Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Национальные клинические рекомендации Всеросийского научного общества кардиологов

Подождите немного. Документ загружается.

271

• МАУ: 30-300 мг/сут; отношение альбу-мин/кре-

атинин в моче >22 мг/г для мужчин и >31 мг/г

для женщин;

- АКС: переброваскулярные болезни — ишеми-

ческий МИ, геморрагический МИ; ТИА; забо-

левания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная

реваскуляризация, хроническая СН: поражение

почек: диабетическая нефропатия, почечная не-

достаточность — сывороточный креатинин > 133

мкмоль/л для мужчин или >124 мкмоль/л для

женщин; протеинурия (>300 мг/сут); заболевание

периферических артерий: расслаивающая анев-

ризма аорты, симптом-ное поражение перифери-

ческих артерий; гипертоническая ретинопатия:

кровоизли-яния или экссудаты; отек соска зри-

тельного нерва; СД.

У больных с МС и нормальным уровнем АД

лечение должно включать немедикаментозные

мероприятия, а при наличии показаниймедика-

ментознуютерапиюожи-рения и коррекцию МН

(рисунок 1). Необходимо регулярно контролиро-

вать величину АД.

Пациентам с МС, страдающим АГ I-II ст. с уме-

ренным сердечно-сосудистым риском и ИМТ <27

кг/м

(мужчинам в возрасте моложе 55 лет и жен-

щинам моложе 65 лет, не курящим, без отягощен-

ного анамнеза, без ПОМ и АКС, с АО и признаками

нарушения углеводного либо липидного обмена) в

течение 3 месяцев на усмотрение лечащего врача

можно ограничиться назначением только немеди-

каментозного лечения ожирения без антигипер-

тен-зивной терапии (рисунок 2). Если за это время

АД достигнет целевого уровня, то рекомендуется

продолжить немедикаментозные мероприятия.

При неэффективности немедикаментозного ле-

чения через 3 месяцанеобходимоприсоединение-

Диагностика и лечение метаболического синдрома

Выявление признаков МС

3 месяца

ИМТ≤27кг/м

Немедикаментозное лечение ожирения

Целевой уровень глюкозы не достигнут

Сахаропонижающая терапия

ИМТ≥27кг/м

Медикаментозное лечение ожирения

Целевой уровень липидов не достигнут

Гиполипидемическая терапия

Рис. 1. Тактика лечения больных с МС без АГ.

антиги-пертензивной терапии. Начинать можно с

монотерапии. Преимуществом пользуются ИАПФ.

При ИМТ>30кг/м

показано медикаментозное ле-

чение ожирения на фоне немедикаментозных ме-

роприятий. Если через 3 месяца не будет достиг-

нут целевой уровень АД, показано присоединение

антигипертензивнойтерапии. Принеэффектив-

ности антигипертензивной монотерапии следует

переходить на комбинированную, используя ра-

циональные сочетания. Если медикаментозные

мероприятия не позволяют достичь целевых уров-

ней параметров углеводного и липидного обме-

нов, необходимо назначение гиполипидемической

терапии и препаратов, способствующих снижению

постпрандиального содержания глюкозы или ее

уровня натощак, в зависимости от типа нарушения

углеводного обмена у пациента.

Однако в реальной жизни крайне редко можно

встретить подобных больных с Μ С, когда риск АГ

можно оценить как низкий или умеренный (рису-

нок 3). Чаше имеет место наследственная предрас-

положенность как к АГ, так и к ожирению или СД-

2, сочетание нарушений углеводного и липидного

обменов и ПОМ. В случаях, когда риск оценивает-

ся как высокий или очень высокий необходимо не-

замедлительное назначение антигипертензивных

препаратов на фоне терапии, направленной на уст-

ранение таких симптомов, как АО, ИР, гиперглике-

мия, ДЛП, которые являются и самостоятельными

ФР ССО. Пациентам с МС, выраженной ДЛП и

при наличии показаний необходимо присоедине-

ние гиполипидемической терапии наряду с анти-

гипертензивным лечением. У таких пациентов, как

правило, определяется высокий сердечно-сосудис-

тый риск, поэтому антигипертензивную терапию

необходимо назначать незамедлительно.

272

Диагностика и лечение метаболического синдрома

Установление степени тяжести АГ

Выявление ФР

Стратификация риска у больных

3 месяца

ИМТ 27 кг/м

Немедикаментозное лечение ожирения

Целевой уровень АД

(< 140/90 мм рт.ст.) достигнут

Продолжить терапию

Целевой уровень АД

(< 140/90 мм рт.ст.) достигнут

Антигипертензивная

терапия

Целевой уровень глюкозы

(таблица 2) не достигнут

Гиполипидемическая

терапия

Целевой уровень липидов

(таблица 3) не достигнут

Сахаропонижающая

терапия

ИМТ >27 кг/м

Медикаментозпое лечение ожирения

Рис. 2 Тактика лечения больных с МС и АГ с умеренной степенью риска ССЗ.

Установление степени тяжести АГ

Выявление ФР

Стратификация риска у больных

Антигипертензивная терапия

Медикаментозное лечение ожирения + немедикаментозное

Целевой уровень липидов не достигнут

Гиполипидемическая терапия

Целевой уровень глюкозы не достигнут

Сахаропонижающая терапия

Рис. 3 Тактика лечения больных с МС и АГ с высокой и очень высокой степенью риска ССЗ.

Тактика лечения больных с МС и АГ с высокой и очень высокой степенью риска ССЗ

273

9. Заключение

Использование предложенных алгоритмов тера-

пии у больных с МС позволит оптимизировать их

лечение. Влияя только на один из компонентов МС,

можно добиться заметного улучшения за счет ком-

пенсации изменений в других звеньях его патогене-

за. Например, снижение веса вызовет снижение АД

и нормализацию МН, а гипогликемическая терапия

наряду с компенсацией углеводного обмена приведет

к снижению АД и улучшению показателей липидного

обмена. Гиполипидемичес-кая терапия может спо-

собствовать повышению чувствительности тканей

к инсулину и улучшению показателей углеводного

обмена. Грамотно подобранная антигипертензивная

терапия помимо основного действия нередко улуч-

шает показатели углеводного, липидного обменов и

повышает чувствительность тканей к инсулину.

Эффективность лечения во многом зависит от

глубокого понимания врачом природы МС и зна-

ния основных и дополнительных механизмов дейс-

твия назначаемых лекарственных препаратов.

Разработанный и предложенный алгоритм и

критерии диагностики МС с учетом уровня уч-

реждений системы здравоохранения РФ позволит

повысить выявляемость МС среди населения, что

в свою очередь при своевременном и адекватно

подобранном лечении приведет к значительному

снижению риска развития ССО, СД-2 и улучше-

нию качества жизни больных.

10. Литература

1. Ziramet P, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes

and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic

view. Diabetic medicine 2003; 20(9): 693-702.

2. Mamedov M, Suslonova N, Lisenkova 1, et al. Metabolic

syndrome prevalence in Russia: Prelimonary results of a

cross-sectional population study. Diab Vase Dis res 2007;

4(1): 46-7.

3. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Мычка В.Б. Многоцент-

ровое рандомизированное открытое исследование по

изучению эффективности изменения образа жизни и

терапии ингибитором АПФ (квинаприлом) у больных

ожирением и артериальной гипертонией (ЭКО). Ар-

тергиперт 2003; 9(6): 196-9.

4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Открытая, многоцентровая,

рандомизированная, научно-практическая програм-

ма МИНОТАВР: промежуточный анализ результатов.

Кардиоваск тер профил 2006; 2: 81-8.

5. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Первые ре-

зультаты Российской программы «Апрель» (Эффек-

тивность применения акар-бозы у пациентов с нару-

шенной толерантностью к глюкозе и артериальной

гипертонией). Ожир метаб 2005; 1(3): 13-21.

6. DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality:

comparison of WHO and American Diabetes Association

diagnostic criteria. e DECODE study group. European

Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology:

Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe.

Lancet 1999; 354: 617-21.

7. UK Prospective Diabetes Study Group. UK Prospective

Diabetes Study 16. Overview of 6 years' therapy of type II

diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249-

58.

8. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes

Prevention Program Research Group. Reduction in the

incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or

metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

9. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOP-

NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the

risk of cardiovascular disease and hypertension in patients

with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM Trial.

JAMA 2003; 290: 486-94.

10. Чазова И.Ε., Мычка В.Б., Беленков Ю.Н. Основные

результаты программы АПРЕЛЬ. Cons med 2005; При-

ложение 2: 18-22.

11. Raskin P, Rendell M, Riddle MC, et al. A randomized

trial of rosiglitazone therapy in patients with inadequately

controlled insulin-treated type 2 diabetes. Diabetes Care

2001; 24: 1226-32.

12. Barnett AH. Insulin-sensitizing agents -thiazolidinediones

(glitazones). Curr Med Res Opin 2002; 18(Suppl. 1): S31-

13. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, et al. iazolidinedione

Use, Fluid Retention, and Congestive Heart Failure. A

Consensus Statement From the American Heart Association

and American Diabetes Association. Circulation 2003; 108:

2941-8

14. Мычка В.Б., Чазова И.Ε. Влияние гипотензивной те-

рапии на инсулинорезистентность у пациентов с мета-

болическим синдромом Cons med 2004; Приложение 1:

16-8.

15. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Мамырбаева К.М. и др. Но-

вый представитель класса статинов — крестор: воз-

можности в лечении больных с метаболическим синд-

ромом. Систем гиперт 2006; 7(1): 31-5.

16. Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators.

Eﬀect oﬀenoﬁbrate on progression of coronary artery

disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis

Intervention Study; a randomized study. Lancet 2001; 357:

905-10.

17. Tenenbaum A, Motro M, Fisman EZ, et al. Peroxisome

Proliferator—Activated Receptor Ligand Bezaﬁbrate for

Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus in Patients With

Coronary Artery Disease. Circulation 2004; 109: 2197-202.

18. Мычка В.Б., Чазова И.Ε. Российская доказательная

медицина — программа МИНОТАВР: преимущества

ретардной формы индапами-да при лечении метабо-

лического синдрома. Cons med 2006; 8(5): 46-50.

19. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and

antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes

mellitus. N Engl J Med 2000; 342(13): 905-12.

20. Чазова И.Ε., Мычка В.Б., Горностаев В.В. и др. Цереб-

роваскулярные осложнения у больных артериальной

гипертонией: первичная и вторичная профилактика.

Cons med 2003; 5(2): 61-4.

21. Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. и др.

Возможности антигипертензив-ной терапии ирбесар-

Диагностика и лечение метаболического синдрома

274

таном в коррекции инсу-линорезистентности и нару-

шений мозговогокровотока у больных с метаболичес-

ким синдромом. Cons med 2006; 8(11): 25-30.

22. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al, for the ASCOT

Investigators Prevention of cardiovascular events with an

antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril

as required vs atenolol adding bendroﬂumethiazide as

required, in the ASCOT-BPLA: a multicenter randomised

controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

23. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al, for the ASCOT

Investigators Prevention of

cardiovascular events with an antihypertensive regimen

of amlodipine adding perindopril as required vs atenolol

adding bendroﬂumethiazide as required, in the ASCOT-

BPLA: a multicenter randomised controlled trial. Lancet

2005; 366: 895-906.

24. Мычка В.Б., Мамырбаева К.М., Масенко В.П. др.

Возможности первичной профилактики церебровас-

кулярных осложнений у больных с метаболическим

синдромом и артериальной гипертонией. Кардиол вест

2006; I (XII): 29-32.

Диагностика и лечение метаболического синдрома

275

РАЗДЕЛ VIII

Диагностика и лечение

легочной гипертензии

Москва 2009

Диагностика и лечение легочной гипертензии

277

Диагностика и лечение легочной гипертензии*

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Председатель: проф. Чазова И.Е. (Москва)

Заместитель председателя: к.м.н. МартынюкТ.В. (Москва)

проф. Авдеев С.Н. (Москва), проф. Арутюнов Г.П. (Москва), к.м.н. Волков А.В. (Москва), к.м.н. Нако-

нечников С.Н. (Москва), д.м.н. Привалова Е.В (Москва).

Общества

Всероссийское научное общество кардиологов

Диагностика и лечение метаболического синдрома

* Составлены с учетом Рекомендаций Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению ЛГ, 2005

** Рекомендации опубликованы в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2007; 6 (6), Приложение 2.

278

1. Введение

В основу этих рекомендаций положены реко-

мендации по диагностике и лечению ЛГ, принятые

ЕОК в 2005г. Одновременно в этом проекте учиты-

ваются национальные особенности в обследова-

нии и лечении данной категории пациентов.

Национальные Рекомендации «Диагностика и

лечение легочной гипертензии» предназначены

для широкого круга специалистов-кардиологов,

пульмонологов, ревматологов, терапевтов, врачей

общей практики, в поле зрения которых могут ока-

заться больные Л Г.

2. Определение

Легочная гипертензия — группа заболеваний,

характеризующихся прогрессирующим повыше-

нием ЛСС, которое приводит к развитию право-

желудочковой СН и преждевременной гибели па-

циентов.

ЛГ диагностируется при среднем давлении в ЛА

> 25 мм рт.ст. в покое и > 30 мм рт.ст. при физичес-

кой нагрузке.

3. Клиническая

классификация ЛГ

Клиническая классификация Л Гнеобхо-дима

для стандартизации диагностических методов и

лечебных мероприятий, проведения контролируе-

мых исследований среди однородных групп паци-

ентов (таблица 1).

Факторы риска и ассоциированные клини-

ческие состояния

ФР Л Г — любой экзогенный либо эндогенный

фактор, состояние или заболевание, которые могут

играть предрасполагающую роль или способство-

вать развитию ЛГ. ФР могут быть фенотипические

признаки (возраст, пол), лекарственные препара-

ты, химические вещества, инфекционные агенты

и др. Термин АКС используется для обозначения

таких клинических состояний, наличие которых

связано со статически достоверным увеличением

вероятности развития ЛГ.

Абсолютный риск развития Л Г при наличии из-

вестных ФР достаточно низок, поэтому индивиду-

альная чувствительность, генетическая предраспо-

ложенность, по-видимому, играют приоритетные

роли. Все ФР и АКС можно классифицировать в

соответствии со степенью ассоциации с ЛГ и нали-

чием установленной причинной связи (таблица 2).

Различают «определенные» ФР ЛГ и АКС, при

наличии взаимосвязей, подтвержденных несколь-

кими независимыми наблюдениями, включая кон-

тролируемые исследования и доказанные эпиде-

мии; «вероятные», о которых свидетельствует ряд

не противоречащих друг другу наблюдений, в

т.ч. серии случаев, однако им не приписывается

роль установленной причины; «возможные», когда

причинно-следственная связь предполагается на

основании серии клинических наблюдений, регис-

тров, мнении экспертов; «маловероятные», с нали-

чием которых связывались случаи ЛГ, но в контро-

лируемых исследованиях причинно-следственная

связь не была доказана.

Легочная вено-окклюзионная болезнь и ле-

гочный капиллярный гемангиоматоз

ЛВОБ — редкое заболевание не установленной

этиологии, при котором развитие и прогрессиро-

вание ЛГ связано с поражением мелких легочных

вен и венул, в т.ч. тромботического характера.

Ранее ЛВОБ рассматривалась как подтип ПЛГ,

однако, с учетом вероятных различий в патогенезе

и лечении ЛВОБ и ПЛГ, в 1998г ЛВОБ была вклю-

чена в категорию ЛВГ наряду с заболеваниями ле-

вых отделов сердца, компрессией легочных вен,

фиброзирующим медиастинитом. В 2003г на III

Мировом симпозиуме по ЛГ в Венеции (Италия)

на основании сходных патоморфологических при-

знаков, клинической картины и возможного разви-

тия отека легких при назначении простагландинов

ЛВОБ и ЛКГ — доброкачественное неметастази-

рующее сосудистое образование, приводящее к

развитию ЛГ — были объединены в один подтип

клинического класса ЛАГ.

3.1. Классификация врожденных

системно-легочных шунтов

В основе классификации лежат тип и размеры

дефекта, наличие или отсутствие экстракардиаль-

ных аномалий и статус коррекции врожденного

порока сердца. Все эти факторы вносят вклад в

развитие ЛГ, синдрома Эйзенменгера и определя-

ют прогноз больных.

Синдром Эйзенменгера может быть как прос-

тым, так и сложным (~ 30% больных) пороком

сердца. Среди простых пороков следует отметить

наиболее частые — ДМЖП, ДМ Π Π и ОАП. Син-

дром Эйзенменгера наблюдается у 10% неопери-

рованных больных старше 2 лет с ДМЖП любого

размера, при ДМПП — у ~ 4-6-% больных.

Л Г развивается почти у всех больных с АОП,у

50% больных с ДМЖП при диаметре дефекта > 1

см и 10% больных с ДМПП при диаметре дефекта

Диагностика и лечение легочной гипертензии

279

Диагностика и лечение метаболического синдрома

Таблица 1. Клиническая классификация ЛГ (Венеция, 2003)

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ):

1.1. Идиопатическая ЛГ (ИЛГ)

1.2. Семейная ЛАГ

1.3. Ассоциированная с:

1.3.1. коллагеновыми сосудистыми заболеваниями

1.3.2. врожденными пороками сердца (системно-

легочные шунты)

1.3.3. портальной гипертензией

1.3.4. ВИЧ-инфекцией

1.3.5. лекарственными и токсическими воздейс-

твиями

1.3.6. другими (поражения щитовидной желе-

зы, болезнь Гошера, болезнь накопления

гликогена, наследственная геморрагическая

телеангиэктазия, гемоглобинопатии, миелоп-

ролиферативные болезни, спленэктомия)

1.4. Ассоциированная со значительным поражением

вен или капилляров:

1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь

1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз

1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с пораже-

ниями левых отделов сердца:

2.1. поражедие левого желудочка

2.2. поражения клапанов левого желудочка

3. ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной

системы и /или гипоксемией

3.1.хроническая обструктивная болезнь легких 3.2.

интерстициальные заболевания легких

3.3. нарушения дыхания во время сна

3.4. альвеолярная гиповентиляция

3.5.высокогорная ЛГ

3.6.нарушения развития легких

4. ЛГ вследствие хронических тромботических или

эмболических заболеваний:

4.1.тромбоэмболическая обструкция проксимальных ЛА

4.2. тромбоэмболическая обструкция дистального

русла ЛА

4.3. нетромботические легочные эмболии (опухоли,

паразитарные заболевания, инородные тела)

5. Смешанные формы

саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия

легочных сосудов (аденопатия, опухоли, фиброзирую-

щий медиастинит)

Таблица 2. Факторы риска ЛГ и АКС

определенные вероятные возможные маловероятные

Лекарственные препараты и токсины

Аминорекс Амфетамин Мета-амфетамины Антидепрессанты

Фенфлурамин L-триптофан Кокаин Оральные контрацептивы

Дексфенфлурамин Химиотерапия Эстрогены

Рапсовое масло Табакокурение

Демографические и медицинские условия

пол Беременность - Ожирение

Системная гипертония

Заболевания

определенные

ВИЧ-инфекция

вероятные

— Портальная гипертензия /

заболевания печени

— Системные заболевания

— соединительной ткани

— Врожденные системно-ле-

гочные шунты

возможные

— заболевания щитовидной железы

— заболевания крови

— состояние после спленэктомии серповидно-клеточная

анемия β-талассемия хронические миелопролифера-

тивные заболевания

— редкие генетические заболевания или болезни обмена

болезнь Гоше болезнь фон Гьерка наследственная

геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-

Вебера)

> 2 см. У больных с малыми и средними размерами

дефектов ЛГ развивается: только у 3% больных.

Обычно ранняя хирургическая коррекция по-

рока сердца предотвращает развитие ЛГ. Однако у

ряда больных тяжелая резидуальная ЛГ развивает-

ся после хирургической коррекции порока. В таких

клинических ситуациях часто неясно, присутство-

вало ли необратимое поражение легочных сосу-

дов до оперативного лечения порока сердца или

легочное сосудистое заболевание прогрессирует,

несмотря на успешно проведенную операцию.

Классификация врожденных системно-легоч-

ных пороков сердца:

1. Тип

- Простой

ДМПП

ДМЖП

ОАП

280

Аномалия легочных вен

- Комбинированный Единственный желудочек

ДМППиДМЖП Tmncus arteriosus

2. Размеры

-малый (при ДМПП < 2 см и ДМЖП < 1 см)

- большой (при ДМПП > 2 см и ДМЖП > I см)

3. Ассоциированные экстракардиальные

аномалии

4. Статус коррекции порока сердца:

- неоперированный порок

- частично скорректированный порок (дата)

- спонтанно или оперативно корректированный

порок (дата)

4. Патогенез ЛГ

В патогенезе ЛГучаствуют четыре основных па-

тофизиологических феномена:

— вазоконстрикция

— редукция ЛСР

— снижение эластичности легочных сосудов

— облитерация легочных сосудов: тромбоз in situ,

пролиферация ГМК.

До настоящего времени точно не установлены

процессы, играющие триггерную роль в развитии

патологических изменений в легочных сосудах при

ЛГ. Современные теории патогенеза ЛГ фокусируют

внимание на дисфункции или повреждении эндоте-

лия, приводящих к нарушению баланса между вазо-

констриктивными и вазодилатирующими субстан-

циями и развитию вазоконстрикции. Освобождение

неидентифицированных хемотаксических агентов

из поврежденных клеток эндотелия вызывает миг-

рацию ГМК в интиму легочных артери-ол. Секре-

ция локально активных медиаторов с выраженным

вазоконстрикторным эффектом способствует раз-

витию тромбоза in situ, трансформируя состояние

ЛСР из обычного антикоагулянтного состояния

вследствие освобождения простациклина и ингиби-

тора тканевого активатора плазминогена в прокоа-

гулянтное. В результате образуется порочный круг:

повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует

и приводит к ремоделированию легочных сосудов,

нарастанию сосудистой обструкции и облитерации.

При этом патологические процессы затрагивают все

слои сосудистой стенки, различные типы клеток —

эндотели-альные, ГМК, фибробласты. В адвентиции

наблюдают повышенную продукцию экс-трацел-

люлярного матрикса, включая коллаген, эластин,

фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки

и тромбоциты также играют существенную роль в

развитии ЛГ. В плазме крови больных ЛГ повышены

уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоци-

тах нарушается метаболизм серо-тонина.

При исследовании вазоактивных субстанций

были отмечены повышенная продукция тромбок-

сана и мощного вазоконстрикторного пептида

эндотелиального происхождения с митогенными

свойствами в отношении ГМК — ЭТ-1, дефицит

вазодилататора простациклина и N0.

У большинства больных с СЛГ, а также у ряда

больных со спорадическими случаями ЛГ — ИЛГ

обнаруживают ассоциацию с мутациями гена, ло-

кализующегося на 2 хромосоме и кодирующего

рецептор типа II к протеину костного морфоге-

неза. Однако до сих пор не установлена патоби-

ологи-ческая взаимосвязь между генетическими

нарушениями и развитием Л Г. Обращает на себя

внимание, что высокая частота ИЛГ и низкая пе-

нетрация при СЛГ (~ 20% мутаций приводит к

манифестации заболевания) указывают на то, что

для развития заболевания необходимы дополни-

тельные триггеры. Это может быть полиморфизм

генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фос-

фат синтазу, синтез переносчиков серотонина, или

другие стимулы, ответственные за контроль роста

легочных сосудистых клеток. У отдельных пациен-

тов, а также в семьях с наследственной геморра-

гической телеангиэктазией (болезнь Ослера-Ве-

бера-Рандю) описаны мутации генов рецепторов

фактора некроза опухоли β, активин-подобной

киназы 1, эндоглина.

Таким образом, отдельные патобиологи-ческие

процессы в клетках и тканях больных ЛГ установ-

лены, однако взаимодействия этих механизмов в

развитии и прогрес-сировании заболевания точно

неизвестны. Теоретически можно предположить,

что наследственная предрасположенность реали-

зуется под воздействием ФР, вызывая изменения

различных типов клеток (тромбоциты, ГМК, эн-

дотелиальные, воспалительные клетки), а также в

экстрацеллю-лярном матриксе ЛМЦР.

Дисбаланс между тромботическими, митоген-

ными, провоспалительными, вазо-констриктив-

ными факторами и механизмами обратного дейс-

твия — антикоагулян-тными, антимитогенными,

вазодилатиру-ющими, способствует вазоконс-

трикции и тромбозам, пролиферативным и воспа-

лительным изменениям в ЛМЦР.

Известно, что эти механизмы ответственны за

развитие и прогрессирование патологических об-

структивных процессов в легочных сосудах при

ЛГ, увеличение ЛСС, перегрузку и декомпенсацию

ПЖ, гибель больных.

Диагностика и лечение легочной гипертензии