Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

101

ной функции. Благодаря своим преимуществам эта

операция применяется после резекции легкого как

дополнительное вмешательство. В последнее время

показания к этой операции расширились.

В пятидесятые годы наиболее распространенной

была верхушечная пластика по Morelli. Операция

производится из подмышечном доступа, специаль-

ным инструментарием (распатор и крючки). Первые

пять ребер последовательно удаляются, 1 и II ребро

резецируют от поперечного отростка до хряща. На

плевру, окружающую верхушку легкого, накладыва-

ют кисетный шов. Эта операция имеет то преиму-

щество, что сохраняются мышцы спины. Разрез пос-

ле операции остается прикрытым, что дает хорошие

функциональные результаты.

Осложнения

Во время операции могут быть повреждены под-

ключичная артерия и вена. При повреждении под-

ключичной вены возникает не только кровотечение,

но может развиться и воздушная эмболия. Это гроз-

ное осложнение вряд ли возникнет у опытного хи-

рурга. Имеющиеся свободные плевральные полости

во время операции раскрываются, и в них вводится

интраплевральный дренаж, который соединяется с

отсосом. При операциях с мобилизацией верхушки

легкого может произойти повреждение симпатичес-

кого ствола или может возникнуть гематома вокруг

нее (симптомокомплекс Horner). При случайном

вскрытии поверхностно расположенной каверны

показана лобэктомия. Если она невозможна, то сле-

дует осуществить атипичную закрытую резекцию

каверны и окружающих ее тканей при помощи сши-

вающего аппарата. В этом случае необходимо произ-

вести верхушечную торакопластику.

После мобилизации верхушки легкого возникает

остаточная полость, где постепенно накапливается

экссудат, который должен быть эвакуирован повтор-

ными пункциями. После остеопластических опера-

ций заведенный дренаж соединяется с системой для

отсасывания по Bulau или с другим приспособлени-

ем для отсоса. При правильно проведенной операции

нет никакой опасности обратного расправления вер-

хушки легкого.

Интраплевральная торакопластика

Применяемая при туберкулезе легкого коллапсо-

терапия производится экстраплеврально. Таким пу-

тем избегают вскрытия плевральной полости. Если

все же произойдет ее повреждение, то дренаж и отса-

сывание будут способствовать тому, чтобы легкое в

свободных участках плевры, не пораженных процес-

сом, склеилось с плевральными листками. При инт-

раплевральной торакопластике париетальная плевра

рассекается и удаляется вместе с ребрами.

Показания

Это вмешательство является классической опера-

цией при остаточной полости хронической эмпиемы

любой этиологии (туберкулезная, со смешанной фло-

рой или с пиогенным содержимым).

Хронической эмпиемой называют процесс, при

котором пристеночная плевра утолщена. Утолщение

плевры может достигать 2-3 см. При таких обстоя-

тельствах нельзя ожидать, что отсасывание приве-

дет к устранению остаточной полости; находящееся

в швартах легкое не способно расправиться. В этих

случаях его расправляют путем удаления шварт (де-

кортикация), после чего оно может заполнить оста-

точную полость. Если нет показаний к проведению

декортикации или имеются даже противопоказания

(см. стр. 110), производят мобилизацию наружной

стенки остаточной полости. При этом необходимо,

чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полос-

тью, была погружена в нее, таким образом остаточная

полость ликвидируется.

Особенно показана эта операция при «плоских»

остаточных полостях, расположенных в подмышеч-

ной области и имеющих в диаметре не более 10-15 см.

Если же остаточная полость распространяется кзади

до позвоночника и кпереди до грудины, то произво-

дить эту операцию нецелесообразно. В результате

вмешательства и значительной деформации грудной

клетки остаточная полость в лучшем случае может

быть лишь несколько уменьшена, но не устранена.

При больших остаточных полостях у пожилых людей

и при плохом общем состоянии больного операция за-

крытия остаточной полости должна производиться в

нескольких этапах.

Торакопластика по Schede

Разрез проводится над остаточной полостью эм-

пиемы в соответствии с прохождением ребер. Разрез

кожи должен быть примерно на 5 см длинее кпереди

и кзади, чем поперечник остаточной полости. После

рассечения мышц грудной стенки достигают ребер,

покрывающих остаточную по лость. Межреберья, в

отличие от нормальных, значительно сужены. Через

дренажную трубку, ранее введенную в остаточную

полость, заводят зонд Payr или изогнутый корнцанг,

конец которого упирают в грудную стенку, пальпируя

это место снаружи. Вследствие узких межреберий ос-

таточную полость над кончиком корнцанга или зонда

можно вскрыть только после поднадкостничной ре-

зекции значительного участка ребра, расположенного

в этом месте.

102

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-54. Интраплевральная торакопластика по Schede. После резек-

ции необходимых участков ребер вскрывают полость эмпиемы и резеци-

руют утолщенную париетальную плевру

Скальпелем рассекается толстая шварта, ее верх-

ний и нижний края захватываются мощными зажи-

мами. Тем самым полость вскрывается. После отса-

сывания ее содержимого полость прополаскивают

перекисью водорода, затем производится ревизия

этой полости для установления ее протяженности и

наличия карманов. Проверяют, нет ли бронхоплев-

рального свища, открывающегося в полость. Щип-

цами Listen и реберными ножницами резецируют

расположенные над остаточной полостью ребра,

надкостницу, межреберные мышцы, париетальную

плевру и окутывающие ее шварты (рис. 3-54). Перед

пересечением межреберных мышц перевязывают

межреберные сосуды.

Резекция ребер производится во всех направлени-

ях достаточно широко за пределы края остаточной

полости так, чтобы над ней не оставалось нависания.

Внутренняя стенка остаточной полости, т. е. висце-

ральная плевральная шварта, соскабливается острой

ложкой, образующиеся при этом точечные кровото-

чащие участки подвергаются электрокоагуляции. В

наиболее глубокую часть полости вводят дренаж.

Мышцы грудной стенки, подкожная клетчатка и кожа

послойно зашиваются. Они закрывают дно и ворон-

кообразный край остаточной полости.

Торакопластика по Schede причиняет значитель-

ную деформацию груди. Вследствие пересечения

межреберных нервов возникает мышечная атрофия

и нарушение чувствительности, дыхательная функ-

ция затрудняется.

Жалюзная пластика по Heller

Этапы операции по Heller вплоть до вмешатель-

ства на остаточной полости схожи с торакопласти-

кой по Schede. В отличие от нее, находящиеся над

остаточной полостью ребра резецируются поднад-

костнично. В обоих направлениях над остаточной

полостью удаляют по 3-4 см ребер и за пределы ее

краев. Кроме этого, выше и ниже остаточной по-

лости удаляется еще по одному ребру. Затем скаль-

пелем проникают через надкостницу резецирован-

ных ребер и вырезают полосы в лишенной ребер

грудной стенке. При этом рассекают париетальные

шварты с тщательным сохранением межреберных

мышц, сосудов и нервов. Этот метод назван жа-

люзным потому, что образующиеся полосы над

остаточной полостью напоминают жалюзи. Затем

удаляют шварты с внутренней поверхности меж-

реберных мышц, после чего образованную таким

образом стенку догружают на дно оста точной по-

лости. При жалю зной пластике следует обращать

внимание на выполнение краев образующейся во-

ронки (рис. 3-55).

Рис. 3-55. Интраплевральная торакопластика по Heller. Над полостью

эмпиемы резецируют соответствующей длины реберные участки. Мяг-

кие ткани грудной стенки на этом участке надсекают, образуя чередую-

щиеся полосы

Преимуществом этой операции является сохра-

нение межреберных мышц, нервов и сосудов, что

имеет важное значение для дыхательных движений

и вентиляции легких.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

103

Если же в остаточную полость хронической эмпи-

емы открывается бронхоплевральный свищ, то интрап-

левральная торакопластика редко бывает успешной.

Пластика мышечным лоскутом

по Nissen для закрытия

бронхоплеврального свища

При признаках бронхоплеврального свища в це-

лях предупреждения аспирации через этот свищ

следует обращать внимание на то, чтобы остаточная

полость была сухой и в ходе вмешательства в нее не

попадала кровь. После обозначения хода бронхиаль-

ного свища выделяется широкий и длинный мышеч-

ный лоскут, предназначенный для закрытия этого

свища. Для закрытия может быть применен любой

участок мышцы грудной стенки при условии, что он

не принимает участия в движении верхних конеч-

ностей. При выделении мышечного лоскута надо

следить за тем, чтобы его кровоснабжение было до-

статочным. С точки зре ния эффективности пласти-

ческого закрытия бронхиального свища очень важ-

ны соответствующие размеры мышечного лоскута,

который должен закрыть свищ без натяжения и пе-

региба. После электрокоагуляции стенки свища его

устье зашивается циркулярными глубокими швами.

Эти швы проходят через мышечный лоскут и завя-

зываются снаружи. Таким путем образуется пробка

для устья свища. Закрытие бронхиального свища

еще надежнее, если в его устье внедряется часть мы-

шечного лоскута. Предложено также смазывать края

свища тканевым клеем перед тем, как туда помеща-

ется мышечный лоскут и затягиваются швы.

Различные способы закрытия бронхиальных сви-

щей в остаточных полостях после ранения груди

были описаны Ю. Джанелидзе и М. С. Григорьевым

на основании опыта, полученного в ходе Великой

Отечественной войны.

В интересах успеха интраплевральной торакоплас-

тики и мышечной пластики бронхиального свища

необходимо полное удаление раневого отделяемого

через дренаж. Вначале подводится дренаж по Billau,

затем производится дозированное активное отсасы-

вание. При этом вмешательстве необходимо прове-

дение дыхательной гимнастики, чтобы максимально

сохранить мышечную и дыхательную функции.

104

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургия плевры — сравнительно узкая специ-

альная область хирургии, так как заболевания плев-

ры встречаются значительно реже, чем заболевания

легких, и часто связаны именно с процессами в лег-

ких. Поэтому вмешательство обычно не ограничи-

вается одной только плеврой. В этом кратком раз-

деле мы описываем операции, касающиеся только

плевры.

Декортикация

Под декортикацией подразумевается разъедине-

ние или удаление толстой плевральной шварты, оку-

тывающей легкое.

Показания

Плевральные шварты могут быть следствием

эксудативного плеврита, хронической эмпиемы и

пиопневмоторакса, спонтанного и травматическо-

го пневмоторакса, а также гемоторакса. Они могут

возникнуть также вследствие интра или экстрап-

леврального лечения пневмоторакса. Можно пре-

дотвратить необходимость операции, своевремен-

но и правильно применяя дренаж с отсасыванием.

Если же шварты уже возникли, то их можно уда-

лить только оперативным путем.

При хронической эмпиеме декортикация произ-

водится с целью расправления легкого и устранения

остаточной полости, поддерживающей выделение

гноя. При других вышеназванных патологических

процессах путем декортикации стремятся предох-

ранить ригидные стенки остаточной плевральной

полости от инфекции, освобождением легкого

улучшить дыхательную функцию. Плевральные

шварты, фиксируя диафрагму, нарушают ее участие

в вентиляции легких, что приводит к полной потере

трудоспособности.

Декортикация показана также при хроничес-

ких патологических процессах. В исключительных

случаях речь может идти о ранней декорти кации,

когда еще нельзя говорить о настоящих плевраль-

ных швартах. Спонтанный и травматический гемо-

торакс особенно характерен для больных молодого

возраста. У этих пациентов необходимо своевре-

менно предотвратить образование плевральных

карманов, сращений и нарушений дыхания. Если

не удается достичь этого при помощи дрениро-

вания с отсасыванием или местного применения

протеолитических энзимов, то целесообразно на

3-4 неделе произвести операцию. Принцип вмеша-

тельства заключается в освобождении плевральной

полости от жидкого содержимого, в удалении при-

крепленных к плевре участков фибрина и мобили-

зации легкого.

После эксудативного плеврита плевра становит-

ся отечной и на рентгенограмме определяется так,

словно покрыта толстой швартой. При лечении кор-

тикостероидами эта картина в течение нескольких

недель изменяется. В таких случаях не следует спе-

шить с проведением декортикации.

Значительно труднее принять решение о том,

когда производить декортикацию при старых сра-

щениях плевры. В связи с тем, что шварты подде-

рживают определенное состояние коллапса легко-

го, в нем на протяжении нескольких лет возникают

тяжелые необратимые изменения: разрастается ин-

терстициальная соединительная ткань, деформи-

руются бронхи и крупные сосуды. Эти изменения

определяются с помощью бронхографии, ангиогра-

фии, сцинтиграфии. Если наступили уже необрати-

мые органические изменения в легочной ткани, то

от декортикации нельзя ожидать улучшения фун-

кции легкого. При старых швартах, развившихся

вследствие хронического туберкулеза (успешное

лечение пневмотораксом и т. д.), декортикация по-

казана в случаях, когда:

а) процесс полностью закончился;

б) процесс закончился, но остаточные изме-

нения будут удалены в процессе декортика-

ции;

в) процесс не закончился, однако локализован,

и пораженный участок легкого резецирует-

ся одновременно с декортикацией.

Вмешательства на плевре

P. KESZLER

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

105

Техника проведения операции

Широкая шварта, возникающая после диффузно-

го воспалительного процесса, удаляется при «стан-

дартной» торакотомии, выполняемой из задне-бо-

кового доступа. При отграниченных инкапсулиро-

ванных эмпиемах при необходимости может быть

выбран и атипичный доступ. Париетальная шварта

настолько сужает межреберные пространства, что

необходимое ее отделение может быть произведе-

но только после резекции или пересечения двух

ребер. Отделение шварт начинают пальцем, затем

ведут ладонью или препаровочным тупфером экс-

траплеврально, учитывая, что кальцинированные

шварты резко утолщены, и их отделение являет-

ся тяжелым вмешательством, сопровождающимся

тяжелым кровотечением. Следует позаботиться о

непрерывном гемостазе (электрокоагуляция) и до-

статочном кровозамещении.

Небольшие плевральные мешки эмпием можно

полностью удалять без широкого раскрытия плев-

ральной полости. Это имеет преимущество с точ-

ки зрения асептичности вмешательства. Достигнув

париетальной плевры, шварту мобилизуют по пере-

ходной складке и весь эмпиематозный мешок стя-

гивают с легкого. Это вмешательство удается редко,

форсировать его бессмысленно.

При освобождении участка легкого на Всем

протяжении полость вскрывается, очищается, и

ее стенка захватывается щипцами. После этого —

если необходимо, то под внутренним контролем

левой руки — шварту отсоединяют от грудной

стенки, от верхнего конца грудной полости до диа-

фрагмы. Отделение и удаление идет вдоль переход-

ной складки через средостение и поверхность диа-

фрагмы. При отделении шварты от средостения из

левостороннего доступа следует соблюдать особую

осторожность, манипулируя в области аорты. По-

падая кзади от аорты, можно легко оторвать межре-

берные сосуды у места их отхождения от аорты, что

ведет к трудно преодолимому кровотечению. Опыт

показывает, что необходимый слой для препаровки

обычно определяется перед аортой, над диафраг-

мой. После ощупывания аорты на небольшом про-

тяжении ее мобилизуют от шварты, затем под конт-

ролем пальца медиастинальная шварта рассекается

снизу до верху.

Сердечная Диафрагма Аорта Плевральная шварта сорочка

Рис. 3-56. Декортикация левого легкого. При рассечении шварты аорта

защищается инструментом. После отделения легкого от диафрагмы вис-

церальную шварту отделяют от легкого острым и тупым путем

В области диафрагмы можно также ошибочно

попасть не в желаемый слой. Если в самом начале

препаровки не распознать образуемую реберно-диа-

фрагмальным синусом границу для декортикации,

то можно легко отсоединить место прикрепления

диафрагмы к грудной стенке. При отделении меди-

ального участка диафрагмы следует обратить вни-

мание на расположение диафрагмального нерва и

его ветвей. Чтобы избежать повреждений в области

диафрагмы, целесообразно после выделения меди-

астинальной переходной складки перейти к висце-

ральной декортикации шварты, окружающей корень

легкого. По сле того, как отделена диафрагмальная

106

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

поверхность легкого, легкое отводят кверху, что об-

легчает освобождение шварты из синуса диафрагмы

под контролем глаз. Далее, осторожно препарируя,

освобождают легкое от шварты в направлении к его

верхушке (рис. 3-56).

Во время декортикации легкого надо избегать

повреждения его паренхимы. Если декортикация

производится в условиях значительных повреждений

легочной ткани, ее успех становится весьма сомни-

тельным. Эффект декортикации, заключающийся в

расправлении легкого, не будет достигнут, так как

из поврежденных участков легкого будет выделять-

ся воздух, препятствующий расправлению легкого.

Вмешательство производится острым и тупым пу-

тем, ножницами, скальпелем, пальцем или препаро-

вочным тупфером, в зависимости от того, насколько

прочно шварта сращена с окружающими тканями.

При декортикации удаляется только шварта, сра-

щенная с висцеральной плеврой, сама висцеральная

плевра должна оставаться.

Состоящая из гиалинизированной соединитель-

ной ткани плевральная шварта имеет несколько сло-

ев. Может быть, что поверхностные слои легко отде-

лимы, тогда как глубокие плотно сращены и могут

быть сняты только с повреждением ткани легкого.

Наиболее плотные сращения находятся в тех местах,

где проникновение легочного воспалительного про-

цесса происходило в направлении к плевре (напри-

мер, туберкулезная инфильтрация). В таких случаях

или резецируют участок измененнного легкого, или

оставляют на легком глубокий слой шварты. После

резекции небольшого участка легкого декортикация

все же становится успешной, так как остающаяся

большая часть легкого может полностью расправить-

ся. Возникшие во время операции небольшие повер-

хностные повреждения легочной ткани должны быть

тщательно ушиты. В тех случаях, когда нет возмож-

ности произвести ушивание, эти места покрывают

тонким слоем тканевого клея (ИК-6). После тщатель-

ного гемостаза к области декортикации подводят две

толстых дренажных трубки. Операционная рана пос-

лойно ушивается.

Осложнения

Декортикация является весьма травматичной

операцией, она связана с большой кровопотерей и мо-

жет привести к тяжелому шоковому состоянию. При

распространенном повреждении или при глубоком

проникновении в легочную ткань может наступить

длительное выхождение воздуха из поврежденной

части легкого. В этом случае легкое не расправляет-

ся, остаточная плевральная полость может инфици-

роваться, вновь развивается эмпиема плевры, образу-

ются новые шварты.

Плеврэктомия

при спонтанном пневмотораксе

Спонтанным пневмотораксом заболевают преиму-

щественно мужчины молодого возраста. Болезнь воз-

никает чаще всего из-за разрыва буллы, находящейся

на верхушке легкого. Этот разрыв может произойти

и в двух легких, что представляет собой значитель-

ную опасность. В 90% случаев спонтанный пневмо-

торакс ликвидируется дренажам с отсасыванием. В

10% случаев перфорационное отверстие в легком не

закрывается, больного надо оперировать. У каждого

четвертого больного спонтанный пневмоторакс реци-

дивирует. Операция производится в тех случаях, когда

легкое при дренаже с отсасыванием не расправляется

и когда заболевание многократно рецидивирует. При

необходимости операция должна быть двухсторон-

ней. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть

также и вследствие диф фузной эмфиземы, сопровож-

дающейся тяжелой дыхательной недостаточностью.

Это осложнение отмечается в большинстве случаев у

больных в возрасте около шестидесяти лет. Операция

у них представляет определенный риск и целесооб-

разна, только если в результате ее кардиореспиратор-

ные расстройства будут ослаблены.

Рис. 3-57. Плеврэктомия при лечении спонтанного пневмоторакса.

Булла верхушки легкого прошивается у основания сшивающим аппа-

ратом, затем резецируется. В апикальной части удаляется париетальная

плевра

Операция производится из заднебокового или

подмышечного торакотомического доступа через

IV межреберье. Если легкое сращено плоскостными

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

107

сращениями, то их разъединяют, легкое полностью

освобождается. Расположенные в верхушке легко-

го буллы и окружающая их фиброзно измененная

часть легкого резецируются (атипичная резекция) с

применением сшивающего аппарата (см. стр. 134).

После этого париетальную плевру захватывают у

реберного края, отделяют и резецируют от купола

(экстраплевральный пневмолиз). Если буллезные

изменения легкого не ограничены верхушкой, а рас-

пространяются на многие части его, то производят

плеврэктомию спереди и сзади, а также от средос-

тения до диафрагмы. Во время этого вмешательства

тонкая плевра может рваться, ее удаляют отдельны-

ми участками, что не влияет на результат операции

(рис. 3-57).

Плеврэктомия ограничивается только париеталь-

ной плеврой. Кровотечения из многочисленных ка-

пилляров внутригрудной фасции тщательно останав-

ливаются электрокоагуляцией. После плеврэктомии

висцеральная плевра плотно склеивается с внутриг-

рудной фасцией, повторное возникновение пневмо-

торакса становится невозможным.

Экстирпация опухолей плевры

Первичные опухоли плевры встречаются сравни-

тельно редко. Среди доброкачественных опухолей

чаще всего находят фибромы, липомы и т.н. соли-

тарные мезотелиомы. Фибромы часто исходят из

висцеральной плевры, имеют ножку или связаны со

своим основанием рыхлой соединительной клетчат-

кой. Их удаление не причиняет трудностей. Липома

часто связана с париетальной плеврой и исходит из-

под плевральной жировой клетчатки. Липома может

расти в направлении межреберного пространства

и выступать над поверхностью грудной клетки как

пальпируемый узел. В таком случае необходимо вы-

делить весь конгломерат опухоли до плевры, чтобы

радикально резецировать его. Солитарная мезоте-

лиома располагается под париетальной плеврой. На

рентгенограмме имеется характерная картина: плев-

ра приподнята опухолью и вытягивается кпереди. С

окружающими тканями опухоль связана рыхло. При

ее удалении необходимо на значительном протяже-

нии резецировать и окружающую часть париеталь-

ной плевры.

Среди злокачественных опухолей чаще всего нахо-

дят саркому и диффузную мезотелиому (эндотелио-

му). Оба заболевания неизлечимы, даже если в тех-

ническом отношении эти опухоли удалимы. Саркома

может развиться уже у детей, даже в грудном возрасте.

Она быстро растет и, проникая в окружающие ткани,

может достигать огромных размеров. Диффузная ме-

зотелиома растет из нескольких плевральных очагов,

инфильтрируя окружающие ткани, быстро прораста-

ет легкое и проникает в средостение. К небольшому

числу относительных удач можно причислить отде-

льные случаи плевропневмоэктомии с последующей

лучевой терапией в форме локального применения

радиоактивного золота. Жизнь больных в этих слу-

чаях была продлена на несколько лет.

108

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Хирургическая анатомия

Цифровое обозначение сегментов легкого, хотя и

получило международное признание, не всегда и не

везде применяется. Многие хирурги еще до настояще-

го времени придерживаются самых различных клас-

сификаций, как, например, по Jackson-Huber (1934),

Forster-Carter (1942), Brock (1947) и Kassay (1950) или

смеси из этих классификаций. В табл. 3-1 и на рис.

3-58-3-60 приведены наиболее часто применяемые

обозначения сегментов и принятая их нумерация.

Верхняя доля правого легкого состоит из 2-3 сег-

ментов. Некоторые авторы (Neil Oilmour, Kassay) раз-

личают еще и аксиллярный сегмент. Все же правильнее

рассматривать эту аксиллярную часть легкого не как

сегмент, а как часть другого сегмента, так как она край-

не редко бывает снабжена самостоятельным бронхом. 2

и 3 сегментарные бронхи ветвятся, отдавая ствол к ак-

силлярному субсегменту. В левом легком 3 верхушеч-

ных сегмента являются только частью верхней доли

легкого, образуя т.н. группу верхушечных сегментов.

4 и 5 сегменты также являются частью верхней доли

и из-за удлиненной формы получили название языч-

ка. Идущая наклонно междолевая щель отделяет 4 и 5

сегменты средней доли правого легкого от верхней его

доли. Средняя доля бывает и в левом легком. В таком

случае язычок отделен от трех верхушечных сегментов

междолевой щелью. Нижняя доля легкого слева и спра-

ва отделена широкой, косо идущей щелью. Обе нижние

доли состоят из двух самостоятельных участков, кото-

рые являются образованиями, важными с хирургичес-

кой точки зрения: 6 верхушечный сегмент доли и груп-

па, состоящая из 7+8+9+ 10 сегментов, т.н. базальная

пирамида. Между 6 сегментом и базальной пирамидой

часто может находиться углубление, иногда настоящая

щель (дорзальная доля). Обычное ветвление бронхов

и сосудов легких является в общем, конечно, лишь на-

иболее частым анатомическим вариантом. В 20-30%

случаев можно встретить те или иные отклонения от

этого варианта. Если хирург знаком с основными воз-

можными вариантами строения бронхов и сосудов лег-

ких, то он сумеет сориентироваться и в случаях откло-

нений (отсутствие или наличие тех или иных ветвей,

не встречающихся в обычных атласах и руководствах

по анатомии).

Наиболее частым вариантом бронхиального дерева

(30-35%) является отходящая под бронхом 6 сегмен-

та (задний 1) исходящая субдорзальная или дорзаль-

ная вторая ветвь. Часто можно встретить различные

варианты ветвления в правой верхней доле. Бронх 1

сегмента может совершенно самостоятельно отходить

от долевого бронха или даже от трахеи (трахеальный

бронх). В тех случаях, когда непарная вена, как бы

отшнуровывая, отделяет 1 сегмент, принято называть

этот сегмент долей непарной вены. В левом легком

представляет интерес наиболее часто встречающаяся

дифференциация язычкового бронха, который отходит

подобно среднедолевому бронху правого легкого. Оп-

ределение ответвления бронха 7 сегмента справа по-

лучило, название «сердечной доли».

Вмешательства на легких

P. KESZLER

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

109

Еще более часты варианты ветвлений сосудистого

русла легких. Ветви легочной артерии к правой верхней

доле легкого отходят от нее в двух местах. Центральная

ветвь правой верхней доли идет широким стволом, де-

лящимся, в свою очередь, на три ветви (трифуркация).

Идущая к периферии ветвь правой верхней доли отхо-

дит ря дом с устьем 6 сегментарной артерии, проходя

затем снизу вверх назад ко 2 сегменту. Благодаря этому

возвратному ходу артерия получила еще и наименова-

ние возвратной ветви. Могут встречаться одна или даже

две возвратных ветви артерии.

Рис. 3-61. Сегментарные ветви правой легочной артерии, выходящие

из-под верхней полой вены

Рис. 3-62. Сегментарные ветви левой легочной артерии, выходящие

из-под дуги аорты

Наряду с этим их вообще может не быть; в таком

случае широкий ствол центральной ветви (см. выше)

является единственной артерией верхней доли. В от-

Рис. 3-58.

Сегментарные границы правого легкого (в прямой и боко-

вой плоскостях; границы долей обозначены жирной линией)

Рис. 3-59. Сегментарные границы левого легкого (в прямой и боковой

плоскостях; границы долей обозначены жирной линией)

Рнс. 3-60. Нумерация сегментарных бронхов (в прямой и боковой плоскостях)

7-8-9-10

110

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

личие от правой верхней доли, в левой верхней доле

имеются только сегментарные артериальные ветви,

отходящие от левого ствола легочной артерии. Вер-

хушечные сегменты снабжаются 4 или 5 отдельными

артериальными ветвями. Среди этих ветвей ствол цен-

тральной артерии является наиболее широким и ко-

ротким. Вблизи от устья этот ствол делится на ветви,

идущие к 1-2 или 1-3 сегменту. В зависимости от этого

деления более мелкие ветви идут ко 2 или 3 сегменту.

Средняя и язычковая доли снабжаются бифуркацион-

ным стволом артерии (встречается чаще) или двумя

самостоятельно идущими ветвями. К 6 сегменту мо-

гут отходить две самостоятельных параллельно иду-

щих ветви. В этих случаях находят и субдорзальный

бронхиальный ствол. Варианты артериальных ство-

лов базальных сегментов не имеют особого значения

в хи рургии, так как обычно изолированная перевязка

их не производится (рис. 3-61,3-62).

Можно отметить, что верхние легочные вены с обе-

их сторон проходят вентральнее, чем нижние. Среди

четырех магистральных легочных вен наиболее корот-

кой является правая нижняя, поэтому ее труднее всего

перевязать. Две вены могут соединяться экстрапери-

кардиально в единый ствол. В других случаях их со-

единение может происходить только интраперикарди-

ально. Вены средней доли и язычка обычно впадают в

верхнюю вену, хотя встречаются варианты их впаде-

ния в нижнюю вену. Иногда наблюдали, что они могут

давать по одной ветви к обеим магистральным венам.

Довольно стабильным является деление нижней вены

на более тонкий ствол для 6 сегмента и дальше отходя-

щего более широкого ствола для базальных сегментов.

Ткань легких и бронхов кровоснабжается бронхи-

альными артериями, проходящими в стенке бронхов

и начинающими свой путь непосредственно из аорты.

Кровоток бронхиальных вен смешивается с кровото-

ком воспринимающих их легочных вен. Таким обра-

зом, возникает как бы физиологический шунт справа

налево. Сеть бронхиальных сосудов гипертрофиру-

ется у ряда больных с врожденными или приобре-

тенными заболеваниями, связанными с изменениями

или сужением в системе легочной артерии.

Доли легких и их сегменты совершенно самосто-

ятельные анатомические (бронховаскулярные) и

функциональные единицы. Однако если не наступило

полного анатомического отделения (отшнурования)

междолевой и межсегментарной щелей, то осущест-

вляется коллатеральная васкуляризация и вентиляция,

взаимосвязанная с сосудистыми и бронхиальными

ветвями. Это коллатеральное кровоснабжение все же

является недостаточным для существования и функ-

ционирования сегмента после перевязки его основно-

го бронха или артерии. В особенности это относится

к доле легкого. Некроз ткани легкого после перевязки

бронха или артерии, однако, не наступает. Об этом

свидетельствуют не только экспериментальные дан-

ные, но и клинические наблюдения. После перевязки

бронха нередко возникает бессимптомный ателектаз.

Лигирование артерии и вены ведет к сморщиванию

тканей и дальнейшему фиброзу. Процесс васкуляри-

зации тесно связан с процессом вентиляции. Прекра-

щение одного из них ведет к сокращению, а затем и к

полному прекращению другого. Поэтому очень важ-

но, чтобы в остающихся после операции частях легко-

го не была нарушена ни одна из этих функционально

единых двух систем (вентиляция и кровообращение).

Пневмотомия

До открытия антибиотиков абсцесс и гангрена лег-

кого трудно поддавались лечению, и нередко заболе-

вание заканчивалось сепсисом с летальным исходом.

Лечение абсцесса легкого в прежнее время проводи-

лось вскрытием и дренированием (пневмотомия) по-

лости абсцесса и ее тампонированием. В настоящее

время пневмотомия не производится. В случаях, когда

возникает гнойник легкого, не поддающийся медика-

ментозному лечению, производят пункцию полости

абсцесса и местно вводят антибиотики. Этот метод

лечения сопряжен с риском инфицировать плевраль-

ную полость, если на месте пункции не наступает

сращение. Если же наступает сращение плевральных

полостей, то, кроме пункции абсцесса, для лечения

туберкулезных полостей возможно применение дре-

нирования с отсасыванием, предложенного Моnaldi

(1949). Отсасывание возможно только при абсцессах

легкого, расположенных близко от грудной стенки.

Катетер вводят по троакару под рентгеновским конт-

ролем, точно локализуя полость абсцесса.

Каверностомия

Вскрытие туберкулезной каверны (каверностомия)

и лечение открытой полости до настоящего времени

не утратили своего значения. Показаниями к такому

вмешательству служат хронические, расположенные

близко от грудной стенки, большие и гигантские ка-

верны, сочетающиеся с диссеминацией и фиброзом.

Вопрос об этом оперативном вмешательстве решает-

ся аналогично вопросу о торакопластике: его прово-

дят, если большая распространенность процесса или

общая низкая резистентность больного не позволяют

произвести резекцию легкого (см. стр. 103). Удачным

решением является сочетание каверностомии с после-

дующей торакопластикой.

Техника проведения каверностомии

Оперативный доступ выбирается в зависимости

от локализации каверны. Разрез производят сзади