Методичка - Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией
Подождите немного. Документ загружается.
211
боли, место и длительность могут варьировать. Чаще всего боль локализуется в пупочной
области, она достаточно сильная, чтобы привлечь внимание врача. Сначала признаки
раздражения брюшины отсутствуют, что клинически соотносится с «болью, не
соответствующей физикальным данным» (боль неясной этиологии).
Лабораторные данные. Лабораторные данные чаще всего демонстрируют
лейкоцитоз и лактацидоз. Уровень амилазы увеличен примерно у 50% пациентов,
примерно у 25% наблюдается скрытая кровь в кале. По рентгенологическим данным чаще
всего визуализируется расширение петель кишечника. Специфических лабораторных или
рентгенологических исследований при острой ишемии кишечника не назначается.
Ультразвуковое исследование. Дуплексное ультразвуковое исследование способно
распознать окклюзивное поражение кишечных артерий. Это исследование теоретически
выглядит привлекательным для диагностики острой ишемии кишечника. На практике оно
малоэффективно. Это происходит потому, что технически сложно выполнить дуплексное
сканирование глубоко расположенных кишечных артерий. Условия должны быть
идеальными (например, выполнение сканирования натощак и рано утром, чтобы
скопление газа в кишечнике не могло помешать исследованию). Вздутие живота и
жидкость, часто присутствующие при острой ишемии, мешают успешному выполнению
исследования у большинства пациентов. Это исследование противопоказано при острой
ишемии, так как в этом случае необходимо экстренное лечение, а на дуплексное
ультразвуковое сканирование требуется время.
КТ-исследование. КТ часто выполняется пациентам с острой абдоминальной болью.
Данные КТ, позволяющие говорить о наличии ишемии кишечника, включают
атеросклероз артерий, кровоснабжающих кишечник, тромбоз их проксимальных
сегментов, утолщение стенок кишечника, интраабдоминальную жидкость и перфорацию
кишечника. Аналогичные данные КТ могут также выявляться у пациентов без ишемии
кишечника. Результаты КТ, позволяющие говорить об ишемии кишечника, включают
пневматизацию кишечника и воздух в портальной вене. Эти данные свидетельствуют о
поздних стадиях патологии. Так как выполнение КТ для оценки абдоминальной боли
требует введения внутривенного йодированного контраста, который может в дальнейшем
повлиять на артериографию, этот тест не целесообразно проводить в качестве первого
этапа обследования при подозрении на острую ишемию кишечника. Вместе с тем он часто
выполняется для постановки диагноза ишемии брыжейки.
Артериография. Артериография является наиболее информативным
диагностическим методом при подозрении на острую ишемию кишечника. Однако ее
применение спорно, так как это исследование занимает много времени, а острая ишемия
212
кишечника требует неотложных мер. У пациентов с подозрением на ишемию кишечника
артериография может помочь установить диагноз. С помощью этого метода можно
дифференцировать окклюзивную и неокклюзивную ишемию. Более того, катетерное
лечение артериальных окклюзий артериальными вазодилататорами, тромболизис или
механическая тромбэктомия возможны у некоторых пациентов с острой ишемией. Если
необходимо хирургическое лечение, знание распространенности и природы повреждений
артерий кишечника является важной информацией.
Выполнение артериографии наиболее показано пациентам с подозрением на
острую ишемию кишечника. Пациентам с острой ишемией, высокой вероятностью
артериальной обструкции и подозрением на инфаркт кишечника выполнение экстренной
лапаротомии хирургом, который может выполнить реваскуляризацию кишечника,
является лучшим подходом. У пациентов с острым началом болезни, такой подход
считается обоснованным при условии, что ангиография может быть выполнена быстро и
без задержек. Пациентам с длительными проявлениями болезни и большой вероятностью
наличия неокклюзивной ишемии изначально показана ангиография. В этих случаях
преимущества дополнительной информации, получаемой с помощью артериографии,
перевешивают время, необходимое для выполнения операции.
4.1.1.3. Естественное течение заболевания (Natural History)
Во все серии исследований пациентов с острой ишемией кишечника были
включены пациенты с хронической абдоминальной болью и потерей веса. Частота, с
которой хроническая ишемия кишечника, вызванная артериальной обструкцией,
переходит в острую ишемию кишечника (вероятно вследствие тромбоза) неизвестна.
Естественное течение острой ишемии кишечника, вызванной обструкцией кишечных
артерий, при отсутствии лечения практически всегда фатально. Ишемия кишечника в
большинстве случаев приводит к инфаркту, перфорации, перитониту и смерти. Однако
бывают исключения, когда ишемическое повреждение ограничивается слизистой
кишечника или постепенное развитие коллатерального кровообращения может привести к
разрешению ишемии до наступления инфаркта. И хотя этих пациентов легко распознать,
их число очень невелико по сравнению с теми, у кого восстановления не происходит.
Точный процент такого рода пациентов неизвестен [514, 626, 728, 923, 1067, 1138, 1139,
1143]. Лечение пациентов с острой мезентериальной ишемией сфокусировано на быстрой
и агрессивной диагностике заболевания и быстром назначении правильного лечения для
минимизации распространения ишемии кишечника и профилактики инфаркта.
213
4.1.1.4. Хирургическое лечение
РЕКОМЕНДАЦИЯ
Класс I
Хирургическое лечение острой обструктивной ишемии кишечника включает
реваскуляризацию, резекцию некротизированной кишки, и если это возможно,
реляпоротомию – операцию «повторного взгляда» через 24-48 часов после
реваскуляризации (Уровень доказательности В).
Несмотря на лечение, острая ишемия кишечника, вызванная артериальной
обструкцией, чаще всего фатальна. Различные хирургические серии исследований
показали, что исход лечения почти не изменился за последние несколько десятков лет.
Смертность составляет в среднем около 70% [514, 626, 923, 1067, 1138, 1139, 1143].
Причина такого неблагоприятного прогноза заключается во времени проявления
признаков и симптомов болезни. Так как пациенты на начальных этапах имеют только
абдоминальную боль и мало других проявлений болезни, постановка диагноза часто
бывает несвоевременной. К моменту постановки диагноза на основании вздутия живота,
перфорации, шока и т.д. ишемия имеет уже такую распространенность, что прогноз для
жизни пациента становится сомнительным, несмотря на проводимое лечение.
Хирургическое лечение состоит из лапаротомии, реваскуляризации кишки с
помощью эмболэктомии или обходного шунтирования, оценки жизнеспособности кишки
после реваскуляризации, резекции нежизнеспособной кишки и интенсивной терапии.
Часто какая-то часть кишечника определенно жизнеспособна, какая-то определенно
нежизнеспособна, иногда это трудно определить. На сегодняшний день нет
интраоперационного диагностического теста, который бы превосходил клиническое
решение опытного хирурга при определении жизнеспособности кишки [173]. Плановая
повторная операция через 24-48 часов после первой является лучшим способом,
позволяющим избежать чрезмерной резекции потенциально жизнеспособной кишки и
оставления нежизнеспособной кишки.
214
4.1.1.5. Эндоваскулярное лечение
РЕКОМЕНДАЦИЯ
Класс IIb
Чрескожные вмешательства (включая чрескатетерную тромболитическую
терапию, баллонную ангиопластику и стентирование) проводятся отдельным
пациентам с острой ишемией кишечника, вызванной артериальной обструкцией.
Пациентам, получившим такое лечение, в последующем может потребоваться
лапаротомия (Уровень доказательности С).
Острая ишемия кишечника, вызванная артериальной обструкцией, чаще всего
является результатом окклюзии проксимального отдела верхней брыжеечной вены,
тромбоза в месте атеросклероза или локальной артериальной эмболии. Целесообразно
будет рассмотрение роли тромболитической терапии, баллонной
ангиопластики/стентирования или их сочетания, как решающего вида лечения, особенно
ввиду неудовлетворительных результатов, связанных со стандартным хирургическим
лечением.
Опубликованы отдельные сведения о чрескожном интервенционном лечении
обструкции верхней брыжеечной артерии, вызывающей ишемию кишечника
[138,411,799]. Так как большинство пациентов с острой ишемией кишечника имеют, как
минимум, какую-то часть нежизнеспособного кишечника на момент поступления,
большинству все еще будет необходима лапаротомия и оценка хирургом
жизнеспособности кишечника. Такой подход может потребоваться, даже если чрескожное
лечение было успешным. Однако восстановление кровотока в инфаркцированной кишке
может вызвать внезапное системное высвобождение эндотоксинов, которое может быть
связано с острым развитием ДВС-синдрома, респираторным дистресс-синдромом
взрослых и внезапной сердечно-сосудистой недостаточностью. Более того, при наличии
инфаркта кишечника или при выраженном повышении уровня молочной кислоты,
необходимо взвесить все за и против, прежде чем выполнять чрескожное, а не
хирургическое вмешательство, при котором можно контролировать венозный отток (и
эндотоксины) из инфарктного сегмента кишки.
Несмотря на недостаток данных, дальнейшее исследование этого подхода к
лечению острой ишемии выглядит обоснованным. Чрескожное лечение артериальной
обструкции в огромной степени снижает травматичность хирургического лечения и
215
высокая смертность, ассоциированная со стандартным подходом, определяет
актуальность дальнейших исследований альтернативных способов лечения.
4.1.2. Острая неокклюзивная ишемия кишечника
4.1.2.1. Этиология
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Неокклюзивная ишемия кишечника должна быть заподозрена у пациентов
с низким артериальным давлением или шоком, особенно кардиогенным, у которых
возникает абдоминальная боль (Уровень доказательности В).
2. Неокклюзивная ишемия кишечника должна быть заподозрена у пациентов,
получающих вазоконстрикторы (например, кокаин, эрготамин, вазопрессин или
норэпинефрин) (Уровень доказательности В).
3. Неокклюзивная ишемия кишечника должна быть заподозрена у пациентов
с абдоминальной болью после коррекции коарктации или после хирургической
реваскуляризации по поводу ишемии кишечника, обусловленной артериальной
обструкцией (Уровень доказательности В).
Острая ишемия кишечника, достаточная для того, чтобы вызвать инфаркт,
случается и в отсутствие зафиксированной артериальной обструкции. Чаще всего имеет
место тяжелое системное заболевание с шоком, обычно в результате снижения сердечного
выброса [360, 424, 455, 647, 923, 1130]. В этой ситуации ишемия кишечника возникает в
результате тяжелого и длительного артериального вазоспазма кишечника. До появления
современной интенсивной и сосудорасширяющей терапии неокклюзивная ишемия
кишечника встречалась довольно часто. С началом применения такого лечения она стала
возникать реже.
Вазоспазм, достаточный для того, чтобы вызвать ишемию/инфаркт, происходит
также в результате приема кокаина и при отравлении спорыньей [211,871].
Терапевтические препараты могут вызвать ишемию кишечника в результате вазоспазма,
особенно, если используются вазопрессоры в высоких дозах для лечения циркуляторного
шока.
Ишемия кишечника может произойти также в результате спазма брыжеечной
артерии после коррекции коарктации аорты [820] и иногда возникает после
216
реваскуляризации по поводу хронической ишемии брыжейки [1130]. Механизм такого,
вероятно, парадоксального спазма неизвестен.
4.1.2.2. Диагноз
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
Артериография показана пациентам с подозрением на неокклюзивную
ишемию кишечника, состояние которых не улучшается в ответ на лечение (Уровень
доказательности В).
Неокклюзивная ишемия брыжейки должна быть заподозрена, если пациенты с
циркуляторным шоком, особенно кардиогенным шоком, жалуются на абдоминальную
боль и/или вздутие живота. Так как такие пациенты находятся с тяжелом состоянии, часто
уровень сознания у них снижен, поэтому срок постановки диагноза может удлиниться.
В современной практике практически все отравления спорыньей являются
результатом приема или неправильного приема терапевтических препаратов на основе
спорыньи, применяемых для лечения мигреней. Неокклюзивная ишемия кишечника
должна быть заподозрена у лиц, принимающих кокаин или амфетамин, которые жалуются
на абдоминальную боль. Специфические лабораторные тесты для выявления
неокклюзивной ишемии кишечника отсутствуют. Артериография является «золотым
стандартом». Она способна выявить характерный вазоспазм брыжеечной артерии и
позволяет выполнить внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов [211,
360, 424].
4.1.2.3.Лечение
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Самым важным начальным шагом в лечении неокклюзивной ишемии
кишечника является лечение шока, лежащего в основе этого состояния (Уровень
доказательности С).
2. Лапаротомия и резекция нежизнеспособной кишки показана пациентам с
неокклюзивной ишемией кишечника, у которых сохраняется клиническая
симптоматика, несмотря на лечение (Уровень доказательности В).
217
Класс IIa
Чрескатетерное применение сосудорасширяющих препаратов показано
пациентам с неокклюзивной ишемией кишечника, вызванной приемом кокаина или
при отравлении спорыньей (Уровень доказательности В).
Первоначальное лечение неокклюзивной ишемии кишечника должно быть
направлено на лечение лежащего в основе шокового состояния. Самый интенсивный
мониторинг гемодинамики, который только может быть возможен, включая
фармакологическое лечение для улучшения сердечного выброса, является наиболее
надежным способом снятия вазоспазма.
Применение вазодилататоров через подкожный катетер в месте вазоспазма снимает
симптомы вазоспазма/ишемии у большинства пациентов [647]. Из-за полного отсутствия
каких-либо контрольных исследований невозможно определить, является ли улучшение
результатом системных или локальных эффектов вазодилататоров.
Чрескатетерное использование вазодилататоров особенно приветствуется при
неокклюзивной ишемии кишечника, вызванной такими препаратами, как спорынья или
кокаин, при приеме которых системного шока может и не быть [390]. Абдоминальные
симптомы/признаки, которые остаются после снятия вазоспазма кишечной артерии,
являются показаниями к лапаротомии/резекции некроза кишки.
Существуют некоторые данные первого или второго уровня по поводу лечения
острой ишемии брыжейки, ишемии вызванной тромбозом брыжеечной вены, наружных и
внутренних грыж, васкулитами, расслоением аорты, поэтому официальное обсуждение
этих случаев не включено в данный документ.
4.2. Хроническая ишемия кишечника
4.2.1. Этиология
Несмотря на то, что атеросклероз чревного ствола и брыжеечных сосудов
встречается часто, клинические проявления хронической ишемии кишечника редки.
Практически всегда она вызывается атеросклерозом [827]. Другие редкие случаи
включают облитерирующий тромбангиит [171, 1321], фибромышечную
дисплазию/расслоение, расслоение аорты, но это очень редкие случаи уже самого по себе
редкого синдрома. Чревная, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерии
взаимосвязаны до такой степени, что в обычных состояниях проксимальная окклюзия
одной из них хорошо переносится [827]. Несмотря на то, что классический клинический
218
подход к диагностике ишемии кишечника предусматривает окклюзию или стеноз как
минимум двух или трех кишечных артерий, такой подход не является полностью
правильным [171, 540]. Описаны хорошо документированные случаи ишемии кишечника,
которые происходили в результате поражения одного сосуда, практически всегда это была
верхняя брыжеечная артерия.
У женщин чаще наблюдается хроническая ишемия кишечника (70%). Жалобы на
абдоминальную боль при приеме пищи – это классический симптом. Боль бывает
различной, взаимосвязь с пищей не всегда явная. Абсолютно ясным является тот факт, что
по мере прогрессирования заболевания, потребление пищи снижается, происходит
значительная потеря веса. Рвота, диарея и запор имеют место у небольшого количества
пациентов. У большинства в анамнезе имеется сердечно-сосудистое заболевание. У 30-
50% пациентов ранее были оперативные вмешательства по поводу атеросклероза (чаще
всего коронарное шунтирование или шунтирование нижних конечностей) [610, 848].
4.2.2. Диагноз
РЕКОМЕНДАЦИИ
Класс I
1. Хроническая ишемия кишечника должна быть заподозрена у пациентов с
абдоминальной болью и необъяснимой потерей веса, особенно у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями (Уровень доказательности В).
2. Дуплексное УЗИ, КТ, МРТ с контрастированием являются полезными
первочальными тестами для выявления клинического диагноза - хроническая
ишемия кишечника (Уровень доказательности В).
3. Диагностическая ангиография, включающая боковую аортографию, должна
быть выполнена у пациентов с подозрением на хроническую ишемию кишечника, у
которых неинвазивные методы не могут быть выполнены или их результаты
неубедительны (Уровень доказательности В).
Клинические признаки
Так как существует много причин возникновения абдоминальной боли и потери
веса, а также потому, что хроническая ишемия кишечника является редким заболеванием,
постановка диагноза у большинства пациентов часто затягивается. Большинство
пациентов, которым этот диагноз был поставлен, имели симптомы в течение многих
месяцев или даже лет. Им были выполнены множественные абдоминальные
219
диагностические исследования, включая контрастные рентгенологические исследования,
эндоскопию, множественные сканирования. Выраженная потеря веса, которая происходит
в данном случае, предполагает диагноз злокачественного новообразования, что приводит
к дальнейшим визуализационным обследованиям.
Лабораторные исследования
Несмотря на то, что были предложены множественные тесты для исследования
абсорбционной функции кишечника и другие тесты, подтверждающие хроническую
ишемию кишечника, ни один из них не был признан заслуживающим внимания.
Дуплексное ультразвуковое исследование
Атеросклеротические поражения, которые обычно вызывают обструкцию артерии,
как правило, располагаются в месте отхождения сосудов от аорты [171], поэтому их
диагностика возможна с помощью дуплексного УЗИ. Дуплексное сканирование
висцеральных сосудов трудновыполнимо, но может использоваться более чем у 85%
пациентов как дополнительное исследование. Если выполнять это исследование в
высокоспециализированных центрах, оно имеет точность примерно в 90% случаев при
выявлении стеноза, составляющего более чем 70% диаметра или окклюзии чревной и
верхней брыжеечной артерии [422, 847, 1355]. Несмотря на то, что предполагаемое
увеличение кишечного артериального кровотока, происходящее после приема пищи,
может быть определено и подсчитано дуплексным сканированием, эта информация ничего
не добавит к диагностической точности теста, если мы хотим определить, являются ли
наблюдаемые абдоминальные симптомы результатом ишемии кишечника [1222].
Компьютерная томография/МРТ
Как КТ, так и МРТ с контрастированием хорошо изучены с точки зрения
визуализации типичных атеросклеротических повреждений артерий кишечника. Эти
исследования выполняются в большинстве случаев хронической ишемии кишечника. В
настоящее время эти технологии в меньшей степени оснащены средствами для
визуализации более дистальных артерий кишечника и для диагностирования некоторых
необычных случаев ишемии кишечника.
Артериография
Артериограммы наиболее точно диагностируют повреждения артерий кишечника.
Боковая артериография наиболее предпочтительна для выявления типичных исходных
220
повреждений, которые могут быть не видны во фронтальных проекциях. Наличие
увеличенной «дуги Риолана» (Riolan) (увеличенный коллатеральный сосуд, соединяющий
левую толстокишечную ветвь нижней брыжеечной артерии с верхней брыжеечной
артерией) является ангиографическим признаком обструкции проксимальных отделов
брыжеечной артерии, что визуализируется на переднезадних аортограммах. Селективная
артериография сосудов кишечника может не выявить типичные атеросклеротические
повреждения, так как селективный катетер может находиться над ними в пораженном
сосуде.
Подход к диагностике
Несмотря на существование большого количества диагностических технологий,
демонстрирующих поврежденные интестинальные сосуды, такие повреждения
встречаются очень часто, а симптоматическая ишемия кишечника достаточно редка. В
настоящее время не существует диагностических тестов, которые бы позволили точно
установить диагноз. Скорее это комбинация типичных клинических проявлений
абдоминальной боли и потери веса с другими признаками сердечно-сосудистого
заболевания в сочетании с обструкцией артерий кишечника при отсутствии другой
видимой причины возникновения клинических симптомов. Все это и позволяет поставить
диагноз.
4.2.3. Естественное течение заболевание (Natural History)
Выраженная атеросклеротическая обструкция артерий кишечника наблюдается в
6-10% аутопсий и у 14-24% пациентов, подвергаемых абдоминальной артериографии. Тот
факт, что практически все такие пациенты не имеют симптомов ишемии кишечника,
является отражением наличия больших коллатеральных соединений между артериями
кишечника [827]. Только одно исследование [246] было посвящено вопросу, как много
пациентов с бессимптомными повреждениями кишечных артерий будет иметь ишемию
кишечника. Из 980 абдоминальных аортограмм у 15 пациентов имелся тяжелый стеноз
или окклюзия всех 3 кишечных сосудов, у 4 из этих пациентов развилась
симптоматическая ишемия кишечника. Период наблюдений составил 2,6 лет. Ни у одного
из пациентов с тяжелым поражением менее чем 3 сосудов не возникли симптомы ишемии
кишечника [246].
Развитие симптоматической ишемии кишечника у бессимптомных пациентов с
обструкцией кишечных артерий после хирургического вмешательства на брюшной