим препаратам, обладающим
определенными нормотимическими эффектами, относятся блокатор кальциевых каналов - верапамил, а также мощный бензодиазепиновый транквилизатор -
клоназепам. Несмотря на широкое применение вальпроевой кислоты, в клинических исследованиях наиболее изучена эффективность лития. Нормотимики
(стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой разнообразную группу препаратов, применяемых преимущественно для лечения маниакально-
депрессивного психоза (биполярного расстройства). Препараты данной группы сглаживают проявления циркулярных аффективных нарушений (колебаний
настроения патологического характера). Они эффективны при лечении маниакальных и, в меньшей степени, депрессивных состояний. Наиболее
распространенные нормотимики - это литий и противоэпилептические средства: вальпроаты и карбамазепин. Некоторые новые антиконвульсанты и атипичный
антипсихотик клозапин49 также обнаружили нормотимические свойства в предварительных исследованиях. К другим препаратам, обладающим определенными
нормотимическими эффектами, относятся блокатор кальциевых каналов - верапамил, а также мощный бензодиазепиновый транквилизатор - клоназепам.
Несмотря на широкое применение вальпроевой кислоты, в клинических исследованиях наиболее изучена эффективность лития.
49 Другие атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) также обнаружили эффективность при лечении маниакальных состояний
и реже при вторичной профилактике биполярного психоза. - Прим. ред.
Общие рекомендации по применению нормотимиков.
Биполярное аффективное расстройство - это тяжелое психическое заболевание, для которого характерно развитие как маниакальных, так и депрессивных фаз.
Лишь у небольшой части больных симптоматика приобретает длительное (хроническое) течение. Получены убедительные данные в пользу проведения
длительной профилактической терапии после эффективного лечения острых аффективных нарушений. На протяжении последних 30 лет основным препаратом,
используемым для лечения биполярного расстройства, был литий. Благодаря длительному применению эффективность, ограничения и побочные эффекты лития
очень хорошо документированы. Преимущества и недостатки лечения вальпроевой кислотой описаны гораздо хуже. Тем не менее многие опытные клиницисты
считают, что по эффективности она эквивалентна литию, но лучше переносится большинством больных, поскольку вызывает меньше побочных эффектов и
проста в применении. Поэтому вальпроевая кислота рассматривается как препарат первой линии. Однако полностью адекватного лечения биполярного
расстройства не существует. В качестве нормотимиков в настоящее время испытываются несколько новых противосудорожных препаратов.
В учебных программах мы советуем не увлекаться полипрагмазией, поскольку существует опасность возникновения кумулятивных побочных эффектов и
лекарственных взаимодействий. Хотя основу лечения биполярного расстройства может составлять лишь один препарат, например вальпроевая кислота, в силу
самой природы биполярного расстройства со временем может потребоваться дополнительное назначение антидепрессантов, нейролептиков, бензодиазепинов и
других соединений. Известно, например, что почти у двух третей больных полной ремиссии или продолжительной стабилизации состояния при монотерапии
литием не достигается.
В качестве основного средства при лечении биполярного расстройства, по возможности, должен назначаться один препарат; например, если реакция на
вальпроевую кислоту неудовлетворительна, ее следует заменить литием или карбамазепином. Однако в реальной практике врач не имеет возможности
последовательно испытывать каждый из множества существующих препаратов. Поэтому обычно к вальпроевой кислоте добавляют либо литий, либо другое
противосудорожное средство, наблюдая за возможными взаимодействиями лекарств. Если целью является монотерапия, то при переходе от одного препарата к
другому применяют вытесняющий подход: уменьшают дозу первого препарата и постепенно увеличивают дозу второго.
Биполярное расстройство - тяжелое и зачастую опасное для жизни заболевание. Поэтому, как и при других тяжелых заболеваниях (рак, гипертония и т. д.), врач
не должен полностью избегать комбинированной терапии. В тех случаях, когда применение одного нормотимика не обеспечивает полного эффекта,
рекомендуется сочетать вальпроевую кислоту или какое-либо другое соединение из группы основных препаратов (литий, карбамазепин, габапентин) с
дополнительным нормотимиком. Например, можно комбинировать такие препараты, как литий, карбамазепин, габапентин или ламотриджин и топирамат,
понимая при этом, что контролируемые исследования всех комбинаций этих препаратов пока отсутствуют. При комбинировании препаратов необходимо
соблюдать осторожность, поскольку возрастает риск токсичности препаратов. В некоторых случаях целесообразен мониторинг концентрации обоих препаратов
в крови. Одной из наиболее распространенных ошибок при лечении биполярного расстройства является слишком длительное назначение антидепрессантов,
которое может индуцировать или пролонгировать маниакальное состояние.
Врач вместе с пациентом должен подбирать дозу и режим приема препаратов, всегда стараясь найти оптимальную схему лечения. Для улучшения результатов
лечения больные должны вести дневник, в котором следует отмечать колебания настроения и влияние лекарственного режима на различные фазы аффективного
расстройства.
33. Транквилизаторы, их классификация. Основные показания к их использованию. 34. Основные механизмы действия
транквилизаторов.35. Спектр клинической активности транквилизатов.
. К транквилизаторам относят препараты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эффектом (на непсихотическом уровне) и способны
устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые
11
случаи.Транквилизаторам присущи многообразные клинические эффекты: 1) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2)
положительное влияние на продуктивные непсихотические расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие нарушения поведения; 4) способность
устранять двигательную расторможенность; 5) снотворный эффект; 6) вегетостабилизирующее действие; 7) противосудорожные свойства; 8)
миорелаксирующее действие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта.
Перечисленные клинические свойства присущи конкретным препаратам в разной степени.
Показания к применению: непсихотическая тревога, фобии, обсессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синдром, умеренно выраженные
расстройства поведения, бессонница, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные пароксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус.
Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозоподобных расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких
психических нарушениях у соматически больных, при психосоматических расстройствах и психосоматических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических
болезней и как средства премедикации в хирургии.Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практически здоровые лица для предупреждения и
устранения непатологических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом.Существенное достоинство транквилизаторов —
быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и способа введения,
клинических особенностей состояния и индивидуальной чувствительности.
Побочные эффекты транквилизаторов и противопоказания к их применению. В целом переносимость транквилизаторов удовлетворительная.
Из побочных действий особенно типичны вялость, мышечная слабость, сонливость, снижение уровня внимания и запоминания, замедление мыслительных
процессов и двигательных реакций. Эти проявления наиболее выражены в первые дни приема препаратов и в дальнейшем сглаживаются. Возможны побочные
явления в виде головной боли, головокружений, диспепсии, кожной аллергии.Прием транквилизаторов несовместим с употреблением алкоголя. Курсовое
лечение этими препаратами противопоказано больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями даже в состоянии ремиссии. Нельзя назначать
транквилизаторы лицам, управляющим транспортом и занимающимся другими видами деятельности, требующими высокого уровня внимания и быстрых
психомоторных реакций.
Самый серьезный недостаток транквилизаторов — способность вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость при их длительном приеме.
Поэтому сроки курсового применения транквилизаторов не должны превышать 2—4 недель.Механизмы действия транквилизаторов. Подавляющее боль-
шинство транквилизаторов относится к производным бензодиазепина. Клинические эффекты бензодиазепинов связывают с их действием на ГАМК-рецепторы и
бензодиазепиновые рецепторы клеток мозга. Бензодиазепины облегчают высвобождение ГАМК, усиливая ее центральный ингибиторный эффект. На
нейрофизиологическом уровне установлено уменьшение под влиянием транквилизаторов возбудимости подкорковых структур мозга и торможение
взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями.Транквилизаторы. По современным представлениям, транквилизирующий эффект обусловлен
стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется через усиление выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с
ГАМК-рецепторами. К некоторым участкам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным — эти участки названы бензодиазепиновыми
рецепторами. Воздействие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревожным, антистрессовым, антиагрессивным,
гипнотическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием. В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых
рецепторов, которые ответственны за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозначаются как BZ1 и BZ2 (от
benzodiazepine). Новое поколение транквилизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензодиазепинов). Тем не менее, их действие
направлено в основном на BZ1-рецепторы, что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта. Спектр клинического влияния
транквилизаторов определяется в основном их противотревожным, или анксиолитическим, действием. Однако в той или иной степени транквилизаторы
обладают гипнотическими, миорелаксирующими, вегетобалансирующими, а некоторые из них и активирующими свойствами. Они эффективны при
астенических (неврастенических), соматоформных и ипохондрических, истероконверсионных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и
агрипнических расстройствах, т.е. при пограничных состояниях с психопатологическими расстройствами неглубокого уровня и подвижной структуры.
Транквилизаторы показаны в тех случаях, когда клиническая картина определяется такими симптомами, как раздражительность, гиперестезия, эмоциональная и
вегетативная лабильность, невротическая агрипния. Для купирования тревожно-фобических расстройств (панические атаки, агорафобия и др.) применяют
транквилизаторы с максимальной выраженностью анксиолитической активности (алпразолам, лоразепам, феназепам и др.). При особенно острых состояниях
эффективно парентеральное введение бензодиазепиновых производных (диазепам, хлордиазепоксид, транксен и др.).
Использование транквилизаторов при лечении обсессивно-компульсивных расстройств ограничено. Хороший эффект при этих состояниях достигается
в тех случаях, когда в структуре синдрома отчетливо проявляются тревожный радикал и соматовегетативные нарушения. Если же ведущими в клинической
картине являются идеаторные навязчивости, эффективность транквилизаторов невысокая. Наряду с лечением пограничных состояний транквилизаторы
используются в комбинированной терапии депрессий, характеризующихся преобладанием позитивной аффективности (тревожная, невротическая,
соматизированная депрессия), а также при психосоматических, малопрогредиентных эндогенных, органических и сосудистых заболеваниях.
Вегетостабилизирующее свойство транквилизаторов рекомендуется использовать при нетяжелых нарушениях, возникающих как побочные явления при
назначении психотропных средств других групп (нейролептики, антидепрессанты, стимуляторы). Миорелаксирующий эффект отчетливо выражен у таких
транквилизаторов, как диазепам, клоназепам и хлордиазепоксид. Они показаны при судорожных и спастических состояниях, в частности развивающихся
вследствие побочного действия нейролептиков. Для лечения агрипнических расстройств используют транквилизаторы с максимальной выраженностью
гипнотического действия (нитразепам, триазолам, рогипнол). Особого внимания в этом Отношении заслуживают небензодиазепиновые транквилизаторы,
выраженный гипнотический эффект которых не сопровождается миорелаксацией и противосудорожным действием (золпидем, зопиклон). В спектре действия
некоторых транквилизаторов анксиолитический эффект сочетается с легким активирующим и антидепрессивным действием (лоразепам, алпразолам). Иногда
применение транквилизаторов является вынужденной мерой, например в тех случаях, когда больной не переносит препаратов других психофармакологических
групп.
Систематика транквилизаторов и клиническая характеристика препаратов. В зависимости от особенностей клинического действия, выделяют три
группы транквилизаторов9 -9 транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта;-9 дневные транквилизаторы;-9 транквилизаторы с преобладанием
снотворного действия.
Транквилизаторы с преобладанием седативного эффектаПрепараты этой группы обладают более выраженными седативными, противотревожными,
антифобическими и миорелакси-рующими свойствами.Феназепам — отечественный препарат, один из наиболее мощных транквилизаторов-
седатиков.Применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобий.
Алпразолам (ксанакс). Активный анксиолитический и антифобический транквилизатор. Обладает отчетливым антидепрессивным эффектом. Седативные
свойства выражены нерезко. Основные показания к применению — пароксизмальная и стойкая тревога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие
Лоразепам — по особенностям терапевтического действия и показаниям к применению близок к феназепаму.Клоназепам (антелепсин) обладает
выраженными седативными, противотревожными, антифобическими свойствами и наибольшей среди транквилизаторов противосудорожной активностью.
Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) — препарат, гармонично сочетающий почти все основные клинические эффекты транквилизаторов. Обладает
некоторым антидепрессивным действием. Широко применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии.
Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно). Инъекционный диазепам назначается при острых
тревожно-фоби-ческих, тревожно-депрессивных расстройствах. В/в струйное введение диазепама — один из наиболее действенных способов купирования
эпилептического статуса. Внутримышечно используется как средство борьбы с психомоторным возбуждением (особенно при наличии противопоказаний к
Оксазепам (нозепам, тазепам). Транквилизирующие свойства менее выражены, чем у других препаратов. По особенностям действия близок к дневным
PДневные транквилизаторыПрепараты данной группы обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего
действий.Тофизопам (грандаксин) оказывает вегетостабилизирующее действие, устраняет соматические симптомы тревоги, обладает общим
анксиолитическим эффектом, практически не вызывая вялости и дневной сонливости. Используется при невротических и неврозоподобных расстройствах с
Медазепам (мезапам, рудотель). Оказывает некоторое седативное действие. Не вызывает дневной сонливости и мышечной слабости. Чаще применяется в
Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффектаВсе вышеперечисленные транквилизаторы-седатики, в той или иной мере, обладают
снотворным действием, во многом связанным с их противотревожными свойствами, и могут назначаться при расстройствах сна. Для некоторых
транквилизаторов снотворный эффект является основным. Эти препараты используются почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не
12
рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток.Нитразепам (эуноктин, радедорм) оказывает выраженный снотворный эффект: улучшает
Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотворным эффектом. Показания к применению такие же, как и у нит-разепама. Имеет инъекционную
форму выпуска. В виде внутримышечных и внутривенных инъекций используется как средство премедикации в хирургии.Флунитразепам (рогитол) —
снотворное короткого действия. Особенно показано при нарушенном засыпании. Утренней вялости, сонливости не вызывает.Зопиклон (имован) — препарат,
родственный транквилизаторам, с относительно коротким снотворным эффектом. Прием зопиклона не сопровождается последействием.Спектр действия
транквилизаторов. Объектом приложения медикаментов этого класса психотропных средств (узкий спектр действия) являются мало-прогредиентные
эндогенные заболевания и пограничные состояния. (При лечении психозов транквилизаторы используются большей частью лишь в качестве
вспомогательного средства.). Изучение сравнительной эффективности транквилизаторов [Смулевич А. Б. и др., 1976] показало, что выбор соответствующих
медикаментов при клиническом их применении должен основываться не на элективном действии (т. е. не на избирательном аффинитете препарата к тем или
иным симптомам), а главным образом на силе психотропной активности того или иного препарата. Эти данные нашли подтверждение в исследованиях Г. М.
Руденко и соавт. (1978, 1982), Н. Beckmann, S. Haas (1984), Z. Boleloucky и соавт., 1980; W. Poldinger, F. Widler (1985) и других авторов, установивших, что
психо-тропная активность препаратов бензодиазепинового ряда (включающего большую часть всех современных транквилизаторов) в качественном
отношении одинакова, а различия носят в основном количественный характер. В соответствии с этими данными и в ряду транквилизаторов можно выделить
средства, обладающие широким и узким спектром действия. К препаратам широкого спектра относятся транквилизаторы, обладающие наиболее мощным
анксиолитическим эффектом: ативан, феназепам, лексотан (при пероральном применении), а также элениум и седуксен, но при условии внутримышечного и
внутривенного введения. Все они эффективны как при психопатологических проявлениях относительно тяжелого уровня (тревожно-фобические,
сенестоипохондрические состояния, идеообсессивные расстройства, контрастные навязчивости, навязчивости особого значения), так и при синдромах
легкого уровня (астеновегетативный, агрипнический, неврастенический, конверсионный, сенестоалгический). Транквилизаторы узкого спектра действия,
обладающие более слабым анксиолитическим действием (нитразепам, долмадорм, рогипнол, нобриум, грандаксин, триоксазин, мепробамат), эффективны
преимущественно при синдромах легкого уровня.
36. Психостимуляторы, их классификация. Основные показания к их использованию.
Психостимуляторы (психоактиваторы) и актопротекторы
Психостимуляторы способны оказывать стимулирующее влияние на функции головного мозга, активируя психическую и физическую деятельность,
повышая физическую выносливость и темп интеллектуальной деятельности. К актопротекторам относятся вещества, отличительной особенностью которых
является высокая антигипоксическая активность и положительное влияние на энергетический обмен головного мозга. Препараты этой группы
высокоэффективны при лечении астенических нарушений за счет позитивного влияния на гипоксические механизмы физического и психического утомления.
В механизме психостимулирующего действия в большинстве случаев лежит центральный симпатомиметический эффект, обусловленный выбросом
эндогенных катехоламинов из пресинаптических депо, угнетением обратного захвата медиатора и увеличением его концентрации в синаптической щели,
прямым воздействием на постсинаптические адренорецепторы, торможением моноаминоксидазы. К психостимуляторам относят производные фенилалкиламина
(фенамин, первитин), фенилалкилпиперидина (метилфенидат), фенилалкилсиднонимина (сиднокарб, сиднофен), метилксантина (кофеин).
В психиатрической практике в нашей стране из числа препаратов этой группы наиболее часто применяют сиднокарб (психостимулятор) и бемитил
(актопротектор). К числу психостимуляторов, редко используемых в настоящее время в клинической практике, относится сиднофен (по химическому строению
и характеру действия близок к сиднокарбу, отличаясь от него менее «резким» психостимулирующим эффектом и незначительно выраженным антидепрессивным
действием).
К препаратам этой группы относятся:
Сиднокарб (мезокарб) вызывает выраженный психостимулирующий эффект при анергических расстройствах, протекающих с астеническими, адинамическими и
апатическими нарушениями. По силе стимулирующего действия превосходит амфетамин, однако активирующий эффект препарата развивается постепенно, он
более длителен и не сопровождается эйфорией и двигательным возбуждением. В периоде последействия у больных не отмечаются слабость и сонливость.
Собственно психотропное действие сиднокарба выражается в появлении вскоре после приема очередной дозы препарата ощущения нарастающей «внутренней»
активности, ускорении психических реакций, улучшении концентрации внимания, появлении ощущения физического комфорта. Наряду с этим обычно
несколько повышается настроение. Отмечается усиление моторной и речевой активности, повышение темпа интеллектуальной и физической деятельности.
Результатом действия сиднокарба является уменьшение вялости, сонливости и увеличение работоспособности. При наличии депрессии терапевтический
стимулирующий эффект сиднокарба обычно не определяется. Напротив, в ряде случаев может наблюдаться обострение депрессивной симптоматики. Обычно
при этом в структуре депрессии большое место занимают депрессивно-параноидные расстройства, усиливающиеся под влиянием сиднокарба.
Сиднокарб противопоказан при различных видах психомоторного и маниакального возбуждения, ажитированных депрессивных состояниях, невротических и
неврозоподобных расстройствах, сопровождающихся тревогой и страхом, в остром периоде травматического, сосудистого и других поражений головного мозга,
при инфаркте миокарда и других серьезных заболеваниях, требующих физического покоя.
Осложнения терапии связаны, как правило, со стимулирующим действием, в результате которого возможно появление бессонницы, усиление гиперстенических
невротических и неврозоподобных нарушений, а также обострение продуктивных психопатологических расстройств. В связи с этим назначение сиднокарба
больным с психотическими расстройствами целесообразно проводить только в стационарных условиях.
Поиск новых перспективных психотропных средств среди препаратов метаболического действия позволил использовать в качестве стимуляторов ЦНС
препараты из группы актопротекторов — класса фармакологических средств, первично предложенных для стимуляции работоспособности и обладающих
специфическими фармакологическими свойствами. Отличительной особенностью актопротекторов является способность повышать резистентность организма к
острому кислородному голоданию. Этот эффект проявляется у животных в условиях барокамерной гипоксии, на изолированных органах и плодах животных в
условиях циркулярной гипоксии. При введении препаратов в эффективных дозах отмечено снижение потребления О2 и температуры тела животных, при
добавлении актопротектора к гомогенату мозга снижается скорость окисления всех субстратов, кроме сукцината, но одновременно повышается сопряжение
окисления и фосфорилирования, предупреждается снижение фонда адениннуклеотидов в печени при облучении. Препараты не нарушают функций сердечно-
сосудистой системы и внешнего дыхания, существенно ускоряют обучение и консолидацию навыка у животных, что способствует лучшему формированию
следа долговременной памяти. Актопротекторы повышают резистентность к воздействию высоких температур, снижают истощение катехоламинов в органах
при выполнении кратковременных физических нагрузок в условиях высокой температуры, а также при выполнении истощающих физических нагрузок. В
эксперименте установлено, что актопротекторы обладают определенным тропизмом к митохондриальному аппарату клетки.
37. Ноотропы, их классификация. Основные показания к их использованию.
Термин «ноотропы» (от греч. «ноос» — мышление, разум и «тропос» — стремление) был впервые предложен в 1972 г. после внедрения в медицинскую практику
пирацетама. По определению экспертов ВОЗ, ноотропные препараты — это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие
память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.
К ноотропам относят в первую очередь пирацетам и его гомологи (анирацетам, оксирацетам, прамирацетам, этирацетам и др.), пиридотол (энцефабол), ацефен
(меклофеноксат), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (аминалон, натрия оксибутират, пантогам, фенибут,
пикамилон и др.).
Наиболее важными проявлениями действия ноотропов являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к
обучению и улучшение памяти. Они в той или иной степени стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу
информации между полушариями большого мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга.
Характерным свойством ноотропов является их антигипоксическая активность. Способность уменьшать потребность тканей в кислороде и повышать
устойчивость организма к гипоксии характерна в той или иной степени для всех ноотропных препаратов.
Механизм действия ноотропных средств изучен недостаточно. Пирацетам имеет по химической структуре сходство с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) и
может рассматриваться как производное этой аминокислоты, являющейся основным центральным тормозным нейромедиатором. Однако в организме пирацетам
в ГАМК не превращается, и содержание ГАМК в мозге после применения пирацетама не повышается. Вместе с тем в относительно больших дозах и при
повторном введении пирацетам способен усиливать ГАМКергические тормозные процессы. Таким образом, не исключаются ГАМКергические элементы и
значение ГАМКергических процессов в механизме действия пирацетама. Имеет значение, вероятно, влияние ноотропных средств на другие нейромедиаторные
системы мозга, в том числе на глутаматергические процессы, на синтез дофамина и уровень норадреналина. Под влиянием пирацетама и ацефена увеличивается
13
концентрация ацетилхолина на уровне синапсов и плотность холинергических рецепторов. Некоторые ноотропы повышают содержание в мозге серотонина.
Особо важным в механизме действия ноотропов является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке: активация синтеза белка
и РНК, улучшение утилизации глюкозы, усиление синтеза аденозинтрифосфата, антигипоксическое и мембраностабилизирующее действие и др.
Кроме психиатрии, ноотропные средства широко используются в разных областях медицины, в том числе в педиатрической (отставание в развитии),
гериатрической (старческая деменция, болезнь Альцгеймера), нейрохирургической практике.
Основные препараты группы ноотропов:
Ацефен (меклофеноксат) улучшает метаболизм в ЦНС, способствует
восстановительным процессам при переутомлении, оказывает слабое
стимулирующее действие, применяется при резидуальной церебрально-
органической недостаточности, астенических состояниях различного
происхождения, интеллектуально-мнестических нарушениях при
органических поражениях головного мозга. Выпускается в таблетках по 0,1
г. Суточная доза от 0,4 до 0,8 г; рекомендуется прием препарата в утренние
и дневные часы.
Ницерголин (сермион) — гидратированное полусинтетическое
производное спорыньи со свойствами антагониста ?-рецепторов. Вызывает
расширение сосудов, регулирует поглощение глюкозы, утилизацию и
биосинтез белков, подавляет агрегацию тромбоцитов и увеличивает
пластичность эритроцитов. Быстро и почти полностью всасывается из
желудочно-кишечного тракта, выделяется с мочой.
Применяется при пограничных психических расстройствах органического
генеза, вегетативных дисфункциях, мигрени, обладает ноотропным и
антиастеническим действием.
Побочные эффекты препарата выявляются редко и снижаются по мере
продолжительности терапии. Среди них наиболее часто выявляется
ортостатическая гипотензия, эритема, неприятные ощущения в области
сердца, расстройства сна, дискомфорт в желудке. Противопоказаниями
является повышенная чувствительность к препарату, а также выраженная
артериальная гипотензия. Выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по
4 мг. Назначается внутрь, внутримышечно и внутривенно. Средняя
суточная доза 30 мг.
Пантогам сочетает транквилизирующее, вегетотропное и ноотропное
действие. Чаще применяется при неврозоподобных расстройствах
экзогенно-органического происхождения. Форма выпуска: таблетки по 0,25
и 0,5 г. Разовая доза 0,25—0,5 г, средняя суточная — 1,5—3 г.
Пикамилон. Ноотропный эффект сочетается с умеренным
транквилизирующим и антиастеническим действием. Применяется при
невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией,
эмоциональной лабильностью. Форма выпуска: таблетки по 0,01, 0,02, 0,05
г, растворы для инъекций (ампулы) 2 мл 5 и 10 %. Разовая доза 20—50 мг,
средняя суточная — 40—300 мг.
Пирацетам (ноотропил) — наиболее распространенный препарат группы
ноотропов. Обладает преимущественно антиастеническим, ноотропным,
вазовегетативным и адаптогенным действием. Оказывает положительное
влияние на церебральный метаболизм и кровоток, улучшает мнестические
функции и процессы обучения. Широко применяется при невротических и
неврозоподобных состояниях с преобладанием астенических,
адинамических, энцефалопатических нарушений. Форма выпуска: капсулы
по 0,4 г, таблетки по 0,2 г, ампулы по 5 мл 20 % раствора (1 г). Разовая доза
0,4—12 г, средняя суточная — 2,4—3,2 г утром и днем.
Пиритинол (пиридитол, энцефабол) представляет собой производное
пиридоксина. Влияет на метаболизм глюкозы и фосфолипидов, улучшает
патологически сниженные обменные процессы в мозговой ткани,
стабилизирует клеточные мембраны и улучшает их функции за счет
предотвращения образования свободных радикалов. Усиливает кровоток и
повышает потребление кислорода в ишемизированных зонах мозга.
Обладает отчетливым психостимулирующим и незначительным
антидепрессивным эффектами. Отмечены антиастеническое, повышающее
уровень бодрствования, и мнемотропное действия. Применяется после
перенесенного нарушения мозгового кровообращения, энцефалита,
черепно-мозговой травмы, при задержке психического развития у детей,
при различных астенических состояниях.
Противопоказан при эпилепсии, повышении судорожной готовности,
психомоторном возбуждении.
Выпускается в драже по 0,1 и 0,2 г. Средняя суточная доза 0,2— 0,6 г.
Танакан — препарат растительного происхождения (Гинго билоба) с
антиоксидантными и ноотропными свойствами. Сочетает
антиастеническое действие с улучшением мнестических функций.
Рекомендован при астенических состояниях различного генеза,
невротических и неврозоподобных расстройствах, явлениях хронического
переутомления. Суточная доза 120—240 мг. Выпускается в таблетках по 40
мг и растворе для приема внутрь 40 мг/мл, по 30 мл.
Фенибут (фенигам). Отсутствует единое мнение о принадлежности
фенибута к одной из известных групп психотропных препаратов. Его
рассматривают либо как транквилизатор с ноотропными свойствами, либо
как ноотроп с транквилизирующими свойствами.
По химической структуре относится к фенильному производному ГАМК.
Обладает широким спектром психофармакологического действия.
Уменьшает тревогу, страх, раздражительность, улучшает сон.
Корректирует действие снотворных, наркотических, нейролептических и
противосудорожных препаратов, усиливая их эффект и снимая
отрицательные побочные явления. Улучшает память, обучение, повышает
внимание. Удлиняет латентный период и укорачивает продолжительность
и выраженность нистагма, оказывает антиэметическое действие. Обладает
выраженным адаптогенным и стресспротективным действием. Эффективен
как противоукачивающее средство.
Препарат применяют при астенических и тревожно-невротических
состояниях, у детей — при заикании и тиках, в пожилом возрасте — при
нарушениях сна; для профилактики тревожных состояний, возникающих
перед хирургическими вмешательствами и болезненными
диагностическими манипуляциями.
Выпускается в таблетках по 0,25 г (250 мг). Средняя суточная доза 0,5—1
г.
Фенотропил — оригинальный отечественный препарат с широким
спектром ноотропного и психостимулирующего действия. Применяется
при различных астенических, энцефалопатических, вегетативных
расстройствах. Обладает адаптогенными свойствами при различных
стрессовых воздействиях (психогенных, физиогенных). Выпускается в
таблетках по 0,15 г. Разовая доза 0,15—0,3 г. Рекомендуется суточную дозу
разбивать на 2 приема — утром и днем.
38. Спектр клинической активности ноотропов
В целом спектр клинической активности ноотропов многообразен и представлен следующими основными эффектами [6,7]:
1) собственно ноотропное действие, т.е. улучшение интеллектуальных способностей (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений);
2) мнемотропное действие (улучшение памяти, повышение успешности обучения);
3) повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания);
4) адаптогенное действие (повышение толерантности к различным экзогенным и психогенным неблагоприятным воздействиям, в том числе медикаментам,
повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов);
5) антиастеническое действие (уменьшение явлений слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении);
6) психостимулирующее действие (влияние на апатию, гиподинамию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, двигательную
и интеллектуальную заторможенность);
7) анксиолитическое (транквилизирующее) действие (уменьшение чувства тревоги, эмоциональной напряженности);
8) седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости;
9) антидепрессивное действие;
10) вегетативное действие (влияние на головную боль, головокружение, церебрастенический синдром);
11) антикинетическое действие;
12) противопаркинсоническое действие;
13) противоэпилептическое действие, влияние на эпилептическую пароксизмальную активность.
39. Гипнотики, их классификация. Основные показания к их использованию.40. Недостатки современных снотворных средств.
Отравления. Снотворные средства, как психоактивные вещества, ведущие к развитию наркоманий и токсикоманий.
Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) — группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения
наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии. В настоящее время классификация АТС не выделяет
14
такой отдельной фармакологической группы. как снотворное. Ещё ассирийцы около 2000 г. до н. э. использовали препараты белладонны для улучшения сна.
Египтяне применяли опиум уже в 1550 г. до н.
Очень давно замечено тормозящее действие этанола — спиртные напитки, после короткого периода возбуждения нервной системы, приводят к её торможению.
Высокие дозы спиртных напитков индийский врачеватель Чарака применял уже за 1000 лет до н. э., в качестве средства для общей анестезии.
В Германии в ХIХ веке был изобретён ингаляционный наркоз смесью паров опиума, дурмана, гашиша, аконита, мандрагоры и других наркотических и
токсических веществ.
Сегодня с этой целью применяют лекарственные препараты, относящиеся к различным фармацевтическим группам (транквилизаторы, седативные средства,
многие антигистаминные средства, оксибутират натрия, клофелин и др.). Многие лекарственные препараты (люминал, веронал, барбамил, нитразепам и др.)
могут снижать уровень возбуждения нервной системы, обеспечивая в той или иной степени удовлетворительный сон. Современные требования к безопасным и
эффективным препаратам на первый план выдвигают следующие свойства снотворных средств:
формирование нормального физиологического сна
безопасность для разных групп людей, отсутствие нарушений памяти и других побочных эффектов
отсутствие привыкания, психологической зависимости
Так как до сих пор не найдено «идеальных» препаратов, продолжается применение некоторых «традиционных» снотворных, в том числе ряда барбитуратов
(производные барбитуровой кислоты, соединения, образующиеся при конденсации замещенных эфиров малоновой кислоты и мочевины). Если при конденсации
вместо мочевины взять тиомочевину, то получим тиобарбитураты. К наиболее известным барбитуратам относится фенобарбитал, затем амобарбитал и
тиопентал, или пентотал (тиобарбитурат), применяемые внутривенно для анестезии.
Современные снотворные средства бензодиазепинового ряда (нитразепам и др.) имеют некоторые преимущества по сравнению с барбитуратами. Однако по
характеру вызываемого сна и по побочным эффектам они не вполне отвечают физиологическим требованиям.
В последнее время из номенклатуры лекарственных средств исключены карбомал, барбамил, циклобарбитал, барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий,
перестали назначать в качестве снотворного средства хлораглгидрат и хлоробутанолгидрат.
Побочное действие
Впервые особое внимание к побочным действиям снотворных вызвал талидомид (контерган), печально известный своим тератогенным (вызывающим уродства у
новорожденных) действием. В начале 70-х годов в Западной Европе у матерей, употребляющих это вещество в период беременности в качестве снотворного,
рождались дети в основном с деформированными конечностями.
Классификация
Все снотворные делятся на три класса. Снотворные первого класса (поколения) представлены барбитуратами, антигистаминными препаратами и
лекарственными средствами содержащими бром (бромизовал, например). Барбитураты взаимодействуют с рецепторами барбитуратов, расположенными на
хемозависимых ионных каналах для ионов хлора, причём нейромедиатором для этих каналов является ГАМК. Барбитураты взаимодействуют с указанными
рецепторами, что приводит к увеличению чувствительности хемозависимых каналов к ГАМК и приводит к увеличению периода открытия ионных каналов для
ионов хлора — нервная клетка поляризуется и теряет активность. Действие барбитуратов, однако не селективно и они вызывают не только седативно-
снотворный эффект, но и миорексацию, противосудорожное действие и анксиолитическое на всём интервале доз. Барбитураты широко варьируют по
продолжительности действия. Сон вызываемый барбитуратами отличается от естественного. Антигистаминнные средства блокируют гистаминовые рецепторы
Н3. Гистамин — это один из ключевых нейромедиаторов бодрствования и блокада гистаминовых рецепторов, соответственно, приводит к седативному эффекту.
Антигистаминные средства также как и барбитураты, нарушают архитектуру сна. Снотворные средства второго поколения представлены многочисленными
производными бензодиазепина. Если барбитураты вызывают увеличение периода открытия хемозависимых каналов, то бензодиазепины увеличивают частоту
открытия.
Группы снотворных препаратов
Бромиды
Альдегиды
Барбитураты (более 2500 производных)
Пиперидинодионы (глютетимид (ноксидон, дориден))
Хиназолины (метаквалон и др.)
Бензодиазепины — группа препаратов с выраженным снотворным
компонентом в спектре действия. Хлордиазепоксид (либриум), бротизолам,
мидазолам, триазолам, нитразепам, оксазепам, темазепам, флунит, разепам,
флуразепам
Этаноламины (донормил). Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов,
вызывает М-холиноблокирующий эффект.
Циклопирролоны (зопиклон)
Имидазопиридины. Селективные блокаторы рецепторов ГАМК-комплекса
(ивадал)
Спирт (спиртные напитки) в некоторых странах иногда всё ещё
рекомендуют использовать в качестве снотворного, однако его
эффективность в данном качестве невелика.
Современные препараты
Препараты рецепторного действия, разработанные в конце ХХ века,
несколько различаются, в основном частотой и спектром побочных
явлений, а также своей стоимостью. Чем выше селективность препарата,
тем ближе его свойства к свойствам «идеального» снотворного, и тем
менее выражены нежелательные побочные эффекты.
Из последних разработок отметим новые классы снотворных —
производные циклопирролонов, например зопиклон (имован) и
производные имидазопиридинов, например золпидем (ивадал).
Бромизовал (Bromisovaliun)
Геминейрин (Hemineurinum)
Пиклодорм
Золпидем
Метаквалон (Methaqualonum)
Фенобарбитал (Phenobarbitalum)
Флунитразепам (Flunitrazepam)
Эуноктин (Eunoctinum)
Другие средства, регулирующие сон
Электросон
Внушение и самовнушение
Магниевые препараты
Практика назначения препаратов
Давно известны многочисленные недостатки самых старых,
«классических» препаратов группы производных барбитуровой кислоты.
Сон, вызываемый барбитуратами, по структуре существенно отличается от
естественного. Главное — меняется соотношение фаз быстрого и
медленного сна. Из-за этого у пациентов отмечается прерывистый сон,
обилие сновидений, иногда кошмары. После сна наблюдаются сонливость,
разбитость, нистагм и другие побочные явления. При повторном
применении барбитуратов возможно развитие психологической и даже
физической зависимости, аналогично с наркотической «ломкой».
Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) утверждают
следующее: «Беспокойство является нормальной реакцией на стресс и
медикаментозную терапию следует начинать только в случаях чрезмерного
беспокойства, которое делает невозможным нормальную
жизнедеятельность. Длительный прием… неэффективен, его следует
избегать… Кратковременное использование (менее двух недель)
минимизирует риск развития лекарственной зависимости… Элементарное
обсуждение причин, вызвавших бессонницу и беспокойство, а также
информирование пациента о недостатках медикаментозной терапии часто
позволяет помочь пациентам не прибегая к назначению лекарственных
препаратов»
После применения снотворного не рекомендуется заниматься сексом и
мастурбировать, а так же не просматривать графические и видео
материалы возбуждающего характера. Кроме того, рекомендуется
психологически препятствовать наступлению снов с сексуальным
содержанием, что может привести к наступлению побочных эффектов
принятых препаратов (см. выше)
41. Этиловый спирт. Отравления. Привыкание и зависимость. Медицинское применение.
Алкоголь (то есть этиловый спирт, этанол) -
это наркотик, наркотический яд нервно-паралитического и нервно-токсического действия.
«Алкоголь относится к наркотическим ядам… Алкоголь, как всякий наркотик, вызывает привыкание и необходимость применения все более возрастающих
доз. В отличие от других наркотиков (морфий, кокаин), которые можно получить лишь по рецепту врача, скрепленного печатью, алкогольные наркотики легко
доступны».
Пиво, шампанское, вино содержат от 4 до 18% алкоголя, т.е. наркотического яда. Токсикология этанола
В зависимости от дозы, концентрации, пути попадания в организм и длительности воздействия этанол может обладать наркотическим и токсическим действием.
Однако этанол является естественным метаболитом человеческого организма, и в определённых дозах используется в медицине как самостоятельное
лекарственное средство, а также как растворитель фармацевтических препаратов, экстрактов и настоек.
15
Хроническое употребление алкогольных напитков может привести к алкоголизму.
В настоящее время (2008 г) розничная продажа спирта в России запрещена. Медицина
В медицине этиловый спирт в первую очередь используется как антисептик
как обеззараживающее и подсушивающее средство, наружно;
дубящие свойства 96 % этилового спирта используются для обработки операционного поля или в некоторых методиках обработки рук хирурга;
растворитель для лекарственных средств, для приготовления настоек, экстрактов из растительного сырья и др.;
консервант настоек и экстрактов (минимальная концентрация 18 %);
пеногаситель при подаче кислорода, искусственной вентиляции легких;
в согревающих компрессах;
для физического охлаждения при лихорадке (для растирания)[2];
антидот при отравлении этиленгликолем и метиловым спиртом;
профилактика некоторых заболеваний, например слабоумия (болезни Альцгеймера Действие на организм и токсичность. Этиловый спирт может поступать в
организм несколькими путями: при приеме внутрь, при внутривенном введении, а также через легкие в виде паров с вдыхаемым воздухом.
Поступивший в организм этиловый спирт действует на кору головного мозга. При этом наступает опьянение с характерным алкогольным «возбуждением». Это
возбуждение не является результатом усиления возбудительного процесса, а возникает из-за ослабления процесса торможения. Таким образом, под влиянием
алкоголя проявляется преобладание процессов возбуждения над процессами торможения. В больших дозах этиловый спирт вызывает угнетение функций как
спинного, так и продолговатого мозга. При этом может наступить состояние длительного глубокого наркоза с потерей рефлексов и угнетением жизненно
важных центров. Под влиянием этилового спирта может наступить смерть в результате паралича дыхательного центра.
О токсичности этилового спирта свидетельствует наличие случаев острых отравлений этим спиртом. В последнее десятилетие острые отравления этиловым
спиртом занимают первое место (около 60%) среди отравлений другими токсическими веществами. Алкоголь не только вызывает острые отравления, но и
способствует скоропостижной смерти от других заболеваний (прежде всего, от заболеваний сердечно-сосудистой системы).
Степень токсичности этилового спирта зависит от дозы, концентрации его в напитках, от наличия в них сивушных масел и других примесей, прибавляемых для
придания напиткам определенного запаха и вкуса. Ориентировочно смертельной дозой для человека считается 6—8 мл чистого этилового спирта на 1 кг массы
тела. В пересчете на всю массу тела это составляет 200—300 мл этилового спирта. Однако эта доза может изменяться в зависимости от чувствительности к
этиловому спирту, условий его приема (крепость напитков, наполненность желудка пищей) и т. д. У одних лиц смерть может наступить после приема 100— 150
г чистого этилового спирта, в то время как у других лиц. смерть не наступает и после приема 600—800 г этого спирта.
Длительное злоупотребление этиловым спиртом приводит к хроническому отравлению (алкоголизму). Повторные приемы алкоголя приводят к развитию
привыкания, в результате которого малые дозы этого спирта перестают вызывать прежнее эйфорическое состояние. Чтобы вызвать эйфорическое состояние,
таким лицам со временем требуется повышенная доза этилового спирта. Одновременно с привыканием вырабатывается пристрастие, а затем развивается
алкогольная зависимость (алкоголизм), которая характеризуется тягостными переживаниями без употребления алкоголя и сильным желанием повторных его
приемов.
В результате длительных приемов этилового спирта происходит ряд тяжелых нарушений функций организма: может наступить цирроз печени, перерождение
сердечной мышцы и почек, стойкое расширение сосудов лица (особенно сосудов носа), дрожание мышц, галлюцинации, буйный бред (белая горячка),
перерождение мужских и женских половых желез, в результате чего от алкоголиков рождаются дети с умственной и физической недостаточностью. Кроме этого,
алкогольное опьянение часто является причиной несчастных случаев в быту, на производстве, транспорте и т. д. Значительное число нарушений
социалистической законности и преступлений совершается в состоянии алкогольного опьянения.
Таким образом, алкоголизм является большим социальным злом, с которым необходимо вести решительную борьбу.
Распределение в организме. Этиловый спирт неравномерно распределяется в тканях и биологических жидкостях организма. Это зависит от количества воды в
органе или биологической жидкости. Количественное содержание этилового спирта прямо пропорционально количеству воды и обратно пропорционально
количеству жировой ткани в органе. В организме содержится около 65 % воды от общей массы тела. Из этого количества 75— 85 % воды содержится в цельной
крови. Учитывая большой объем крови в организме, в ней накапливается значительно большее количество этилового спирта, чем в других органах и тканях.
Поэтому определение этилового спирта в крови имеет большое значение для оценки количества этого спирта, поступившего в организм. Имеется определенная
зависимость между количеством этилового спирта в крови и моче. В первые 1—2 ч после приема этилового спирта (спиртных напитков) концентрация его в
моче несколько ниже, чем в крови. В период элиминации содержание этилового спирта в моче, взятой катетером из мочеточника, превышает содержание его в
крови. Эти данные имеют большое значение для установления времени, прошедшего с момента приема этилового спирта до момента исследования.
Большое значение в диагностике опьянений и отравлений этиловым спиртом имеют результаты количественного определения этого спирта, которые выражают в
промилле (% 0 ), что означает тысячную долюВыводы о степени опьянения и о смертельных отравлениях этиловым спиртом делают на основании результатов
определения этого спирта в крови. При обнаружении в крови менее 0,3 % 0 этилового спирта делают вывод об отсутствии влияния этого спирта на организм.
Легкое опьянение характеризуется наличием в крови 0,5—1,5 % 0 этилового спирта. При опьянении средней степени в крови обнаруживается 1,5—2,5 % 0, а при
сильном опьянении— 2,5—3,0 % 0 этилового спирта. При тяжелом отравлении в крови содержится 3—5 % 0, а при смертельном отравлении — 5—6 % 0
этилового спирта.
42. Основные виды непсихотических расстройств, являющихся мишенями действия психотропных препаратов.
43. Принципы психофармакологического лечения шизофрении.
В процессе лечения пограничных состояний и малопрогредиентной шизофрении, как и при терапии манифестных психозов, могут использоваться, но в иных
соотношениях, почти все препараты шести основных классов психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы,
психостимуляторы, нормотимики). Это положение подтверждено данными совместного советско-чехословацкого исследования [Смулевич А. Б., Заплеталек М.,
Тума И. и др., 1985], в ходе которого, в частности, проводилось сопоставление потребности в лекарственных препаратах (нейролептики, транквилизаторы,
антидепрессанты) для лечения больных группы малопрогредиентной шизофрении и лиц из группы пограничных состояний. Как показал анализ результатов
терапии 317 больных из этих двух нозологических групп, потребность в транквилизаторах (в том числе и гипнотического действия) при лечении психогений
была почти втрое выше - 54,6 %, чем в нейролептиках - 19,1 % При лечении же малопрогредиентной шизофрении эти соотношения носят обратный характер,
соответственно 19 и 58,6 %. Потребность в тимолептиках при пограничных состояниях и малопрогредиентной шизофрении приблизительно одинаковы, что
может быть связано с сопоставимой частотой возникновения аффективных расстройств (психогенные и эндогенные депрессии) в обеих группах.
Для выяснения адекватности и эффективности медикаментов, используемых при лечении малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний,
применима выдвинутая нами концепция широкого и узкого спектра психо-тропного действия медикаментов разных психофармакологических классов
(Смулевич А Б., Пантелеева Г. П. Некоторые актуальные проблемы клинической психофармакологии.- Журн. невропатол. и психиатр., 1983, вып. 9, с. 1345-1351
В настоящем издании эта концепция представлена в несколько ином, переработанном виде).
Препараты широкого спектра действия наиболее универсальны, обладают высокой психотропной активностью и могут использоваться как при терапии
генерализованных болезненных проявлений, наблюдающихся при манифестных психозах, так и при некоторых расстройствах круга малой психиатрии. Именно
эти вещества обеспечивают устойчивый терапевтический эффект и составляют основной арсенал используемых лечащими врачами медикаментов.
16
У препаратов узкого спектра возможности клинической активности ограничены в основном наиболее простыми синдромами, а также неглубокими, не
выходящими за пределы конституциональных девиаций и невротических расстройств нарушениями.
Однако отказаться от использования препаратов узкого спектра действия, областью приложения которых является в основном пограничная психиатрия, было бы
неоправданно. Эти средства необходимы в первую очередь для контингента больных с неглубоким уровнем психических расстройств, нередко обнаруживающих
своеобразный тропизм и индивидуальную чувствительность к определенному, ограниченному набору психотропных средств и резистентность к остальным
препаратам. Кроме того, надо учитывать, что терапия «фундаментальными» препаратами не всегда бывает возможна из-за обнаруживающейся у отдельных
больных индивидуальной непереносимости большинства наиболее распространенных психотропных средств. Такая непереносимость проявляется тяжелыми
побочными явлениями типа токсико-аллергических, коллаптоидных и других реакций.
После этих предварительных замечаний рассмотрим спектр действия препаратов трех основных классов психотропных средств.
44. Принципы психофармакологического лечения аффективных расстройств.
45. Принципы психофармакологического лечения психосоматических расстройств.
46. Принципы психофармакологического лечения неврозов.
47. Принципы психофармакологического лечения органических расстройств.
48. Принципы психофармакологического лечения лиц детского возраста.
49. Принципы психофармакологического лечения лиц пожилого возраста
50. Принципы психофармакологического лечения алкоголизма и наркоманий.
17
51. Принципы психофармакологического лечения психопатий.
18
52. История открытия психофармакологических препаратов и развитие психофармакотерпии в настоящее время.
Первые современные лекарственные препараты психофармакологического действия были созданы в начале 50-х годов XX века. Однако способность
фармакологических веществ влиять на психические функции известна давно. Еще в древности индейцы Северной и Южной Америки, жрецы африканских
племен в ритуальных обрядах применяли "магические" грибы, листья и плоды растений, чтобы вызвать галлюцинации. Для стимуляции центральной нервной
системы применяли листья чая, зерна кофе, бобы какао.
В 20-х годах XX столетия великий русский физиолог И.П.Павлов сделал выдающееся открытие. Применив в качестве средства, стимулирующего центральную
нервную систему, кофеин и успокаивающее средство натрия бромид, он показал возможность "управления" функциями центральной нервной системы. По
существу, это открытие положило начало современной психофармакологии. Однако до появления фармакологических средств для лечения тяжелых
психических заболеваний было еще далеко. "Буйных" больных облачали в "смирительную рубашку", "лечили" холодными ваннами. Для лечения шизофрении
рекомендовалось применение длительного сна (с помощью барбитуратов), введение больших доз инсулина (гипогликемическая кома), применение коразола для
судорожной терапии. И лишь в начале 50-х годов появился первый высокоэффективный антипсихотический препарат - хлорпромазин (Аминазин).
История хлорпромазина начинается с конца 30-х годов, когда искали антигистаминные препараты среди производных фенотиазина. Тогда был создан
антигистаминный препарат прометазин. При изучении прометазина (фенергана) было установлено, что он не только обладает антигистаминным эффектом, но и
успокаивает нервную систему, снижает температуру тела и артериальное давление, оказывает адреноблокирующее действие. В развитие работ по аналогам
фенергана было синтезировано большое количество других производных фенотиазина и среди них соединение R.P. 4560. При изучении этого соединения
фармаколог Курвуазье (Courvoisier) обнаружила, что, проявляя относительно слабую противогистаминную активность, оно оказывает выраженное
успокаивающее действие на центральную нервную систему, кроме того, обладает адренолитической, гипотермической и другими видами активности.
Соединение получило в связи с этим название ларгактил ("широко действующее"). В дальнейшем в соответствии с химической структурой оно получило
международное название хлорпромазин (в России - Аминазин). В 1952 г. французские психиатры Делей, Деникер (Delay, Deniker) изучили действие ларгактила у
психически больных и обнаружили его высокую антипсихотическую активность. Так началась "эра" современной психофармакотерапии, а в фармакологии стал
формироваться новый раздел - психофармакология.
В настоящее время из производных этой группы применяются: хлорпромазин (Аминазин), левомепромазин (Тизерцин), алимемазин (Терален), этаперазин
(Перфеназин), трифтазин (Стелазин), пипотиазин (Пипортил), фторфеназин (Модитен), тиоперазин (Мажептил) и ряд других. В целом они составляют основную
группу современных антипсихотических препаратов и широко применяются при лечении шизофрении и других тяжелых психических заболеваний. По
современной классификации эти препараты относятся к группе нейролептиков.
В 1957 г. были обнаружены первые психотропные препараты, эффективные при лечении депрессий и названные антидепрессантами: имипрамин (Тофранил,
Имизин, Мелипрамин) и ипрониазид.
19
Синтез имипрамина явился результатом поисков аналогов хлорпромазина. Вместо фенотиазинового ядра для этой цели использована другая трициклическая
структура - дибензодиазепин. Оказалось, что полученные соединения обладают не нейролептической, а тимолептической активностью - улучшают настроение,
активируют психические функции у больных, страдающих депрессией. Вслед за имипрамином появился ряд близких к нему соединений, тоже обладающих
антидепрессивной активностью (амитриптилин, кломипрамин и др.).
Почти одновременно с имипрамином появился другой антидепрессант - ипрониазид - производное гидразида изоникотиновой кислоты. Его открытие было
результатом случайного удачного наблюдения. В те годы для лечения туберкулеза начали применять производные гидразида изоникотиновой кислоты. В
практику вошел противотуберкулезный препарат изониазид. В поисках других более эффективных препаратов этой группы был синтезирован изопропильный
аналог изониазида - ипрониазид, и при его клиническом испытании было обнаружено, что он улучшает настроение и общее самочувствие у принимающих его
больных. Вскоре американский психиатр Н.Клайн (N.Kline) испытал действие ипрониазида у больных депрессиями и обнаружил его высокую антидепрессивную
активность. Вслед за этим были получены некоторые другие антидепрессанты этой группы (ниаламид и др.).
К 50-м годам относится также появление первых транквилизаторов (от tranquillo - спокойствие, безмятежность) - препаратов мепробамат (Мепротан) и
гидроксизин (Атаракс). Характерными особенностями транквилизаторов являются успокаивающее действие, уменьшение мышечного напряжения
(миорелаксация), подавление чувства страха. Уже первые транквилизаторы нашли широкое применение для лечения неврозов, состояний психического
напряжения, фобических расстройств. Однако особенно широко транквилизаторы стали использоваться начиная с 60-х годов, когда была открыта высокая
транквилизирующая активность производных бензодиазепина - препаратов хлордиазепоксид (Либриум) и диазепам (Валиум) (1962). Эти два препарата
положили начало широкому изучению бензодиазепинов и созданию целого ряда высокоактивных транквилизаторов.
В настоящее время, кроме хлордиазепоксида (Хлозепид) и диазепама (Седуксен, Реланиум, Сибазон), широкое применение имеют нитразепам, бромазепам,
медазепам, алпразолам и др. Оригинальным высокоэффективным бензодиазепиновым транквилизатором является отечественный препарат феназепам.
В конце 40-х - начале 50-х годов было установлено, что препараты лития обладают способностью купировать острое маниакальное возбуждение у психически
больных и предупреждать аффективные приступы, не действуя при этом на психически здоровых людей. Появились разные литийсодержащие препараты,
которые стали объединять в группу нормотимических средств (нормотимиков).
Одной из важных групп психотропных средств являются психостимулирующие (психоактивирующие) препараты. До сих пор одним из наиболее ценных
"рычагов" воздействия на возбудительный процесс остается "старый" кофеин. В 30-х годах к нему прибавился стимулятор центральных адренергических
процессов - амфетамин (Фенамин), а позднее - оригинальный отечественный препарат сиднокарб, стимулирующий центральные дофаминергические процессы.
В начале 90-х годов отечественными исследователями был предложен новый препарат бемитил, стимулирующий психическую и физическую работоспособность
("актопротектор"). Все эти препараты рассчитаны на повышение умственной (и физической) работоспособности не только при нарушениях функций
центральной нервной системы, но также (при необходимости) у практически здоровых людей.
В начале 70-х годов появилась новая группа психотропных препаратов - ноотропы. Термин "ноотропы" (от noos - мышление и tropos - сродство) был предложен
в 1972 г. румынским ученым Жиурджеа (Giurgea) для изучавшейся новой группы психотропных препаратов, первый из которых был назван ноотропилом.
Специфической особенностью этих препаратов является их стимулирующее влияние на интегративные функции мозга, облегчение обучаемости, улучшение
памяти. Ноотропилу было в дальнейшем присвоено международное название пирацетам, исходя из его химического строения. В настоящее время препарат
имеет широкое применение для лечения различных нарушений функций центральной нервной системы, в том числе заболеваний, связанных с
атеросклеротическим поражением сосудов мозга, особенно у людей пожилого и старческого возраста, при астенических состояниях, умственной отсталости у
детей и другой патологии.
В целом современные психотропные препараты - это большая "гамма" лекарств, ставших неотъемлемой частью современной медицины. Значение этих
препаратов не только с медицинской, но и с социальной точки зрения трудно переоценить, особенно в связи с возрастающей частотой психических и нервных
заболеваний. Следует также иметь в виду, что значение этих препаратов вышло за рамки психиатрии и неврологии. Ими широко пользуются кардиологи и
гастроэнтерологи, гинекологи, анестезиологи и специалисты разных других областей медицины.
Психофармакология - это одна из наиболее интересных, но и наиболее сложных областей фармакологии. Создание нового психотропного препарата требует
больших знаний, умелого сочетания труда фармакологов, химиков, специалистов других научных дисциплин. Побочные проявления, широкие различия
индивидуальных реакций, резистентность к лекарственным средствам заставляют исследователей и клиницистов продолжать поиски новых лекарственных
препаратов. Тем не менее, психофармакология быстро добилась больших успехов и сейчас продолжает успешно развиваться.
53. Методы лечения психических расстройств до открытия психотропных препаратов. Шоковые методы терапии.
До этого арсенал средств, применяемых для лечения психических заболеваний, был весьма ограниченным и малоспецифичным. Основными препаратами,
используемыми для этой цели, были снотворные и седативные средства, инсулин,
кофеин; для судорожной терапии шизофрении применялся коразол. При
неврастенических расстройствах использовали главным образом бромиды,
седативные средства растительного происхождения, снотворные в малых
(седативных) дозах. Шоковые методы лечения
Инсулино-шоковая терапия — в основе этого метода лежит неспецифическое
стрессорное влияние на организм, повышающее его защитные силы. Другими
словами, в результате шоковой терапии адаптационные возможности повышаются
настолько, что организм сам борется с заболеванием.
Лечение состоит в ежедневном введении нарастающих доз инсулина до появления
сначала симптомов гипогликемии (снижения содержания сахара в крови), а затем —
коматозного состояния (полного выключения сознания). Из комы выводят путем
внутривенного введения глюкозы, а также приема сахарного сиропа внутрь. Курс
лечения обычно составляет 20-30 ком.
Перед проведением лечения больного тщательно обследуют. Инсулинокоматозную
терапию проводят только молодым, физически здоровым лицам. Показания к
применению этого метода в настоящее время ограничены. Его используют для
лечения некоторых форм шизофрении.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) — это метод заключается в искусственном
вызывании судорожных припадков путем воздействия переменным электрическим
током. Механизм действия электросудорожного лечения до настоящего времени
недостаточно выяснен.
Эффект этого метода связывают с воздействием электрического тока на
подкорковые мозговые центры, а также на обменные процессы в центральной
нервной системе. ЭСТ применяют при эндогенных (психотических) депрессиях в
рамках маниакально-депрессивного психоза, шизофрении. Курс лечения — 4-10
шоков.
За рубежом этот метод применяют довольно часто из-за достаточно быстрого
эффекта и более низкой цены по сравнению с медикаментозным методом лечения.
Отечественные психиатры используют ЭСТ довольно редко, лишь в случаях
резистентных к психотропным средствам депрессий. Все методы биологической
терапии проводятся при согласовании с больным или его родственниками, если
больной в остром психозе и не дает отчета своим действиям.
54. Правовые вопросы применения психотропных и психоактивных
веществ.
Глава V. Использование наркотических средств и психотропных веществ
Статья 31. Использование наркотических средств и психотропных
20