Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при рентгенологических исследованиях

Подождите немного. Документ загружается.

488

УКЛАДКИ

Рис. 532. Рентгенограмма

сердца в правой косой про-

екции с контрастированным

пищеводом,

Митральный порок. Увеличено

левое предсердие. Пищевод на

уровне левого предсердия изо-

гнут и оттеснен кзади.

Рис. 533. Укладка для рентге-

нографии сердца в левой

(второй) косой проекции.

а — вид со стороны трубки;

б — вид сбоку.

ГРУДЬ

489

пространство суживается, а пищевод оттесняется кзади, приближаясь

к позвоночнику или наслаиваясь на его изображение (в зависимости от

степени увеличения левого предсердия).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки. Укладка считается правильной, если между изображением восхо-

дящей аорты и грудиной прослеживается светлая полоска легочной ткани

шириной 1—2 см.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимке — недостаточный или

чрезмерный поворот больного. Для преодоления этого недостатка по

возможности рекомендуется производить установку больного под контро-

лем просвечивания.

СНИМОК СЕРДЦА

В ЛЕВОЙ (ВТОРОЙ) КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Левая косая проекция является оптимальной для

изучения состояния задней стенки левого желудочка, грудной аорты и

передней стенки правого желудочка.

• Укладка больного для выполнения снимка. Больного устанавливают

левым боком к кассете под углом 50—60

. В остальном съемка осущест-

вляется так же, как и в первой косой проекции (рис. 533, а, 6).

• Информативность снимка. На рентгенограмме в левой косой проекции

по переднему контуру сердца выделяют три дуги: верхняя (напротив тела

грудины) образована восходящей частью аорты, вторая — правым предсер-

дием и нижняя, занимающая

/з сердечной тени,— правым желудочком.

К позвоночнику обращены две дуги; верхняя образована левым предсер-

дием, нижняя — задней стенкой левого желудочка (рис. 534). В норме

между левым желудочком и позвоночником определяется светлая полоса

легочной ткани.

При увеличении левого желудочка тень его наслаивается на позво-

ночник (рис. 535).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимков такие

же, как и при съемке в первой косой проекции.

СНИМОК СЕРДЦА

В ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. На снимке в левой боковой проекции хорошо видны

передняя стенка правого желудочка, левое предсердие и задняя стенка

левого желудочка,

• Укладка больного для выполнения снимка такая же, как и при выполне-

нии снимка легких в левой боковой проекции. В процессе исследования

обычно контрастируют пищевод.

• Информативность снимка. По переднему контуру сердца определяются

две дуги: верхняя (располагается против тела грудины) образована восходя-

щей аортой, нижняя — передней стенкой правого желудочка. По заднему

контуру сердца выделяются также две дуги: верхняя образована левым

предсердием (прилегает к передней стенке пищевода) и нижняя образована

задней стенкой левого желудочка (рис. 536).

• Критерии правильности технических условий съемки и правильности

укладки, а также наиболее частые ошибки при выполнении снимка такие же,

как и при рентгенографии легких в боковой проекции.

490

Рис. 534. Рентгенограмма

сердца в левой косой проек-

ции. Норма.

1—восходящая аорта; 2—пра-

вое предсердие; 3— правый

желудочек; 4— левое предсер-

дие; 5—левый желудочек.

Рис. 535. Рентгенограмма

сердца в левой косой проек-

ции.

Митральный порок. Увеличение

левого и правого желудочков.

ГРУДЬ

491

Рис. 536. Рентгенограмма

сердца в левой боковой про-

екции с контрастированным

пищеводом, Норма.

1 — аорта; 2—правое предсер-

дие и правый желудочек; 3—

левое предсердие; 4— левый

желудочек.

ТАКТИКА

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ

И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Тактика рентгенологического исследования в каждом случае зависит от

конкретной клинической ситуации и определяется лечащим врачом. При

организации и проведении обследования больных с травмой груди и органов

грудной полости целесообразно разделить всех пострадавших на 3 группы:

1) больные с тяжелыми повреждениями, нуждающиеся в неотложных

оперативных вмешательствах; 2) больные с тяжелыми повреждениями,

нуждающиеся в реанимационных мероприятиях без оперативных вмеша-

тельств; 3) больные с повреждениями средней тяжести и легкими травмами,

не нуждающиеся в неотложных оперативных и реанимационных мероприя-

тиях. Обследование больных первых 2 групп выполняется в минимальном

объеме. Обычно делают снимки в прямой (чаще задней) и лишь по

16"

492

УКЛАДКИ

возможности — в боковой {горизонтальным пучком рентгеновского излуче-

ния) проекциях непосредственно на операционном столе или каталке

с помощью палатной рентгеновской техники. Съемку осуществляют с

использованием приспособлений, позволяющих получать снимки в двух

взаимно перпендикулярных проекциях без изменения положения постра-

давшего.

Пострадавших 3-й группы обследуют в рентгенологическом кабинете.

Как правило, исследование начинают с обзорной рентгенографии в прямой

и боковой проекциях. Дальнейшее исследование проводят в зависимости

От предполагаемой патологии. Так, при подозрении на повреждение различ-

ных отделов ребер могут быть выполнены прямой задний снимок верхних

и средних ребер, прямой задний снимок нижних ребер, прямой передний

снимок ребер, передний или задний косые снимки. Кроме того, при необхо-

димости прибегают к рентгенографии ребер во время акта дыхания. При

подозрении на повреждение грудины необходимо выполнить снимки

в передней косой и боковой проекциях. Больным с пневмотораксом снимки

следует делать после полного выдоха.

Чрезвычайно большое значение для диагностики повреждений груди

и органов грудной полости, а также их осложнений имеет динамическое

рентгенологическое наблюдение. В первые дни после тяжелых травм

(иногда даже на протяжении суток) целесообразно выполнить несколько

повторных обзорных снимков. Благодаря этому удается уточнить характер

повреждений, определить эффективность тех или иных лечебных меро-

приятий, динамику патологического процесса и своевременно выявить

различные осложнения.

При заболеваниях легких и плевры рентгенологическое исследование,

как правило, начинают с обзорной рентгенографии в стандартных проек-

циях; прямой и боковой. В дальнейшем, в зависимости от данных, получен-

ных при обзорной рентгенографии (с учетом клинических проявлений

заболевания), может возникнуть необходимость прибегнуть к прицельной

съемке. Так, при туберкулезных поражениях чаще всего выполняют при-

цельные снимки верхушек легких. С целью дифференциальной диагностики

воспалительных и опухолевых поражений, а также для определения

степени реабилитации при острых пневмониях последнее время приме-

няют рентгенографию с использованием гравитационной пробы. Небольшие

количества жидкости в плевральной полости лучше всего выявляются на

латерограммах, сделанных в положении больного на больном боку.

С целью изучения функции внешнего дыхания выполняют функциональную

рентгенографию (полиграфия, респираторная проба и др.).

Наиболее часто в дополнение к обзорной рентгенографии прибегают

к послойному исследованию (томография, зонография). При этом, как пра-

вило, удается получить ценную дополнительную информацию. Томография

необходима при обследовании большинства больных с впервые установ-

ленным туберкулезом легких, во всех случаях узловых образований, при

подозрении на центральный или периферический рак легкого, для опреде-

ления состояния крупных бронхов и всех групп внутригрудных лимфатиче-

ских узлов. При этом для изучения бронхов, расположенных преимущест-

венно во фронтальной плоскости, наиболее информативной является томо-

графия в прямой проекции, а бронхов, расположенных преимущественно

в сагиттальной плоскости,— томография в боковой проекции. Если данные

томографии недостаточны для определения состояния бронхиального

дерева, тогда прибегают к бронхографии.

живот

493

Глава 7

ЖИВОТ

КРАТКИЕ

АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Живот — анатомическая область, занимающая нижнюю половину туловища. Включает

в себя брюшную стенку и брюшную полость. Принято различить переднюю и заднюю (пояснич-

ную) брюшные стенки. Граница между ними проходит по правой и левой задним подмышеч-

ным линиям. От груди живот отграничен диафрагмой, от малого таза — подвздошными

ямками. В полости живота находятся органы пищеварения, мочеполовой системы, крупные

сосуды и нервные сплетения.

Верхний отдел брюшной полости занимает печень — самая крупная из пищеварительных

желез. Размеры ее справа налево у здорового человека составляют 26—30 см, а спереди

назад — 15—16 см. Паренхима печени состоит из отдельных долек, между которыми залегают

желчные ходы, сливающиеся в междольковые протоки. Последние, в свою очередь, соеди-

няются и образуют правый и левый печеночные протоки, которые вне печени сливаются

в общепеченочный проток. После соединения с пузырным протоком общепеченочный проток

образует общежелчный проток, открывающийся совместно с протоком поджелудочной

железы в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки в области большого сосочка. По ниж-

ней поверхности печени располагается желчный пузырь, в котором собирается желчь, выра-

батываемая печеночными клетками.

Помимо печени, в верхней части брюшной полости (преимущественно в левой ее

половине) располагаются желудок и селезенка. Свод желудка граничит с диафрагмой и левой

долей печени. Сзади к желудку прилежат поджелудочная железа, селезенка, левая почка

и левый надпочечник. Передняя поверхность желудка соприкасается с поперечной ободочной

кишкой и передней брюшной стенкой.

Начальный отдел тонкой кишки представлен двенадцатиперстной кишкой, которая в виде

подковы окружает поджелудочную железу. Различают несколько отделов двенадцатиперст-

ной кишки. Непосредственно за привратником желудка находится луковица, затем верхняя,

нисходящая, нижняя горизонтальная и восходящая части. Все отделы двенадцатиперстной

кишки, кроме верхней части, располагаются за брюшиной. Тонкая кишка делится на тощую

и подвздошную. Первая располагается в пупочной и левой подвздошной областях, вторая —

в полости малого таза и правой подвздошной области.

Толстая кишка состоит из слепой, ободочной и прямой. В ободочной кишке различают

восходящий, поперечный, нисходящий отделы и сигмовидную кишку. Поперечная ободочная,

сигмовидная кишка и проксимальный отдел прямой кишки расположены внутри брюшины,

а остальные отделы толстой кишки — за брюшиной.

Забрюшинно находятся также поджелудочная железа и почки. Поджелудочная железа

располагается на уровне I — II поясничных позвонков, включает головку, тело и хвост. Голов-

ка — наиболее широкая часть — расположена справа от позвоночника и вклинена во внутрен-

ний изгиб двенадцатиперстной кишки. Тело лежит кпереди и влево от позвоночника, постепен-

но переходит в хвост. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток,

открывающийся в двенадцатиперстную кишку вместе с общим желчным протоком.

Почки лежат по обе стороны позвоночника, левая обычно несколько выше правой.

XII ребро проецируется на левую почку посередине, а на правую — на границе верхней и

средней трети. Форма почки бобовидная. Длина — 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина —

3—4 см. Вогнутый край ее обращен внутрь и в средней части имеет углубление — почечную

пазуху, ограниченную почечными воротами, где располагается почечная ножка, состоящая из

почечной артерии, вены и мочеточника. Ткань почки включает корковое и мозговое вещество,

состоящее из почечных пирамид. Вершины пирамид обращены в полости малых почечных

чашечек, которые, сливаясь, образуют большие чашечки, открывающиеся в почечную лоханку.

494

УКЛАДКИ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

И ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

Рентгенологическое исследование живота имеет ряд особенностей,

которые связаны с отсутствием условий для естественного контрастирова-

ния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Поэтому

наиболее полную информацию о состоянии этих органов, особенно

желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и почек, получают

путем искусственного контрастирования. Так, в частности, контрастное

вещество вводят в различные разделы пищеварительного канала. Затем

осуществляют многопроекционное просвечивание, серийную прицельную

и обзорную рентгенографию.

Такое исследование входит в компетенцию врача и здесь рассматри-

ваться не будет.

Однако следует подчеркнуть, что при некоторых патологических

состояниях, прежде всего повреждениях и острых заболеваниях органов

живота (ранения полых органов, внутрибрюшные кровотечения, перфора-

тивные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, повреждения почек

и др.), весьма ценные данные могут быть получены при обзорной рентгено-

графии живота в условиях естественной контрастности при различных

положениях больного.

Кроме того, обзорная рентгенография (электрорентгенография) долж-

на предшествовать любому рентгенологическому исследованию с примене-

нием контрастных веществ.

Эффективность рентгенологического исследования органов брюшной

полости и забрюшинного пространства во многом зависит от правильного

выбора технических параметров съемки и подготовки больных. Обычно

рентгенографию живота осуществляют жестким рентгеновским излуче-

нием, при максимально возможном уменьшении выдержки и с обязатель-

ным использованием отсеивающих растров. Методика исследования

в каждом случае должна проводиться сугубо индивидуально, с учетом

предполагаемой патологии и функционального состояния желудочно-

кишечного тракта.

Так, при острых заболеваниях (перфорация полого органа, кровотече-

ние, острая кишечная непроходимость и др.) и травмах живота неотложное

рентгенологическое исследование проводится без всякой предварительной

подготовки. Лицам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта

также исследование может быть выполнено без специальной подготовки.

Достаточно, чтобы они прибыли в рентгенологический кабинет натощак.

Вместе с тем при выраженном газообразовании следует за несколько дней

до исследования перевести больного на диету с резким ограничением

углеводов.

При запорах прибегают к масляным слабительным, которые назначают

на протяжении 3—4 дней, предшествующих исследованию. Кроме того,

вечером накануне и утром, за 1,5—2 ч до выполнения снимков, прибегают

к высоким промывным клизмам.

живот

495

БЕСКОНТРАСТНЫЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

УКЛАДКИ

ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЖИВОТА

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО СТОЯ

* Назначение снимка—получение общего представления о положении,

форме и размерах органов живота, а также выявление свободного газа

в брюшной полости, уровней жидкости в раздутых газом петлях кишок

(чаши Клойбера), обызвествлений и конкрементов в проекции желчного

пузыря и почек, металлических инородных тел в брюшной полости или

брюшной стенке. Кроме того, в отдельных случаях к обзорной рентгеногра-

фии живота прибегают в акушерской практике с целью определения числа,

положения, величины, а также антенатальных уродств плодов,

ф Укладка больного для выполнения снимке. Снимок выполняют у вер-

тикальной стойки. Больной прижимается к кассете брюшной стенкой.

Рис. 537. Укладка для обзор-

ной рентгенографии живота

в прямой передней проекции

в положении больной стоя.

Рис. 538. Обзорный снимок

(электрорентгенограмма) жи-

вота, выполненный в поло-

жении больной стоя. Норма,

496

УКЛАДКИ

Рис. 539. Обзорный снимок

(электрорентгенограмма) жи-

вота, выполненный в поло-

жении больного стоя.

Острая кишечная непроходи-

мость. Хорошо видны раздутые

газом петли кишечника с уров-

нями жидкости.

Голова расположена прямо, руки опущены. Фокусное расстояние —

100—120 см. Размеры кассеты — 30X40 или 35X35 см. Верхний край ее

располагается на уровне IX грудного позвонка. Центральный пучок рент-

геновского излучения направляют на линию остистых отростков, на 1—2 см

выше гребней подвздошных костей, в центр кассеты. Съемку осущест-

вляют при задержанном дыхании, после форсированного выдоха и втягива-

ния живота (рис. 537).

• Информативность снимка. На обзорной рентгенограмме (электро-

рентгенограмме) живота отображаются очертания печени, почек, больших

поясничных мышц, желудка и кишечника (при наличии в них газа), а также

диафрагма, вход в малый таз и боковые каналы брюшной полости (рис. 538).

На обзорных снимках живота, выполненных в положении больного стоя

или сидя, хорошо видны раздутые газом кишечные петли с уровнями

жидкости при кишечной непроходимости {рис. 539), свободный газ (пневмо-

перитонеум), который при повреждениях полых органов скапливается под

диафрагмой.

• Критерий правильности технических условий съемки и укладки.

На правильно выполненном снимке должны быть хорошо видны очертания

паренхиматозных органов живота, диафрагма, нижние ребра, проксималь-

ные отделы подвздошных костей и боковые отделы брюшной полости.

Позвоночник при симметричной укладке и отсутствии сколиоза распола-

гается по средней линии снимка.

• Наиболее частые ошибки при выполнении снимка — неправильное

положение (смещение кверху, книзу или вбок) кассеты или неправильное

направление центрального пучка излучения, в результате чего на снимке

отсутствует изображение диафрагмы, подвздошных костей или боковых

отделов живота.

ОБЗОРНЫЙ СНИМОК ЖИВОТА

В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

В ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО ЛЕЖА

• Назначение снимка в основном такое же, как при съемке в положении

стоя. Снимки, произведенные в положении больного лежа на спине опти-

мальны для выявления свободной жидкости в брюшной полости.

живот

497

Рис. 540. Укладка для обзор-

ной рентгенографии живота

в прямой проекции в поло-

жении больной лежа на спи-

не.

Рис. 541. Обзорный снимок

живота, выполненный в поло-

жении больного на спине.

Проникающее огнестрельное

ранение брюшной полости. Хо-

рошо видны жидкость в боко-

вых каналах живота (стрелки),

свободная кровь в брюшной

полости (двойные стрелки) и

металлические инородные тела

(тройные стрелки).

• Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на

спину или на живот. Руки вытянуты вдоль туловища. Расположение кассеты

и направление пучка рентгеновского излучения такое же, как и при съемке

в положении стоя {рис. 540).

• Информативность снимка, критерии правильности технических условий

при его выполнении и наиболее частые ошибки такие же, как и при рентгено-

графии в положении больного стоя. Однако на снимках, выполненных

в горизонтальном положении, не удается выявить свободный газ в брюшной

полости и уровни жидкости в кишечнике.

Вместе с тем на снимках, сделанных в положении больного лежа на

спине, наиболее отчетливо отображается свободная жидкость в боковых

каналах живота (рис. 541).