- 180 -
Дозировка и форма выпуска
Потребность в пропранололе определяется исходным симпатическим тонусом. Пропранолол вводят
в/в струйно дробно в нарастающих дозах: первоначальная доза равна 0,5 мг, затем ее увеличивают на 0,5 мг
каждые 3-5 мин, пока не достигнут желаемого эффекта. Общая доза редко превышает 0,15 мг/кг. Форма
выпуска — ампулы по 1 мл, содержащие 1 мг препарата.
Случай из практики: феохромоцитома
У 45-летнего мужчины в анамнезе пароксизмаль-ные приступы, проявляющиеся головной болью,
артериальной гипертензией, проливными потами и сердцебиением. Планируется удаление абдоминальной
феохромоцитомы.
Что такое феохромоцитома?
Феохромоцитома — это сосудистая опухоль из хромаффинной ткани (чаще всего таковой является
хромаффинная ткань надпочечников), которая вырабатывает и выделяет в кровоток норадрена-лин и
адреналин. Диагностика и лечение феохромоцитомы определяются патологически высоким уровнем
эндогенных катехоламинов в циркулирующей крови.
Каковы лабораторные диагностические показатели при феохромоцитоме?
Через почки выделяется ванилинминдальная кислота (конечный продукт метаболизма катехоламинов), в моче
нередко повышен уровень адреналина и норадреналина. Увеличение концентрации норметанефрина и
метанефрина (рис. 12-3) в моче позволяет с высокой точностью верифицировать диагноз. Не исключено
увеличение общей концентрации катехоламинов плазмы. Локализацию опухоли выявляют с помощью MPT,
KT, УЗИ или сцинтиграфии.
Какие патофизиологические сдвиги возникают при постоянном увеличении концентрации
норадреналина и адреналина?
При стимуляции α
1
-адренорецепторов возрастают ОПСС и АД. Артериальная гипертония может вызвать
уменьшение объема циркулирующей крови (вследствие роста гематокрита), почечную недостаточность,
кровоизлияние в мозг. Высокое ОПСС увеличивает работу сердца, что повышает риск возникновения ишемии
миокарда, гипертрофии левого желудочка и застойной сердечной не-достаточности. Если высокие
концентрации адре-налина и норадреналина сохраняются длительно, развивается катехоламиновая
кардиомиопатия. При стимуляции гликогенолиза и глюконеогенеза происходит уменьшение секреции
инсулина, что приводит к гипергликемии. Стимуляция β
1
-адре-норецепторов повышает автоматизм сердечной
мышцы и провоцирует появление эктопических импульсов из желудочков.
Какие адреноблокаторы позволяют устранить эффекты, обусловленные гиперсекрецией
норадреналина и адреналина?
Феноксибензамин, α
1
-адреноблокатор (табл. 12-3), эффективно избавляет от вазоконстрикции, что
обеспечивает снижение АД и увеличение ОЦК (вследствие снижения гематокрита). Феноксибензамин часто
устраняет нарушение толерантности к глюкозе. Феноксибензамин можно назначать внутрь, его действие
гораздо длительнее, чем таковое у фентоламина — другого α
1
-адреноблокатора. С учетом
вышеперечисленного, феноксибензамин часто назначают перед операцией для устранения симптомов,
обусловленных феохромоцитомой.
Фентоламин вводят в/в во время операции для предупреждения эпизодов подъема АД. Действие
фентоламина (по сравнению с таковым у других гипотензивных препаратов [гл. 13]), развивается медленнее и
длится дольше, поэтому при его применении часто возникает тахифилаксия.
Блокада β
1
-адренорецепторов, например с помощью пропранолола, показана при тахикардии и желудочковой
аритмии.
Почему необходимо блокировать α
1
-адренорецепторы (например, феноксибензамином)
перед введением β-адреноблокаторов?
Если вначале ввести β-адреноблокаторы, то адреналин и норадреналин будут стимулировать только
α-адренорецепторы, что приведет к резкому повышению ОПСС и АД. Использование лабеталола при
феохромоцитоме иногда вызывало парадоксальную артериальную гипертензию, потому что опосредованная
β
2
-peцeптopaми вазодилатация не компенсирует α
1
-вазоконстрикции (табл. 12-3). Кроме того, миокард не
способен справляться с возросшей нагрузкой в отсутствие β
1
-адренерги-ческой стимуляции.
Какие препараты не следует применять во время анестезии у больного с
феохромоцитомой?
Обусловленные сукцинилхолином фасцикуля-ции мышц брюшной стенки повышают внутри-брюшное
давление, что способствует выбросу ка-техоламинов из опухоли. Кетамин является симпатомиметиком и
может потенцировать эффекты адреномиметиков. Галотан увеличивает чувствительность миокарда к
аритмогенным эффектам адреналина. Препараты с ваголитическим эффектом (например, холиноблокаторы,
панку-роний, галламин) ослабляют парасимпатические влияния, что приводит к нежелательному дисбалансу в
вегетативной нервной системе. Гистамин провоцирует выброс катехоламинов из опухоли, поэтому
нежелательно применять препараты, облегчающие его высвобождение из тучных клеток (например,
тубокурарин, атракурий, сульфат морфина, меперидин). Целесообразно использовать такие миорелаксанты,
как векуроний, рокуроний и пипекуроний. Хотя дроперидол принадлежит к α-адреноблокаторам, при
феохромоцитоме (в отдельных случаях) он вызывает гипертонический криз.
Устраняет ли эпидуральная или спинномозговая анестезия гиперактивность
симпатической нервной системы?