Лекции по фармакологии
Подождите немного. Документ загружается.
3. Некоторые желчегонные.
4. Горечи.
5. Раздражающие кожу и слизистые (местнораздражающие).
I. БЛОКИРУЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ
1.Местноанестезирующие
Вызывают временную потерю чувствительности в результате временного паралича чувствительных нервных окончаний и
нервных проводников.
Требования, предъявляемые к местным анестетикам:
1. Должны избирательно воздействовать на чувствительные нервные окончания и проводники.
2. Иметь большую терапевтическую широту.
3. Вызывать быстро глубокую анестезию.
4. Должны проникать через слизистую.
5. Должны хорошо растворяться, стерилизоваться.
6. Не должны расширять сосуды, должны суживать.
7. Хорошо комбинироваться с сосудосуживающими средствами.
Условия, необходимые для проявления действия местных анестетиков.
Эффект проявляют в виде оснований, а основание не растворяется в воде. Местные анестетики применяются в виде
хлористоводородных солей, из которых в щелочной среде тканей высвобождаются основания, поэтому эффект проявляется только в щелочной
среде, не проявляется в гнойном содержимом.
Механизм действия.
В покое клетка деполяризована. При прохождении нервного импульса выделяется медиатор, который повышает проницаемость
мембраны для ионов (Na
+
). Ионы Na
+
вызывают деполяризацию. К
+
, выходя из клетки, вызывает реполяризацию. Возникает потенциал
действия, импульс передается. Вход Na
+
в клетку осуществляется пассивно и выход К
+
- пассивно. Выход Na
+
и вход К
+
в клетку
осуществляется с помощью активного транспорта.
Местные анестетики блокируют мембрану клетки (ионные каналы уплотняются и становятся непроницаемы для Na
+
и К
+
.
Импульс не проводится, возбуждения не происходит, чувствительность теряется. Считают, что местные анестетики конкурируют с Са
2+
,
который регулирует проницаемость мембраны для Na
+
. Они изменяют натяжение фосфолипидов мембраны нервных клеток.
Классификация в зависимости от видов местной анестезии:
1. Терминальная (смазывание слизистой, раневой поверхности анестетиком). Препараты: кокаин, дикаин, анестезин. Хорошо
проникают через слизистые. Широко применяются в офтальмологии, для бронхоскопии, в урологии. Применяются в виде оснований, в
воде не растворимы, поэтому используются в виде примочек, мазей, присыпок. Токсичны.
2. Проводниковая (областная, регионарная) - введение местных анестетиков в ствол.
а) спинномозговая (совкаин);
б) перидуральная (новокаин, тримекаин).
Местный анестетик воздействует на корешки. Анестезия наступает ниже укола.
3. Инфильтрационная (тягучая ползучая анестезия по Вишневскому). Воздействует на чувствительные нервные окончания и
проводники. Новокаин, тримекаин. Мало токсичны, через слизистые не проникают.
4. Средства, применяемые для всех видов анестезии (ксикаин, лидокаин). Мало токсичны, через слизистые проникают.
Классификация в зависимости от химической структуры:
1. Средства, имеющие сложноэфирную связь (кокаин, дикаин, анестезин, новокаин).
2. Амиды (пиромекаин, совкаин, тримекаин, ксикаин).
Сложные эфиры действуют гораздо короче, т.к. гидролизуются эстеразами.
Свое местноанестезирующее действие проявляют, пока не проникнут в кровь. Для предупреждения резорбтивного действия их
применяют вместе с адреналином (адреналин возбуждает -адренорецепторы, сосуды суживаются, всасывание замедляется, эффект
удлиняется).
Иногда используется резорбтивное действие (новокаин).
Побочные эффекты. Новокаин вызывает идиосинкразию, гипотензивный эффект
2. Вяжущие средства
Взаимодействуют с белком, осаждают его, образуют пленку, которая защищает чувствительные нервные окончания от
раздражающих агентов. Уменьшают возникновение патологических рефлексов. подавляют воспаление, суживают сосуды, уменьшают
процессы экссудации. Оказывают обезболивающее действие.
Классификация:
1. Растительного происхождения (таннин, танальгин, лекарственные формы из коры дуба, травы зверобоя, листа шалфея,
плодов черемухи и др.).
2. Соли металлов: препараты висмута (дерматол, висмута нитрат основной); препараты алюминия (алюминиевые квасцы,
жидкость Бурова); препараты свинца (свинцовая вода, ацетат свинца).
Показания: при воспалительных поражениях кожи, слизистой, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Применяются в
виде примочек, паст, мазей, присыпок, полосканий.
3. Обволакивающие.
С водой образуют коллоидные растворы, которые покрывают чувствительные нервные окончания, защищая их от
раздражающих агентов.
Оказывают противовоспалительное, обезболивающее действие.
Препараты: отвары овсяной, рисовый; слизь крахмала, альмагель.
Показания: при острых воспалительных процессах желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтериты), отравление
прижигающими ядами, альмагель применяют при гастритах, язве желудка.
4. Адсорбирующие.
Вещества с большой поверхностью. Они осаждают на себе вещества с маленьким удельным весом (активированный уголь,
белая глина).
Применяются при метеоризме, при отравлении.
II. ВОЗБУЖДАЮЩИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ НЕРВНЫЕ ОКОНЧАНИЯ
1. Рвотные
Центрального действия (апоморфин) проникают через гематоэнцефалический барьер и раздражают хеморецепторы пусковой
зоны. Применяются при лечении хронического алкоголизма.
Периферического действия.
Раздражают хеморецепторы желудка и возбуждают затем пусковую зону рвотного центра (лекарственные формы из
ипекакуанны, травы термопсиса, алтейного корня).
Отхаркивающие
1. Секретомоторные делятся на отхаркивающие а) рефлекторного действия (лекарственные формы из корня алтея, корня
11
солодки, травы чабреца, багульника, листа мать-и-мачехи, ликорнин, натрия бензоат).
Раздражают чувствительные нервные окончания желудка и рефлекторно влияют на бронхи.
б) резорбтивного действия (калия йодид, хлорид аммония, анисовое масло, натрия гидрокарбонат).
Всасываются в кровь и выделяются бронхами.
Эти средства увеличивают секрецию, активность желез, увеличивают движение ресничек, перистальтику бронхиол, разжижение
мокроты. Стимулируют отхаркивание.
2. Муколитики. Уменьшают вязкость мокроты (бромгексин, протеолитические ферменты: трипсин, рибонуклеаза).
Разжижают мокроту, разрывают пептидные связи молекул белка.
Применяют при воспалении легких, бронхиальной астме, сердечной недостаточности. Отхаркивающий эффект можно усилить
большим количеством жидкости.
2. Слабительные
Ускоряют раздражение кишечника главным образом рефлекторным путем.
Классификация.
1. Средства, возбуждающие хеморецепторы
а) содержащие антрагликозиды: растительного происхождения (корень ревеня, кора крушины, рамнил, лист сенны, плод
жостера) Выделяющиеся антрагликозиды не нарушают всасывание в тонком кишечнике, синтетические (фенолфталеин, изафенин).
Возбуждают хеморецепторы толстого кишечника. Эффект наступает не сразу, а через 10-12 часов. Используют для лечения постоянных
запоров. Но могут накапливаться.
б) касторовое масло, выделяет ретиноловую кислоту, которая оказывает раздражающее действие на тонкий кишечник.
Повышает сократительную активность матки. Постоянно применять нельзя, т.к. нарушают пищеварение.
2. Средства, возбуждающие механорецепторы:
а) солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат). Нарушают пищеварение, т.к. действуют на тонкий и толстый
кишечник. Влияют на осмотическое давление. Повышают содержимое кишечника. Применяют при отравлениях.
б) морская капуста, отруби. Разбухают в кишечнике, оказывают давление на механорецепторы кишечника. Употреблять надо с
большим количеством жидкости, чтобы не было прилипания к стенке кишечника.
3. Размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, подсолнечное масло). Действуют на толстый кишечник.
3. Желчегонные
Классификация:
1. Холеретика (способствующие образованию желчи).
а) средства, содержащие желчь и желчные кислоты (дегидрохолевая кислота, холензим, аллохол).
б) синтетические препараты (оксафенамид, циквалон, никодин).
в) растительного происхождения (цветки бессмертника, холосас, кукурузные рыльца, ЛИВ-52)
2. Способствующие продвижению желчи (холагога) (М-холиноблока-торы, ганглиоблокаторы, магния сульфат, но-шпа).
Способствуют повышению тонуса желчного пузыря, уменьшению тонуса сфинктера Одди.
Применяют при хронических заболеваниях (холециститах, холангитах).
4. Горечи.
Трава полыни, трава золототысячника. Применяют для повышения аппетита.
5. Раздражающие кожу и слизистые (горчичники). Рефлекторно возбуждают бронхи. Применяют при кашле.
Лекция 11
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ И АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором сердечный выброс не обеспечивает нормальную
перфузию органов и тканей. При сердечной недостаточности нарушается синтез АТФ, нарушается белковый, углеводный,
липидный обмен.
Это ведет к появлению усталости, одышки и отеков. Застойная сердечная недостаточность обычно возникает при
комбинированном поражении левого и правого желудочков, в результате чего возникает отек легких и периферические отеки.
Причиной возникновения сердечной недостаточности чаще всего является артериальная гипертензия и ишемическая болезнь
сердца. Снижение сердечного выброса при сердечной недостаточности приводит к активации симпатической нервной системы, что
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и поддерживает артериальное давление, увеличивая резистентность сосудов.
Увеличение постнагрузки ведет к дальнейшему снижению сердечного выброса. Понижение почечного кровотока способствует
повышению секреции ренина и увеличению уровня ангиотензина и альдостерона в плазме крови. Задержка натрия и воды в
организме приводит к повышению объема циркулирующей крови, увеличению преднагрузки на сердце и возникновению отеков.
Лечение сердечной недостаточности обычно начинают с применения диуретиков, которые увеличивают выведение натрия
и воды из организма, снижают объем циркулирующей крови, понижают преднагрузку на сердце и устраняют отеки. При сердечной
недостаточности средней тяжести обычно используют тиазиды (например, бендрофлюазид), но при более серьезных проявлениях
сердечной недостаточности назначают петлевые диуретики. Если диуретики не оказывают желаемого эффекта, то присоединяют
сосудорасширяющие средства, обычно из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ).
Ингибиторы АПФ (например, каптоприл) понижают нагрузку на сердце и улучшают состояние и увеличивают продолжительность
жизни больных с сердечной недостаточностью. При неэффективности комбинированного использования диуретиков и
ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности дополнительно применяют кардиотонические средства.
Кардиотонические средства увеличивают силу сердечных сокращений, повышая уровень цитоплазматического Са
2+
. -
адреномиметики (например, добутамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон) увеличивают приток кальция,
повышая уровень цАМФ, а сердечные гликозиды повышают содержание внутриклеточного кальция, ингибируя мембранную Na
+
/
K
+
-АТФазу.
Адреномиметики
-адреномиметики стимулируют -адренорецепторы сердца и через G-белки активируют аденилатциклазу. В результате
повышается содержание цАМФ, активирующего цАМФ-зивисимуя протеинкиназу, что приводит к фосфорилированию и открытию
кальциевых каналов L-типа. В результате повышается вход кальция в миокардиоциты и увеличивается сила сердечных
сокращений.
1
-адреномиметики при сердечной недостаточности используют редко, так как они обладают аритмогенным
действием, а также повышают частоту сердечных сокращений и увеличивают потребность миокарда в кислороде, что приводит к
усилению ишемии и увеличению зоны некроза при инфаркте миокарда.
Добутамин стимулирует
1
-адренорецепторы сердца и повышает сократимость сердечной мышцы, незначительно влияя
на частоту сердечных сокращений. Препарат используют внутривенно капельно при прогрессирующей острой сердечной
недостаточности.
-адренорецепторы сердца стимулирует также дофамин. Его применяют внутривенно, капельно. Положительное
инотропное действия дофамина сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (за счет дофаминовых рецепторов
гладких мышц). Дофамин используют внутривенно капельно при кардиогенном шоке (часто в сочетании с добутамином).
12
Ингибиторы фосфодиэстеразы
К негликозидным кардиотоническим средствам, являющимся ингибиторами фосфодиэстеразы, относится мильринон.
Препарат повышает сократительную активность миокарда и вызывает расширение сосудов. Механизм кардитонического действия
препарата связан с тем, что ингибируя фосфодиэстеразу III, он вызывает повышение уровня цАМФ и увеличивает вход кальция в
миокардиоциты. Мильринон применяют внутривенно при острой сердечной недостаточности, не поддающейся терапии
сердечными гликозидами. Мильринон и другие интибиторы фосфодиэстеразы при сердечной недостаточности используют редко,
так как нет доказательств, что они снижают смертность пациентов при данной патологии.
Сердечные гликозиды
Сердечные гликозиды – безазотистые соединения растительного происхождения, которые содержатся в растениях. В
частности, разных видах наперстянки: пурпуровой (дигитоксин), шерстистой (дигоксин, целанид (изоланид), ацетилдигитоксин
(адацин), семенах строфанта (строфанта), цветах и траве ландыша (коргликон), горицвета (адонизид). Начинают входить в
практику полусинтетические сердечные гликозиды, получаемые путем включения активных радикалов в естественные гликозиды
(бета-метилдигоксин, строфантина ацетат).
У всех сердечных гликозидов принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей:
сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем биологической активности гликозидов является агликон, в котором
различают два циклических компонента: стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Если в молекуле лактоновое
кольцо пятичленное, то гликозид называют карденолидом, если оно шестичленное, то его называют буфадиенолидом, так как он
обнаружен в секрете из кожных желез жаб (Bufo). Молекулы агликона могут быть полярными и неполярными в зависимости от
количества в них полярных (кетоновых и спиртовых) групп. Полярные гликозиды (строфантин, конваллятоксин) содержат по 4-5
таких групп, относительные полярные (дигоксин, целанид) – по 2-3 такие группы, а неполярные (дигитоксин) – не более одной.
Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше – в липидах. Это имеет существенное значение для
фармакокинетики препаратов и даваемых ими эффектов.
Классификация по растворимости:
1. Неполярные (липофильные соединения) – дигитоксин, ацедоксин, бета-метилдигоксин.
2. Смешанные - дигоксин, целанид.
3. Полярные (гидрофильные) - строфантин, конваллятоксин (содержащийся в коргликоне).
По степени растворимости в липидах сердечные гликозиды можно расположить в следующем порядке:
дигитоксин>ацедоксин>бета-метилдигитоксин>дигоксин > целанид > строфантин > конваллятоксин.
Гликон у большинства гликозидов представлен либо специфическими (Д-дигитоксоза, Д-цимароза, Д-олеандроза и др.),
либо неспецифическими (Д-глюкоза, Д-рамноза, Д-ксилоза, Д-фруктоза), широко распространенными в природе сахарами. От
гликона также в определенной степени зависят фармакокинетические свойства сердечных гликозидов и их активность.
Полярные сердечные гликозиды назначают только парентерально, в основном внутривенно. Перед введением
ампулированный раствор препарата разводят в 10-20 мл изотонического натрия хлорида, или 5% глюкозы. Вводить препарат, во
избежание интоксикации, следует медленно. Внутрь вводят только неполярные гликозиды. Так как сердечные гликозиды, с одной
стороны, раздражают слизистую оболочку ЖКТ, а с другой – могут образовывать невсасывающиеся комплексы с компонентами
пищи – внутрь рекомендуется их назначать через 1-1,5 часа после еды.
В крови СГ могут находиться в свободной и связанной с белками (альбуминатами) форме: чем менее полярен гликозид,
тем больше он связывается с белками плазмы. Поэтому строфантин и конвалллятоксин очень быстро попадают в ткани из
кровеносного русла, с чем и связано быстрое начало их действия.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие. При их применении систола становится сильнее и короче,
диастола удлиняется, что приводит к увеличению сердечного объема.
Под влиянием сердечных гликозидов ритм сердца замедляется, но увеличивается ударный и минутный объем.
Механизм кардиотонического действия.
Под влиянием сердечных гликозидов в миофибрилах возрастает количество свободного кальция и удлиняется время, в
течение которого кальций остается в свободном состоянии.
1. Это происходит из-за того, что сердечные гликозиды своим лактонным кольцом блокируют SH-группы Na-K- АТФазы.
Нарушается перенос ионов калия внутрь клетки и ионов натрия из клетки. Накопившийся в клетке натрий обменивается на
кальций. Кальций способствует образованию актомиозинового комплекса, что приводит к усилению сократительной способности
миокарда.
2. Кроме того, сердечные гликозиды способствуют высвобождению из депо катехоламинов, которые возбуждают -
адренорецепторы, функционально связанные с аденилатциклазой. Стимулирование аденилатциклазы способствует переходу АТФ в
ц3’5’АМФ, которая повышает проницаемость мембраны для кальция.
Сердечные гликозиды оказывают хронотропное действие из-за рефлекторного усиления влияния вагуса и из-за удлинения
диастолы.
Сердечные гликозиды также оказывают отрицательное дромотропное и положительное батмотропное действие.
1. Неполярные СГ а) Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте,
б) прочно связываются с белками плазмы крови, поэтому действие начинает проявляться через 2-4 часа, а максимальное
действие - через 8-12 часов
в) способны длительно задерживаться в организме, кумулируют. Коэффициент элиминации - 7%.
Обладают более выраженным вагусным действием.
Применяются при хронической сердечной недостаточности.
2. Смешанные СГ. Максимальный эффект через 6-8 часов. Применяются при хронической сердечной недостаточности.
Коэффициент элиминации - 20%.
3. Полярные СГ. а) Практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте.
б) вводятся внутривенно. Эффект развивается через 10 мин. Максимальный эффект через 1 час после введения.
Коэффициент элиминации - 40-50%.
Назначают при острой и хронической недостаточности.
Показания. Сердечные гликозиды назначают при сердечной недостаточности, при нарушениях сердечного ритма
(мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия), редко - при неврозах сердца (настой травы горицвета).
При применении сердечных гликозидов у 20% больных возникает интоксикация:
- нарушения ритма,
- диспепсические явления,
- слабость,
- головная боль,
Это происходит из-за того, что 1) небольшая широта терапевтического действия (1 терапевтическая = 1/3 токсической).
2) Нарушают функцию проводимости.
3) Кумулируют.
При интоксикации применяют: при нарушениях сердечного ритма - антиаритмики, унитиол (донатор SH-групп) - для
восстановления работы Na-K-АТФазы, трилон Б, Na
2
ЭДТА - для связывания избыточного кальция.
Для профилактики интоксикации сердечными гликозидами - препараты калия (панангин) и -адреноблокаторы
(анаприлин).
Лекция 12
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
13
Аритмии возникают из-за нарушения проведения импульса или нарушения образования импульса.
Нарушение проведения импульса могут быть как из-за ускорения проведения, так и за счет замедления проведения
импульса (блокад). При ускорении проведения надо уменьшить симпатические влияния на сердце, например, применить -
адреноблокаторы (анаприлин) или усилить парасимпатические (М-холиномиметики, антихолинэстеразные). При блокадах
проведения надо усилить симпатические влияния (например, применить -адреномиметики - изадрин) или ослабить
парасимпатические (применить М-холиноблокаторы - атропин).
1 K
+
2 K
+
Na
+
б .
Ca
2+
Na
+
0 Ca
2+
3
K
+
4
Na
2+
м.
Ca
2+
м.
4 фаза (фаза медленной диастолической деполяризации обусловлена входом ионов натрия и кальция по медленным натриевым и
кальциевым каналам. От этой фазы зависит автоматизм. Блокада медленных натриевых и кальциевых каналов приводит к угнетению
автоматизма эктопических очагов.
0 фаза (фаза деполяризации) обусловлена входом ионов натрия по быстрым натриевым каналам. От этой фазы зависит
проводимость. Угнетение быстрых натриевых каналов приводит к замедлению скорости проведения импульса и переводит
односторонний блок проведения импульса в двусторонний. Угнетение входа ионов кальция приводит к угнетению сократимости.
1, 2, 3 фаза (фаза реполяризации) обусловлена выходом ионов калия по калиевым каналам.
Фаза 2 – «плато» – обусловлена входом ионов натрия и кальция наряду с выходом ионов калия.
Блокада выходящего калиевого тока приводит к замедлению фазы реполяризации, а значит - удлинению потенциала
действия, а значит - удлинению эффективного рефрактерного периода, а это переводит односторонний блок проведения импульса в
двусторонний.
При нарушениях образования импульса применяют антиаритмические препараты, которые делятся на 4 группы:
I группа - мембраностабилизирующие средства, которая, в свою очередь, делится на 3 подгруппы:
IA подгруппа (хинидин, новокаинамид, этмозин);
IB подгруппа (лидокаин, тримекаин, дифенин);
IC подгруппа (аймалин, аллапинин, этацизин).
II группа - -адреноблокаторы (анаприлин).
III группа - препараты, замедляющие реполяризацию, а, значит, и потенциал действия (амиодарон, орнид, соталол).
IV группа - блокаторы кальциевых каналов или, иначе, антагонисты ионов кальция (верапамил, нифедипин).
Препараты I группы блокируют ионные каналы.
Препараты IA подгруппы (хинидин, новокаинамид, этмозин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и
кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), тем самым переводят
односторонний блок в двусторонний, угнетают автоматизм эктопических очагов (так как блокируют медленные натриевые каналы),
увеличивают эффективный рефрактерный период (так как блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают
кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость.
Хинидин применяют 3-5 раз в день.
Новокаинамид назначают 4-6 раз в сутки.
Нежелательные эффекты новокаинамида:
- диспепсические расстройства
- усугубление сердечной недостаточности
- артериальная гипотония
- нарушение зрения
- тромбоцитопения
- аллергические реакции
- гепатотоксичность
- проаритмическое действие
Препараты IB подгруппы (лидокаин, тримекаин, дифенин) блокируют медленные натриевые каналы, поэтому угнетают
автоматизм эктопичеких очагов. Не угнетают проводимость, укорачивают потенциал действия (так как ускоряют выходящий
калиевый ток за счет активации калиевых каналов). Применяются только при желудочковых нарушениях ритма, в том числе и при
инфаркте миокарда, так как не угнетают сократимость.
Побочные эффекты лидокаина:
- артериальная гипотония
- слабость, сонливость, головокружение
- онемение языка и губ
Препараты IC подгруппы (аймалин, аллапинин, этацизин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и
кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость (так как блокируют быстрые натриевые каналы), угнетают
автоматизм (так как блокируют медленные натриевые каналы), увеличивают эффективный рефрактерный период (так как
блокируют выходящий калиевый ток), сократимость (так как угнетают кальциевые каналы). Применяются при всех нарушениях
ритма, но не при инфаркте миокарда, так как угнетают сократимость. Отличаются от препаратов IА группы тем, что еще больше
угнетают проводимость, поэтому противопоказаны при блокадах проведения импульса.
Препараты II группы - -адреноблокаторы (анаприлин) блокируют быстрые натриевые каналы, медленные натриевые и
кальциевые каналы, калиевые каналы. Угнетают проводимость, автоматизм, сократимость. Применяются при всех нарушениях
ритма, но особенно при аритмиях, вызванных повышенным тонусом симпатической системы, так как блокируют -
адренорецепторы сердца. Снижают артериальное давление.
Препараты III группы (амиодарон, орнид, соталол) блокируют выходящий калиевый ток, поэтому замедляют
реполяризацию, а, значит, и потенциал действия, следовательно, удлиняют потенциал действия. Не угнетают сократимость, меньше
угнетают проводимость. Применяются при всех нарушениях ритма.
Препараты IV группы (верапамил, нифедипин) блокируют кальциевые каналы. Замедляют проводимость и автоматизм,
сократимость. Снижают артериальное давление. Применяются только при предсердных нарушениях сердечного ритма.
14
Лекция 13
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии. С возрастом вследствие атеросклеротического
стенозирования этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в
кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба»
или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда
недоокисленных продуктов.
Основными направлениями медикаментозной терапии стенокардии являются: уменьшение работы сердца (и,
соответственно, уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце.
Антиангинальные препараты применяются при лечении стенокардии, ишемической болезни сердца, когда возникает
несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Классификация:
I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.
1. Нитраты:
- препараты, содержащие нитроглицерин (тринитролонг, сустак, нитронг)
- производные нитроглицерина (эринит, нитросорбид).
2. Антагонисты кальция:
- производные дигидропиридина (нифедипин (коринфар, кордафен), никардипин): II поколение – нитрендипин
(байпресс), нимодипин (нимотоп), никардипин (локсен)
- недигидропиридиновые: производные фенилалкиламина (верапамил (изоптин, финоптин), II поколение – галопамил,
анипамил, фалипамил; производные бензотиазепина (дилтиазем), II поколение – клентиазем.
- III поколение – нафтопидил (обладает -адреноблокирующей активностью), эмопамил (обладает симпатолитическими
свойствами)
II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
-блокаторы (анаприлин (индерал), окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), талинолол (корданум), алпренолол)
III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).
1. Миотропные спазмолитики (молсидомин (корватон, сиднофарм), курантил (дипиридамол), эуфиллин, но-шпа,
папаверин, интенкордин (карбохромен)).
2.
- адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин).
3. Препараты рефлекторного действия (валидол).
I. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку.
3. Нитраты.
Нитроглицерин, воздействуя на высшие симпатические центры, способствует расширению сосудов, особенно верхней
половины туловища. Из-за расширения артериальных сосудов уменьшается сопротивление сосудов, следовательно, снижается
преднагрузка на сердце. Из-за расширения вен уменьшается венозный возврат, т.е. уменьшается постнагрузка на сердце.
Уменьшение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Сосуды расширяются из-за
взаимодействия нитратов с сульфгидрильными группами эндогенных «нитратных рецепторов». При этом от молекулы нитрата
отщепляется группа NO
2
, превращающаяся затем в NO (оксид азота), который активирует цитозольную гуанилатциклазу. Под
влиянием этого фермента образующийся из гуанозинтрифосфата (ГТФ) циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) снижает
концентрацию свободного кальция в цитоплазме мышечных клеток и этим вызывает их расслабление. Это роднит его с
эндогенным релаксирующим фактором. Нитраты могут способствовать также освобождению простациклина из эндотелия
сосудистой стенки и угнетать продукцию тромбоксана А
2
, что тоже приводит к сосудорасширяющему действию.
Кроме этого нитроглицерин уменьшает центральные сосудосуживающие импульсы. Обладает способностью блокировать
центральное звено афферентной болевой импульсации, идущее из очага гипоксии. Высвобождает в миокарде небольшое
количество катехоламинов, в результате сокращения сердечной мышцы становятся более энергичными, компрессорное влияние на
интрамуральные сосуды уменьшается, восстанавливается кровоснабжение в субэндокардиальном слое миокарда.
Применяется, в отличие от пролонгированных препаратов (сустак) для купирования приступа стенокардии.
Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, привыкание, головная боль, тахикардия, шум в ушах, прилив крови к
сердцу.
2. Антагонисты кальция. Взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в
потенциал-зависимый кальциевый канал или внутри него. Уменьшают поступление ионов кальция в клетку сердечной мышцы,
уменьшают работу сердца, следовательно, уменьшают нагрузку на миокард. Расширяют сосуды, снижают артериальное давление,
снижают нагрузку на сердце.
Уменьшают поступление ионов кальция в коронарные сосуды, расширяют сосуды и увеличивают доставку к сердцу
кислорода.
Применяются при ИБС со стабильной стенокардией напряжения, болезни Рейно, мигренях, артериальной гипертензии,
аритмиях (верапамил).
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, отеки на ногах.
Кроме того, применение производных дигидропиридина (нифедипин) приводит к гиперплазии десен, психозам, а
недигидропиридиновых производных (верапамил) – к брадикардии и блокадам проводящей системы сердца.
II. Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.
1.
-блокаторы (анаприлин, талинолол). Уменьшают работу сердца за счет блокады -рецепторов сердца и уменьшения
симпатических влияний. Благодаря уменьшению частоты сердечных сокращений увеличивается время диастолического
наполнения и коронарной перфузии. При инфаркте миокарда -блокаторы, уменьшая систолическое напряжениестенок сердца,
снижают вероятность их разрыва в зоне инфаркта.
Применяют при стенокардии напряжения, аритмиях и гипертонической болезни.
Побочные эффекты: сердечная недостаточность, бронхоспазм, общая слабость, резкая брадикардия, гипергликемия.
III. Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду (коронароактивные средства).
1. Спазмолитики.
Молсидомин активирует цитозольную гуанилатциклазу, чем увеличивает образование цГМФ. Последний снижает
внутриклеточную концентрацию ионов свободного Са, что ведет к расслаблению сосудов, преимущественно вен.
Дипиридамол относится к производным пиримидина. Механизм действия связан с увеличением концентрации аденозина в
миокарде, торможения агрегации тромбоцитов.
Карбохромен расширяет сосуды за счет блокады фосфодиэстеразы и накопления за счет этого цАМФ; повышением
активности 5-нуклеотидазы и увеличением образования аденозина.
При ишемии миокарда вызывают синдром «обкрадывания» (в очаге гипоксии сосуды уже максимально расширены,
поэтому расширяются сосуды неповрежденных участков и кислород перераспределятся в пользу этих участков, обделяя очаги
повреждения). Кроме того, к побочным эффектам относятся головная боль, снижение АД.
2.
-адреномиметики (нонахлазин, оксифедрин). Возбуждают -адренорецепторы сосудов сердца, в результате чего они
расширяются.
3. Препараты рефлекторного действия (валидол). Содержит в своем составе ментол, который действует на холодовые
15
рецепторы слизистой ротовой полости и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Успокаивает ЦНС. Применяется
сублингвально.
Применяется при легких приступах ИБС, неврозах, морской и воздушной болезни.
Корвалол (валокардин) – седативное и спазмолитическое средство. Применяется при резко выраженных спазмах
коронарных сосудов, тахикардии, неврозах, бессоннице.
Лекция 14
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ (ГИПОТЕНЗИВНЫЕ) СРЕДСТВА
Высокое артериальное давление может быть проявлением эссенциальной гипертонической болезни, а также следствием
многих физиологических процессов (эндокринных расстройств, заболеваний почек, ЦНС и др.).
Артериальная гипертензия – ведущий фактор риска инсультов и ишемической болезни сердца. Она нарушает
деятельность сердца, способствует возникновению его недостаточности, ухудшает кровоснабжение мозга, печени и других
органов. Поэтому так важны гипотензивные средства.
Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их
эластичности, а также от объема, электролитного состава и вязкости крови. Все это находится под нейрогуморальным контролем.
Классификация:
Все препараты, применяемые для снижения артериального давления, делятся на следующие группы:
1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия (клофелин (клонидин, гемитон, катапресан), метилдофа
(допегит, метилдопа, альдомет), гуанфацин, моксонидин).
2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.
а) ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, гигроний, бензогексоний).
б) симпатолитики (резерпин (рауседил, серпазил, раунатин), октадин (гуанетидина сульфат, изобарин)).
в)
-адреноблокаторы (празозин, тропафен, фентоламин).
г)
,
-адреноблокаторы (лабеталол).
д)
-адреноблокаторы (анаприлин (индерал), талинолол (корданум), алпренолол (оптин), окспренолол (тразикор),
пиндолол (вискен)).
3. Сосудорасширяющие средства миотропного действия.
а) спазмолитики (эуфиллин, дибазол, папаверин, магния сульфат).
б) антагонисты кальция (нифедипин (коринфар, кордафен), фенигидин, дилтиазем).
в) периферические вазодилятаторы (апрессин (гидралазин), нитропруссид натрия).
г) активаторы калиевых каналов (миноксидил, диазоксид)
4. Средства, влияющие на систему ренин-ангиотензин
а) ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл (капотен),
эналаприл (эднит, вазотек), лизиноприл (принивил), периндоприл (престариум), трандолаприл (гоптен)).
б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан).
5. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (мочегонные средства) (гипотиазид, фуросемид, бринальдикс, этакриновая
кислота, спиронолактон, аммония хлорид).
1. Нейротропные гипотензивные средства центрального действия.
Клофелин. Механизм действия. Возбуждает пресинаптические
2
-адренорецепторы в ЦНС (структурах ретикулярного
ядра продолговатого мозга и голубого пятна), уменьшает содержание норадреналина и, таким образом, влияние его на
сосудодвигательный центр. При этом расширяются сосуды, уменьшается работа сердца, образование ренина в почках и его
поступление в плазму крови. Обладает седативным действием.
Применяется для лечения гипертонической болезни и для купирования кризов.
Побочные эффекты: вызывает эйфорию, повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Поэтому нужно
применять с диуретиками. Вызывает ортостатическую гипотонию.
Эффект развивается быстро, но при быстром введении может быть кратковременное повышение АД из-за возбуждения
периферических
1
-адренорецепторов.
Метилдофа вмешивается в процесс биосинтеза норадреналина, превращаясь в псевдомедиатор, -метилнорадреналин. АД
снижает за счет расширения сосудов (уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов) и угнетения работы сердца
(уменьшается минутный объем кровотока, уменьшается сердечный выброс). При применении этого препарата отмечается
гемолитическая анемия и задержка жидкости в организме, так как он увеличивает реабсорбцию воды в почечных канальцах
(применяется с мочегонными).
2. Нейротропные гипотензивные средства периферического действия.
а) ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы в ганглиях симпатической нервной системы (что приводит к
расширению сосудов) и Н-холинорецепторы мозгового вещества надпочечников (что уменьшает выброс адреналина и вызывает в
связи с этим уменьшение работы сердца).
Эффект быстрый, применяется для купирования гипертонического криза, но может вызвать ортостатический коллапс,
атонию кишечника, нарушения аккомодации, повышение внутриглазного давления.
Ганглиоблокаторы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения,
глаукоме, пониженной функции почек, органических поражениях миокарда.
б) симпатолитики способствуют истощению запасов катехоламинов (норадреналина, адреналина) и уменьшают в
результате симпатические влияния на сосуды и сердце (сосуды расширяются, работа сердца уменьшается). Снижение содержания
катехоламинов в почках способствует уменьшению освобождения из них ренина. Стойкому снижению артериального давление (на
1-3 недели) предшествует его кратковременное (от нескольких минут до 1 часа) повышение. Максимальный эффект развивается
через 1-3 дня.
Побочные эффекты: активация перистальтики (диарея), образование пептических язв, отек слизистой оболочки полости
носа, миоз, брадикардия, ортостатический коллапс.
Резерпин оказывает угнетающее влияние на ЦНС, слабое антипсихотическое действие. Большие дозы резерпина
способствуют эндокринным нарушениям, проявляющимся в импотенции у мужчин и снижении фертильности (плодовитости) у
женщин. Это связано с его способностью повышать секрецию пролактина гипофизом.
Противопоказаны при тяжелых органических сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточности функции почек,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Адельфан содержит в своем составе резерпин и дегидралазин (периферический вазодилятатор), адельфан-эзидрекс
содержит резерпин, дегидралазин, гидрохролтиазид и калия хлорид, кристепин содержит резерпин, дигидроэргокристин (-
адреноблокатор), клопамид (диуретик), трирезид содержит резерпин, дегидралазин, гидрохлортиазид.
в)
-адреноблокаторы расширяют сосуды. Эффект очень быстрый, применяются для купирования гипертонического
криза. Празозин (минипресс) благоприятно влияет на липиды плазмы. Он понижает уровень общего холестерина, триглицеридов и
атерогенных факторов липопротеидов, что уменьшает развитие атеросклероза сосудов.
Побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение.
г)
,
-адреноблокаторы расширяют работу сердца и расширяют сосуды. При высоком содержании ренина и альдостерона
в плазме крови снижает их уровень. Применяют иногда внутривенно для купирования гипертонических кризов. Может быть при
быстром внутривенном введении ортостатическая гипотония, редко- слабость, ночные кошмары, бронхоспазм.
д)
-адреноблокаторы уменьшают работу сердца за счет блокады -адренорецепторов сердца, снижают уровень ренина,
16
который обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I. Вызывают эффект спустя 1-3 недели после начала лечения.
Эффект поддерживается, по-видимому, высвобождением простагландина I
2
из стенок сосудов.
Могут вызвать блокаду проведения импульса по миокарду, бронхоспазм, признаки сердечной недостаточности. Часто –
похолодание конечностей и чувство усталости.
3. Гипотензивные средства миотропного действия. Вызывают расслабление мышц сосудов.
а) спазмолитики. Эуфиллин повышает потребность миокарда в кислороде, поэтому назначают с осторожностью при ИБС.
При передозировке магния сульфата может наступить депрессия дыхания (вводят кальция хлорид)
Дибазол и магния сульфат применяют для купирования гипертонических кризов.
б) Средства, блокирующие кальциевые каналы (фенигидин, фелодипин (плендил)) расширяют сосуды за счет угнетения
вхождения кальция внутрь гладкомышечных клеток через потенциал-зависимые Са
2+
-каналы.
Побочные эффекты: головокружение, головная боль, чувство усталости.
Активаторы калиевых каналов за счет открытия АТФ-зависимых калиевых каналов вызывают гиперполяризацию
мембраны гладкомышечных клеток, а это снижает поступление внутрь клеток ионов кальция. Эти каналы в норме закрыты
внутриклеточной АТФ, конкурентом которой и является миноксидил. Из побочных эффектов отмечают развитие отеков.
Нитропруссид натрия и апрессин снижают тонус гладких мышц. При их применении возможны тахикардия, головные
боли, диспепсические расстройства.
Нитропруссид натрия метаболизируется в крови, высвобождая NO (эндотелиальный релаксирующий фактор). NO
стимулирует гуанилатциклазу, способствуя образованию цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к расширению
сосудов, применяется при гипертонических кризах.
3. Блокаторы системы ренин-ангиотензин ингибируют ангиотензинпревращающий фермент, уменьшают образование
вазоконстриктора ангиотензина II.
Побочный эффект – сухой кашель, связанный с повышением содержания брадикинина в крови (так как АПФ участвует в
метаболизме брадикинина).
Казоар (лозартан) блокирует ангиотензиновые рецепторы, препятствует действию на них ангиотензина II. Уменьшает
содержание альдостерона в крови. Обладает диуретическим действием.
4. Мочегонные средства уменьшают объем экстрацеллюлярной жидкости, это снижает сердечный выброс, а затем
происходит стойкое снижение общего периферического сопротивления сосудов и снижение артериального давления. Снижая
содержание ионов натрия они снижают количество ионов кальция.
Применяются чаще всего дихлотиазид (побочный эффект – снижение импотенции и полового влечения.), фуросемид, этакриновая
кислота и спиронолактон. Последний является антагонистом альдостерона, который задерживает в организме ионы натрия и
соответствующие количества воды, способствует экскреции ионов калия.
II. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ.
1. Седативные (препараты брома, пустырника, валерианы).
2. Транквилизаторы (сибазон, нитразепам).
3. Нейролептики (аминазин, дроперидол).
4. Психометаболические стимуляторы (аминалон, фенибут).
5. Лекарственные травы
Используются вместе с основными лекарственными средствами. Они способны усиливать антигипертензивное действие
других средств, особенно при начальных формах гипертонической болезни. Седативные и транквилизаторы, нормализуя процессы
торможения в центральной нервной системе, способны нормализовать АД, если повышение связано с нервной перегрузкой,
нарушением сна.
Психометаболические стимуляторы применяются, когда страдает микроциркуляция головного мозга. Эти вещества
расширяют артериолы, улучшают энергоснабжение мозга.
Нейролептики оказывают действие как за счет угнетения ЦНС, так и за счет расширения периферических сосудов
(блокируя -адреноблокаторы). Могут применяться для купирования гипертонического криза.
ЛЕКЦИЯ 15
МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Диуретики – лекарственные средства, специфически действующие на почки и увеличивающие выведение из организма
мочи. Действие большинства диуретиков связано с их способностью угнетать процесс реабсорбции электролитов в почечных
канальцах. Увеличение экскреции электролитов сопровождается повышением экскреции соответствующего количества воды.
Диуретики используют для уменьшения отеков при застойной сердечной недостаточности, болезнях почек, циррозе печени и
других заболеваниях. Некоторые диуретики используют для лечения артериальной гипертензии.
Классификация:
I. Диуретики, повышающие образование первичной мочи (кофеин, эуфиллин (аминофиллин))
II. Диуретики, повышающие осмотическое давление в просвете почечных канальцев (маннит, мочевина)
III. Диуретики, влияющие на процесс пассивного переноса натрия через апикальную мембрану
1) ингибиторы карбоангидразы (диакарб (диамокс, ацетазоламид));
2) калийсберегающие диуретики
а) антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон, альдактон))
б) амилорид, птерофен (триамтерен)
IV. Диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия преимущественно через базальную мембрану
1) тиазидные производные (гипотиазид (дихлотиазид), бендрофлуазид, метозалон)
2) петлевые диуретики (фуросемид (лазикс, фурантил), этакриновая кислота (урегит)).
V. Лекарственные растения (череда, укроп, толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника, береза, арбуз).
I. Диуретики, повышающие образование первичной мочи (кофеин, ксантин)
Слабые диуретики, так как, влияя на клубочковую фильтрацию, повышают объем первичной мочи, которая вновь
подвергается реабсорбции. Стимулируют работу сердца, расширяют сосуды, вмешиваются в процессы транспорта натрия через
базальную и в некоторой степени через апикальную мембрану.
II. Диуретики, повышающие осмотическое давление в просвете почечных канальцев (маннит, мочевина)
Повышают осмотическое давление в плазме; понижается реабсорбция воды. Снижают активность антидиуретического
гормона и альдостерона. Выделяется большое количество свободной воды и натрия, не влияют на выведение калия. Оказывают
дегидратирующее действие, так как повышение осмотического давления крови под их влиянием приводит к оттоку воды из тканей
в кровь и к дальнейшему выведению ее через почки.
Применяются при отеке мозга, оперативных вмешательствах, острых отравлениях для форсированного диуреза,
нарушении выделительной функции почек.
Противопоказаны при сердечной недостаточности.
III. Диуретики, влияющие на процесс пассивного переноса натрия через апикальную мембрану
1) ингибиторы карбоангидразы (диакарб)
17
Механизм действия связан с угнетением фермента карбоангидразы, уменьшению образования в почках угольной кислоты
и ослаблению реабсорбции гидрокарбоната эпителием канальцев и нарушением в связи с этим образования ионов водорода в
клетках эпителия канальцев, нарушается обмен натрия на водород. Натрий задерживается в просвете канальца и достигается
диуретический эффект. Действие наступает через 2-3 часа.
Применение: отеки сердечного происхождения, глаукома, эпилепсия, повышение внутричерепного давления.
Побочные эффекты: привыкание, ацидоз (из-за выделения с мочой гидрокарбонатов), гипокалиемия.
2) калийсберегающие диуретики сохраняют запасы калия, корригируют гипокалиемию.
а) антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон))
Блокируют альдостероновые рецепторы, препятствуют действию альдостерона. Альдостерон усиливает в ядре синтез
пермеаз, участвующих в переносе натрия через апикальную мембрану.
Верошпирон, являясь антагонистом альдостерона, блокирует синтез пермеаз, реабсорбция натрия нарушается, натрий не
обменивается на калий. Натрий выделяется, а калий задерживается в организме.
Эффект развивается через 5-6 часов, достигая максимума на второй день.
б) амилорид, птерофен блокируют натриевые каналы апикальной мембраны, нарушают обмен натрия на калий. Эффект
наблюдается через 2-4 часа.
Можно применять вместе с сердечными гликозидами.
Комбинированные препараты - триампур (триамтерен с дихлотиазидом), модуретик (амилорид с дихлотиазидом) –
вызывают хороший мочегонный эффект без возникновения гипокалиемии.
Побочное действие: вызывают гиперкалиемию, особенно если их применять вместе с ингибиторами АПФ.
IV. Диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия преимущественно через базальную мембрану
1) тиазидные производные (гипотиазид, циклометиазид)
Угнетая энергетический обмен, нарушают активный транспорт натрия через базальную мембрану и реабсорбцию хлора
через апикальную мембрану. Эффект возникает через 1,5-2 часа.
Применение: гипертоническая болезнь, несахарный диабет, легкие формы сердечной недостаточности.
Побочные эффекты: гипокалиемия, диспепсические расстройства, алкалоз, обострение подагры из-за увеличения
содержания мочевой кислоты (гиперурекемии), повышение содержания холестерина.
Противопоказаны больным инсулиннезависимым сахарным диабетом (II типа) так как повышают толерантность к
глюкозе.
2) петлевые диуретики (фуросемид (лазикс), этакриновая кислота).
Самые сильные мочегонные, эффект наступает через 20 мин - 2 часа.
Механизм действия: угнетают реабсорбцию натрия через базальную мембрану, реабсорбцию хлора через апикальную
мембрану. Точка приложения: восходящая часть петли Генле.
Применяются при различных отеках, интоксикациях, отравлениях, гипертоническом кризе.
Побочные эффекты: гипокалиемия, алкалоз, гиперурекемии, гипергликемия, гипомагниемия, обратимое ухудшение
слуха.
V. Лекарственные растения (череда, укроп, толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника, береза, арбуз).
Механизм действия разнообразен и зависит от действующих веществ, входящих в состав растения.
Побочные эффекты: гипокалиемия, метаболический алкалоз, ацидоз, обезвоживание, слабость, диспепсические
расстройства.
Лекция 16
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ
I. Средства, влияющие на эритропоэз
1. средства, угнетающие эритропоэз (цитостатики)
2. средства, усиливающие эритропоэз
а) средства, применяемые при гипохромной анемии (ферроплекс, гемостимулин, феррум-лек)
б) средства, применяемые при гиперхромной анемии (цианокобаламин, фолиевая кислота)
II. Средства, влияющие на лейкопоэз
1. Средства, угнетающие лейкопоэз (цитостатики)
2. Средства, усиливающие лейкопоэз (метилурацил, пентоксил, лейкоген, натрия нуклеинат).
Средства, влияющие на эритропоэз (усиливающие)
Средства, применяемые при гипохромной анемии.
Под анемией понимают снижение общего количества гемоглобина, чаще всего проявляющегося уменьшением его
концентрации в единице объема крови. За период беременности, родов и лактации женщина теряет около 90 мг железа, происходит
обеднение депо железа на 50%. Потребность в железе возрастает, когда начинается костно-мозговое кроветворение плода и
увеличивается масса крови в материнском организме. Беременные, а также кормящие грудью женщины нуждаются в получении за
сутки дополнительно около 2,5 мг железа. Нарушение обмена железа у беременных связывают с высоким уровнем эстрогенов при
беременности, влияющих на процессы утилизации железа. Если в течение длительного времени потеря железа превышает его
поступление в организм, развивается анемия.
Железодефицитная анемия - наиболее часто встречающаяся форма. Гипохромные анемии бывают из-за недостатка железа,
поэтому при снижении цветового показателя ниже 1,0 назначают препараты железа, которые способствуют синтезу гемоглобина.
Достижению полного терапевтического успеха будет способствовать соблюдение ряда условий:
1. Терапию препаратами железа следует во избежание передозировки и побочных реакций начинать с малых доз,
постепенно повышая их в течение несколько дней и продолжать до восстановления уровня гемоглобина. Не следует стремиться к
применению больших доз, так как эффективность препарата не увеличивается, он хуже переносится.
2. Для всасывания необходимо наличие в желудке достаточного количества свободной соляной кислоты, поэтому при
секреторной недостаточности желудка препараты железа назначают вместе с желудочным соком, препаратами, повышающими
кислотность желудочного сока (абомин, ацидин-пепсин, плантаглюцид) или разведенной хлористоводородной кислотой, которая
переводит молекулярное железо в ионизированное (для лучшего всасывания).
Железо необходимо сочетать с аскорбиновой кислотой, принимающей самое активное участие во всех процессах его
метаболизма. Включение в терапию аскорбиновой кислоты (в частности, препарата целаскон) улучшает усвоение железа и
позволяет уменьшить назначаемую дозу, переводит Fe
3+
в Fe
2+
(для лучшего всасывания). При этом доза витамина С должна более
чем в два раза превышать дозу железа.
Нельзя применять аскорбиновую и хлористоводородную кислоты при приеме ферроцерона.
3. Длительность курса в лечебных дозах может составлять 8 недель и затем еще 2-4 месяца в меньших дозах для
пополнения запасов железа в организме. Критерием эффективности терапии является увеличение гемоглобина на 10-15 г/л.
Продолжительность курса лечения зависит от нормализации сыворочного железа.
18
4. При лечении препаратами железа анемии беременных предпочтение отдается пероральному их приему (гемостимулин,
фитоферролактол, феррокаль, ферро-градумет, тардиферон, актиферрин, хеферол, ферроцерон, сорбифер-дурулес, ферроплекс и
др.). Следует принимать препараты железа до еды и только при плохой переносимости - после еды или во время ее.
При плохой переносимости указанных препаратов могут применяться соединения, из которых железо высвобождается
медленно после прохождения привратника (феоспан).
Препараты железа назначают парентерально (только внутримышечно) (феррум-лек, ферковен, фербитол) только при
плохой переносимости при приеме внутрь и при недостаточном эффекте от пероральных препаратов, нарушении всасывания в
кишечнике. Внутривенное введение препарата может давать реакции в момент введения. Необходим точный расчет курсовой дозы.
Наряду с препаратами железа обязательно для беременных женщин назначение витаминов, стимулирующих эритропоэз.
При беременности суточная потребность в фолиевой кислоте возрастает до 100 мкг, что обычно приводит к резко выраженному ее
дефициту. Токоферол стимулирует образование гема, в результате чего активируется эритропоэз. Рибофлавин показан при лечении
гипохромной анемии, так как благодаря нему увеличивается синтез глобина, сохраняется восстановленная форма фолиевой
кислоты. На процессы кроветворения оказывают стимулирующее влияние кобальт (препарат коамид), медь, марганец, никель.
При передозировке препаратов железа применяют дефероксамин.
Также встречаются В
12
- дефицитная, фолиеводефицитная анемия в связи с нарушением синтеза порфиринов,
гемолитическая анемия и другие.
Средства, применяемые при гиперхромной анемии. В данном случае созревание ядер эритроцитов отстает от синтеза в
них гемоглобина. Цианокобаламин способствует синтезу нуклеиновых кислот и способствует созреванию эритроцитов. Фолиевая
кислота является синергистом цианокобаламина. Аскорбиновая кислота способствует переходу фолиевой кислоты в ее активную
форму.
Средства, влияющие на лейкопоэз
Средства, усиливающие лейкопоэз (метилурацил, пентоксил, лейкоген). Способствуют синтезу нуклеиновых кислот,
способствует созреванию лейкоцитов. Кроме того, пентоксил и метилурацил способствуют заживлению ран. Назначают при легких
формах лейкопении, противопоказаны при острых и хронических лейкемических формах лейкоза. Применяют метилурацил внутрь
во время или после еды.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЬ
I. Средства, влияющие на свертывание крови.
1. Антикоагулянты
а) прямого действия (гепарин, натрия цитрат)
б) непрямого действия (недикумарин (пелентан), фенилин, омефин).
2. Гемостатики (желатин, губка гемостатическая, викасол, протамина сульфат, препараты растительного происхождения
- из тысячелистника, водяного перца, пастушьей сумки, кровохлебки)
II. Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов.
1. Антиагреганты
III. Средства, влияющие на фибринолиз
1. Усиливающие фибринолиз (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин)
2. Угнетающие фибринолиз (кислота аминокапроновая, амбен, контрикал).
Средства, влияющие на свертывание крови (Антикоагулянты)
Применяют для профилактики тромбообразования при инфаркте миокарда, стенокардии, атеросклерозе, гипертонической
болезни.
Антикоагулянты прямого действия (гепарин) препятствуют свертыванию крови, так как за счет отрицательного заряда
гепарин связывается с положительно заряженными белками, участвующими в свертывании крови.
Побочные эффекты гепарин: головокружение, тошнота, рвота, понос, может быть крапивница, при длительном
применении – остеопороз.
При передозировке гепарина применяют протамина сульфат. Натрия цитрат применяют для консервации крови, так как
он, являясь антагонистом ионов Са, угнетает II и III фазу свертывания крови.
Антикоагулянты непрямого действия (фенилин, омефин) являются антагонистами витамина К и препятствуют
образованию в печени протромбина и проконвертина. Эффект развивается медленнее, чем у антикоагулянтов прямого действия и
длится дольше. Применяют внутрь.
При применении могут возникнуть геморрагии.
При передозировке назначают викасол, который является синтетическим заменителем витамина К.
Гемостатики (адроксон, кальция хлорид, этамзилат (дицинон), желатин, губка гемостатическая, викасол, протамина
сульфат, препараты растительного происхождения - из тысячелистника, водяного перца, пастушьей сумки, кровохлебки, коры
калины, цветов арники) применяют при кровотечениях для их остановки.
Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)
а) угнетающие фосфодиэстеразу (дипиридамол (курантил, персантин)). Способствуют накоплению цАМФ.
б) угнетающие циклооксигеназу (ацетилсалициловая кислота).
в) стимулирующие аденилатциклазу (простациклин).
г) с различным механизмом действия (антуран).
Препятствуют образованию тромбов, применяют при инфаркте миокарда.
Средства, влияющие на фибринолиз
Усиливающие фибринолиз (стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, фибринолизин) способствуют растворению тромба
сами или за счет активации плазминогена. Применяют вместе с гепарином для предупреждения тромбообразования.
Побочные эффекты: геморрагии, аллергические реакции.
Стрептокиназа может вызвать гемолиз, снижение уровня гемоглобина, при длительном применении – нефрит.
Угнетающие фибринолиз (кислота аминокапроновая, амбен, контрикал). Применяют при кровотечениях, связанных с
повышенным фибринолизом. Угнетают переход плазминогена в плазмин.
Лекция 17
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛУДКА
Применяются при гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагите,
19
кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Классификация:
1. Препараты, уменьшающие агрессивность содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки за счет прямого
химического взаимодействия
а) антациды (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, магния оксид, гидроокиси магния и алюминия, альмагель,
фосфалюгель, викаир, викалин, гастал, глюсил-лак, маалокс, миланта, дельцид)
б) антисекреторные препараты
- М-холиноблокаторы (пирензипин (гастрозепин, телензипин))
- Н
2
-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин)
- ингибиторы «протонной помпы» (омепрозол, лансопразол)
2. Препараты, оказывающие противомикробное действие (де-нол, метронидазол, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон)
3. Гастропротекторы (де-нол, карбеноксолон, мизопростол, сукральфат)
4. Репаранты (метилурацил, пентоксил, анаболические стероиды (ретаболил, метандростенолон), калия оротат, препараты АТФ,
биогенные стимуляторы (солкосерил, сок каланхоэ, апилак, прополис, масло шиповника))
1. Препараты, уменьшающие агрессивность содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки за счет прямого
химического взаимодействия
а) антациды – соединения основного характера, нейтрализующие соляную кислоту желудка и нормализующие рН желудочного
сока. В группу антацидных средств входит большое количество препаратов, содержащих смесь соединений магния и алюминия.
Натрия гидрокарбонат – единственный водорастворимый препарат, оказывает быстрое действие. Может вызвать алкалоз.
Магния оксид и магния трисиликат действуют быстро, вызывают диарею.
Алюминия гидроокись действует медленно. Может вызвать запор.
Антациды назначают только внутрь.
Способствуют заживлению эрозий и язв на слизистой оболочке желудка.
б) М-холиноблокаторы и Н
2
-блокаторы угнетают секрецию соляной кислоты.
Н
2
-блокаторы блокируют действие гистамина на париетальные клетки, понижая их секреторную активность. Ускоряют заживление
язв и уменьшают выраженность болевого синдрома. Побочные эффекты выражены слабо. Циметидин может угнетать печеночный
метаболизм некоторых лекарств.
М-холиноблокаторы вызывают тахикардию, сухость во рту, повышение внутриглазного давления.
Протонная помпа – ферментный белок, находящийся на апикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток.
Каталитическая субъединица помпы – Н
+
, К
+
-АТФ-аза, реализующая конечный этап гидрофильной секреции соляной кислоты.
Препараты (омепрозол, лансопразол) необратимо ингибируют Н
+
, К
+
-АТФ-азу.
Нежелательные эффекты: тошнота, головная боль, головокружение, расстройство функции кишечника, кашель, боли в спине.
2. Препараты, оказывающие противомикробное действие, вызывают эрадикацию Helicobacter pylori (микроорганизм, поражающий
в основном антральный отдел желудка) в гастроденуме. Применяют вместе со средствами, понижающими кислотность
желудочного сока, так как повышенная кислотность способствует размножению данного микроорганизма.
3. Гастропротекторы усиливают защитные свойства слизистой оболочки и непосредственно защищают слизистую оболочку в
области эрозии или изъязвления. Они не только обеспечивают механическую защиту слизистой оболочки желудка, но и повышают
секрецию HCO
3
-
и нормализуют значение рН в слое слизи, вырабатываемом мукозным клетками.
Препараты висмута и сукральфат применяют натощак, так как они могут образовывать комплексы с белками пищи. Висмут может
окрашивать зубную эмаль и кал в темный цвет.
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
Желчь содержит желчные кислоты, которые эмульгируют в кишечнике жиры и способствуют всасыванию и жиров, и
жирорастворимых веществ, в том числе витаминов. Недостаток желчи может быть связан с нарушением образования в клетках печени
или с затруднением ее поступления в двенадцатиперстную кишку из желчного протока. В связи с этим желчегонные средства делят на
вещества, увеличивающие секрецию желчи (холеретики) и вещества, облегчающие поступление желчи в кишечник (холекинетики).
Классификация:
1. Холеретики (способствующие образованию желчи).
а) средства, содержащие желчь и желчные кислоты (дегидрохолевая кислота, холензим, аллохол).
б) синтетические препараты (оксафенамид, циквалон, никодин).
в) растительного происхождения (цветки бессмертника, холосас, кукурузные рыльца, ЛИВ-52)
1. Холеретики стимулируют секрецию как жидкой, так и плотной фракции желчи и в кишечнике способствуют эмульгированию
жира и всасыванию жирорастворимых веществ.
Аллохол – препарат, содержащий желчь животных, вызывает холеретическое действие, подавляет к тому же процессы
брожения и гниения в кишечнике.
Дегидрохолевая кислота (хологон) – продукт окисления холевой основной желчной кислоты, преимущественно стимулирует
отделение жидкой фракции желчи и значительно увеличивает кровоток по печеночным артериям.
Холосас – сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника. Он стимулирует образование и отделение желчи, снижает
ее вязкость и плотность.
Оксафенамид стимулирует образование и отделение желчи, снижает ее вязкость, но также устраняет спазм сфинктера Одди,
обладает гипохолестеринемическим действием.
Применяют при хронических заболеваниях (холециститах, холангитах).
Все холеретики противопоказаны при закупорке желчных путей.
2. Холекинетики (способствующие продвижению желчи) (М-холиноблокаторы, ганглиоблокаторы, магния сульфат, но-шпа,
сорбит, ксилит).
Способствуют повышению тонуса желчного пузыря, уменьшению тонуса сфинктера Одди, способствуют оттоку желчи,
ликвидируют ее застой при холециститах, предотвращают развитие инфекций в желчном пузыре и образование в нем камней.
Сорбит, ксилит – многоатомные спирты – повышают осмотическое давление в просвете кишечника и вызывают аналогичный
эффект.
Применяют при хронических заболеваниях (холециститах, холангитах).
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДИСФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Секрецию поджелудочной железы стимулируют гормоны кишечника секретин (пептид, состоящий из остатков 27
аминокислот) и в меньшей степени холецистокинин. Секретин (и холецистокинин) получают из слизистой оболочки
двенадцатиперстной кишки свиней и синтетическим путем. Применяют с диагностической целью. Вводят внутривенно.
При недостаточности функции поджелудочной железы для заместительной терапии можно воспользоваться панкреатином
(представляет собой порошок из высушенных поджелудочных желез убойного скота). Является ферментным препаратом,
содержащим преимущественно трипсин и амилазу. Назначают его перед едой внутрь (препарат целесообразно запивать щелочной
водой – боржоми и т.д.).
При некоторых состояниях используют средства, угнетающие секреции поджелудочной железы, например, при остром
панкреатите.
20