Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата
Подождите немного. Документ загружается.
ТЕХНОЛОГИИ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Публикуется по: Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата. М., 2001
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Глава 1. Клинико-психолого-педагогическая характеристика детей, страдающих
церебральным параличом.
1.1. Клиническая характеристика детей с церебральным параличом. Причины ДЦП.
1.2. Особенности двигательного развития детей с церебральным параличом.
1.3. Формы детского церебрального паралича.
1.4. Особенности психического развития детей с церебральным параличом.
1.5. Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным параличом.
Глава 2. Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом и их
коррекция.
2.1. Особенности речевого развития детей с церебральным параличом.
2.2. Характеристика речевых нарушений при ДЦП.
2.3. Логопедическое обследование детей с церебральным параличом.
2.4. Особенности логопедической работы по преодолению дизартрических
нарушений речи при ДЦП.
Глава 3. Коррекционно-педагогическая работа при ДЦП.
3.1. Основные направления коррекционно-педагогической работы при ДЦП.
Система поэтапной медицинской и педагогической реабилитации детей с
церебральным параличом в нашей стране.
3.2. Зарубежные подходы к организации лечебно-педагогической помощи детям и
подросткам с церебральным параличом.
3.3. Физическое воспитание детей с церебральным параличом.
3.4. Формирование навыков самообслуживания и социально-бытовой ориентации.
3.5. Сенсорное воспитание детей с церебральным параличом.
3.6. Формирование изобразительной деятельности.
3.7. Обучение конструированию.
3.8. Подготовка к школе детей с церебральным параличом.
Глава 4. Организация и содержание обучения детей и подростков с нарушениями
опорно-двигательного аппарата.
Глава 5. Работа с семьей ребенка с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
Введение
Данное пособие предназначено для студентов факультетов специальной
педагогики и специальной психологии педагогических ВУЗов и колледжей. Целью
пособия является ознакомление студентов с особенностями психофизического
развития детей с двигательными нарушениями и системой лечебно-педагогической
помощи данной категории детей.
В настоящее время все более актуальной становится проблема профилактики,
медицинской, психолого-педагогической и социальной реабилитации детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата. Основной задачей системы обучения и
воспитания является социальная адаптация и интеграция в общество детей с
двигательными нарушениями и включение их в общественно полезную деятельность.
Врожденные и приобретенные заболевания и повреждения опорно-
двигательного аппарата наблюдаются у 5-7% детей. Нарушения функций опорно-
двигательного аппарата могут носить как врожденный, так и приобретенный характер.
Отклонения в развитии у детей с патологией опорно-двигательного аппарата
отличаются значительной полиморфностью и диссоциацией в степени выраженности
различных нарушений. В зависимости от причины и времени действия вредных
факторов отмечаются следующие виды патологии опорно-двигательного аппарата:
I. Заболевания нервной системы:
- Детский церебральный паралич.
- Полиомиелит.
II. Врожденная патология опорно-двигательного аппарата:
- Врожденный вывих бедра.
- Кривошея.
- Косолапость и другие деформации стоп.
- Аномалии развития позвоночника (сколиоз).
- Недоразвитие и дефекты конечностей.
- Аномалии развития пальцев кисти.
- Артрогрипоз (врожденное уродство).
III. Приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата:
2
- Травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей.
- Полиартрит.
- Заболевания скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит).
- Системные заболевания скелета (хондродистрофия, рахит).
При всем разнообразии врожденных и рано приобретенных заболеваний и
повреждений опорно-двигательного аппарата у большинства этих детей наблюдаются
сходные проблемы. Ведущим в клинической картине является двигательный дефект
(задержка формирования, недоразвитие, нарушение или утрата двигательных
функций). Большинство детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата
составляют дети с церебральными параличами (89%). Двигательные расстройства у
них сочетаются с отклонениями в развитии сенсорных функций, познавательной
деятельности, что связано с органическим поражением нервной системы и
ограниченными возможностями познания окружающего мира. Очень часто отмечаются
речевые нарушения, которые имеют органическую природу и усугубляются дефицитом
общения. Поэтому наряду с лечебной и социальной помощью основная часть детей с
двигательной патологией нуждается также в психолого-педагогической и
логопедической коррекции. Остальные дети, как правило, не имеют отклонений в
развитии познавательной деятельности и не требуют специального обучения и
воспитания. Но все дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата нуждаются в
особых условиях жизни, обучения и последующей трудовой деятельности.
Чаще всего при выявлении заболевания или повреждения опорно-двигательного
аппарата у ребенка в младенческом или раннем возрасте усилия родителей направлены
преимущественно на развитие и коррекцию нарушенных двигательных функций, то
есть на восстановительное лечение. Хотя родители замечают некоторые особенности
психического, речевого развития, личности ребенка, они в большинстве случаев не
торопятся обращаться к специальным педагогам, логопедам, психологам. Часть
родителей считает, что психическое и речевое развитие выровняется после того, как
ребенок будет вылечен или добьется больших успехов в двигательном развитии.
Другие полагают, что болезнь всегда накладывает свой отпечаток на психику,
поведение ребенка, и это невозможно изменить. Большинство же людей не знает о
существовании системы специального (коррекционного) обучения и воспитания детей
с патологией опорно-двигательного аппарата. Между тем, основные направления и
пути психолого-педагогической и логопедической коррекции детей с нарушениями
3
опорно-двигательного аппарата уже несколько последних десятилетий
разрабатываются и успешно применяются на практике в различных учреждениях.
Отечественные ученые Л.А.Данилова, М.В.Ипполитова, Е.М.Мастюкова,
Е.Ф.Архипова и др. обосновали необходимость специального обучения и воспитания
детей с церебральным параличом, начиная с первых месяцев жизни. Они раскрыли
задачи, содержание и методы коррекционной работы в младенческом, раннем и
дошкольном возрасте и доказали ее высокую эффективность при условии раннего
начала и адекватности коррекционного воздействия.
В настоящее время расширяется сеть специальных учреждений для детей с
нарушениями опорно-двигательного аппарата. К ним относятся специальные ясли-
сады, санатории, школы-интернаты, реабилитационные центры и др.
В связи с тем, что среди нарушений опорно-двигательного аппарата основное
место занимает детский церебральный паралич, в представленном пособии основное
внимание уделяется именно этой патологии. Следует подчеркнуть, что большинство
приемов развития манипулятивной функции, обучения навыкам самообслуживания,
формирования графических навыков, разработанных для детей с церебральным
параличом, с успехом используются в работе с детьми с другими видами патологии
двигательной сферы.
В пособии нашел отражение многолетний опыт совместной работы авторов во
Всероссийском научно-методическом центре восстановительного лечения детских
церебральных параличей (руководитель - профессор К.А.Семенова) и в детской
психоневрологической больнице № 18 г. Москвы (главный врач - профессор
Е.Г.Сологубов).
При написании главы «Организация и содержание обучения детей и подростков
с церебральным параличом» использованы материалы и консультации
М.В.Ипполитовой, стоявшей у истоков организации системы школьного образования
детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата и разработавшей основные
нормативные документы в этой области. Авторы выражают глубокую благодарность
кандидату педагогических наук Г.В.Кузнецовой и кандидату психологических наук
В.В.Ткачевой, предоставившим материалы из своего опыта работы с детьми с
двигательной патологией.
Глава 1. Клинико-психолого-педагогическая характеристика детей,
страдающих церебральным параличом
4
1.1. Клиническая характеристика детей с церебральным параличом
Причины ДЦП
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это тяжелое заболевание нервной
системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно
стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей.
Частота его проявлений достигает в среднем 6 на 1000 новорожденных (от 5 до 9 в
разных регионах страны). Современная статистика только по Москве насчитывает
около 4 тысяч детей, страдающих церебральным параличом.
ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем
онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают "молодые" отделы мозга - большие
полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые
функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных,
психических и речевых нарушений. Ведущими в клинической картине детских
церебральных параличей являются двигательные нарушения, которые часто
сочетаются с психическими и речевыми расстройствами, нарушениями функций
других анализаторных систем (зрения, слуха, глубокой чувствительности),
судорожными припадками. ДЦП не является прогрессирующим заболеванием. С
возрастом и под действием лечения состояние ребенка, как правило, улучшается.
Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в большом диапазоне, где
на одном полюсе находятся грубейшие двигательные нарушения, на другом -
минимальные. Психические и речевые расстройства, также как и двигательные, имеют
разную степень выраженности, и может наблюдаться целая гамма различных
сочетаний. Например, при грубых двигательных нарушениях психические
расстройства могут отсутствовать или быть минимальными, и наоборот, при легких
двигательных нарушениях наблюдаются грубые психические и речевые расстройства.
Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь
различную степень выраженности. При тяжелой степени ребенок не овладевает
навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Он не может самостоятельно
обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают
ходьбой, но ходят неуверенно, часто с помощью специальных приспособлений
(костылей, канадских палочек и т.д.). Они не в состоянии самостоятельно
передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них
развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции. При легкой степени
5
двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и
за его пределами. Могут самостоятельно ездить на городском транспорте. Они
полностью себя обслуживают, достаточно развита манипулятивная деятельность.
Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и
положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные.
Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.
ДЦП возникает вследствие органического поражения центральной нервной
системы под влиянием различных неблагоприятных факторов, воздействующих во
внутриутробном (пренатальном) периоде, в момент родов (интранатальном) или на
первом году жизни (в раннем постнатальном периоде). Наибольшее значение в
возникновении ДЦП придается сочетанию поражения мозга во внутриутробном
периоде и в момент родов.
В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что более 400
факторов могут оказать повреждающее действие на центральную нервную систему
развивающегося плода. Это может произойти в любой момент беременности, но
особенно опасно их действие до четырех месяцев внутриутробного развития, то есть в
период, когда интенсивно закладываются все органы и системы. К вредным факторам,
неблагоприятно действующим на плод внутриутробно, относятся:
Инфекционные заболевания, перенесенные будущей матерью во время
беременности (вирусные инфекции, краснуха, токсиплазмоз).
Сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери.
Токсикозы беременности.
Физические травмы, ушибы плода.
Несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или группам крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть в тех случаях, когда мать
резус-отрицательна, отец - резус-положителен, а плод унаследовал резус-
принадлежность от отца. В основе гемолитической болезни лежит разрушение
(гемолиз) эритроцитов плода под влиянием резус-антител матери. Заболевание плода
развивается в среднем у одной из 25-30 резус-отрицательных женщин. С каждой
последующей беременностью вероятность резус-конфликта повышается.
Физические факторы (перегревание или переохлаждение; действие вибрации;
облучение, в том числе и ультрафиолетовое в больших дозах).
Некоторые лекарственные препараты.
6
Экологическое неблагополучие (загрязненные отходами производства вода и
воздух; содержание в продуктах питания большого количества нитратов,
ядохимикатов, радионуклидов, различных синтетических добавок).
Все неблагоприятные факторы нарушают маточно-плацентарное
кровообращение, что приводит к расстройствам питания и кислородному голоданию
плода (внутриутробной гипоксии). Развитие плода, особенно его нервной системы, в
условиях хронической гипоксии нарушается; может иметь место недоношенность,
врожденная гипотрофия, функциональная незрелость, пониженная сопротивляемость к
действию внешних факторов. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию,
недостаточность защитных и адаптационных механизмов определяет большую
возможность для возникновения родовой травмы, которая в свою очередь усугубляет
изменения, возникшие внутриутробно. Сочетание внутриутробной патологии с
родовой травмой считается в настоящее время одной из наиболее частых причин
возникновения детского церебрального паралича. Родовая травма, с одной стороны,
воздействует на мозг, как и всякая механическая травма, с другой - она вызывает
нарушение мозгового кровообращения и в тяжелых случаях - кровоизлияние в мозг.
Причинами родовой травмы могут быть узкий таз матери, особенно при беременности
крупным плодом, преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности,
неправильное предлежание плода. Действие родовой травмы обычно сочетается с
асфиксией (патологическим состоянием организма, характеризующимся недостатком
кислорода в крови и избыточным накоплением углекислоты, нарушением дыхания,
сердечной деятельности). У детей, перенесших состояние асфиксии и особенно
клиническую смерть (отсутствие дыхания и сердечной деятельности), имеется высокая
степень риска для возникновения ДЦП. Недоношенный плод имеет повышенную
склонность к асфиксии и родовой травме. В настоящее время асфиксия и родовая
травма часто рассматриваются как следствие действия уже имеющейся
внутриутробной патологии. Реже причиной возникновения ДЦП может быть
механическая родовая травма (применение щипцов, вакуум-экстрактора).
Детский церебральный паралич может возникать и после рождения в результате
перенесенных нейроинфекций (менингита, энцефалита), тяжелых ушибов головы, как
осложнение после прививок на первом году жизни.
Итак, ДЦП - это полиэтиологическое заболевание мозга, которое возникает под
влиянием действия различных вредностей на организм эмбриона, плода или
7
новорожденного. Часто имеет место сочетание различных вредоносных факторов.
1.2. Особенности двигательного развития детей с церебральным параличом
У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех
двигательных функций: с трудом и опозданием формируется функция удержания
головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Темпы
двигательного развития при ДЦП могут широко варьировать. В силу двигательных
нарушений у детей с церебральным параличом статические и локомоторные функции
не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Двигательные
нарушения, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на формирование
психических функций и речи.
Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом
обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой
самого заболевания. Важнейшими из них являются:
1. Нарушение мышечного тонуса.
Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус.
Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных
звеньев нервной системы. При ДЦП отмечаются различные нарушения мышечного
тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии).
Часто у детей с церебральным параличом наблюдается повышение мышечного
тонуса (спастичность). Мышцы в этом случае напряжены, что связано с поражением
пирамидной системы. Для ДЦП является характерным нарастание мышечного тонуса
при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном
положении тела). У детей с церебральным параличом ноги приведены, согнуты в
коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых
суставах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто
наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема
пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей.
Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто наблюдается при
спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП.
При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса
(максимальное повышение мышечного тонуса). Ригидность - напряжение тонуса
мышц-антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность
8
мышечного взаимодействия. Это происходит при тяжелом поражении
экстрапирамидной (подкорковой) системы. Нарушение мышечного тонуса по типу
ригидности отмечается при двойной гемиплегии.
При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища
дряблые, вялые, слабые. Объем пассивных движений значительно больше
нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией
мозжечка и вестибулярного анализатора. При этом отмечается нарушение статики,
несоразмерность движений, походка с покачиванием и потерей равновесия; ребенок
сидит согнувшись, не удерживается в вертикальном положении. Гипотония особенно
выражена при атонически-астатической форме ДЦП и у детей с гиперкинетической
формой ДЦП на первом году жизни.
При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых
структур возникает дистония. Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса.
Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством. В покое мышцы
расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает. В результате этого
движение может оказаться невозможным. Дистония наблюдается при
гиперкинетической форме церебрального паралича.
При смешанных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание
различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может
меняться с возрастом. Например, у больного со спастической диплегией со временем
могут появиться насильственные движения - гиперкинезы - в руках и
артикуляционном аппарате. Это свидетельствует о сложном механизме нарушений
мышечного тонуса, которые зависят от многих факторов. Большое значение в
нарушении мышечного тонуса у детей с церебральным параличом имеет
неравномерность созревания различных мозговых структур. Нарушения мышечного
тонуса могут широко варьировать от грубых до практически приближающихся к
нормальному мышечному тонусу.
2. Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и
параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или
частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных
движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и
проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, называется
центральным параличом, а ограничение объема движений - центральным парезом.
9
Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением
мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их
вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие
важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и
ходьбы.
Для центрального паралича характерно повышение мышечного тонуса, поэтому
даже при гипотонии или дистонии у детей с церебральным параличом отмечается
повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах. При парезах страдают
в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, например,
изолированные движения пальцев рук.
3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны
насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.
Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные
переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных
двигательных актов. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках
произвести движения, во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют
осуществление произвольного двигательного акта, а порой делают его невозможным.
Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного
аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Гиперкинезы характерны для
гиперкинетической формы ДЦП и гиперкинетического синдрома, который может
осложнять все формы заболевания. Тип гиперкинеза зависит от локализации
поражения в экстрапирамидной системе. Клинически отмечаются гиперкинезы
хореического (хореиформного), атетоидного и смешанного хореоатетоидного
характера.
Хореиформный (хореический) гиперкинез - характеризуется непроизвольными
быстрыми, размашистыми, неритмичными движениями, возникающими в разных
частях тела. Хореиформные гиперкинезы преимущественно выражены в мышцах шеи,
головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше
всего проявляются в проксимальных отделах конечностей (расположенных ближе к
средней линии тела) и в лицевой мускулатуре. Локализация и распространенность этих
гиперкинезов различны - от вовлечения одной лишь мускулатуры лица до нарушения
деятельности мышц всех конечностей туловища и шеи. Хореиформные движения
обычно проявляются на фоне низкого мышечного тонуса. Для них характерно быстрое
10