Куцевляк В.И. Детская терапевтическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 11.

Варианты создания дополнительных площадок во фронтальных зубах

В таких случаях на дно полости накладывают лечебную про-

кладку, состоящую из окиси цинка, эугенола и иногда с добавле-

нием нескольких кристалликов тимола. Широкое распростране-

ние получила методика при которой перед пломбированием кари-

озной полости вначале проводят аппликации реминерализирующих

препаратов. Такая методика дает хороший эффект при лечении

кариеса с высокой степенью активности кариозного процесса. Од-

нако эта методика применима только при среднем кариесе и зак-

лючается в следующем: проводится препарирование кариозной по-

лости по общепринятой методике, затем проводится медикамен-

тозная обработка слабыми антисептиками (фурациллин 0,1%, 3%

раствор Н

) и высушивание теплым воздухом. В кариозную по-

лость на ватном шарике вносится 3% раствор ремодента или

10% раствор глюконата кальция на 15 минут. В течение этих

15-и минут производится трехкратная смена ватного шарика.

Затем в кариозную полость вносится шарик с 3% раствором ре-

модента или 10% р-р глюконата кальция под искусственный ден-

тин на 1-2 дня. Такая методика повторяется с интервалом 1-2

дня трижды.

После третьего сеан-

са производится высуши-

вание кариозной полости

и пломбирование матери-

алом для постоянных

пломб по общепринятой

методике с изолирующей

прокладкой.

Во время лечения ос-

трого или хронического

поверхностного и средне-

го кариеса во временных

зубах тщательно удаля-

ют измененный дентин на

стенках и дне кариозной

полости до неизмененно-

го в цвете плотного ден-

тина.

Варианты препарирования кариозных

полостей и создания дополнительных

Рис. 12.

При формировании

кариозной полости I

площадок

класса во временных молярах нижней челюсти, в особенности

при пломбировании амальгамой, для предотвращения прогресси-

рования кариозного процесса препарируют все фиссуры и объеди-

няют их в одну полость. При этом поучается единая полость,

часто неправильной формы, которая повторяет рисунок фиссур и

способствует фиксации пломбы. Дно кариозной полости может

быть неодинаковой глубины, но в всех случаях оно расположено в

дентине.

Во втором временном моляре на верхней челюсти фиссуры же-

вательной поверхности отделены одна от другой довольно тол-

стым слоем эмали. Если кариес поражает фиссуры изолированно и

после препарирования между кариозными полостями остается не-

поврежденный пласт твердых тканей, то соединять такие полости

в одну необязательно.

Лечение апроксимального кариеса временных моляров отно-

сится к сложным оперативным вмешательствам.

Формирование кариозной полости II класса при лечении ап-

роксимального кариеса временных зубов направленное на созда-

ние условий для фиксации пломбы. При формировании полости II

класса часто необходимо создание дополнительной площадки на

окклюзионной поверхности.

Дно такой полости должно быть расположено под емалево-

дентинным соединением, а ее длина должна переходить за середи-

ну жевательной поверхности. Уступ, который образовывается в

месте перехода основной полости в дополнительную площадку сле-

дует сгладить фиссурным бором. Это необходимо для предупрежде-

ния разлома пломбы в месте, где на нее приходится значительная

жевательная нагрузка.

При завершении препарирования апроксимальной полости во

временном зубе необходимо тщательно осмотреть контактную по-

верхность соседнего зуба и выяснить; не пораженная ли она кари-

есом.

Препарирование полостей III, IV и V классов во временных

зубах представляет определенные сложности, принимая во вни-

мание анатомические особенности строения фронтальных времен-

ных зубов, их раскрытие и препарирование следует проводить с

вестибулярной поверхности. Это создает условия для лучшего об-

зора кариозной полости и способствует более надежной фиксации

пломбы.

Перед пломбированием следует провести антисептическую об-

работку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что ден-

тинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина относи-

тельно тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной

струи воздуха нежелательны. С целью антисептической обработки

предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий

спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического

действия — фурацилин, ектерицид, микроцид и пр.

Вариантом лечения кариеса временных зубов может быть

атравматическое восстановительное лечение (ART-

методика), предложенное профессором Тасо Pilot (Нидерланды).

Эта методика предусматривает обработку полости без препариро-

вания (только некрэктомия экскаватором) и пломбирование мате-

риалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цемен-

ты, компомери). Техника выполнения такая: кариозная полость

очищается экскаватором, высушивается и пломбируется стекло-

иономерним цементом. Если лечение проведено на начальных ста-

диях кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогресси-

рования кариеса. Атравматическое восстановительное лечение обес-

печивает минимум болевых ощущений, практически не вызывает

у пациентов психоэмоционального напряжения. Эту методику мож-

но использовать на всех этапах развития временных зубов у детей

с повышенной нервной возбудимостью.

Выбор пломбировочного материала при лечении среднего ка-

риеса временных зубов зависит от локализации кариозной полос-

ти и стадии развития зуба.

Для пломбирования полости I класса у детей раннего возраста

могут быть использованы стеклоиономерные цементы и специаль-

ные силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид,

лактодонт), которые не требуют прокладки. У детей старшего воз-

раста (в период стабилизации корня), когда является условия для

формирования кариозной полости, для пломбирования полости I

класса можно применить серебряную амальгамус изолирующей

прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также примене-

ние стеклоиономерных, композиционных материалов, компомеров

или силико-фосфатных цементов.

Для пломбирования полостей II класса преимущество следует

отдавать серебряной амальгаме, композиционным материалам, стек-

лоиономерным цементам, компомерам. На пломбу в полостях II

класса приходится значительная жевательная нагрузка, поэтому

материал для нее должен быть, прежде всего, устойчивым к меха-

нически нагрузкам. Цементные пломбы в большинстве случаев не

выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основ-

ной полости в дополнительную площадку. При пломбировании

кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах исполь-

зуются стеклоиономерные цементы, компомеры и композицион-

ные материалы.

При пломбировании кариозных полостей во временных зу-

бах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с

перечисленными пломбировочными материалами могут приме-

няться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Адгезор),

цинк-фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фос-

фат-цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат-цемент)

и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus; Adgesor Carbofine

и пр.).

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Во временных зубах глубину кариеса нельзя определить как

абсолютную величину. О нем можно говорить только лишь приме-

нительно к объему пульповой камеры или исходя из расстояния

до нее. Так, например, кариес в моляре глубиной свыше 2 мм у

трехлетнего ребенка следует считать глубоким, учитывая объем

пульповой камеры в данном возрасте, тогда как кариозную по-

лость такой же глубины у ребенка 7 лет можно расценивать как

средний кариес, так как пульповая камера уже несколько умень-

шилась вследствие образования вторичного дентина. Точная оцен-

ка глубины кариеса возможная лишь с помощью рентгеновского

снимка (Я. Ф. Коминек, 1968).

Диагноз острого глубокого кариеса, как уже упоминалось выше,

во временных зубах должен ставиться с определенной осторожнос-

тью. Учитывается как стадия развития временного зуба, так и

состояние соматического здоровья ребенка и связанная с этим сте-

пень активности кариозного процесса. Некоторые авторы отрица-

ют существование острого глубокого кариеса во временных зубах

(Т. Ф. Виноградова и соавт., 1987). Другие авторы менее катего-

ричны в отношении этого диагноза. Они указывают, что в период

стабилизации временного зуба у соматически здорового ребенка, в

особенности при локализации кариозной полости на жевательной

поверхности такой диагноз вполне оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968;

А. А. Колесов и соавт., 1991 ).

Лечение острого глубокого кариеса проводят в одно-два посе-

щения. Во время лечения острого глубокого кариеса временных

зубов необходимо придерживаться всех принципов препарирова-

ния кариозной полости так же тщательно, как и во время лечения

кариеса постоянных зубов.

Необходимо тщательно удалять размягченный дентин со сте-

нок кариозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы

разрешается оставлять небольшой слой размягченного дентина.

По окончании препарирования дна кариозной полости нужно тща-

тельно, но осторожно прозондировать все дно, чтобы не оставить

незамеченным место, где может случайно быть вскрыта пульпа.

Если это все же произошло, то чаще всего это является признаком

хронического бессимптомного течения пульпита во временном зубе.

Поэтому дальнейшее лечение такого зуба следует продолжить по

схеме лечения хронического пульпита.

Если по окончании препарирования дно кариозной полости

временного зуба относительно плотное, вскрытия пульпы во вре-

мя препарирования не произошло, можно продолжить лечение зуба

по схеме острого глубокого кариеса.

Следующим этапом лечения острого глубокого кариеса явля-

ется антисептическая обработка кариозной полости. С этой целью

используют нераздражающие антимикробные средства широкого

спектра действия, такие как фурацилин, эктерицид, этоний, мик-

роцид, грамицидин, полимиксина М сульфат.

Раствор антисептика необходимо предварительно подогреть до

температуры тела (36-37 °С), чтобы не вызвать дополнительного

термического раздражения пульпы. После антисептической обра-

ботки кариозную полость высушивают струей теплого воздуха или

ватными шариками и на дно накладывают лечебную пасту. Наи-

большего распространения получили одонтотропные пасты, кото-

рые содержат гидроксид кальция, а также цинк-евгеноловая паста

или цементы, изготовленные на ее основе. Достаточный уровень

функциональной активности пульпы в период стабилизации кор-

ня временного зуба позволяет использовать эти пасты с целью

стимуляции дентиногенеза. Следует учитывать, что в период ре-

зорбции корня временного зуба использование способов, стимули-

рующих дентиногенез нецелесообразно.

При использовании самотвердеющих лечебных композиций,

которые содержат гидроксид кальция, таких как «Life», «Dycal»,.

*Recal» и пр., завершить лечение острого глубокого кариеса мож-

но в одно посещение. Для пломбирования кариозной полости в

таких случаях следует выбрать материалы с высокими адгезивны-

ми свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компоме-

ры). Это обеспечит необходимую герметичность пломбы и предотв-

ратит преждевременное рассасывание лечебной прокладки, а сле-

довательно и развитие осложнений.

При применении цинк-евгеноловой пасты лечение острого глу-

бокого кариеса следует проводить в два посещения. Это обусловле-

но тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы

с основой свежеприготовленной пасты. Поэтому в первое посеще-

ние на дно кариозной полости накладывается густо замешанная

цинк-евгеноловая паста и ставится временная пломба. Во второе

посещение, когда цинк-евгеноловая паста полностью затвердела

на дне кариозной полости, можно ставить постоянную цементную

или композитную пломбу.

В случае, если после препарирования остается значительное

количество размягченного дентина на стенках и дне кариозной

полости, ее всю заполняют цинк-евгеноловой пастой (временное

пломбирование). Во второе посещение (через 2-6 недель) времен-

ную пломбу из цинк-евгенола полностью удаляют, проводят окон-

чательное препарирование кариозной полости и ставят постоян-

ную пломбу.

Для постоянной пломбы при лечении глубокого кариеса вре-

менных зубов следует использовать стеклоиономерные цементы,

компомеры, амальгаму, композиты, силидонт. Хронический глу-

бокий кариес временных зубов встречается в клинике редко. Его

можно диагностировать в конце периода стабилизации и иногда

в период резорбции корня временного зуба. После препарирова-

ния открывается глубокая кариозная полость, но ее дно пигмен-

тированное и плотное по всей поверхности. Лечение такого кари-

еса проводится в одно посещение путем препарирования кариоз-

ной полости и пломбирования. Использовать специальные

лечебные прокладки на дно полости в данном случае нет необхо-

димости.

Как изолирующая прокладка может быть использован фос-

фат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками («Ди-

оксивисфат», «Фосфат-цемент с серебром», «Аргил»), Выбор плом-

бировочного материала проводится с учетом стадии развития вре-

менного зуба (стабилизация, резорбция).

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение кариеса постоянных зубов является чрезвычайно от-

ветственной задачей, поскольку его качество определяет дальней-

шую судьбу существования постоянного зуба.

Постоянные зубы с незавершенным формированием корня от-

личаются от зубов, развитие которых уже закончено. Слой твер-

дых тканей в них относительно тоньше, они содержат меньшее

количество минеральных солей, поэтому считаются «незрелыми».

Кариес в таких зубах развивается быстрее, бактериальные токси-

ны легче проникают вглубь тканей, быстрее достигают пульпы.

Пульпа большого объема, как в коронковой, так и в корневой

частях. Это также способствует ее быстрому инфицированию. Глу-

бина кариеса в таких зубах не является величиной абсолютной.

Иногда кариозная полость, расположенная в пределах плащевого

дентина может быть глубокой, так как рога пульпы в несформиро-

ванных зубах значительно выступают и могут доходить почти до

эмалево-дентинного соединения. Поэтому во время определения

глубины кариеса следует обязательно учитывать стадию формиро-

вания корня постоянного зуба. Чем младше ребенок, тем сопоста-

вимо глубокий и опасный кариес в постоянном несформированном

зубе.

Что касается биологических свойств «молодой» пульпы, то

их можно считать благоприятными для лечения. Пульпа богата

кровеносными и лимфатическими сосудами, содержит большое ко-

личество одонтобластов, которые обеспечивают ее пластическую

функцию. Пульпа несформированных зубов у соматически здоро-

вых детей представляет собой ткань с достаточным регенератив-

ным потенциалом, что способствует лечению кариеса.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение острого начального кариеса постоянных зубов у детей

проводится путем реминерализирующей терапии. Успешно прове-

денная реминерализация кариозного пятна предотвращает образо-

ванию кариозной полости.

Реминерализирующая терапия проводится способами, основ-

ными компонентами которых является кальций, фосфор, фтор и

прочие микроэлементы. Они применяются местно в виде аппли-

каций, втираний и электрофореза. Введение макро- и микроэле-

ментов в деминерализованный участок эмали уплотняет ее, со-

здает искусственный барьер на пути действия кариесогенных фак-

торов.

С этой целью используются 0,01-0,1% раствор натрия фтори-

да для полоскания полости рта и аппликаций, 1-2% раствор для

электрофореза в твердые ткани зубов, фторлаки, 3% раствор ремо-

дента, 10% раствор кальция глюконата или кальция хлорида,

2,5%) раствор глицерофосфата кальция для аппликаций или элек-

трофореза. Больший эффект оказывает комбинированное примене-

ние раствора ремодента, препаратов кальция и фосфора с препара-

тами фтора.

Реминерализирующая терапия проводится следующим образом:

поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскава-

тором и раствором перекиси водорода и высушивается струей возду-

ха. Потом на участок измененной эмали на 15-20 мин накладыва-

ют ватный тампон или марлевую полоску, увлажненную реминера-

лизирующим раствором (тампон меняют через 4-5 мин). После

третьей аппликации реминерализирующего раствора поверхность зуба

высушивают и накладывают на ее на 2-3 мин ватный тампон, увла-

женный 0,01-0,1% раствором фторида натрия.

Вместо фторида натрия можно использовать также фторлаки,

такие как «Fluor Protektor», «Duraphat», «Bifluorid 12», которые

наносятся на тщательно высушенную поверхность. После завер-

шения процедуры не следует принимать пищу или полоскать рот

2 часа.

Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 сеансов,

которые проводятся каждый день или через день.

Препараты кальция и фтора могут водиться в твердые ткани

зубов с помощью электрофореза. В этом случае на курс лечения

назначается 6-7 сеансов с препаратами кальция и 3-4 сеанса элек-

трофореза фторида натрия.

Эффективность реминерализирующей терапии определяется ис-

чезновением или уменьшением размера очага деминерализации. Для

объективной оценки эффективности лечения применяют виталь-

ное окрашивание пораженного участка 2% водным раствором ме-

тиленового синего до начала курса реминерализирующей тера-

пии и после ее завершения. Интенсивность окраски оценивают

по 10-балльной шкале синего цвета.

Вследствие проведенного лечения кариозное пятно может пол-

ностью исчезнуть и восстановиться природный блеск эмали, могут

уменьшиться ее размер и степень деминерализации эмали. Харак-

тер восстановления эмали под действием реминерализирующей те-

рапии полностью зависит от глубины изменений в участке демине-

рализации. При начальных изменениях в эмали, которые клини-

чески характеризуются небольшим по площади участком

поражения, может произойти полная ее реминерализация. При

более глубоких изменениях в эмали полной реминерализации дос-

тичь не удается, однако несколько уменьшается размер очага де-

минерализации, оно слабее окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения очаговой деминерализации

является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель

которой — не допустить образования и продолжительного дей-

ствия зубного налета на месте ликвидированного очага деминера-

лизации.

Дети с очаговой деминерализацией эмали в постоянных зубах

должны быть взяты на диспансерный учет у стоматолога и отнесены

к III диспансерной группе, им рекомендуют обследование у педиатра

с целью выявления общесоматической патологии, в особенности тог-

да, когда имеются множественные поражения зубов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА

Коричневые и черные кариозные пятна характерны для хро-

нического течения начального кариеса. Такие поражения характе-

ризуются прогрессивным течением с образованием кариозной по-

лости. Учитывая это, в случае выявления значительного по пло-

щади участка поражения, можно проводить препарирование и

пломбирование, не ожидая углубления кариозной полости. При

незначительных по площади дефектах эмали можно проводить

динамическое наблюдение без вмешательства или провести со-

шлифовывание пораженного участка с последующей флюориза-

цией.

ЛЕЧЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОГО И СРЕДНЕГО КАРИЕСА

ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Это лечение не представляет сложностей, если правильно оп-

ределить характер и глубину поражения. Однако при лечении та-

кого кариеса в постоянных зубах с несформированными корнями

не следует забывать об их особенностях, которые упоминались

выше. Нужно чрезвычайно осторожно относиться к тканям зуба

во время препарирования, а именно: не допускать перегревания

зуба бором, исключить применение антисептиков, которые имеют

цитотоксическое действие, а также пломбировочных материалов,

которые способны неблагоприятно влиять на пульпу.

Поверхностный и средний кариес постоянных зубов у де-

тей лечат путем препарирования и пломбирования. Во время

препарирования обязательным условием является тщательное

удаление размягченного или пигментированного дентина со сте-

нок и дна кариозной полости до плотных, не измененных в

цвете тканей.

Во время формирования кариозных полостей следует учиты-

вать как расположение самой полости, так и пломбировочный ма-

териал, которым эта полость будет запломбирована.

Во время формирования полости II класса по Блеку предус-

матривается вовлечение всех, даже не пораженных кариесом фис-

сур жевательной поверхности в единую полость, в особенности в

постоянных зубах с незавершенным формированием корня. Это

направлено как на предотвращение развития вторичного кариеса,

так и на создание условий для надежной фиксации пломбы, в

особенности амальгам. В верхних постоянных молярах, если по-

раженные фиссуры разделены значительным слоем здоровых тка-

ней, их можно препарировать в отдельности, не объединяя в одну.

Это как раз касается и кариеса, который расположен в ямках на

вестибулярной поверхности нижних моляров.

Во время формирования полости II класса в постоянных мо-

лярах, и в особенности в премолярах обязательным является

формирование дополнительной полости на жевательной поверх-

ности, благодаря чему обеспечивается надежная фиксация пломбы