Кудрявцев И.А. Судебная психолого-психиатрическая экспертиза

Подождите немного. Документ загружается.

легко и гибко изменена по мере выдвижения новых ди-

агностических гипотез. Отмеченные важные для экспер-

тизы достоинства позволяют положить данные «функци-

ональных психологических проб» в основу психодиагнос-

тического заключения и делают эти методики средствами

выбора при формировании «ядра» психодиагностическо-

го эксперимента.

Вместе с тем накопленный к настоящему времени

опыт работы лаборатории психологии Института им.

В. П. Сербского свидетельствует, что использование по-

лученных результатов для целей экспертизы все еще

встречает ряд затруднений. Часть этих затруднений свя-

зана с ограничениями, накладываемыми самим уровнем

развития данного метода психологической диагностики.

Здесь прежде всего следует указать на недостаточность

разработки патопсихологической феноменологии отдель-

ных форм психических заболеваний и патологически!

состояний.

Между тем такое отставание существенно ограничи-

вает возможность применения патопсихологических дан-

ных для дифференцированной нозологической диагности-

ки состояния подэкспертного. Одним из путей решения

этой задачи, разработанным и апробированным в лабо-

ратории психологии ВНИИ общей и судебной психиат-

рии, может служить выделение патопсихологических син-

дромов — специфических комплексов внутренне связан-

ных, родственных по происхождению (патогенезу) пси-

хологических симптомов — признаков нарушения поведе-

ния, эмоционального реагирования и познавательной дея-

тельности, несущих информацию об уровне (глубине),

объеме (тяжести) психического поражения и некоторых

его нозологических характеристиках (диагностической

«окраске»).

Основными типами патопсихологических симптомоком-

плексов, наиболее часто встречающимися в практике

КСППЭ, являются следующие: шизофренический, орга-

нический, психопатический и симптомокомплекс психо-

генной дезорганизации психической деятельности.

Для шизофренического патопсихологического симпто-

мокомплекса наиболее характерны симптомы распада

мыслительных процессов, признаки диссоциации личност-

нс-мотивационной и операциональной сфер мышления,

специфические нарушения динамики мыслительной дея-

тельности. Эти основные расстройства проявляются при

патопсихологическом исследовании в нецеленалравлей-

ности мыслительного процесса, непоследовательности

суждений, специфическом эмоционально выхолощенном i

и бесплодном резонерстве, символике, искажении про-

цессов обобщения с разноплановым подходом к выделе-

нию ведущих признаков, в актуализации слабых и ла-

тентных признаков предметов и понятий, феноменах па- i

тологического полисемантизма (многосмыслия), причуд-

ливости, несоответствия, выхолощенное™ ассоциаций,

фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях

внимания и умственной работоспособности, связанных с

мотивационными расстройствами, в нарушениях критич-

ности мышления, неправильной самооценке.

«Ядро» патопсихологических нарушений органическо-

го симптомокомплекса имеет качественно иной характер.

Преобладают изменения операциональной сферы мыш-

ления и процессов памяти по типу снижения интеллекту-

альных и мнестических возможностей, исследуемых в

сочетании с относительной сохранностью личностно-моти-

вационной сферы мышления, достаточной адекватностью

эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тен-

денция к образованию конкретно-ситуационных связей,

обстоятельность суждений, снижения всех видов запоми-

нания, замедленность, примитивность, стереотипность

ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с

истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной •

утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере |

увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение кри- :

тичности мышления при относительно верной самооценке.

,; Психопатический симптомокомплекс патопсихологи-

ческих расстройств складывается из характерных явле- I

нцй нарушений самооценки, неадекватного уровня при-

тязаний (чаще завышенного), аффективной обусловлен-

ности поведения, расстройств прогностической и регуля-

торной функций мышления со своеобразным эмоциональ-

но насыщенным рассуждательством (резонерством),, не-

устойчивостью мотивации в процессе обобщения, выра-

;

женной аффективной логикой суждений при затрагива-

.нии наиболее личностью значимых тем, явлениями парци-

альной (частичной) некритичности при оценке своего про-

тивоправного поведения и ситуации. .

WMH I

• ••<•, Основу патопсихологического симптомокомплекса\-жщ-

хогенной дезорганизации психической, деятельности, !

свойственного реактивным психозам, составляют харак-

терные признаки специфической хаотичности, ненаправ-

ленности деятельности, своеобразные «искажения» про-

цесса обобщения с выделением аффективно значимых

признаков предметов, с аффективно обусловленными за-

держками, затруднениями, нарушениями в операциях

опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение

уровня обобщений, чаще динамического характера (вы-

деление конкретно-ситуационных признаков). Обнаружи-

ваются затруднения при понимании логических связей

событий, неспособность осмысления относительно не-

сложных наглядно-образных ситуаций с искаженной пе-

реработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимо-

го (отрицательно окрашенного) компонента.. Характерны

также динамические нарушения конструктивных способ-

ностей («праксиса»), привычных навыков, памяти (всех

ее видов — оперативной, кратковременной, отсроченной,

механического и смыслового запоминания), сочетающие-

ся с трудностями переключения внимания, замедленным

и неравномерным темпом психической деятельности.

Проведенное динамическое сопоставление повторных

психиатрических нозологических и патопсихологических

синдромальных диагнозов выявило высокую степень их

соответствия, подтвердив диагностическую надежность

и информативность патопсихологических симптомокомп-

лексов. На основании полученных результатов можно ут-

верждать, что патопсихологические синдромы, подобно

симптомокомплексам в психопатологии и нейропсихоло-

гии, являются необходимым промежуточным этапом на

пути восхождения к синтезу высшего порядка — нозоло-

гическому и функциональному диагнозу.

Трудности использования результатов патопсихологи-

ческого эксперимента для целей К.СППЭ во многом свя-

заны со сложностями интерпретации полученных дан-

ных в условиях экспертной практики. Это в свою очередь

определяется видоизменяющим влиянием ряда ситуацион-

ных факторов (причин). В их числе следует назвать, во-

первых, постоянное психотравмирующее воздействие, оп-

ределяющее ту или иную степень эмоционального напря-

жения, вплоть до явлений дезорганизации психической

деятельности подэкспертных. Во-вторых, это различные

проявления установочного поведения (аггравационные,

симулятивные, диссимулятивные). В-третьих, преобла-

дание смешанных (имеющих признаки различных психи-

ческих заболеваний) и «стертых» (маловыраженных, не-

развитых) форм психической патологии.

Из сказанного вытекает положение о том, что при-

менение патопсихологических методик и личностных

тестов при проведении КСППЭ требует не только высо-

кого профессионального мастерства, но и использования

особых экспериментальных тактик и специальных допол-

нительных правил интерпретации результатов психоло-

гического исследования, позволяющих отграничить пси-

хические нарушения, детерминированные болезненной

сущностью основного душевного заболевания, от прояв-

лений дополнительной психической патологии (сопут-

ствующей болезни), ситуационных динамических психо-

генных наслоений или сознательных установочных иска-

жений. Специальное изучение этого вопроса, предприня-

тое в лаборатории психологии Института им. В. П. Сер-

бского, показало, что основанием для экспертного суж-

дения в таких случаях наряду с оценкой поведения, об-

щего отношения к исследованию (формирование и ус-

тойчивость мотива экспертизы и др.) является сопос-

тавление особенностей феноменологии обнаруженных в

эксперименте расстройств с характером предъявляемого

в методиках (стимульного) материала. Наиболее инфор-

мативным было сравнение: уровня и качества выполнения

вербальных и наглядных методик; уровня и качества вы-

полнения различных заданий с их объективной слож-

ностью; качества ответов в эмоционально нагруженном

и «нейтральном» материале; результатов методик, нап-

равленных на исследование преимущественно операцио-

нальной стороны мыслительной деятельности, с данными

заданий, ориентированных главным образом на раск-

рытие семантических и смысловых связей, ассоциативных

процессов. Учет этих экспериментальных и ситуационных

переменных — необходимая предпосылка достаточно обос-

нованной патогенетической квалификации патопсихологи-

ческой симптоматики.

Наибольшее значение в судебной экспертной практике

имеет учет влияния эмоционального фактора на экспери-

ментальную деятельность лиц с пограничными психо-

патологическими состояниями. В силу специфических си-

туационных обстоятельств и личностных особенностей ис-

следуемых результаты воздействия этой переменной

здесь проявляются особенно резко. У акцентуированных

и психопатических личностей это нередко выражается в

возникновении признаков противоречивости и непосле-

довательности мыслительной деятельности, нарушения ло-

гики оперирования заданными методикой (стимульными)

объектами. При необходимости отграничения такого ро-

да решений от расстройств мышления, характерных для

процессуального заболевания, самым информативным яв-

ляется сопоставление ответов, исследуемых при предъяв-

лении им эмоционально нагруженного и эмоционально

нейтрального стимульного материала (методик) в экспе-

риментально смоделированной ситуации стресса, неуспе-

ха, дискредитации работы и в состоянии относительной

эмоциональной релаксации (ненапряженности).

Такие приемы позволяют извлечь информацию о сос-

тоянии эмоциональной сферы в целом, о сохранности

контроля над аффектом, а также о мере захваченное™

аффективными переживаниями, о чем можно судить по

степени влияния на мыслительную деятельность. Для

лиц с умеренной степенью выраженности психопатичес-

ких особенностей (вменяемых психопатических личнос-

тей) характерно привнесение (проекция) своих пережи-

ваний в ответы в ситуации эмоционального стресса при

работе с эмоционально нагруженными стимулами и от-

сутствие проекции при предъявлении нейтрального ма-

териала заданий. В методике «пиктограмма» это прояв-

ляется в том, что нейтральные слова опосредуются в ос-

новном с помощью популярных образов, отражающих в

той или иной форме собственно содержание предложен-

ных понятий. Образы же, возникающие в ответ на эмо-

ционально нагруженные понятия, бывают аффективно

окрашены, часто отражают значимые переживания, лич-

ные склонности и вкусы подэкспертных. В некоторых

случаях ведущим при построении образа оказывается не

столько само содержание предложенных понятий, сколь-

ко отношение к ним подэкспертного, актуализируемые

эмоциональные переживания.

С увеличением выраженности проявлений психопати-

ческого поведения расширяется и круг стимулов, которые

воспринимаются исследуемыми как аффективно значи-

мые, увеличивается степень эмоциональной насыщенности

ответов. Характерным становится привнесение пережи-

ваний не только в материал и результаты эмоциональ-

но нагруженных, но и эмоционально нейтральных зада-

ний, интерпретация в плане своих переживаний нейт-

ральных стимулов. Возрастание степени эмоциональной

насыщенности ответов сопровождается увеличением ко-

личества своеобразных ответов в операциональной сфере

мышления. Нейтральные стимулы начинают в ряде слу-

чаев объединяться не по содержательным связям, а по

признакам личного отношения, субъективной значимости

стимула. Появляются актуализация несущественных свя-

зей, недостаточная целенаправленность суждений, рас-

суждательство на аффективно значимые темы.

Другой вид аффективной дезорганизации мыслитель-

ной деятельности — реактивные состояния, При очерчен-

ном симптомокомплексе психогенной дезорганизации пси-

хической деятельности отчетливо выступает разница между

более высоким уровнем выполнения личностно нейтраль-

ных проб и заметным снижением уровня выполнения

заданий, содержание которых оказывается созвучным

основному кругу значимых переживаний подэксперт-

ного. Это проявляется в увеличении времени ответов на

аффективно значимые слова в ассоциативном экспери-

менте, неточном объяснении тех пословиц, которые как

бы нацеливают подэкспертных на нерешенные проблемы,

в создании аффективно насыщенных образов в «пиктог-

рамме» на ситуационно значимые слова. В этих случаях,

так же, как и при значительной выраженности психопа-

тического симптомокомплекса, проекция переживаний в

содержание решений эмоционально нейтральных заданий

свидетельствует о глубине аффективной дезорганизации

мышления и личности. Однако при этом соотношение

между качеством работы с эмоционально нагруженным

и эмоционально нейтральным материалом по степени от-

ражения переживаний больного остается адекватным: в

случае использования эмоционально нагруженного сти-

мульного материала переживания, значимые темы про-

являются ярче, чем при эмоционально-нейтральном.

У больных шизофренией наблюдается иное распреде-

ление степени аффективной насыщенности ответов в за-

висимости от характеристик стимульного материала. В

целом аффективно насыщенные ответы как на эмоцио-

нально нагруженные, так и на эмоционально-нейтраль-

ные стимулы у них появляются значительно реже, чём у

психопатических личностей. Обедненность, измененность

их эмоциональной и мотивационной сфер в протоколах

исследования может проявляться в различных формах.

В ряде случаев не наблюдается различия между ответа»

ми на эмоционально нагруженные и нейтральные стиму-

лы. При этом ответы могут носить грубо формальный ха-

рактер, а аффективные переживания не привносятся сов-

сем. Может наблюдаться равномерная окрашенность от-

ветов субъективными переживаниями, значительно ме-

нее выраженными, чем у психопатических личностей,- и

проявляющимися вне какой-либо связи со степенью эмо-

циональной нагруженности стимулов или характером

воздействия (оценок) экспериментатора. Может быть

диссоциация между привнесением переживаний в эмоци-

онально-нейтральный материал и формальностью отве-

тов при предъявлении эмоционально нагруженных сти-

мулов. Иными словами, больные шизофренией определяют

свои ответы не столько в зависимости от объективны*

свойств предъявленного стимульного материала и реаль-

ной значимости ситуации, сколько опираясь на свой

внутренний опыт, индивидуальные критерии и предпочте-

ния, аутохтонные колебания настроения, болезненные

представления

Таким образом, во всех случаях КСППЭ феноменоло-

гия патопсихологического эксперимента должна быть до-

полнена и верифицирована психологическим анализом

особенностей генеза патопсихологического признака пси-

хического расстройства. Только такой методический при-

ем позволяет определить нозологическую специфику внеш-

не сходных явлений, например отграничить истинные на-

рушения памяти при сосудистом болезненном процессе

от динамических мотивационно обусловленных наруше-

ний запоминания у некоторых больных шизофренией.

По-иному решается в КСППЭ задача измерения пси-

хической патологии. По существу это центральная проб-

лема КСППЭ, краеугольный камень решения вопроса о

мере способности подэкспертного с пограничной психи-

ческой патологией к отражению окружающего, рефлек-

сии и регуляции своего поведения. Традиционные патопси-

хологические методики типа функциональных проб при

обычном подходе к интерпретации их результатов дают

возможность выявить лишь качество психической патоло-

гии, и, за редким исключением, не ориентированы на ус-

тановление глубины, степени и объема психических на-

рушений. Основная слабость этих методик — отсутствие

нормативных данных, критериев и принципов квантифи-

кации психических расстройств, без чего сколько-нибудь

точное количественное определение изменений структуры

психических функций и свойств личности невозможно.

Имеющийся недостаток отчасти может быть воспол-

нен использованием специальных тестов измерения ин-

теллекта (тест Равена, тест Векслера) и личности

(MMPI, ПДО А. Е. Личко, тест 16-PF Кеттела, тест Рор-

шаха). Знание величины отклонения показателей этих

методик за пределы среднестатистической «нормы», от

«социально-типического» эталона может заметно облег-

чить оценку выраженности личностной дисгармонии

* Заказ 5015

или интеллектуального дефекта у больных психопатиями,

органическими поражениями головного мозга, олиго-

френиями и др. Вместе с тем невозможность составить яс-

ное представление о психологической сути и механизмах

обнаруженных отклонений

, линейность измерения оце-

ниваемых функций, не учитывающая системного характе-

ра их нарушений при психических заболеваниях, сущест-

венно ограничивают возможности изолированного при-

менения тестовых исследований. Для нужд КСППЭ они

могут быть использовг-ны преимущественно в качестве

важного дополнения психологических методик, работаю-

щих по принципу функциональных проб, с целью уточ-

нения степени, количественного «результата» раскрытых

в них интеллектуальных и личностных расстройств.

Поэтому особенно актуально стоит в КСППЭ пробле-

ма поиска новых системных подходов к измерению нару-

шений когнитивных (познавательных) процессов и лич-

ности, разработка интегративных психологических кри-

териев, обладающих преимуществами качественной

оценки и достоинствами количественного измерения. По

нашему мнению, таким универсальным подходом может

стать определение личностной критичности, сохранности

критики у подэкспертных.

Критичность является одним из важнейших личност-

ных качеств, определяющих уровень социальной адапта-

ции человека и обеспечивающих регуляцию поведения.

Согласно современным психологическим представле-

ниям, поведение человека определяется как субъективны-

ми критериями, так и объективными, нормативными оцен-

ками деятельности. Это различие зафиксировано в тео-

рии деятельности как существование двух видов единиц

сознания. Общественно выработанные значения, усвоен-

ные личностью в процессе ее обучения и развития, обес-

печивают регуляцию деятельности надындивидуальным

общечеловеческим опытом, культурными нормами. Лич-

ностные смыслы, непосредственно связанные с мотиваци-

онно-потребностной сферой личности, регулируют дея-

тельность субъективным опытом. Известно, что в общест-

ве личностный смысл объективных обстоятельств и дейст-

вий субъекта в этих обстоятельствах никогда прямо не

совпадает с объективным их значением. Возникает необ-

ходимость интеграции объективных и субъективных кри-

териев оценки деятельности, в качестве механизма которой

как раз и выступает критика. Критика служит регулято-

ром индивидуальной деятельности и поведения, позволя-

ющим планировать и разворачивать их в конкретной

ситуации с учетом соотношения личного и социального.

Обобщенным выражением этого личностного качества

является критичность.

Основываясь на положениях о системном строении

психики и уровневом строении деятельности, можно вы-

делить следующие уровни организации критики и критич-

ности.

Высший уровень — мотивационный. На этом уровне

оценка конкретной деятельности производится по субъ-

ективному критерию — соответствия ситуационного ак-

туального мотива деятельности высшим устойчивым мо-

тивационным образованиям, главным смыслам и ценнос-

тям личности и по объективному критерию — соответст-

вия ситуационного мотива принятым социальным нормам

поведения, нравственным правилам.

На следующем — целевом — уровне оценка дается по

критерию соответствия цели ситуационному мотиву (лич-

ностный смысл) и содержательной логике самого предме-

та действия (значение).

Последний уровень — операционального контроля, на

котором оценка выполняется по критерию соответствия

операционального состава деятельности целям действий

(субъективному критерию) и объективным условиям его

реализации (объективному критерию).

Мера вовлеченности выделенных уровней в процесс

критики определяется видом ведущей деятельности.

Наибольшую важность для КСППЭ имеет экспертное

изучение критичности при реализации социальных отно-

шений, когда в оценку вовлекается ядро личности — ее

нравственно-ценностные ориентации. Социальная деятель-

ность человека требует обязательного участия высшего

уровня критичности.

Критика — сложная психическая функция, опосредо-

ванная рефлексивным сознанием, основная предпосылка

и один из внутренних механизмов волевого поведения,

свободы выбора. В связи с этим уровень критичности наи-

более полно характеризует меру способности подэк-

спертного «отдавать себе отчет в своих действиях или

руководить ими», т. е. дает наиболее ценную информа-

цию о его отражательных, рефлексивных и регулятивных

возможностях. Обобщение данных патопсихологической и

клинической практики позволяет учитывать при эксперт-

ной оценке критичности подэкспертных такие их личност-

ные качества, как устойчивость, адекватность, точность,

широта и дифференцированность применяемых оценок

и самооценок, правильность предвидения последствий

своего поведения, эффективность использования прошло-

го опыта и др. Полнота критики определяется мерой

рефлексии, степенью осознанности оснований и широтой

проводимых перспективных, ретроспективных и актуаль-

ных оценок, обосновывающих личностный выбор, глуби-

на— пониманием, правильным осознанием их иерархии,

верностью отражения временно-пространственной лич-

ностной перспективы, степенью дифференцированности

проводимых сопоставлений.

Таковы методический «спектр» и операциональные

возможности экспериментальных психологических мето-

дик, а также основные правила и принципы, стратегия и

тактика их применения при решении наиболее ВАЖНЫХ

общих экспертных задач КСППЭ — диагностики характе-

ра психического состояния, особенностей личности и оп-

ределения их влияния на отражение, рефлексию и регу-

ляцию поведения подэкспертиого. Освещение специфики

методических подходов к решению частных вопросов,

относящихся к предмету КСППЭ, будет сделано в следу-

ющих главах — при рассмотрении отдельных видов

КСППЭ,

; I