Миронов С.В., Пищухин А.М. Метасистемный подход в управлении

Подождите немного. Документ загружается.

101

технически невозможно уловить некоторые скотомы.

При статической периметрии тестируемый объект не перемещают и не

меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе

точках поля зрения с переменной яркостью /109/. В современных периметрах

используется яркость фона, близкая к мезопическим условиям зрения, что

уравнивает вклад палочек и колбочек в светочувствительность и исключает

необходимость предварительной световой или темновой адаптации зритель-

ной системы. Яркость распознавания стимула - единственный количествен-

ный критерий оценки световой чувствительности в исследуемой точке. Ре-

зультаты статической периметрии выражаются в единицах светочувстви-

тельности - децибелах (дБ).

Изучению поля зрения при миопии посвящено немало работ, но обра-

щают на себя внимание разноречивость данных и суждений по этому вопро-

су. В известной мере это связано с применением различных методик иссле-

дования поля зрения. Отмечено (Dudois-Poulsen A.; Layle G.K., Berard P.,

1955; Пржибыльская Я.И. 1958, и др. /99/), что при близорукости может на-

блюдаться как концентрическое сужение границ поля зрения, так и преиму-

щественное их уменьшение в верхневисочном квадранте. Сужение границ

поля зрения связывают с функциональными или дегенеративными хориоре-

тинальными изменениями на периферии глазного дна. При близорукости не-

редко наблюдается нарушение фотометрической гармонии, выраженность

которой возрастает по мере увеличения степени близорукости. Подобное на-

рушение встречается и у лиц с близорукостью слабой степени при нормаль-

ной картине глазного дна и поля зрения. Скорее всего это свидетельствует о

том, что изменения в рецептивных полях носят функциональный характер и

предшествуют органическим изменениям в сетчатке. В основе их лежит дис-

баланс возбудительного и тормозного процессов в сетчатке с преобладанием

последнего.

Для определения электрической активности большинства клеточных

элементов сетчатки применяют электроретинографию, представляющую со-

102

бой графическое отображение изменений биоэлектрической активности в от-

вет на световое раздражение. Однако в поликлинической практике проще из-

мерять порог электрочувствительности (ПЭЧ) и электролабильность (ЭЛ).

Под порогом электрочувствительности (ПЭЧ) понимают минимальную

амплитуду тока, способную вызвать ощущение фосфена. ПЭЧ характеризует

состояние периферии сетчатки и идущих от нее волокон зрительного нерва.

Электролабильность (ЭЛ) или критическая частота исчезновения фосфе-

на оценивает способность ткани воспроизводить частоту раздражения. ЭЛ

характеризует состояние центральных отделов сетчатки.

6.4 Материал и методы исследования

В основу работы легли результаты комплексного клинического обследо-

вания пациентов поликлиники восстановительного лечения города Оренбур-

га. Клинический материал включает 213 пациентов (419 глаз) с приобретен-

ной неосложненной близорукостью различной степени в возрасте от 15 до 20

лет. С близорукостью слабой степени было 171 наблюдение, с близоруко-

стью средней степени – 126 наблюдений, с близорукостью высокой степени –

122 наблюдения.

Количество пациентов выбиралось примерно одинаковым как по степе-

ни близорукости, так и по методу лечения. У всех пациентов острота зрения

корригировалась оптическими средствами до 1.0.

Периметрическое обследование проводилось 20 пациентам (40 глаз) до и

после лечения тремя вышеописанными методами.

Отдаленные наблюдения в сроки до двух лет проведены у 47 пациентов,

которым лечение проводилось один – два раза в год в зависимости от

клинико–физиологических показателей.

В качестве сравнения была взята контрольная группа из 24 пациентов,

идентичных по возрасту и степени близорукости, не получавших лечения.

Применялись следующие методы исследования.

Визометрия и подбор оптимальной коррекции проводились на прибо-

ре-рефракторе фирмы Carl Zeiss Jena. Использовались набор оптотипов для

взрослых (цифры, кольца Ландольта). Шаг (переход от одной строки к дру-

гой) составил 1/10. Подбор коррекции проводился с автоматической сменой

стекол. Полную оптимальную коррекцию определяли на этом приборе с уче-

том дуохромного теста. Подбирали полную коррекцию для каждого глаза,

при этом пациент должен был видеть одинаково оптотипы при разной окра-

ске предъявляемого поля в красном и зеленом цвете.

Оптимальную коррекцию проверяли не только на дуохромном тесте, но

и на тексте номер 4 проверки остроты зрения для близи.

Исследование рефракции проводилось методом скиаскопии и на реф-

рактометре фирмы Carl Zeiss Jena в условиях циклоплегии (S.Cyclomedi 1%).

На этом приборе производятся измерения по методу, предложенному про-

103

фессором Хартингером с приведением к коинциденции (совмещению) изме-

рительных меток. Он позволяет определять рефракцию в пределах от –38,0

Дптр. до +18,5 Дптр. Погрешность при измерении на нем значительно ниже,

вне зависимости от степени освещенности. Рефрактометрия для всех пациен-

тов до и после лечения проводилась в приблизительно одинаковых стацио-

нарных условиях освещенности.

Определение запаса относительной аккомодации проводилось по ме-

тоду Аветисова-Шаповалова.

Пациенту в очках, полностью корригирующих миопию, предлагали с

расстояния 33 см читать текст №4, который соответствует остроте зрения 0,7

таблицы для близи. Если он мог читать этот текст, то начинали приставлять

одновременно к обоим глазам отрицательные сферические линзы, ступенчато

увеличивая их силу на 0,5 Дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой

еще возможно чтение, позволяет определить величину запаса относительной

аккомодации (ЗОА). Для выбранной группы пациентов (в возрасте от 15 до

20 лет) примерная возрастная норма ЗОА по данным Аветисова-Шаповалова

составляет 5,0 Дптр. Именно такое значение использовалось для оценки ре-

зультатов.

Определение объема абсолютной аккомодации проводилось на основе

измерений ближайшей (punctum proximum, pp) и дальнейшей точки ясного

зрения (punctum remotum, pr) каждого глаза. При этом в качестве тест-

объекта использовалось кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения

0,7 – 0,8 с расстояния 33 см. Зная величины показателей pp и pr в диоптриях,

можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей формуле:

A = pp – pr.

Объем аккомодации не должен быть меньше минимального значения

нормы, которая для выбранной возрастной группы пациентов составляет 10,0

Дптр.

Определение порога электрочувствительности проводилось с помо-

щью микропроцессорного офтальмологического электростимулятора «Sun-

shine VSD-002» фирмы «Комет» (город Уфа).

Измерения проводились в непрерывном режиме при постоянном увели-

чении тока до появления у пациента ощущения фосфена.

Определение электролабильности осуществлялось на том же приборе.

Методика исследования включает предварительное определение ПЭЧ.

Затем, если ПЭЧ меньше 150 мкА, начальную силу тока принимают равной

150 мкА и увеличивают частоту тока до сообщения пациента о слиянии

мельканий фосфена. В противном случае измерения проводят при начальной

силе тока, равной ПЭЧ пациента.

Периметрия. Исследование проводилось с помощью автоматизиро-

ванного компьютерного периметра фирмы «Dicon» (США), реализующего

метод статической периметрии. Была использована пороговая абсолютная

стратегия. По этой стратегии результатом обследования является карта поля

зрения, где каждая обследованная точка имеет абсолютное значение порога

чувствительности, выраженное в децибелах (дБ). Она основана на методе по-

104

строения относительного холма зрения, что означает: перед каждым обсле-

дованием глаза при помощи четырех точек определяется уровень «нормаль-

ной» (индивидуальной) чувствительности. Этот уровень или «смещение» ис-

пользуется затем для установления начальной освещенности для каждой точ-

ки в поле зрения.

Для уменьшения объема анализируемой информации принимались во

внимание только значения светочувствительности точек поля зрения, распо-

ложенных на четырех меридианах с полюсом в макулярной области, сле-

дующих друг за другом с шагом в 45° по часовой стрелке для правого глаза и

против часовой стрелки для левого.

Исследование сред глаза и глазного дна проводилось с использованием

щелевой лампы 110 и ручного офтальмоскопа НО 110 фирмы Carl Zeiss Jena,

при максимальном мидриазе.

Методика лечения. Лечение пациентов проводилось тремя методами.

Метод видеокомпьютерной коррекции реализовывался с помощью аппара-

турного комплекса “Амблиокор-01”, который предназначен для обучения па-

циентов навыку нормализации уровня активации зрительных отделов мозга

при просмотре предметного изображения. Комплекс имеет два режима – “ак-

тивация” и “релаксация”. Для лечения близорукости применялся режим “ре-

лаксации” в соответствии с рекомендациями авторов метода. Пациент осу-

ществляет просмотр фильма попеременно правым и левым глазом при опти-

ческой коррекции, соответствующей статической рефракции. Время сеанса –

20 минут (по 10 минут каждым глазом). Инструкция по комплексу преду-

сматривает проведение от 12 до 30 сеансов ежедневно (5 раз в неделю). В

наших исследованиях проводилось 10 сеансов.

Пациент находился перед телевизором, на экране которого демонстри-

ровался увлекательный фильм. Производилась регистрация электроэнцефа-

лограммы (ЭЭГ). Компьютер производил анализ биотоков мозга пациента и

вычислял текущий уровень активности зрительного анализатора. Экран теле-

визора, перед которым находился пациент, включался только в периоды ак-

тивации зрительных систем мозга. При появлении фазы торможения экран

телевизора гас. Таким образом, производилось положительное подкрепление

определенного состояния мозга, при котором зрительное восприятие опти-

мально. В результате повторения этой процедуры, в центральной нервной

системе формируется новая система связей, способная поддерживать более

активное состояние зрительных структур.

Чрезкожная электростимуляция зрительного нерва и сетчатки проводи-

лась с помощью прибора «Sunshine VSD-002». Лечебные электростимуляции

проводились на основании результатов измерения ПЭЧ и ЭЛ пациента в со-

ответствии с типовыми рекомендациями (величина лечебного тока определя-

лась из соотношения ПЭЧ ×1,5, лечебная частота – ЭЛ-5…10 Гц). Курс лече-

ния включал одну процедуру в день в течение 7-10 дней непрерывно. Лече-

ние проводилось в пачечном режиме по 5 импульсов в пачке, количество па-

чек в серии – 30, количество серий на каждый глаз – 4, интервал между се-

риями – 30 сек.

105

Лечебный эффект при проведении чрезкожной электростимуляции объ-

ясняется активацией ретиноэнцефальных путей обоих полушарий от соответ-

ствующих областей сетчатки стимулируемого глаза.

В третьем случае лечение проводилось сочетанием этих двух методов.

6.5 Критерии выбора методов лечения

Как показано в обзоре литературы, близорукость является сложным за-

болеванием со множеством патофизиологических и клинических особенно-

стей, которые невозможно описать одним или двумя простыми параметрами.

Если же в качестве параметров взять традиционные, описывающие состоя-

ние зрительных функций при близорукости, и использовать их в качестве ко-

ординат многомерного пространства, то можно найти комплексный показа-

тель, включающий в себя информацию обо всех координатах, позволяющий

более точно оценивать состояние глаза.

С другой стороны, в распоряжении врача-офтальмолога в настоящее

время имеется множество методов лечения близорукости. Комплексный по-

казатель позволит оценить эффективность действия каждого из методов, а

также выработать клинические показания к их применению.

В качестве координат многомерного пространства выбраны острота зре-

ния, рефракция, объем абсолютной аккомодации, запас относительной акко-

модации, порог электрочувствительности, электролабильность (то есть

обычный набор показателей, определение которых не требует сложной аппа-

ратуры и доступно в стандартных поликлинических условиях). В таком мно-

гомерном пространстве состояние глаза отмечается точкой.

Для оценки эффективности лечения необходимо рассматривать три состоя-

ния глаза: до лечения, после лечения и состояние здорового глаза. Соединив

эти три точки, можно получить два вектора, изображенные на рисунке 6.2

(для упрощения изображены лишь две координатные оси из шести), с нача-

лом в точке, описывающей исходное состояние больного глаза (точка A).

Первый вектор направлен в точку, характеризующую состояние здорового

глаза (точка C) и задает направление скорейшего излечения. Второй вектор

направлен в точку, описывающую состояние глаза после лечения (точка B) и

отражает реальные изменения, наблюдающиеся при лечении тем или иным

методом. В качестве критериев оценки эффективности лечения можно вы-

брать угол между этими векторами (косинус этого угла – cos α), величину

изменений при лечении (длину второго вектора - AB), а также величину из-

менений в направлении скорейшего излечения (длина проекции вектора ре-

ального изменения на направление скорейшего излечения -AD).

Исследование проводилось на всех группах пациентов при лечении ме-

тодами видеокомпьютерной коррекции, чрезкожной электростимуляции и

сочетанием этих методов.

Попытка прямого вычисления трех вышеописанных критериев привела

к необходимости модификации исходных данных. Первая модификация обу-

словлена тем, что большая величина одной из компонент (ПЭЧ) привела к

106

1 ОЗ

Рисунок 6.2 - Расположение векторов в многомерном пространстве

резкому уменьшению вклада в изменение длины вектора AB других компо-

нентов. Выход состоит в нормировании. Для этого все значения параметров

были отнесены к показателям здорового глаза. В результате получились нор-

мированные безразмерные значения всех шести компонентов векторов.

Вторая модификация потребовала изменения шкалы измерения остроты

зрения. Эта шкала имеет сильную нелинейность, так как низкое зрение опре-

деляется сотыми долями, в то время как более высокое зрение измеряется де-

сятыми. Была введена единая линейная шкала 1 – 20. Значения по этой шкале

затем были так же нормированы и приведены к безразмерному виду.

Критерии вычислялись по формулам:

∗V

+ V

∗V

+ … +V

∗V

= Cos α =  , (6.1)

√ V

+ V

+…+V

* √ V

+…+V

= √ V

+…+V

∗ K1 = √ V

+…+V

∗ Cos α , (6.2)

= √ V

+…+V

/ √ V

+…+V

, (6.3)

где V

,…,V

- нормированные безразмерные компоненты вектора измене-

ний состояния глаза, обусловленные методом лечения; V

,…,V

– норми-

рованные безразмерные компоненты вектора необходимых изменений до

нормального состояния глаза.

Первые десять значений нормированных параметров, отражающих ис-

ходное состояние глаза, и вычисленные по формулам (6.1), (6.2), (6.3) зна-

чения всех критериев приведены в таблице 6.1. Нормированные значения са-

мих изменений вместе со значениями критериев приведены в таблице 6.2.

Рефракция, дптр

107

Таблица 6.1 - Результаты вычисления критериев в группе пациентов с

близорукостью высокой степени при лечении методом чрезкожной электро-

стимуляции

№

п/п

ОЗ R ОА ЗОА ПЭЧ ЭЛ К1 К2 К3

1 6 -7,5 7,8 2 100 30 0,84 0,07 0,06

2 6 -7,5 7,6 2 90 31 0,09 0,003 0,03

3 6 -6,5 7,4 1,5 100 32 0,97 0,07 0,08

4 7 -6,5 7,4 1,5 100 31 0,97 0,08 0,08

5 8 -7,0 7,3 2 100 31 0,9 0,07 0,08

6 8 -7,0 7,2 2 100 32 0,76 0,05 0,06

7 8 -6,5 7 1,5 100 31 0,89 0,08 0,09

8 8 -6,5 7 1,5 100 31 0,89 0,08 0,09

9 9 -6,5 7,4 2 100 35 0,71 0,04 0,06

10 9 -6,5 7,5 2 100 35 0,71 0,04 0,06

С точки зрения устойчивости действия методов лечения важен разброс

(дисперсия) вычисленных критериев. Большой разброс говорит о нестабиль-

ности результатов лечения, об отсутствии в базовых параметрах допол-

нительной информации, оценивающей состояние глаза, колебание которой и

Таблица 6.2 - Результаты вычисления критериев в группе пациентов с

близорукостью слабой степени при лечении методом видеокомпьютерной

коррекции

№

п/ п

ОЗ R ОА ЗОА ПЭЧ ЭЛ К1 К2 К3

1 0,05 -0,5 0,02 0,5 -0,4 0,28 0,95 0,65 0,7

2 0,05 -1 0,02 0,1 -0,4 0,14 0,97 0,5 0,51

3 0,1 -1 0,02 0,3 -0,28 0,24 0,96 0,5 0,5

4 0,1 -0,5 0,02 0,2 -0,28 0,2 0,9 0,2 0,25

5 0,25 -0,75 0,01 0,3 -0,28 0,1 0,94 0,8 0,8

6 0,2 -0,25 0,08 0,2 -0,28 0,14 0,9 0,8 0,9

7 0,1 -1 0,04 0,1 -0,28 0,22 0,98 0,4 0,5

8 0,1 -0,75 0,02 0,2 -0,14 0,16 0,98 0,3 0,3

9 0,3 -0,5 0,04 0,2 -0,14 0,28 0,89 0,2 0,3

10 0,25 -0,5 0,02 0,2 -0,14 0,16 0,98 0,5 0,5

вызвало указанный разброс (психологическое состояние пациента, накоплен-

ная усталость, сопутствующие заболевания и т.д.). Разброс нагляднее всего

изображается гистограммами. С результатами полного исследования можно

ознакомиться в /33/. Здесь же приведены лишь гистограммы (рисунки 6.3 –

6.5), показывающие значения критериев при лечении близорукости слабой

степени.

108

На основании проведенного исследования приходим к выводу о пер-

спективности применения для оценки эффективности метода лечения угла

между векторами реального и желательного изменений. Это обусловлено яс-

ным геометрическим смыслом этого критерия, наличием естественной гра-

ницы, оценивающей эффективность метода лечения - 45°, при которой оди-

наковы желательные (AD) и «побочные» (BD) изменения, что проиллюстри-

ровано на рисунке 6.6. Отсутствие в этом критерии информации о величине

изменений не умаляет его значения, потому что величина изменений при уг-

лах, меньших 45°, всегда ведет к улучшению зрительных функций и прибли-

жает их к показателям нормального глаза. При углах, больших 45°, «побоч-

ные» влияния слишком велики и, следовательно, данный метод не эффекти-

вен. А при углах, больших 90°, метод лечения даже вреден пациенту, так как

уводит показатели зрительных функций в сторону от нормальных.

На втором месте по значимости находится критерий, связанный с вели-

чиной проекции реальных изменений на направление скорейшего излечения.

Положительное значение проекции и ее величина отражают степень

улучшения функций, а отрицательное значение этой проекции говорит о

вредности метода. Его недостатком является отсутствие сведений о «побоч-

ных» изменениях.

Критерий эффективности в виде длины вектора реальных изменений

лишь говорит о степени влияния метода на пациента и ничего не говорит о

109

Рисунок 6.3 - Гистограмма первого критерия при электростимуляции и мио-

пии слабой степени

Рисунок 6.4 - Гистограмма первого критерия при ВКА и миопии слабой сте-

пени

Рисунок 6.5 - Гистограмма первого критерия при сочетании методов и

миопии слабой степени

направлениях изменений состояния глаза при его использовании.

110

Подытоживая анализ критериев, можно сказать, что полную информа-

цию об эффективности метода лечения несут любые два из рассмотренных

трех критериев.

45°

1 ОЗ

Рисунок 6.6 - Геометрический смысл второго критерия

Проведенные исследования показывают, что высокое значение одного

из критериев еще не гарантирует получения хорошего результата для нового

пациента с близкими значениями исходных параметров. Например, пациент,

стоящий первым в таблице 6.1 (первые два значения) имеет близкие исход-

ные параметры, а результаты лечения по всем трем критериям резко отлича-

ются. Это может быть объяснено как неучетом некоторых важных факторов

(передне-задний размер глазного яблока, психологический настрой во время

лечения и др.), так и отсутствием научно-обоснованных показаний к назна-

чению того или иного метода лечения.

Оценить погрешность полученных значений критериев можно, исполь-

зуя аппарат расчета погрешностей результатов косвенных измерений /110/.

При этом, чтобы оценить вклад от погрешности измерения каждого парамет-

ра, необходимо найти частные производные от соответствующей формулы

(6.1), (6.2), (6.3). Тогда для первого критерия будем иметь погрешность по

первому параметру:

– V

)√ V

+ V

+…+V

К1V1

=  σ

. (4)

+ V

+…+V

Полную погрешность измерения критерия вычислим, пользуясь

геометрической суммой:

К1

= √ Σ σ

. (5)

Рефракция, дптр