Лекции по неврологии (Ю.Н.Быков)
Подождите немного. Документ загружается.
II При энцефалитической форме у больных выявляются гемипарезы,
насильственные движения. Возможны нарушения сознания и
эпилептические припадки.
II Полирадикулоневритическая форма протекает с поражением
корешков и периферических нервов.
6. При алиментарном пути заражения развивается двухволновой
вирусный менингоэнцефалит. Начало заболевания острое, повышается
температура до 39-40 градусов, появляются общемозговые симптомы и
менингеальные. Через 5-7 дней температура снижается до нормы и остается
такой в течение 6-10 дней, после чего вновь поднимается и держится до 10
дней.
Заканчивается заболевание либо полным выздоровлением, либо
выздоровлением с дефектом, когда остаются неврологические дефекты в
виде слабости, похудания мышц шеи, плечевого пояса и верхних
конечностей. В ряде случаев болезнь может принять хроническое течение.
Среди хронических форм наиболее часто встречается кожевниковская
эпилепсия, характеризующаяся генерализованными эпилептическими
припадками на фоне постоянного миоклонического гиперкинеза в
определенной группе мышц. Возможно развитие синдрома бокового
амиотрофического склероза, сирингомиелитического синдрома, миоклонус-
эпилепсии.
Диагностика клещевого энцефалита основывается:
II На данных эпидемиологического анамнеза. Укус клеща в прошлом.
II Клинической картине.
II Вирусологическом исследовании крови и ликвора на вирус клещевого
энцефалита. Выявление вируса методом ПЦР.
II Серологических реакциях: РПГА, РНГА, РН, РТГА. АТ появляются в
крови к концу первой недели заболевания. Необходимо исследовать
титр антител в парных сыворотках, с интервалом в 2-3 недели, для
того чтобы определить наличие продолжающегося патологического
процесса.
Лечение клещевого энцефалита
Необходимо соблюдение постельного режима в течение всего
лихорадочного периода плюс еще в течение 7 дней. Необходимо исключить
переутомление и прием алкоголя, т.к. может произойти усиление
воспалительного процесса.
Назначается иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита.
Доза зависит от формы клещевого энцефалита. При стертой и абортивной
форме ежедневно вводится разовая доза 0,1 мг/кг веса в течение 3-5 дней до
регресса симптомов. Курсовая доза не менее 21 мл. При менингеальной
форме ежедневная разовая доза составляет 0,1 мл/кг с интервалом 10-12
часов не менее 5 дней. Курсовая доза взрослого не менее 70 мл. При
очаговых формах препарат вводится в дозе 0,1 мл/кг с интервалом 8-12 часов
не менее 5 дней. Курсовая доза не менее 80-130 мл. Препарат вводится
ТОЛЬКО ВНУТРИМЫШЕЧНО. Иммуноглобулин противопоказан при
бульбарных и дыхательных расстройствах.
Возможно введение РНК-азы по 50 мг 6 раз в день 6-8 дней.
С лечебной целью принимается препарат йодантипирин после
присасывания клеща: первые три дня по 300 мг (3 таблетки) 3 раза в день 2
суток, затем по 200 мг 3 раза в день 2 суток, затем по 100 мг 3 раза в день 5
суток.
Имеет смысл назначения ГКС в дозе 1 мг/кг массы тела.
Проводится дегидратация (лазикс, маннитол, диакарб).
Дезинтоксикация.
Седативные средства, сердечные, анальгетики, витамины.
В восстановительном периоде назначается прозерин, поливитамины,
анаболические препараты.
Профилактика клещевого энцефалита
Она включает мероприятия по борьбе и уничтожению клещей и
грызунов в эндемичных районах. Для работы в лесах используется
специальная одежда, уменьшающая риск укуса клещами. После пребывания
в лесу необходимо произвести осмотр тела и одежды.
Проводится специфическая профилактика заболевания путем введения
противоэнцефалитной вакцины.
Раньше использовалась вакцина А.А. Смородинцева. Она представляла
собой эмульсию мозга мышей, зараженных и заболевших клещевым
энцефалитом. Вакцина является безвредной, т.к. вирус, убитый формалином,
не вызывает заболевание, а способствует выработке иммунитета.
Схема прививок следующая: в сентябре-октябре вводится 1 мл, через 10
дней еще 1 мл, через 10 дней еще 1 мл, в апреле вводится еще 1 мл.
Повторная вакцинация производится через год. Ревакцинация
осуществляется 1 раз в 3-5 лет.
В настоящее время для профилактики используется иммуноглобулин
человеческий против клещевого энцефалита, содержащий иммуноглобулины
класса G. Препарат вводится внутримышечно из расчета 0.1 мл на 1 кг массы
тела. Препарат целесообразно вводить не позднее 4-го дня после укуса или за
48 часов до возможного пребывания в эндемичной зоне. Действие препарата
продолжается в течение 4 недель.
Проводится специфическая профилактика заболевания путем введения
противоэнцефалитных вакцин.
Используется культуральная очищенная инактивированная
концентрированная сухая вакцина (ГУП ИЦВЭ г. Москва) двукратно с
интервалом не менее 2 месяцев.
Вакцина «FSME immune-inject» (фирма ИММУНО, Австрия)
назначается 3-кратно по схеме: 0-й, 1-й–3-й месяцы (возможно сокращение
до 14 дней) и третья вакцина через 9-12 месяцев после второй.
Вакцина «Энцепур» (фирма Кайрон-Беринг, Германия) назначается 3-
кратно по схеме 0-й, 1-й–3-й месяцы и через 9-12 месяцев после второй
вакцинации.
Культуральная инактивированная сорбированная жидкая вакцина
против клещевого энцефалита (Томский НПО «Вирион») трехкратно.
Вакцинация заканчивается не позднее 2-й недели до начала эпидсезона
(16 апреля).
Лайм-боррелиоз
Лайм-боррелиоз – это группа инфекционных трансмиссивных
природноочаговых заболеваний, вызываемых боррелиями и передающихся
клещами.
Клинически протекает с преимущественным поражением кожи, нервной
системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и характеризуется
склонностью к хроническому, а также латентному течению.
Первое описание хронического атрофического акродерматита,
характерного для боррелиоза, сделал Buchwald в 1883 году. В 1902 году
данный синдром получил название болезнь Пика-Гексгеймера. В 1909 году
шведский дерматолог Арвид Афцелиус сделал сообщение о случае
мигрирующей эритемы у пожилой женщины и связал ее возникновение с
присасыванием клеща. Эритема при Лайм-боррелиозе и сегодня носит его
имя. В 1946-1976 годах делались попытки лечения кольцевидной эритемы с
помощью антибиотика пенициллина, которые имели успех. В 1975 году A.
Steere описал вспышку ревматоидных артритов у детей в городе Лайм штата
Коннектикут (США) и связал их возникновение с укусом клеща. По
названию этого городка заболевание носит название – болезнь Лайма.
Возбудитель был открыт спустя 7 лет, в 1982 году W. Burgdorfer обнаружил
спирохеты в кишечнике взрослых клещей I. Scapularis. В 1984 году
спирохеты были идентифицированы как боррелии.
Этиология
Возбудитель заболевания – Borrelia burgdorferi – грамотрицательные
спирохеты длиной 10-30 мкм, представляющие извитую спираль. В
настоящее время выделяют 10 геновидов боррелий, из которых 3 являются
патогенными для человека: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii. В
России встречается 1 вид. При электронной микроскопии установлено, что
возбудитель имеет на поверхности толстый аморфный мукоидный слой,
цитоплазматическую мембрану, периплазматическое пространство,
эндофлагеллярный комплекс, протоплазматический цилиндр. На хромосоме
находится 853 гена, состоящих из 910725 нуклеотидных пар. Имеется около
30 белков.
Эпидемиология
Лайм-боррелиоз (ЛБ) относится к группе природноочаговых зоонозов с
трансмиссивным механизмом передачи возбудителя.
Случаи заболевания регистрируются на обширной территории Евразии и
широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. В природных
очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными,
заражаясь при укусе клеща друг от друга. Иногда резервуаром могут быть
домашние животные – крупный и мелкий рогатый скот.
Клещи-передатчики возбудителей – I. Ricinus и I. Persulcatus. В цикле
жизни этих клещей возможна передача от яиц к личинкам, нимфам и
взрослым особям. Обитают клещи по обочинам лесных дорог и тропинок, на
зарастающих вырубках, по долинам рек. Инфицированность клещей от 10 до
70%. Заражение животных и человека происходит при укусе нимфами или
взрослыми самками или самцами клещей. На коже человека клещи чаще
всего присасываются в волосистой части затылка, шеи, подмышечной и
паховой областях, в области пупка, промежности, под лопатками по ходу
позвоночника (там, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела).
Самцы могут присасываться кратковременно несколько раз, самки –
однократно на несколько суток. Чувство зуда появляется спустя 6-12 часов
после присасывания.
Заболеваемость ЛБ в России составляет 4,52-5,71 на 100 000 населения.
В 2000 году в Иркутской области болезнью Лайма переболело 338 взрослых
и 88 детей. В городе Иркутске переболел 71 взрослый и 26 детей.
Имеется выраженная сезонность заболеваемости: начинаются со 2-3
декады апреля, май, июнь, июль. Иногда возможны случаи заболеваний в
сентябре-октябре. До 80% заболевших приходится на апрель-июль.
Патогенез
В течении боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития
болезни:
IIIIIII Стадия локальной инфекции. Происходит фагоцитоз микроорганизмов.
Часть бактерий лизируется и включаются механизмы специфической
иммунной защиты, возникает местная воспалительная реакция.
Бактериофаги начинают выработку ИЛ-1 бета, 6, 8, фактора некроза
опухоли. Возникает диапедез моноцитов и гранулоцитов из сосудистого
русла и активация воспалительного процесса. Часть возбудителей
способны к размножению внутри кожи.
IIIIIII Стадия диссеминации возбудителя наступает при проникновении
боррелий в сосудистое русло.
IIIIIII Стадия органных поражений наступает не менее, чем через 6 месяцев от
момента заражения, иногда спустя месяцы и годы. Она характеризуется
клиникой поражения различных систем и органов.
Клиника
Чаще всего в течении заболевания выделяют следующие стадии:
1.IIII Стадия кольцевидной мигрирующей эритемы в месте укуса. На этой
стадии у 90% пациентов происходит самостоятельная элиминация
возбудителя. Больные предъявляют жалобы на гриппоподобное состояние
с мышечными и суставными болями. Общеинфекционный
интоксикационный синдром включает лихорадку, общую слабость,
головную боль, повышенную утомляемость, раздражительность,
нарушение сна. Возможно развитие доброкачественной лимфоцитомы
кожи. Иногда выявляются признаки увеличения печени и повышение
активности печеночных ферментов.
2.IIII Стадия развивается через 2-10 недель после начала болезни. Характерно
исчезновение кольцевидной мигрирующей эритемы. Развиваются
признаки поражения внутренних органов: нервной системы, суставов,
сердца, глаз и т. д. Со стороны нервной системы возможно развитие
двусторонних невритов лицевых нервов, менингитов,
менингорадикулоневритов, менингорадикуломиелоэнцефалитов. Со
стороны мышечной системы возникают миозиты. Поражение суставов
сказывается моно- и олигоартритами. Сердечно-сосудистая система
характеризуется возникновением эндомио-перикардитами. Возникают
гепатиты. Поражение глаз сказывается ретинитами, воспалением
зрительного нерва или увеитом. При поражении желез внешней и
внутренней секреции возможно развитие струмита – при поражении
щитовидной железы или паротита – при поражении околоушной железы.
3.IIII Стадия поздних органных поражений, или хроническая, расценивается
тогда, когда клиническая картина сохраняется более 6 месяцев.
Характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже,
суставах или нервной системе. Развивается атрофический акродерматит в
ассоциации с моно(поли)невритами, прогрессирующий энцефаломиелит,
цереброваскулярные нарушения. При кожных проявлениях возможно
изолированное развитие атрофического дерматита, лимаденомы кожи,
бляшечной атрофической склеродермии. Поражение суставов сказывается
моно(поли)артритами.
Неврологические симптомы чаще всего появляются на 4-12 месяц
болезни.
Иногда выделяют по степеням тяжести легкую, среднюю и тяжелую
формы. По течению: острую (до 3 месяцев), подострую (3-6 месяцев) и
хроническую стадии (более 6 месяцев).
Диагностика
Неврологическая диагностика во 2-й и 3-й стадиях сопровождается
лимфоцитозом и увеличением количества белка в церебро-спинальной
жидкости.
При активном процессе в ЦНС в сыворотке выявляется высокий титр
IgG антител к B. burgdorferi. Титр как правило положителен во 2-й стадии
заболевания и может быть отрицательным в 3-й стадии. Используются
методы РНГА, РСК, ИФА.
Из-за наличия перекрестных антигенов при ЛБ могут быть
ложноположительные серологические реакции на сифилис и наоборот.
Лечение
Во второй стадии заболевания при изолированном поражении лицевого
нерва и нормальной СМЖ вводят:
IIIIIII Тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки или доксициклин по 100
мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21-30 дней. Беременным, кормящим,
детям до 8 лет и при аллергии на тетрациклин вводят амоксициллин по
500 мг внутрь 3 раза в сутки и пробенецид по 500 мг 3 раза в сутки 21-
30 дней. При аллергии к пенициллинам используют эритромицин по
250 мг внутрь 4 раза в сутки 21-30 дней.
При изменении в СМЖ, полирадикулоневропатиях или
паренхиматозном поражении ЦНС вводят большие дозы пенициллинов
парентерально;
IIIIIII Бензилпенициллин 20-24 млн МЕ/сут в/в каждые 4 часа в течение 2-3
недель или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки, или цефотаксим 2 г в/в 3
раза в сутки 14 дней.
Кроме этиотропной терапии проводят патогенетическую:
дезинтоксикационную, дегидратирующую, противовоспалительную,
физиотерапию при невропатиях и артритах. При поражении сердца –
панангин, рибоксин. Витаминотерапия С, Е. Ноотропы. Вазоактивные
препараты.
Лейкоэнцефалиты
При данных энцефалитах в основном страдает белое вещество мозга в
подкорковых отделах, что приводит к нарушению ассоциативных связей и
появлению психических расстройств.
Клиника развертывается постепенно после перенесенной инфекции.
Дети становятся вялыми, эйфоричными, снижается работоспособность,
память. Возможны нарушения высших мозговых функций: развиваются
апраксии, агнозии, нарушение письма, счета. Постепенно нарастает
слабоумие, при этом наблюдается мозаичность нарушения интеллектуальных
функций: нарушение одних при некоторой сохранности других. Может
возникать шизофреноподобная симптоматика: негативизм, замкнутость,
утрата социальных контактов, навыков. Возникают эпилептиформные
припадки. Наблюдается быстрый распад личности. В неврологическом
статусе могут быть выявлены спастические параличи, парезы, гиперкинезы,
псевдобульбарные, бульбарные расстройства. Характерен прогредиентный
тип течения заболевания. Продолжительность заболевания составляет 1-2
года. Летальный исход наступает от дыхательной недостаточности, в
эпилептическом статусе, при явлениях децеребрационной ригидности.
Различают следующие формы лейкоэнцефалитов:
Периаксиальный энцефалит Шильдера. Наблюдается диффузная
демиелинизация волокон при сохранности осевого цилиндра,
пролиферация глии с образованием очагов склероза. Очаги
возникают в мозжечке, больших полушариях, стволе. Заболевание
начинается в школьном возрасте, реже у взрослых. Возникают
психические расстройства, спастический тетарапарез,
хореоатетоидные гиперкинезы, снижение слуха, зрения. Больные
становятся обездвиженными. Длительность заболевания – 2-3 года.
Подострый склерозирующий лейконцефалит Ван-Богарта. Возникают
множественные узелки глиозной пролиферации и очаги
демиелинизации в различных отделах головного мозга. Начало в
детском возрасте. Различают следующие симптомы заболевания:
эмоционально-психические нарушения, эпилептические припадки,
расстройства высших мозговых функций, снижение зрения,
миоклонические судороги в лице, конечностях, полиморфные
гиперкинезы, атаксия, спастические парезы, децеребрационная
ригидность, вегетативно-трофические нарушения.
Лечение лейкоэнцефалитов проводится противовоспалительными,
противосудорожными средствами, десенсибилизирующими препаратами,
витаминами, кортикостероидными гормонами. Важная роль принадлежит
профилактике инфекционных заболеваний.