Кулаков С.А. Основы психосоматики

Подождите немного. Документ загружается.

Концепции проихождения психосоматических расппройппв

неблагоприятное течение, т. е. в развитие болезни. При

наличии болезни есть два выхода: либо в благоприят-

ное течение заболевания (устойчивую ремиссию),

либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Негативные модели семейных отношений при бо-

лезнях адаптации выступают источниками, провоци-

рующими неблагоприятное течение заболевания, в то

же время семья служит особым полигоном реализа-

ции компенсаторных механизмов, способных стаби-

лизировать течение заболевания. Основная часть па-

циентов живет в дисфункциональных семьях. В этих

семьях наблюдается выраженная неудовлетворен-

ность браком, в два раза превышающая данный пока-

затель в гармоничных семьях.

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- |

полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации :;

(командировка, болезнь).

5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя-

ет другим.

6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити-

куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои

права.

8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни.

9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози-

тивное отношение к жизни.

11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12. Уделяется время развлечениям.

13. Поощряется совместный прием пищи.

14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого j

человека, школы).

15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой j

к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

173

Ос новы психосомат ики

ниях и формируется дискретный (психосоматичес-

кий) тип личности.

Обострение заболеваний внутренних органов вы-

ступает в качестве многоуровневой дезадаптации.

Переход от обострения болезни к фазе стойкой ремис-

сии осуществляется за счет механизмов компенсации

более высокого уровня, чем предыдущий. Хроничес-

кая болезнь оказывает влияние практически на все

сферы жизнедеятельности человека. В целом, наихуд-

шие результаты по оценке качества жизни среди бо-

лезней адаптации обнаруживаются у больных с рев-

матоидным артритом, бронхиальной астмой, язвен-

ной болезнью, ишемической болезнью сердца.

Ключевые психосоматические условия для развития

заболеваний внутренних органов по Ананьеву:

• нарушение сбалансированного функционирова-

ния адаптационно-компенсаторных механизмов;

• формирование «структурного аттрактора болез-

ни»;

• дискретный переход через точки бифуркации

адаптационно-компенсаторных возможностей с

поведенческого на эмоциональный и с эмоцио-

нального на когнитивный уровни функциониро-

вания индивидуума.

Выйти в ремиссию можно благодаря включению

адаптивных механизмов, например с помощью адап-

тации к болезни, иначе говоря, через изменение струк-

туры отношения к болезни или компенсацию, т. е.

через возвращение первичного шаблона здорового

реагирования.

Социально-психологические факторы создают ус-

ловия «хаоса» и выполняют следующие функции.

«Триггерная» (запускающая процесс) функция осу-

ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ-

ляющая течение из точки бифуркации в благоприят-

ное русло функция играет роль адаптивно-компенса-

торного реагирования (здоровье) либо переводит в

172

Концепции проихождения психосоматических расстройств

ПРИЗНАКИ ГАРМОНИЧНОЙ СЕМЬИ

1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга.

2. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи.

3. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами.

4. Члены семьи поддерживают друг друга, умеют распределить и вы- .

полнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации

(командировка, болезнь).

5. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверя- ,

ет другим.

6. В семье учат уважать других людей, их различия во вкусах; не крити-

куют вкусы, выбор друзей, использование свободного времени.

7. В семье ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои

права.

8. Семья имеет свои традиции, дети знают своих предков, свои корни. .

9. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы.

10. В гармоничной семье ценится чувство юмора, воспитывается пози-

тивное отношение к жизни.

11. В гармоничной семье уделяется внимание духовной жизни.

12. Уделяется время развлечениям.

13. Поощряется совместный прием пищи.

14. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого ]

человека, школы).

15. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

16. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой I

к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

неблагоприятное течение, т. е. в развитие болезни. При

наличии болезни есть два выхода: либо в благоприят-

ное течение заболевания (устойчивую ремиссию),

либо в неблагоприятное — обострение заболевания.

Негативные модели семейных отношений при бо-

лезнях адаптации выступают источниками, провоци-

рующими неблагоприятное течение заболевания, в то

же время семья служит особым полигоном реализа-

ции компенсаторных механизмов, способных стаби-

лизировать течение заболевания. Основная часть па-

циентов живет в дисфункциональных семьях. В этих

семьях наблюдается выраженная неудовлетворен-

ность браком, в два раза превышающая данный пока-

затель в гармоничных семьях.

173

ПРИНЦИПЫ

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

ПАЦИЕНТОВ

Для вынесения диагностического решения суще-

ствуют разные методические пути получения данных.

Хотя многие специалисты в области психического

здоровья используют психологические тесты, самый

надежный метод на практике — диагностическая бе-

седа (интервью). Особое значение имеют интервью для

установления МКБ и DSM-диагнозов и как базис для

клинических решений. Кроме того, диагностическая

беседа служит не только для сбора информации, но

одновременно выполняет консультирующую и тера-

певтическую функции. При диагностике особенно

важно учитывать разные, в частности, взаимодейству-

ющие влияния как поведения интервьюирующего, так

и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к

пациенту во время интервью, когда появляются пер-

вые данные о расстройстве и собирается анамнез,

может являться уже начальной фазой клинико-пси-

хологического вмешательства. Вышеприведенные

особенности клинической картины психосоматичес-

ких пациентов требуют тщательной оценки и струк-

турирования полученной от пациента информации.

Не потеряло своего значения понятие негативной

и позитивной диагностики, пришедшее из диагнос-

тики невротических расстройств, представленное

главным образом в трудах Мясищева, его сотрудни-

ков и последователей, которое можно использовать и

в диагностике психосоматических расстройств. Со-

держание понятия негативной диагностики состоит в

отнесении к неврозам только тех заболеваний, при

которых отсутствуют установленные биологические

причины и изменения. Сущность позитивной диаг-

176

Принципы интервьюировании психосоматических пациентов

177

ностики вытекает из признания категории «психоген-

ного», включающей в себя следующие основные по-

ложения: 1) психогения связана с личностью больно-

го и с психотравмирующей ситуацией, трудностью

этой ситуации, с неспособностью личности в данных

конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) возникновение и течение невротического расстрой-

ства более или менее связаны с патогенной ситуаци-

ей и переживаниями личности: наблюдается опреде-

ленное соответствие между динамикой состояния

больного и изменениями психотравмирующей ситу-

ации; 3) клинические проявления по своему содержа-

нию в определенной степени связаны с психотравми-

рующей ситуацией и с переживаниями личности, с

основными наиболее сильными и глубокими ее стрем-

лениями, представляя аффективную реакцию, пато-

логическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4) отмечается более высокая эффективность психоте-

рапевтических методов по отношению ко всему забо-

леванию и отдельным его клиническим проявлениям

сравнительно с биологическими воздействиями.

Иными словами, если в клинике психосоматичес-

кого расстройства не обнаружено выраженных орга-

нических изменений, то диагностический процесс

направляется на изучение истории жизни пациента,

ведущих конфликтов, схем, т. е. психологической со-

ставляющей заболевания. В связи с этим следует под-

черкнуть важность психосоциального аспекта пози-

тивной диагностики, отражающего реальную жизнен-

ную ситуацию пациента, взаимоотношения его с

окружающими людьми, их ожидания и требования по

отношению к больному, способы разрешения им па-

тогенной ситуации, характер используемых психоло-

гических защит и копинг-механизмов.

Как было отмечено при рассмотрении теорий воз-

никновения психосоматических расстройств, диагно-

стика психосоматического пациента должна органи-

зовываться как интерперсональная психосоматичес-

кая лаборатория. Это значит, что мы пристальное

Основы психосоматики

внимание уделяем особо значимым, нарушенным

отношениям (объектным отношениям) пациента, а

также кропотливому анализу аффектов.

В отличие от традиционной психиатрической

диагностики, где исследователь при описании аффектов

использует в основном психопатологическую

классификацию (эйфория, депрессия), у

психосоматических пациентов мы стараемся изучать

аффекты в интерперсональном контексте.

Эмоции дают индивиду информацию о состоянии

его влечений или систем мотивации. Они обеспечи-

вают психике «считывание» определенных влечений,

сообщая об их активности и психологических послед-

ствиях. Тревога (как аффект) служит для психики сиг-

налом опасности, которая может существовать вовне

(собака гуляет по двору) или внутри (конфликт меж-

ду потребностью и ограничениями внешней среды).

Эмоции позволяют и другим «считывать» информа-

цию о состоянии человека через телесные реакции.

Такое считывание называется общением. Выражение

лица и плач быстро сообщат матери об эмоциональ-

ном состоянии ребенка. А у подростка повышающий-

ся уровень половых гормонов усиливает сексуальное

влечение, появляется возбуждение, и он может не-

осознанно передавать свои желания другим.

Еще Фрейд описывал три варианта существования

аффекта: конверсию, перенос и превращение в страх.

Говоря о конверсии, он имел в виду, что непереноси-

мый аффект из сферы психического переводится в

сферу соматического измерения. При перенесении

речь идет о том, что неизменный уменьшающийся

аффект как таковой отделяется от непереносимых

представлений и помещается в любом представлении,

с помощью которого непереносимые представления

подавляются.

В детском развитии жизнь чувств и фантазий про-

является преимущественно в так называемом аффек-

Принципы интервьюирования психосоматических пациентов

I В психодинамической диагностике психосоматических

{ расстройств различают три группы аффектов: аффекты

| регуляции отношений, переработки информации

и рефлексии.

Регулирующие отношения аффекты служат преиму-

щественно для определения необходимой и желаемой

близости/дистанции с объектом, что имеет большое

значение в клинике структурных и диадических на-

рушений отношений. Так, отвращение отражает же-

лание: ты (объект) выходи из меня (субъекта) вон!

Ярость отражает желание, чтобы объект исчез, а

субъект при этом остался: эй, ты, скройся с глаз, а я

остаюсь! Страх, напротив, связан с желанием отдалить

субъект от области объекта, потребностью исчезнуть

179

тивном языке органов; он присутствует до определен-

ной степени также в жизни чувств нормального взрос-

лого, особенно в состояниях страха и возбуждения и,

например, при «ресоматизации» аффектов.

Существует распространенная версия, что некото-

рые аффекты являются врожденными. Сигнальную

составляющую аффекта можно наблюдать уже после

рождения. Имеется в виду интерперсональное сиг-

нальное воздействие аффекта на людей, ухаживающих

за младенцем.

В структуре объектных отношений имеется субъект,

объект и желаемая интеракция между ними. В соответ-

ствии с тем, что испытывает Я по отношению к Друго-

му, и со своим местоположением объекты пережива-

ются и фиксируются как гастральные, тактильные, ви-

зуальные или ментальные сущности, большое значение

в положительной оценке имеет гедонический оттенок

ситуации во время первичной эмоции. Если определять

аффекты как регулирующие отношения при помощи

того же порядка, тогда соответствующее аффекту рас-

положение всегда должно относиться к той области,

в которой проигрывается взаимодействие.

Основы психосоматики

самому. Печаль (скорбь) представляет собой желание

снова реализовать уже однажды имевшееся взаимо-

действие с объектом в одной из четырех областей (га-

стральной, тактильной, оптико-аудиальной, менталь-

ной). Отсутствие «злого» объекта сопровождается в

момент его ясного ментального представления облег-

чением и радостью. Для радости характерно то, что

текущая интеракция между субъектом и объектом дол-

жна продолжаться в том же русле.

К аффектам переработки информации относятся

любопытство, интерес, удивление, которые призна-

ны первичными эмоциями; эти аффекты служат тому,

чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира,

а также понимать и поддерживать отношения с ми-

ром. Когда окружение, из которого они происходят,

оказывается в целом доброкачественным и доброже-

лательным, то в ходе ранней социализации раздражи-

тели, исходящие от объектов, можно приспособить к

мобилизации аффектов переработки информации.

Если эта ассимиляция достаточна, то за счет нее уси-

ливаются когнитивные функции, необходимые для

переработки раздражителей. Следующая за мобили-

зацией удивления, любопытства, интереса переработ-

ка раздражителей удается настолько, насколько удов-

летворительно осуществляются процессы взаимодей-

ствия между матерью и ребенком.

К аффектам рефлексии относятся вина, стыд, де-

прессия. Эмоции рефлексии базируются на интерна-

лизированных следах первичных эмоций. Стыд — это

интернализированное отвращение к референтной

группе или объекту, к которым человек считает себя

принадлежащим. Значимые составляющие самости

воспринимаются как неподходящие, а самость друго-

го является точкой отсчета. Стыд разворачивается на

двух уровнях: он может относиться как к активности

саморазоблачения, так и к содержанию разоблачен-

ного. Этот аффект рассматривается как гарант при-

ватности и интимности. Желание показать себя и быть

признанным в своей слабости лежит в основе потреб-

180