Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 3-38. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, IV. Вы-

тяжение и фиксация выведенной грудины (схематическое изображение,

вид сбоку)

Рис. 3-39. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, V. Фик-

сация приподнятой грудины проволочными швами вдоль клиновидной

поперечной остеотомии

Рис. 3-40. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VI. Ук-

репляющая подвеска Т-образной остеотомии грудины на костной (или

металлической) балке

Фиксация может быть достигнута наружным натя-

жением, внутренними швами и, наконец, внутренней

распоркой. Стальная проволока проводится вокруг гру-

дины или через проколотые в ней отверстия, выводится

через кожу наружу и натягивается (метод вытяжения)

(рис. 3-38). Приподнятая грудина может быть зафикси-

рована стальной проволокой вдоль произведенной кли-

новидной поперечной остеотомии (рис. 3-39).

Проще всего провести под приподнятую часть

грудины спицу Kirschner (метод опоры). Эта спица

выводится с обеих сторон грудины наружу и упира-

ется о костную часть грудной стенки. Если требуется

создать опору хрящевой части грудной стенки, то две

спицы заводятся в косом направлении (Brandt, 1953;

Mayo, 1962; Peters, 1964).

Для внутренней опоры лучше всего использовать

костную балку (Adams, 1951; Adkins, 1958; Honig,

I960; Keszler, 1965). Применяется консервированная

большеберцовая кость, из которой приготовляется

балка необходимой длины и ширины. Эта балка вво-

дится поперек за приподнятую грудину. Концы балки

надежно упираются в латеральные концы пересечен-

ных реберных хрящей и фиксируются швом (рис.

3-40). Для проведения костной балки тщательно при-

готовляется туннель с отодвиганием по обе стороны

плеврального листка. Эластическое натяжение вос-

станавливается натяжением обратно прямых мышц

живота и надкостнично-надхрящной части.

Рана может быть герметично закрыта, больной

мобилизован. Сроки резорбции костной балки на-

ходятся в пределах 1-2 лет. Этого времени вполне

достаточно для стабилизации скорригированной де-

формации грудины.

Рис. 3-41. Хирургическая коррекция воронкообразной груди, VII.

Укрепление приподнятой грудины по методу интерпозиции мечевидного

отростка (вид сбоку)

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

К недостаткам введения костной балки относится

отсутствие ее упругости, из-за чего она не совсем со-

ответствует изогнутой форме грудной клетки. Поэтому

многими хирургами было предложено вместо костной

балки для опоры грудины вводить изогнутые в нужном

направлении пластмассовые или металлические бал-

ки. У маленьких детей как опора может быть использо-

ван т.н. ксифондно-интерпозиционный метод (Sanger,

Taylor, Robicsek, 1960). Отсеченный от тела грудины

мечевидный отросток вместе с прикрепленными к

нему прямыми мышцами живота проводится двумя

проволочными швами под приподнятую грудину. Кон-

цы проволоки, в зависимости от обстоятельств, прока-

лываются с двух сторон у наружного конца четвертого

или пятого пересеченного реберного хряща и под на-

тяжением завязываются, Таким образом достигается

необходимый эластичный и хорошо несущий внутрен-

ний упор. Этот способ имеет то преимущество, что ис-

пользуются собственные ткани больного (рис. 3 -41).

Оперативные приемы

при куриной груди

Эта операция проще, чем исправление воронко-

образной груди, так как укрепление исправленной

деформации не представляет проблемы. На протя-

жении деформированного участка, примерно так же,

как и при воронкообразной груди, с двух сторон резе-

цируют реберные хрящи (рис. 3-42, 3-43).

Рис. 3-42. Хирургическая коррекция «куриной» груди, 1. Резекция ре-

берных хрящей (поперечное сечение)

Рис. 3-43. Хирургическая коррекция «куриной» груди, II. Выпрямле-

ние грудины двумя клиновидными иссечениями. Клиновидная остеото-

мия (вид сбоку)

Lestei предложил резецировать грудину между 2

хрящом и мечевидным отростком. После этого он

соединяет по средней линии края большой грудной

мышцы и фиксирует к ним мечевидный отросток и

прямую мышцу живота.

Даже сильно деформированную грудину можно

выпрямить, если произвести Т-образную остеото-

мию; при этом может быть легко устранено искривле-

ние (Ravitch). Граничащие с грудиной искривленные

реберные хрящи удаляются вплоть до ребра. После

операции на протяжении 3-4 недель применяют да-

вящую повязку.

Закрытие операционной раны

Через отдельный разрез в эпигастрии заводят под

грудину дренаж. При повреждении плевры постоян-

ный дренаж обычно не вводится, но необходимо пред-

варительно произвести отсасывание излившейся кро-

ви и раздуть легкое перед полным закрытием раны.

При воронкообразной груди закрытие раны может

встретить трудности, так как из-за поднятия груди-

ны возникает натяжение. Поэтому следует старать-

ся как можно тщательнее пришить к грудине место

прикрепления большой грудной мышцы. Подкожную

клетчатку и кожу зашивают частыми узловатыми

швами. Если вследствие большого натяжения восста-

новить прикрепление мышцы невозможно, то к пере-

дней поверхности грудины подводят отсасывающий

дренаж, что может в процессе заживления предохра-

нить от осложнений. Если применялся вертикальный

разрез, то избежать келоида можно наложением не-

прерывного внутрикожного шва или полоски плас-

тыря (вместо кожного шва).

Как уже упоминалось, значительное число пред-

ложенных методов операции показывает, что ни один

из них не является совершенным. Причины неудов-

летворительных результатов операции и, в особен-

ности, рецидивы деформаций, зависят не столько от

техники проведения операции, сколько от неизвес-

тных еще особенностей заболевания. В части слу-

чаев после корригирующей операции, возможно, к

возникновению рецидива приводят некоторые из тех

причин, которые привели к возникновению и самого

заболевания.

Повреждения груди

Открытые повреждения более часты в военное

время, тогда как закрытые повреждения характер-

ны для мирного времени. Большинство повреждений

мирного времени происходит от удара о реберную

часть груди, что ведет к перелому ребер, грудины и

лопатки. Повреждения органов грудной клетки более

редки. Сломанные концы ребер могут проникнуть в

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

грудную клетку и повредить плевру и легкое. Содер-

жащие воздух и кровь органы лопаются или разрыва-

ются вследствие внезапного повышения внутреннего

давления. Так могут быть повреждены трахея, брон-

хи, пищевод, диафрагма, сердце и крупные сосуды.

Повреждения легкого часто вызывают пневмо-

торакс, гемоторакс, подкожную и медиастиналь-

ную эмфизему. Если выходящий воздух встречает

на своем пути клапанный механизм, то возникает

напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизе-

ма средостения может быть следствием клапанного

пневмоторакса или накопления воздуха в подкож-

ной клетчатке (см. стр. 79). Она может возникнуть и

самостоятельно, без пневмоторакса. В таких случа-

ях висцеральная плевра остается неповрежденной,

паренхима легкого, однако, надрывается, возникает

интерстициальная эмфизема. Воздух по околососу-

дистой и околобронхиальной клетчатке проникает в

средостение. При возникновении тяжелой напряжен-

ной медиастинальной эмфиземы следует подумать о

возможном разрыве крупных воздухоносных путей.

В частности, это может быть при повреждении глав-

ного бронха, что сопровождается кровохарканием и

односторонним ателектазом легкого. В исключитель-

ных случаях может произойти и надрыв пищевода.

Если отрывается или надрывается мышца диафрагмы,

то возникает грыжа диафрагмы. Если рентгенологи-

чески нарушена непрерывность линии диафрагмы и

над ней видны несколько отграниченных карманов,

заполненных воздухом, то, очевидно, имеется грыжа

диафрагмы, что подтверждается и прослушиванием

в грудной клетке кишечной перистальтики.

При закрытом повреждении груди можно нередко

наблюдать симптокомплекс т.н. «мокрого легкого».

Вследствие болей и нарушения статики грудной

клетки нарушается вентиляция легких и затрудня-

ется кашель. В воздухоносных путях накапливается

мокрота, закупоривающая часть мелких бронхов.

Утяжеляет состояние также развитие гемоторакса и

парадоксального дыхания. Равновесие между венти-

ляцией и циркуляцией крови нарушается, что в зави-

симости от тяжести случая ведет к более или менее

выраженной гипоксии и нарушениям вентиляции.

Общие принципы оказания помощи

при повреждениях груди

При повреждениях груди может понадобиться не-

отложная, ранняя или поздняя торакотомия. При за-

крытых повреждениях груди необходимость в торако-

томиях возникает в 8-10% случаев (П. А. Куприянов,

1960; А. А. Вишневский, 1972). Неотложная торако-

томия производится при напряженном гемотораксе,

гемоперикарде (тампонада сердца) и во всех случаях,

когда клинические симптомы свидетельствуют об

опасных для жизни повреждениях, где вмешательство

может ликвидировать эту опасность (повреждение

сердца, сосудов и некоторые повреждения легкого).

Если гемоторакс или пневмоторакс не сопровож-

даются тяжелыми симптомами, то следует провести

следующие неотложные мероприятия.

Дренирование и отсасывание (см. стр. 79). Боль-

ной срочно направляется в отделение для интенсив-

ной терапии. В процессе транспортировки проводит-

ся комплекс мероприятий (см. ниже) по поддержанию

дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (М.

Н. Аничков, 1966). В отделении интенсивной терапии

проводятся противошоковые мероприятия, возмеще-

ние кровопотери, регулируется электролитный ба-

ланс, нормализуется кардиореспираторная функция и

диурез (производится отсасывание из воздухоносных

путей, вентиляция легких и т. д.). Обеспечивается

экстренная лабораторная и рентгеновская диагности-

ка, электрокардиография. При подозрении на разрыв

бронхов или пищевода производится эндоскопия.

Решение о проведении ранней торакотомии при-

нимается в первые 24 часа с момента происшествия.

Ее следует проводить, если при отсасывании выделе-

ние крови или воздуха под давлением не прекраща-

ется, если при бронхоскопии находят повреждения

бронха; если обнаруживают эвентерацию вследствие

повреждения диафрагмы и, наконец, в определенных

случаях — повреждения грудной стенки (см. ниже).

Поздняя торакотомия (через несколько недель

или месяцев после происшествия) проводится в це-

лях декортикации плевральных шварт, которые об-

разуются вследствие организации гемоторакса; для

резекции рубцовых стенозов бронхов, которые об-

разовались вследствие нераспознанных поврежде-

ний; для восстановления нормальной проходимости

воздухоносных путей. Небольшие повреждения диа-

фрагмы на первых этапах оказания помощи также

могут быть не замечены. Со временем они дают о

себе знать, диагностируются и подлежат операции.

Наконец, более редкими являются травматическая

аневризма сосудов и грыжа легкого, возникающая

при окончатом переломе ребер. При этих осложне-

ниях производится поздняя торакотомия. Различные

оперативные вмешательства будут описаны в разде-

лах, касающихся отдельных органов.

Действия при переломах ребер

При переломе одного или нескольких ребер и при

отсутствии других повреждений торакотомия не про-

изводится. Основным мероприятием является снятие

болей, которое осуществляется в виде повторных

межреберных новокаиновых блокад, улучшающих

вентиляцию и откашливание. Важным и чрезвычай-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

но эффективным методом является предложенная А.

В. Вишневским (1940) вагосимпатическая блокада,

получившая широкое распространение и носящая

его имя. В целях профилактики пневмоний, развития

ателектазов осуществляется терапия антибиотиками,

ин галяция аэрозолей, отсасывание мокроты и физио-

терапевтические процедуры.

Если одно и то же ребро повреждено во многих

местах, то это повреждение носит название оконча-

того перелома. Образовавшийся реберный отломок

совершает во время дыхания парадоксальные дви-

жения. На вдохе этот участок под действием интрап-

леврального давления западает, а на выдохе выпя-

чивается вследствие повысившегося давления. Это

может привести к тяжелым нарушениям газообмена

с гипоксией и гиперкапнией. Нередко это приводит к

т.н. «мокрому легкому.

В этом случае следует иммобилизовать повреж-

денный участок груди, что будет способствовать нор-

мализации газообмена.

Дыхательная терапия

Вспомогательная вентиляция под повышенным

давлением обеспечивает внутреннюю иммобилиза-

цию поврежденной грудной стенки и нормализиру-

ет газообмен. Для искусственного дыхания Должна

быть произведена трахеотомия, которая обеспечи-

вает предшествующее искусственному дыханию и за-

тем повторяющееся каждые 1/4-1/2 часа отсасывание

мокроты из воздухоносных путей. О полноценной

иммобилизации окончатого перелома ребер можно

говорить только, если производится самоуправляе-

мое дыхание. Это значит, что больной сам регулиру-

ет ритм вспомогательного дыхания. Для проведения

такой дыхательной терапии наиболее подходят ап-

параты с управляемым давлением типа респиратора

Engstrom. Наиболее полноценный результат достига-

ется, когда аппаратное дыхание дополняется мышеч-

ной релаксацией и дачей литического коктейля. Такое

лечение продолжается 2-3 недели и контролируется

исследованием газового состава крови.

Оперативная стабилизация

грудной стенки

С развитием методов, терапевтически корригиру-

ющих дыхательную функцию (управляемая, вспомо-

гательная вентиляция и др.), оперативная коррекция

нарушений дыхания отошла на второй план.

Реже стали применяться следующие методы опе-

ративной коррекции дыхания:

Фиксация с вытяжением. Под сломанные ребра

или грудину подводят проволоку. Можно также ук-

реплять за костные края или отверстия в кости скобу.

За эту скобу или проволоку производится через блок

вытяжение грузом в 2-3 кг.

Медуллярный остеосинтез. Неповрежденную

кортикальную часть отломка ребра просверлива-

ют и вводят в медуллярную субстанцию проволоку

Kirschner. Конец проволоки, пройдя медуллярную

часть ребра, выводится через другое отверстие в кор-

тикальном слое.

Иммобилизация швами. Отломки ребра освежаются,

просверливаются и сшиваются проволокой. Быстрее и

проще производится фиксация наружных концов окон-

чатого перелома ребер к соседним, неповрежденным

ребрам узловатыми швами, хромкетгутовой нитью.

У пожилых больных с эмфиземой легких опера-

тивное лечение должно сочетаться с респираторной

терапией.

Этих больных оперируют тогда, когда оператив-

ное вмешательство необходимо в связи с другими

внутригрудными повреждениями.

У более молодых больных иммобилизуют сло-

манные концы ребер, операцию производят при

значительных смещениях реберных отломков, ког-

да травма сопровождается гемотораксом и имеется

значительное парадоксальное движение в пределах

окончатого перелома.

Экстирпация опухолей

костной части грудной стенки

Большинство опухолей костной части грудной

стенки являются злокачественными. Наиболее часты

хондросаркомы, более редки остеогенные саркомы и

саркома Юинга. Наиболее часты метастазы опухо-

лей почек, щитовидной железы, легких, метастазы

гипернефромы. Могут быть и проявления системных

заболеваний: эозинофильной гранулемы, лимфог-

ранулематоза. Среди доброкачественных опухолей

чаще всего встречаются хондромы, фибромы, осте-

омы, гемангиомы и костные кисты. Хондрогенные

опухоли в начальный период развития трудно диффе-

ренцируются от причиняющего боли и спонтанно ис-

чезающего синдрома Tietze неизвестной этиологии.

Показания

Показания к операции зависят от гистологической

картины и от того, является ли опухоль первичного

или метастатического характера. Следует учитывать

также и моменты, осложняющие заболевание. Опу-

холь может причинять мучительные боли, если она

инфильтрирует нервы межреберий, проникает в меж-

реберье и оказывает давление на межреберный нерв.

Кисты и опухоли в большинстве случаев—мягкой

консистенции. Материал, необходимый для цитоло-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

гического исследования, можно получить пункцией

обычной иглой. В спорных случаях материал для

биопсии получают путем небольшого вмешательства.

План операции зависит от гистологической картины,

которая может опреде лить необходимость предопе-

рационной кобальтовой терапии.

Если речь идет об одиночном, причиняющем боли

метастазе при удаленной ранее первичной опухоли

или о локальном рецидиве, то эту опухоль следует

удалить. Противопоказано удаление опухолей груд-

ной стенки только у тех больных, для которых опера-

ция представляет чрезмерную нагрузку, а также при

слишком обширных поражениях опухолью и отда-

ленных метастазах.

Техника проведения операции

При доброкачественных опухолях над и под пора-

женным ребром, отступя от опухоли примерно 5 см,

вскрывают грудную полость. Надкостница отпрепа-

ровывается в пределах здоровых тканей, через нее

вскрывают плевральную полость. Таким путем мож-

но хорошо осмотреть и ощупать пораженный опухо-

лью участок ребра и удалить его вместе с надкостни-

цей в пределах здоровых тканей.

При злокачественных опухолях целесообразно

производить более широкий разрез. Если имеются

сращения с кожей, то эту часть кожи удаляют. Мягкие

ткани разъединяют электроножом. При экстирпации

злокачественной опухоли не учитывают величины

образующегося дефекта грудной стенки. Опухоль

удаляется в пределах здоровых тканей. Препарат со-

стоит из пораженных опухолью ребер, надкостницы,

париетальной плевры и участков здоровых ребер с

обоих концов пopaженного участка (не менее 5 см).

Если сращения распространяются на соседние ребра,

то их тоже удаляют. Когда инфильтрация распростра-

няется на легкое, то из него иссекается необходимый

клиновидный участок. Иссечение части легкого про-

изводится в виде атипичной резекции (см. стр. 134).

Опухоли грудины следует иссекать также в преде-

лах здоровых тканей. При необходимости приходит-

ся жертвовать телом грудины, тогда как мечевидный

отросток желательно сохранить. Вокруг опухоли

должны быть удалены реберные хрящи.

Удаление всякой опухоли заканчивается введени-

ем дренажа. Мышцы сшивают плотно. Если дефект

в грудной стенке настолько велик, что закрыть его

не представляется возможным, следует прибегнуть к

пластике.

Закрытие дефектов грудной стенки

После экстирпации злокачественной опухоли или

операции при открытом повреждении груди могут

оказаться обширные дефекты многих ребер и груди-

ны. Чтобы предотвратить возникновение парадок-

сального дыхания, а также развития ле гочной грыжи,

надо позаботиться о закрытии дефекта.

Для закрытия дефектов груди было предложено

большое количество пластических металлов. В про-

стых случаях на место дефекта может быть вшита

часть широкой мышцы спины. При больших дефек-

тах можно использовать остеопластический метод.

Расположенное по нижнему краю дефекта ребро

расщепляют по всей его длине, половины ребра разъ-

единяют и помещают по диагонали на место дефек-

та. Верхний конец фиксируют швами (Janes, 1939).

Расположенные по верхнему краю дефекта ребра

расщепляют в тангенциальном направлении. Наруж-

ные пластины вместе с надкостницей помещают на

дефект. Надкостницу пластин сшивают по средней

линии (Mauer, Blades, 1946).

В последнее время для закрытия дефектов исполь-

зуются синтетические материалы: сетки из тантала,

марлекса, терилена, мерсилена и др. Преимущество

использования таких сеток заключается в том, что им

может быть придана любая форма. При необходимос-

ти эта ткань может быть двойной, при подшивании

она не волокнится. Происходит надежное замещение

дефекта, поверх которого можно расположить и по-

верхностные слои грудной стенки.

После удаления тела грудины можно добиться ста-

бильного запрещения дефекта сшиванием по средней

линии краев грудных мышц. Мечевидный отросток

вместе с прямыми мышцами живота подтягивается и

пришивается сверху. Можно, кроме того, применять

для закрытия дефекта грудины костный и синтети-

ческий материалы.

Оперативная коллапсотерапия

туберкулеза легких

Здесь не будет описываться применяемый пуль-

монологами метод создания искусственного интрап-

леврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод

пережигания шварт легкого, который предложил

Jacobaeus (1912). Теперь не накладывают больше

олеоторакс и не производят пересечения диафраг-

мального нерва, что приводило к тяжелым наруше-

ниям дыхательной функции. Современная хирургия

имеет более действенные и более щадящие методы.

Экстраплевральный пневмолиз

Показания

Созданию экстраплеврального пневмоторакса

обычно предшествует экстраплевральный пневмо-

или апиколиз. Классические показания те же, что и

при интраплевральном пневмотораксе.

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Производят его, когда между листками образуют-

ся сращения.

Возникает вопрос о возможном наложении экс-

траплеврального пневмоторакса, когда

тонкостенная каверна находится в верхней доле

легкого и не окружена фиброзно измененными тканя-

ми, и когда из-за изменений в одном легком, сочетаю-

щихся (одновременно и двустороннее обсеменение,

каверна с творожистым распадом) с изменениями в

другом легком, нельзя произвести резекцию изме-

ненного участка.

Об экстраплевральном пневмолизе следует поду-

мать, когда противоположная сторона уже была опе-

рирована.

У детей и в юношеском возрасте, когда нежела-

тельны операции на костной части груди, торакоплас-

тике предпочитают экстраплевральный пневмолиз.

Техника проведения операции

В современной фтизиохирургии операции произ-

водят в «стандартном» положении на боку, под ин-

тубационным наркозом. Плечо больного отводится и

фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см

между позвоночником и лопаткой. Проникают через

трапециевидную и ромбовидную мышцы в направле-

нии IV ребра, из которого паравертебрально и подна-

дкостнично резецируют участок длиной около 8 см.

Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и

раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутриг-

рудную фасцию, затем в разрез заводят указательный

палец, который продвигают в экстраплевральном

слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное от-

деление в направлении верхушки легкого.

Рис. 3-44. Экстраплевральный пневмолиз, 1. Из разреза, Проведенно-

го между позвоночником и лопаткой, резецируется паравертебральный

участок IV ребра

Рис. 3-45. Экстраплевральный пневмолиз, II. Кончиком указательного

пальца проникают в рыхлую экстраплевральную клетчатку и выделяют

легкое

Рис. 3-46. Экстраплевральный пневмолиз, III. Выделение легкого

тупфером при освещении операционного поля осветительным шпателем

Отделив пространство величиной с кулак, в него

заводят осветительный шпатель, под контролем

которого продолжают препаровку препаровочным

тупфером (рис. 3-44–3-46). Точечные пристеночные

кровотечения останавливают попутно электрокоа-

гуляцией. В области верхушки легкого коагуляцию

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

следует производить осторожно из-за возможности

повредить близко расположенные подключичные

артерию и вену. Экстраплевральное отделение лег-

кого производят сзади до VIII ребра, а спереди до

IV ребра в направлении средостения, справа — до

непарной вены, а слева — до начала дуги аорты.

Перед закрытием операционного разреза надо убе-

диться в полноте гемостаза, так как разрез закры-

вают без введения дренажа. Межреберные мышцы

зашивают частыми узловатыми швами, чтобы пре-

дохранить от возникновения воздушной подкожной

эмфиземы.

Осложнения

Заполнение экстраплевральной полости воздухом

начинают на 3 неделе после операции. Давление вво-

димого воздуха начинают с нулевой величины, пос-

тепенно увеличивая его (+20 см вод. ст.). Такое введе-

ние должно продолжаться в течение 2-3 лет. В связи

со множеством осложнений этот метод в настоящее

время применяют реже.

Ранним осложнением является кровотечение.

Если не удается пункциями и переливаниями крови

справиться с этим осложнением, то приходится че-

рез небольшое отверстие ввести в экстраплевраль-

ную полость толстый дренаж и наладить отсасыва-

ние и контроль за отделяемым. Если легкое на всем

протяжении не приросло к париетальной плевре, то

там, где имеется свободная полость, плевра надрыва-

ется. В таком случае вмешательство будет частично

экстра-, а частично интраплевральным: «смешанный

пневмоторакс» (Sebesteny, 1932). Экстраплевральный

пневмолиз следует производить, когда листки плев-

ры в пределах намеченного вмешательства надежно

склеились. Если каверна расположена поверхностно,

может произойти разрыв ее стенки.

В ряде случаев в процессе лечения плевра стано-

вится все толще и толще, вследствие чего образуется

остаточная полость, постоянно содержащая экссу-

дат. Со временем экссудат инфицируется, при этом

возникает специфическая эмпиема или эмпиема со

смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва

каверны пиопневмоторакс, а также толстостенная

хроническая экстраплевральная эмпиема могут быть

устранены только путем повторных комбинирован-

ных операций (резекции с декортикацией, верхушеч-

ная пластика).

Несмотря на многие осложнения, следует отме-

тить, что экстраплевральный пневмолиз в общем

небольшое вмешательство, которое не является тя-

желым и при правильном выполнении может быть

вполне удовлетворительным. Легкое затем полно-

стью расправляется, дыхательная функция не нару-

шается, каверна ликвидируется.

Операции пломбировки

Пломбировка позволяет создать коллапс легко-

го с сохранением костного скелета грудной клетки.

Полиэтиленовые пломбы необходимой величины и

формы могут быть приготовлены во время операции.

Шарики из поливинилметакрилата, напоминающие

мячики для настольного тенниса, в целях пломби-

ровки должны быть помещены в плевральную по-

лость в соответствующем количестве. Пломбы из

синтетических материалов помещают в экстраплев-

ральное пространство или в полость, образуемую

после мобилизации первых ребер. Последний метод

носит название экстрамускуло-периостального апи-

колиза, так как межреберные мышцы и надкостницу

ребер помещают над коллабированной верхушкой

легкого. В пространствах между синтетическими

пломбами накапливается экссудат, который может

инфицироваться. В связи с этим в некоторых случа-

ях возникает необходимость произвести операцию и

удалить пломбу.

В последние годы пломбировка из-за возможных

осложнений применяется исключительно редко.

Экстраплевральная торакопластика

В последнее время чаше всего производится вер-

хушечная торакопластика с резекцией пяти ребер

(Semb, 1937; Maurer, 1950: Morelli, 1951; Bjork, 1954).

Этот метод торакопластики преследует цель создать

коллапс только верхушки легкого, но с максимальной

эффективностью. Он не нарушает дыхательной фун-

кции и сохраняет костный скелет грудной клетки.

Показания

К классическим показаниям для торакопластики

относится хронический рубцовый сморщивающий

фиброкавернозный туберкулез. Операции наиболее эф-

фективны, когда каверны располагаются в первом или

втором сегменте легкого. При расположении каверны

в третьем сегменте как второй этап операции может

быть предпринята добавочная передняя пластика.

В современный период проведения резекций лег-

кого торакопластика проводится, если резекция про-

тивопоказана: при инфильтративных процессах, рас-

пространяющихся за пределы границы доли легкого,

при двухсторонних процессах, состоящих из мно-

жественных каверн, а также при обширном обсеме-

нении. В отличие от экстраплеврального пневмолиза,

торакопластику можно производить при толстостен-

ных кавернах, окруженных фиброзной тканью (не бо-

лее 3-4 см в диаметре). При т.н. гигантских кавернах

большого диаметра применимо открытое ведение в

комбинации с торакопластикой (см. стр. 118). В на-

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

стоящее время торакопластика производится только

в том случае, если селективная пятиреберная пласти-

ка верхушки легкого обещает успех.

Подготовительная торакопластика

У больных с интоксикацией при резистентных

формах возбудителей заболевания и диффузных

бронхитах производить резекцию легкого риско-

ванно. Поэтому при этих состояниях рекомендуется

производить вначале верхушечную торакопластику,

после которой состояние нормализуется, уменьшает-

ся интоксикация и количество отделяемой мокроты.

В некоторых случаях может даже прекратиться вы-

деление бактерий. При закрытии каверны резекцию

пораженного легкого можно произвести на несколько

месяцев позже, уже при значительно более благопри-

ятных условиях.

Дополнительная пластика

остаточной полости

Эта пластика имеет широкие показания. Она про-

водится, если после резекции пораженной части лег-

кого в остающемся легком еще есть диссеминация

и фиброзные изменения. Легкое в этих случаях не

эластично, поэтому не может заместить остаточную

полость. Насильственное растяжение легкого может

дать тяжелые осложнения: эмпиему плевры и брон-

хиальные свищи. Из туберкулезных очагов может

произойти рассеивание туберкулезного процесса. За-

мещающая торакопластика должна производиться во

всех случаях наличия значительной остаточной по-

лости после резекции легкого.

Техника проведения операции.

Оперируют больного в положении на боку, го-

ловная часть операционного стола приподнимается

на 20-30°. Окаймляющий лопатку разрез проходит

под ее углом, достигая задней подмышечной линии.

Рассекаются трапециевидная и ромбовидная мыш-

цы. Расположенные выше их мышца, поднимающая

лопатку, и добавочный нерв при любых обстоятель-

ствах должны быть сохранены. Лопатка приподни-

мается специальным крючком-подъемником. От за-

дних отрезков верхних ребер отсекается у места при-

крепления косо идущая сверху вниз верхняя задняя

зубчатая мышца. Затем у места прикрепления отсе-

кается и оттягивается кзади до поперечного отрос-

тка хорошо видимая мышца, выпрямляющая спину.

В дальнейшем ход операции зависит от выбранного

вида торакопластики.

Типичная верхушечная

торакопластика

с резекцией пяти ребер

От V ребра поднадкостнично удаляется участок

размером около 10 см. Таким же образом резециру-

ется поднадкостнично IV ребро по задней подмы-

шечной линии и III ребро по средней подмышечной

линии. После того как реберными ножницами удале-

ны необходимые участки ребер, ассистент оттягивает

кзади острым крючком длинные мышцы спины. Пос-

ле этого остатки задних частей ребер скусываются на

уровне поперечных отростков или экзартикулируют-

ся в костотрансверзальном сочленении. 1 и 11 ребро

трудно доступны и находятся по соседству с легко

ранимыми органами.

Рис. 3-47. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти

ребер, 1. Из разреза, окаймляющего лопатку, выделяют задние участки

верхних ребер и рассекают надкостницу V, IV, III, Ни 1 ребер

Рис. 3-48. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ре-

бер, II. Из V, IV, 111 и11 ребер резецируют необходимые участки

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Их удаление возможно только при помощи специ-

альных инструментов и специальной техники. В этих

целях трапециевидная мышца и мышца, поднимаю-

щая лопатку, оттягиваются тупым крючком кверху и

к середине. Надкостница наклонно проходящего II

ребра надсекается, специальным распатором с длин-

ной ручкой и сильно изогнутым заостренным концом

она сдвигается в стороны. После этого ребро пере-

секается паравертебрально, подтягивается кпереди

костными щипцами, полностью освобождается от

хряща и резецируется на границе между хрящевой и

костной частями.

Рис. 3-49. Типичная верхушечная торакопластика с резекцией пяти ре-

бер. III. Первое ребро пересекается в паравертебральной части, повора-

чивается книзу, поднадкостнично выделяется и резецируется

Рис. 3-50. Экстрафасциальный апиколиз. Для выполнения верхушеч-

ной пластики верхушку легкого выделяют до непарной вены (справа) или

до дуги аорты (слева), затем ее погружают под кисетный шов. Производя

апиколиз, можно отказаться от резекции первого ребра

Первое ребро прикрыто, как известно, прикреп-

ленной к нему задней лестничной мышцей. Его край,

однако, легко пальпируется. Точно по костному краю

ребра отсоединяется прикрепление мышцы до над-

костницы. Длинным распатором надкостница отод-

вигается сначала по хорошо видимой нижней поверх-

ности, затем и по верхней поверхности вместе с при-

креплением лестничной мышцы. Паравертебрально

проникают за 1 ребро, насколько это требуется для

заведения реберных ножниц Sauerbruch, которыми

ребро затем пересекается. После этого 1 ребро, как

и П, захватывается реберными щипцами и оттягива-

ется книзу. Ножницами по самому ребру рассекают

прикрепленные у лестничного бугорка передние лес-

тничные мышцы и реберно-плевральную и позвоноч-

но-плевральную связки. При такой методике сохра-

няются проходящие сзади первого ребра подключич-

ные артерия и вена и не ранится плечевое сплетение.

Наконец, щипцами Luer пересекается задний отрезок

1 и II ребер. После окончательного гемостаза в под-

лопаточное пространство заводится дренаж, и рана

послойно закрывается (рис. 3-47–3-49).

Полученный от верхушечной торакопластики ус-

пешный эффект можно еще улучшить освобождением

верхушки легкого. Эта операция называется экстра-

фасциальным апиколизом, предложил ее Semb, чьим

именем она и названа. Верхушку легко освобождают

в наружном слое внутригрудинной фасции справа до

непарной вены, а слева — до угла аорты (рис. 3-50).

Попутно следует удалить верхние четыре-пять ребер.

Теперь эта операция производится в варианте, кото-

рый предложил Bjork и является довольно современ-

ной.

Верхушечная остеопластическая

операция по Bjork

Из типичного доступа оттягивается кверху лопат-

ка. Прикрепление передней зубчатой мышцы отде-

ляют от подмышечного участка II—V ребер. Пятое

ребро резецируют до задней подмышечной линии.

Из IV, 111 и11 ребер резецируют участки в 10-8-6 см.

При этом нет необходимости доходить до попереч-

ных отростков соответствующих позвонков. За край

пересеченного II ребра цепляют реберный крючок

и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по

краю 1 ребра рассекают и отодвигают. Вместо распа-

тора используется препаровочный тупфер, которым

со стороны надкостницы проникают в экстрафасци-

альный слой и отодвигают верхушку легкого от ку-

пола плевры. В области нахождения каверны разъ-

единение экстрафасциального слоя из-за обильных

сращений возможно только острым путем. После

этого II, III и IV межреберные мышцы перевязыва-

100

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

ются и пересекаются вместе с находящимися между

ними полосами надкостницы. Так мобилизуется вся

верхушка легкого.

Верхушка легкого мобилизуется и в направлении

средостения: с правой стороны — до непарной вены,

а с левой — до угла аорты. Затем прошивают кетгу-

том толстую плевральную ткань, окутывающую вер-

хушку легкого, и выводят оба конца лигатуры через

паравертебральный участок V межреберной мышцы.

Лигатура завязывается снаружи. Проведенный та-

ким образом П-образный шов фиксирует верхушку

легкого в новом положении. Пересеченные задние и

подмышечные участки II—V ребер и межреберные

мышцы образуют надежный остеопластический

слой, который легко кладется на легкое после того,

как под небольшим давлением II и III ребра наклоня-

ют по границе расположения реберных хрящей.

Согласно оригинальному методу замещающий

остеопластический слой скрепляют проволокой: пе-

риферический конец II ребра прикрепляют к цент-

ральному концу V ребра. Правда, следует отметить,

что, по наблюдениям автора, здесь можно сделать

некоторое отступление и не прикреплять проволо-

кой остатки ребер. Вполне достаточным является

подшить II межреберный участок захлестывающим

швом к париетальной плевре, вплотную к позво-

ночнику, вблизи от центрального отрезка 11 ребра.

После этого можно весь лоскут надежно фиксиро-

вать близко наложенными друг от друга швами к

мощному слою, состоящему из межреберных мышц.

Рис. 3-51. Верхушечная остеопластика по Bjork, 1. Короткие паравер-

тебральные участки V, IV, III и II ребер резецируют, межреберные мыш-

цы пересекают и отделяют верхушку легкого

Рис. 3-52. Верхушечная остеопластика по Bj5rk, II. Отде ленная вер-

хушка легкого фиксируется П-образным швом снаружи к мышце V меж-

реберья

Рис. 3-53. Верхушечная остеопластика по Bjork, III. Из участков V, IV,

III и II ребер, а также их мышц образуют замещающую пластину, кото-

рую помещают над выделенной верхушкой легкого, укрепляя ее швами

Прикрепленная ко 11 ребру неотсеченная меж-

реберная мышца несколькими швами фиксируется

к медиастинальной плевре, чем предупреждают от-

клонение верхушки легкого в сторону средостения.

В подлопаточную область вводится дренаж для отса-

сывания, после чего операционная рана зашивается

(рис. 3-51-3-53).

Эта операция обеспечивает надежный селектив-

ный коллапс верхушки легкого. Сохранение 1 ребра и

остеопластическое замещение имеют существенное

значение для статики грудной клетки и для дыхатель-